引用本文： 朱卿, 陳愛林, 王中勇, 蘭青. 橋接式硬腦膜懸吊法在三維塑形鈦板顱骨修補成形術中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(6): 712-715. doi: 10.7507/1002-1892.20160145 復制
三維塑形鈦板顱骨修補成形術因具有手術操作簡便、修復外觀優良的特點，在臨床獲得廣泛應用[1-3]。但術后可能發生鈦板下積液、積血等并發癥，嚴重者會影響手術療效[4]。硬腦膜懸吊是減少此類并發癥最簡單、有效的方法[5]。但傳統的穿網孔硬腦膜懸吊法是在鈦板固定后采用小針穿過鈦板網孔進行懸吊，因受網孔大小限制，很難使顱骨缺損區域硬腦膜均勻懸吊；而且一旦硬腦膜表面有損傷出血，止血非常困難[6]。為解決這些問題，我們提出了橋接式硬腦膜懸吊法，并于2012年4月－2015年10月用于顱骨缺損患者的三維塑形鈦板顱骨修補成形術中，獲得了良好效果。現回顧分析患者臨床資料，并與同期采用傳統穿網孔硬腦膜懸吊法患者進行比較，探討橋接式硬腦膜懸吊法優勢，為臨床應用提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入顱骨缺損并接受三維塑形鈦板顱骨修補成形術患者，排除同時行顱骨腫瘤切除或腦脊液分流術者。2012年4月－2015年10月，共156例患者符合標準納入研究。其中83例修補成形術中采用穿網孔硬腦膜懸吊法（常規組），73例采用橋接式硬腦膜懸吊法（橋接組）。
橋接組：男50例，女23例；年齡20～63歲，平均41.3歲。顱骨缺損原因：顱腦創傷手術61例，自發性顱內出血手術12例。顱骨缺損時間3～132個月，平均9.9個月。單側缺損66例，其中額部3例，顳部2例，額顳部16例，顳頂部7例，顳枕部1例，頂枕部1例，額顳頂部34例，顳頂枕部2例；雙側缺損7例，其中雙側額部1例，雙側額顳部3例，雙側額顳頂部1例，顳頂部+額顳頂部1例，顳枕部+枕部1例。缺損面積12～240 cm2，平均99.0 cm2。
常規組：男60例，女23例；年齡17～72歲，平均39.2歲。顱骨缺損原因：顱腦創傷手術63例，自發性顱內出血手術20例。顱骨缺損時間4～168個月，平均12.8個月。單側缺損72例，其中額部6 例，顳部1例，頂部1例，額顳部14例，顳頂部4例，顳枕部1例，頂枕部3例，額顳頂部41例，顳頂枕部1 例；雙側缺損11例，其中雙側額部4例，雙側額顳部1例，雙側額顳頂部3例，頂部+額顳頂部1例，顳枕部+額顳頂部1例，顳枕部+額顳部1例。缺損面積16～219 cm2，平均89.5 cm2。
兩組患者性別、年齡以及顱骨缺損原因、缺損時間、缺損面積等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成；患者于氣管插管全麻下，選擇Osteomed三維塑形鈦板行顱骨修補成形術。常規組：采用原手術切口，沿頭皮瓣（帶顳肌）與硬腦膜之間分離至顱骨缺損區域，將三維塑形鈦板覆蓋于顱骨缺損區域，以鈦螺絲固定鈦板邊緣。然后，用小號圓針帶1號絲線穿過鈦板網孔，由缺損區域周邊向中央區域逐漸懸吊硬腦膜。橋接組：采用原手術切口，分離頭皮瓣方法與常規組相同。然后用小號圓針帶1號絲線穿過硬腦膜并打結，將7 號絲線固定于硬腦膜表面，剪短1號絲線；根據顱骨缺損面積，在硬腦膜表面均勻固定5～12針7 號絲線；三維塑形鈦板覆蓋顱骨缺損區域，用亞甲藍在鈦板上標記7號絲線固定點；7號絲線穿過標記的固定點網孔后，鈦板邊緣以鈦螺絲固定于顱骨缺損區域周圍骨面；將7號絲線分別打結固定于鈦板上（圖 1）。術畢兩組患者頭皮瓣下均留置引流管。
圖1
橋接式硬腦膜懸吊法操作示意圖 ? ～? 1號絲線穿過硬腦膜并打結，將7號絲線固定于硬腦膜表面，顱骨缺損區域均勻固定5～12針7號絲線 ? 在鈦板上標記7號絲線固定點 ? 7號絲線穿過標記的固定點網孔 ? 鈦板以鈦螺絲固定于顱骨缺損區域后，7號絲線打結固定于鈦板上 圖 2 橋接組患者，男，45歲，因左側大腦前動脈瘤破裂出血、腦疝行開顱手術并去除顱骨瓣減壓致左側額顳頂部顱骨缺損1 年CT檢查 ? 術前 ? 術后即刻 ? 術后3年
Figure1.
