引用本文： 甘鋒平, 譚海濤, 江建中, 謝兆林, 陳國平, 黃圣斌, 詹翼, 李穎, 林鑫欣. 直接外側入路椎間融合術治療腰椎退變性疾病療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(6): 716-720. doi: 10.7507/1002-1892.20160146 復制
目前，腰椎間融合術已被廣泛用于治療腰椎退變性不穩。傳統經后路腰椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）需廣泛剝離椎旁肌肉和韌帶，會破壞關節突與后方韌帶結構，同時會因牽拉硬膜囊與神經根造成不良刺激[1]，術后椎旁肌肉缺血、攣縮、神經支配缺失、硬膜外粘連和繼發性脊柱失穩的風險增加；特別是采用PLIF治療成人退行性脊柱側凸時，術后并發癥發生率更高（20%～80%）[2-5]。經前路腰椎間融合術（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）雖然創傷相對較小，避免了PLIF的相關并發癥，但存在損傷大血管、內臟及腰叢神經等風險[6-7]。直接外側入路椎間融合術（direct lateral interbody fusion，DLIF）是一種新的腰椎間隙融合術式，國外臨床研究已證實其療效良好[8-12]。2013年5月－2014年5月，我們采用DLIF治療25例腰椎退行性疾病患者，臨床療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者主要臨床表現為腰痛，伴或不伴下肢神經根性疼痛或間歇性跛行；② 經保守治療6個月以上無效；③ 影像學資料證實為腰椎退行性改變，存在節段不穩、輕度椎管狹窄等表現。排除標準：① L5、S1椎間盤病變；② 腰椎退行性側凸合并嚴重的旋轉畸形；③ 先天性椎管狹窄、椎弓根短、非包容性椎間盤中央型脫出、嚴重關節突病變或骨贅形成（椎間盤鈣化、后縱韌帶骨化、后方終板骨贅、關節突滑膜囊腫等）；④ 嚴重中央型椎管狹窄、中度或重度腰椎滑脫等需行后路直接椎板減壓者。
1.2 一般資料
本組男15例，女10例；年齡36～78歲，平均61.4歲。病程8個月～20年，平均5.7年。其中腰椎間盤突出癥14例，表現為單純下腰痛4例，下腰痛伴一側下肢麻木、疼痛等神經根性癥狀10例；腰椎退變性側凸2例，均表現為單純腰痛；腰椎滑脫癥3例，表現為單純下腰痛1例，下腰痛伴間歇性跛行2例；腰椎節段不穩伴椎管狹窄6例，表現為下腰痛伴間歇性跛行。病變節段：L4、5 10例，L3、4 6 例，L2、3 2例，L2～4 2例，L3～5 3例，L2～5 2例。術前椎間隙高度為（6.20±0.88） mm；疼痛視覺模擬評分（VAS）[13]為（8.26±0.49）分，Oswestry功能障礙指數（ODI）[14]為40.80%±3.10%。
1.3 手術方法
本組側路微創通道采用DLIF側方入路微創融合系統（美敦力公司，美國），術中神經監測系統采用NIM-ECLIPSE（美敦力公司，美國），椎間融合器購自山東威高骨科材料有限公司。
患者于氣管插管全麻下，取標準90°側臥位，凸側向上，調整腰橋以適當張開髂嵴至肋緣間距，髖關節屈曲。根據術前透視，于腋中線病變椎間盤的中心點作長3～5 cm切口，切開皮膚及深筋膜，經肌層鈍性分離至腹膜后間隙，觸及椎間盤側方。C臂X線機引導下，將長導針通過腹膜后間隙及腰大肌置入需融合節段椎間盤正中；正、側位透視確認導針位置無誤后，沿導針逐級置入擴張套管，最后置入工作通道，連接自由臂；固定并適當撐開工作通道（以不影響清理椎間盤為度，避免過度撐開導致神經牽拉傷），暴露椎體及椎間盤側方。尖刀切開纖維，刮勺及髓核鉗清除髓核組織及上、下終板，并采用Cobb剝離器松解對側纖維環，制備容納椎間融合器的空間，試模測量后選擇正確型號椎間融合器。取自體髂骨或同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司）填入椎間融合器內；將椎間融合器植入椎間隙，注意其長軸朝向對側，透視下確認椎間融合器位置完全占據椎間隙前、中部且邊緣被上、下終板邊緣硬骨質覆蓋。本組20例術中行神經電生理監測，早期（2013年5月－11月）收治5例術中未使用。14例采用輔助后路單側椎弓根螺釘固定，5例腰椎側前方鋼板固定，6例未輔助任何固定。10例腰椎間盤突出癥伴一側下肢麻木、疼痛等神經根性癥狀者，行后路通道下伴隨癥狀一側椎板間隙開窗神經根減壓。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后禁食1 d，應用抗生素1 d預防感染。第1 天復查X線片后即可佩戴支具下床活動并行功能鍛煉，術后10 d拆線，佩戴支具3個月。
記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間、圍手術期并發癥及術后臨床癥狀緩解情況。術后1、2、3、6個月及之后每半年隨訪1次，采用VAS評分和ODI評價患者疼痛程度和腰椎功能。攝正、側位X線片或CT，根據Pearcy等[15]的評價標準判斷骨性融合情況：完全骨性融合為融合節段出現椎體前方、側方連續骨橋連接或椎間連續骨小梁通過，且未出現融合節段透光影、椎間融合器下沉、終板和植骨界面間隙、內固定物松動等假關節表現；部分融合為融合節段前方或側方無骨橋連接，但未出現融合節段透光影、椎間融合器下沉、終板和植骨界面間隙、內固定物松動等假關節表現。于側位X線片上測量椎間隙高度，并與術前進行比較。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后VAS評分及ODI比較采用配對t檢驗；術前及術后2 d、末次隨訪椎間隙高度比較采用重復測量方法分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間85～155 min，平均105 min；術中出血量80～300 mL，平均158 mL；術后住院時間2～5?d，平均3.2 d。術中未發生大血管、腹腔臟器（輸尿管、腸管）損傷等并發癥。術后患者切口均Ⅰ期愈合。25例均獲隨訪，隨訪時間18～30個月，平均24.6個月。術后4例出現單純屈髖乏力，于術后1個月內自行恢復；5例出現屈髖乏力伴大腿前方或腹股溝區麻木（其中2例為早期未行術中神經監測者），經營養神經治療后4例于術后3個月、1 例于術后6個月恢復。影像學檢查示，隨訪期間未發現椎間融合器下沉或滑移、螺釘斷裂；25例32個節段中，20個節段獲完全骨性融合，12個節段部分融合；融合時間為6～18個月，平均10.8個月。術后2 d及末次隨訪時椎間隙高度分別為（11.98±1.20） mm和（11.80±1.33）mm，較術前顯著增加（P < 0.05）；術后2?d與末次隨訪時比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。末次隨訪時VAS評分為（3.43±0.53）分，ODI為15.41%±3.91%，均較術前顯著改善（t=26.275，P=0.000；t=22.902，P=0.000）。隨訪期間無逆行性射精等相關并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，男，40歲，L4、5椎間盤突出癥 ? 術前正、側位X線片示L4、5椎間隙變窄，輕度側彎 ? 術前MRI示L4、5椎間盤變性、突出，椎管狹窄 ? 術后3個月正、側位X線片示椎間隙高度恢復，側彎糾正，椎間融合器位置良好 ? 術后18個月正、側位X線片示椎間隙高度無丟失 ? 術后18個月CT示椎間隙高度無丟失
Figure1.
A 40-year-old male patient with disc herniation at L4, 5 ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation, showing narrow intervertebral space and spinal scoliosis at L4, 5 ? MRI before operation, showing intervertebral disc herniation and spinal canal stenosis at L4, 5 ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation, showing increased lumbar intervertebral height, good correction of the scoliosis, and good position of Cage ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation, showing no intervertebral height loss ? CT images at 18 months after operation, show ing no intervertebral height loss
3 討論
3.1 DLIF治療腰椎退行性疾病的優勢及療效
腰椎間融合術治療腰椎退行性疾病療效明確，已成為治療腰椎不穩的金標準，主要包括ALIF、PLIF、經椎間孔入路腰椎間融合術（transforaminal?lumbar interbody fusion，TLIF）3種術式。ALIF存在損傷大血管與內臟的可能[6-7]；PLIF需廣泛剝離椎旁肌肉和韌帶、破壞椎板及關節突與后方韌帶結構、過度刺激硬膜囊與神經根，術后由于椎旁肌肉缺血、攣縮、神經支配缺失和硬膜外粘連，可導致慢性腰背痛、內固定失敗等腰椎手術失敗綜合征[16]，影響臨床療效；TLIF存在硬膜、神經根損傷風險[17]，以及椎間融合器移位、下沉和假關節形成等相關并發癥[18]。
DLIF是一種新興的微創椎間融合術，其特點是經腹膜后與經腰大肌肌纖維側方入路，利用特定器械直視下暴露手術目標節段椎體及椎間盤側面，進行椎間盤切除及椎體間融合。由于直接到達目標椎間隙，除側面椎間盤摘除外，無需破壞后方椎板、關節突等骨性結構，安裝椎間融合器時不進入椎管，從而避免干擾硬膜及神經根管，僅鈍性分離肌纖維間隙即可達腰椎外側纖維環，大大降低了因手術入路創傷導致的相關并發癥發生率。與PLIF、TLIF、ALIF等融合術式相比，DLIF具有如下優勢：① 避免損傷脊柱后方椎旁肌肉、前方椎間盤纖維環結構和前縱韌帶；同時避免對脊柱后柱的棘突、關節突、椎板等骨性結構的破壞，最大限度保存脊柱穩定性，體現了脊柱椎間融合的微創性。② 允許相對較大面積與體積的椎間融合器植入，分散終板載荷應力，提供更好的融合環境，從而減少椎間融合器下沉或滑移的發生。PLIF存在術后椎間融合器移位的風險，與軟骨終板刮除不足、髓核組織殘留過多以及椎間融合器型號選擇偏小、植入位置偏后等[19]因素有關。本組20個節段獲完全骨性融合，12個節段獲部分融合，融合時間為6～18個月，均未發生椎間融合器下沉或滑移并發癥。③ 能更有效地恢復椎間隙及椎間孔高度以及脊柱矢狀位、冠狀位軸線，間接恢復神經根管容積，達到神經根管間接減壓目的[20]。本組術后2 d及末次隨訪時椎間隙高度較術前顯著恢復（P < 0.05），且術后兩時間點間差異無統計學意義（P > 0.05），說明DLIF能有效恢復椎間隙高度，短期內無明顯丟失。
國外有大量文獻報道應用極外側入路椎間融合術（extreme lateral interbody fusion，XLIF）/DLIF治療腰椎退行性疾病，臨床療效滿意。Anand等[21]回顧分析了28例行XLIF治療的成人脊柱側凸患者臨床資料，隨訪13～37個月（平均22個月），平均VAS評分從術前7.1分降至3.0分，平均ODI從術前53.5%降至3.0%，隨訪 24個月時平均Cobb角從術前22°降至7°。Phillips等[22]進行了一項多中心前瞻性研究，對107例患者采用XLIF行椎間融合，輔助后路椎弓根釘內固定，隨訪24個月腰痛、下肢痛VAS評分及ODI均明顯改善；腰椎前凸角改善5.9°，Cobb角改善5.7°，85%患者對療效滿意；62.5%患者術中失血量 < 100 mL，只有9例（8.4%）術中失血量達300 mL以上。本組25例均獲18個月以上隨訪，患者VAS評分及ODI均較術前明顯改善，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。
3.2 DLIF并發癥及預防措施
DLIF的并發癥可歸納為手術入路相關并發癥、技術相關并發癥、一般外科手術并發癥和內科相關并發癥[23]，總體并發癥發生率為2%～40%[24-25]。其中手術入路相關并發癥是主要并發癥，發生率為0.7%～62.7%[23, 26-27]，包括術后一過性大腿前方或腹股溝區麻木、疼痛，以及髂腰肌、股四頭肌乏力，其原因主要與腰叢神經及其分支（如生殖股神經、股外側皮神經等）的損傷，工作通道擴張管拉鉤損傷腰大肌有關。患者癥狀多為一過性，絕大多數（92.3%）可在3個月內恢復[28]。DLIF的技術相關并發癥包括終板骨折、植入物下沉或斷裂、術后持續疼痛、假關節形成等，一般外科手術并發癥包括感染、貧血、腸梗阻等，內科相關并發癥包括尿道感染、腦卒中、肺炎、深靜脈血栓形成、房顫等。DLIF以上相關并發癥發生率均遠低于PLIF、ALIF等傳統手術[23]。盡管嚴重并發癥如大血管損傷的風險很低，但仍有術中損傷大血管需要修補的報道[29]，特別在技術應用初期。術中神經電生理實時監測是預防神經損傷有效措施之一[30]。神經電生理實時監測能有效探測工作通道與神經之間的距離，并發出信號引導術者采取措施以避開神經，在很大程度上降低了腰叢神經受損風險。盡管運動神經可通過神經電生理監測辨別，但生殖股神經與股外側皮神經等感覺神經發出的信號不能有效探測出。因此要求術者熟悉手術入路涉及的解剖結構，直視下觀察術野中與神經相似的組織并小心操作，盡可能減少過度牽拉腰大肌與壓迫周圍軟組織[31]。其他預防措施包括：① 圍手術期激素的應用[23]；② 合適體位，如盡量避免髖關節過度屈曲，適當調整腰橋減少手術臺的折彎[27]；③ 術前應用MRI仔細評估腰大肌和神經的解剖位置，如果腰叢神經更靠近椎體腹側，需選擇其他手術入路[32]。
綜上述，對于腰椎退行性疾病，DLIF具有創傷小、減輕患者痛苦、術后康復快的優點。但本研究例數較少，缺少對照，且隨訪時間較短，遠期確切療效有待進一步觀察明確。
目前，腰椎間融合術已被廣泛用于治療腰椎退變性不穩。傳統經后路腰椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）需廣泛剝離椎旁肌肉和韌帶，會破壞關節突與后方韌帶結構，同時會因牽拉硬膜囊與神經根造成不良刺激[1]，術后椎旁肌肉缺血、攣縮、神經支配缺失、硬膜外粘連和繼發性脊柱失穩的風險增加；特別是采用PLIF治療成人退行性脊柱側凸時，術后并發癥發生率更高（20%～80%）[2-5]。經前路腰椎間融合術（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）雖然創傷相對較小，避免了PLIF的相關并發癥，但存在損傷大血管、內臟及腰叢神經等風險[6-7]。直接外側入路椎間融合術（direct lateral interbody fusion，DLIF）是一種新的腰椎間隙融合術式，國外臨床研究已證實其療效良好[8-12]。2013年5月－2014年5月，我們采用DLIF治療25例腰椎退行性疾病患者，臨床療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者主要臨床表現為腰痛，伴或不伴下肢神經根性疼痛或間歇性跛行；② 經保守治療6個月以上無效；③ 影像學資料證實為腰椎退行性改變，存在節段不穩、輕度椎管狹窄等表現。排除標準：① L5、S1椎間盤病變；② 腰椎退行性側凸合并嚴重的旋轉畸形；③ 先天性椎管狹窄、椎弓根短、非包容性椎間盤中央型脫出、嚴重關節突病變或骨贅形成（椎間盤鈣化、后縱韌帶骨化、后方終板骨贅、關節突滑膜囊腫等）；④ 嚴重中央型椎管狹窄、中度或重度腰椎滑脫等需行后路直接椎板減壓者。
1.2 一般資料
本組男15例，女10例；年齡36～78歲，平均61.4歲。病程8個月～20年，平均5.7年。其中腰椎間盤突出癥14例，表現為單純下腰痛4例，下腰痛伴一側下肢麻木、疼痛等神經根性癥狀10例；腰椎退變性側凸2例，均表現為單純腰痛；腰椎滑脫癥3例，表現為單純下腰痛1例，下腰痛伴間歇性跛行2例；腰椎節段不穩伴椎管狹窄6例，表現為下腰痛伴間歇性跛行。病變節段：L4、5 10例，L3、4 6 例，L2、3 2例，L2～4 2例，L3～5 3例，L2～5 2例。術前椎間隙高度為（6.20±0.88） mm；疼痛視覺模擬評分（VAS）[13]為（8.26±0.49）分，Oswestry功能障礙指數（ODI）[14]為40.80%±3.10%。
1.3 手術方法
本組側路微創通道采用DLIF側方入路微創融合系統（美敦力公司，美國），術中神經監測系統采用NIM-ECLIPSE（美敦力公司，美國），椎間融合器購自山東威高骨科材料有限公司。
患者于氣管插管全麻下，取標準90°側臥位，凸側向上，調整腰橋以適當張開髂嵴至肋緣間距，髖關節屈曲。根據術前透視，于腋中線病變椎間盤的中心點作長3～5 cm切口，切開皮膚及深筋膜，經肌層鈍性分離至腹膜后間隙，觸及椎間盤側方。C臂X線機引導下，將長導針通過腹膜后間隙及腰大肌置入需融合節段椎間盤正中；正、側位透視確認導針位置無誤后，沿導針逐級置入擴張套管，最后置入工作通道，連接自由臂；固定并適當撐開工作通道（以不影響清理椎間盤為度，避免過度撐開導致神經牽拉傷），暴露椎體及椎間盤側方。尖刀切開纖維，刮勺及髓核鉗清除髓核組織及上、下終板，并采用Cobb剝離器松解對側纖維環，制備容納椎間融合器的空間，試模測量后選擇正確型號椎間融合器。取自體髂骨或同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司）填入椎間融合器內；將椎間融合器植入椎間隙，注意其長軸朝向對側，透視下確認椎間融合器位置完全占據椎間隙前、中部且邊緣被上、下終板邊緣硬骨質覆蓋。本組20例術中行神經電生理監測，早期（2013年5月－11月）收治5例術中未使用。14例采用輔助后路單側椎弓根螺釘固定，5例腰椎側前方鋼板固定，6例未輔助任何固定。10例腰椎間盤突出癥伴一側下肢麻木、疼痛等神經根性癥狀者，行后路通道下伴隨癥狀一側椎板間隙開窗神經根減壓。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后禁食1 d，應用抗生素1 d預防感染。第1 天復查X線片后即可佩戴支具下床活動并行功能鍛煉，術后10 d拆線，佩戴支具3個月。
記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間、圍手術期并發癥及術后臨床癥狀緩解情況。術后1、2、3、6個月及之后每半年隨訪1次，采用VAS評分和ODI評價患者疼痛程度和腰椎功能。攝正、側位X線片或CT，根據Pearcy等[15]的評價標準判斷骨性融合情況：完全骨性融合為融合節段出現椎體前方、側方連續骨橋連接或椎間連續骨小梁通過，且未出現融合節段透光影、椎間融合器下沉、終板和植骨界面間隙、內固定物松動等假關節表現；部分融合為融合節段前方或側方無骨橋連接，但未出現融合節段透光影、椎間融合器下沉、終板和植骨界面間隙、內固定物松動等假關節表現。于側位X線片上測量椎間隙高度，并與術前進行比較。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后VAS評分及ODI比較采用配對t檢驗；術前及術后2 d、末次隨訪椎間隙高度比較采用重復測量方法分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間85～155 min，平均105 min；術中出血量80～300 mL，平均158 mL；術后住院時間2～5?d，平均3.2 d。術中未發生大血管、腹腔臟器（輸尿管、腸管）損傷等并發癥。術后患者切口均Ⅰ期愈合。25例均獲隨訪，隨訪時間18～30個月，平均24.6個月。術后4例出現單純屈髖乏力，于術后1個月內自行恢復；5例出現屈髖乏力伴大腿前方或腹股溝區麻木（其中2例為早期未行術中神經監測者），經營養神經治療后4例于術后3個月、1 例于術后6個月恢復。影像學檢查示，隨訪期間未發現椎間融合器下沉或滑移、螺釘斷裂；25例32個節段中，20個節段獲完全骨性融合，12個節段部分融合；融合時間為6～18個月，平均10.8個月。術后2 d及末次隨訪時椎間隙高度分別為（11.98±1.20） mm和（11.80±1.33）mm，較術前顯著增加（P < 0.05）；術后2?d與末次隨訪時比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。末次隨訪時VAS評分為（3.43±0.53）分，ODI為15.41%±3.91%，均較術前顯著改善（t=26.275，P=0.000；t=22.902，P=0.000）。隨訪期間無逆行性射精等相關并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，男，40歲，L4、5椎間盤突出癥 ? 術前正、側位X線片示L4、5椎間隙變窄，輕度側彎 ? 術前MRI示L4、5椎間盤變性、突出，椎管狹窄 ? 術后3個月正、側位X線片示椎間隙高度恢復，側彎糾正，椎間融合器位置良好 ? 術后18個月正、側位X線片示椎間隙高度無丟失 ? 術后18個月CT示椎間隙高度無丟失
Figure1.
A 40-year-old male patient with disc herniation at L4, 5 ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation, showing narrow intervertebral space and spinal scoliosis at L4, 5 ? MRI before operation, showing intervertebral disc herniation and spinal canal stenosis at L4, 5 ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation, showing increased lumbar intervertebral height, good correction of the scoliosis, and good position of Cage ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation, showing no intervertebral height loss ? CT images at 18 months after operation, show ing no intervertebral height loss
3 討論
3.1 DLIF治療腰椎退行性疾病的優勢及療效
腰椎間融合術治療腰椎退行性疾病療效明確，已成為治療腰椎不穩的金標準，主要包括ALIF、PLIF、經椎間孔入路腰椎間融合術（transforaminal?lumbar interbody fusion，TLIF）3種術式。ALIF存在損傷大血管與內臟的可能[6-7]；PLIF需廣泛剝離椎旁肌肉和韌帶、破壞椎板及關節突與后方韌帶結構、過度刺激硬膜囊與神經根，術后由于椎旁肌肉缺血、攣縮、神經支配缺失和硬膜外粘連，可導致慢性腰背痛、內固定失敗等腰椎手術失敗綜合征[16]，影響臨床療效；TLIF存在硬膜、神經根損傷風險[17]，以及椎間融合器移位、下沉和假關節形成等相關并發癥[18]。
DLIF是一種新興的微創椎間融合術，其特點是經腹膜后與經腰大肌肌纖維側方入路，利用特定器械直視下暴露手術目標節段椎體及椎間盤側面，進行椎間盤切除及椎體間融合。由于直接到達目標椎間隙，除側面椎間盤摘除外，無需破壞后方椎板、關節突等骨性結構，安裝椎間融合器時不進入椎管，從而避免干擾硬膜及神經根管，僅鈍性分離肌纖維間隙即可達腰椎外側纖維環，大大降低了因手術入路創傷導致的相關并發癥發生率。與PLIF、TLIF、ALIF等融合術式相比，DLIF具有如下優勢：① 避免損傷脊柱后方椎旁肌肉、前方椎間盤纖維環結構和前縱韌帶；同時避免對脊柱后柱的棘突、關節突、椎板等骨性結構的破壞，最大限度保存脊柱穩定性，體現了脊柱椎間融合的微創性。② 允許相對較大面積與體積的椎間融合器植入，分散終板載荷應力，提供更好的融合環境，從而減少椎間融合器下沉或滑移的發生。PLIF存在術后椎間融合器移位的風險，與軟骨終板刮除不足、髓核組織殘留過多以及椎間融合器型號選擇偏小、植入位置偏后等[19]因素有關。本組20個節段獲完全骨性融合，12個節段獲部分融合，融合時間為6～18個月，均未發生椎間融合器下沉或滑移并發癥。③ 能更有效地恢復椎間隙及椎間孔高度以及脊柱矢狀位、冠狀位軸線，間接恢復神經根管容積，達到神經根管間接減壓目的[20]。本組術后2 d及末次隨訪時椎間隙高度較術前顯著恢復（P < 0.05），且術后兩時間點間差異無統計學意義（P > 0.05），說明DLIF能有效恢復椎間隙高度，短期內無明顯丟失。
國外有大量文獻報道應用極外側入路椎間融合術（extreme lateral interbody fusion，XLIF）/DLIF治療腰椎退行性疾病，臨床療效滿意。Anand等[21]回顧分析了28例行XLIF治療的成人脊柱側凸患者臨床資料，隨訪13～37個月（平均22個月），平均VAS評分從術前7.1分降至3.0分，平均ODI從術前53.5%降至3.0%，隨訪 24個月時平均Cobb角從術前22°降至7°。Phillips等[22]進行了一項多中心前瞻性研究，對107例患者采用XLIF行椎間融合，輔助后路椎弓根釘內固定，隨訪24個月腰痛、下肢痛VAS評分及ODI均明顯改善；腰椎前凸角改善5.9°，Cobb角改善5.7°，85%患者對療效滿意；62.5%患者術中失血量 < 100 mL，只有9例（8.4%）術中失血量達300 mL以上。本組25例均獲18個月以上隨訪，患者VAS評分及ODI均較術前明顯改善，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。
3.2 DLIF并發癥及預防措施
DLIF的并發癥可歸納為手術入路相關并發癥、技術相關并發癥、一般外科手術并發癥和內科相關并發癥[23]，總體并發癥發生率為2%～40%[24-25]。其中手術入路相關并發癥是主要并發癥，發生率為0.7%～62.7%[23, 26-27]，包括術后一過性大腿前方或腹股溝區麻木、疼痛，以及髂腰肌、股四頭肌乏力，其原因主要與腰叢神經及其分支（如生殖股神經、股外側皮神經等）的損傷，工作通道擴張管拉鉤損傷腰大肌有關。患者癥狀多為一過性，絕大多數（92.3%）可在3個月內恢復[28]。DLIF的技術相關并發癥包括終板骨折、植入物下沉或斷裂、術后持續疼痛、假關節形成等，一般外科手術并發癥包括感染、貧血、腸梗阻等，內科相關并發癥包括尿道感染、腦卒中、肺炎、深靜脈血栓形成、房顫等。DLIF以上相關并發癥發生率均遠低于PLIF、ALIF等傳統手術[23]。盡管嚴重并發癥如大血管損傷的風險很低，但仍有術中損傷大血管需要修補的報道[29]，特別在技術應用初期。術中神經電生理實時監測是預防神經損傷有效措施之一[30]。神經電生理實時監測能有效探測工作通道與神經之間的距離，并發出信號引導術者采取措施以避開神經，在很大程度上降低了腰叢神經受損風險。盡管運動神經可通過神經電生理監測辨別，但生殖股神經與股外側皮神經等感覺神經發出的信號不能有效探測出。因此要求術者熟悉手術入路涉及的解剖結構，直視下觀察術野中與神經相似的組織并小心操作，盡可能減少過度牽拉腰大肌與壓迫周圍軟組織[31]。其他預防措施包括：① 圍手術期激素的應用[23]；② 合適體位，如盡量避免髖關節過度屈曲，適當調整腰橋減少手術臺的折彎[27]；③ 術前應用MRI仔細評估腰大肌和神經的解剖位置，如果腰叢神經更靠近椎體腹側，需選擇其他手術入路[32]。
綜上述，對于腰椎退行性疾病，DLIF具有創傷小、減輕患者痛苦、術后康復快的優點。但本研究例數較少，缺少對照，且隨訪時間較短，遠期確切療效有待進一步觀察明確。