Illustration of bridged dural suspension ? -? A 7# surgical suture was fixed into the surface of dura matter by knotting of a 1# surgical suture, and 5 to 12 series of 7# surgical sutures were set into the region of skull defect uniformly ? The fasten points of surgical sutures was labeled on the mesh ? All 7# surgical sutures were crossed over labeled points on the mesh respectively ? The titanium mesh was fixed by titanium nails, and then all 7# surgical sutures were fasten into the mesh Fig. 2 CT of a 45-year-old male patient with skull defect caused by decompressive surgery for rupture aneurysm of anterior cerebral artery and brain hernia in bridging group ? Before cranioplasty ? At immediate after cranioplasty ? At 3 years after cranioplasty
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后處理方法相同。于術后3 d內拔除引流管。拔除引流管后有硬腦膜外積液者，行加壓包扎或采用靜脈留置針穿刺負壓引流。術后即刻、第3天及出院前常規復查頭部CT。記錄兩組手術時間、住院時間以及手術相關并發癥發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
橋接組手術時間為（86.7±13.5）min，與常規組的（84.3±16.3）min比較，差異無統計學意義（t=1.061，P=0.290）；橋接組住院時間為（16.8±2.7）d，較常規組的（18.7±5.7） d明顯縮短，比較差異有統計學意義（t=-2.661，P=0.009）。
常規組術后16例出現并發癥，并發癥發生率為19.3%。13例為硬腦膜外積液，其中10例積液量 < 10?mL，經加壓包扎4～7 d后消失；3例為10～20?mL，經靜脈留置針穿刺引流3～4 d后消失。2例為硬腦膜外血腫，血腫量分別為40、50?mL，急診手術清除血腫。1例為硬腦膜外感染，再次手術取出鈦板后治愈。橋接組術后4例出現并發癥，并發癥發生率為5.5%；均為硬膜外積液且積液量 < 10 mL，經加壓包扎3～5 d后消失。兩組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=6.616，P=0.010）。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間5～46個月，平均25.2個月。所有患者頭顱外觀良好，頭部左、右側對稱。CT復查鈦板覆蓋顱骨缺損區域均滿意 （圖 2）。
3 討論
顱骨修補成形術是神經外科的基本手術之一，廣泛應用于各種原因導致的近期或遠期顱骨缺損患者，包括各類顱骨腫瘤切除、去骨瓣減壓等。由于術中頭皮瓣分離植入鈦板后，硬腦膜外留有死腔，滲液、滲血容易積存，可能繼發感染等嚴重并發癥，導致手術失敗，嚴重影響患者預后[7-10]。雖然頭皮瓣下留置引流管可將滲血、滲液及時引流出硬腦膜外間隙，但留置時間過長也容易導致逆行性感染[11-14]。因此，在術中嚴格止血基礎上，可靠的硬腦膜懸吊是縮小硬膜外間隙、減少積血和積液的簡單而有效的措施。
目前，臨床上廣泛使用根據CT掃描數據定制的三維塑形鈦板進行顱骨修補，與以往使用的硅膠補片、骨水泥等材料相比，其良好的外觀修復效果及組織兼容性具有較大優勢[15]。但這種固定于顱骨外板的薄層金屬板與硬腦膜之間留有相當于顱骨厚度的間隙；對于部分腦壓低的患者，該間隙會更大[16-17]。傳統的穿網孔硬腦膜懸吊法是通過狹小的鈦板網孔進行硬腦膜懸吊，需要完成進針、出針、打結，手術操作比較困難。如選擇小針細線，雖然容易通過網孔且對硬腦膜損傷小，但間隙過大時縫針可能夠不到硬腦膜、打結容易斷線；如選擇大針粗線，則存在進針困難、容易損傷硬腦膜的風險，且一旦硬腦膜損傷出血后，已固定的鈦板又使止血操作更困難。鑒于以上情況，我們以首先處理硬腦膜表面的逆向思維，提出了橋接式硬腦膜懸吊法，即先采用小針細線（1 號絲線）固定粗線（7 號絲線）于硬腦膜，然后將粗線打結懸吊于鈦板。該方法除具有硬腦膜損傷小、不容易斷線的優點外，由于在鈦板固定前已完成了對硬腦膜的所有進針、出針操作，一方面可根據需要達到硬腦膜的均勻懸吊，另一方面對縫合時硬腦膜表面的損傷出血也更容易處理。本研究兩組比較結果提示，采用橋接式硬腦膜懸吊法未增加手術時間，但顯著降低了手術并發癥發生率，并且無1例需穿刺引流的硬腦膜外積液、需要再手術干預的硬腦膜外血腫以及感染發生。同時，橋接組住院時間較常規組顯著縮短，這與橋接組術后并發癥少密切相關。
通過橋接組患者的應用，我們認為橋接式硬腦膜懸吊法可應用于各類有孔鈦板的顱骨修補成形術中。但應注意以下事項：① 采用橋接式硬腦膜懸吊法最重要步驟是鈦板嘗試性覆蓋顱骨缺損區域后的亞甲藍標記固定點，因為顱骨缺損區域是一個弧面，所以透過鈦板觀察硬腦膜懸吊點的視線應垂直于鈦板。② 小針穿過硬腦膜時應達足夠深度，以保證提供懸吊時的支撐力，但也不宜過深，避免穿透硬腦膜導致腦脊液漏出。③ 對于顱骨缺損區域凹陷明顯者，應該重視體位調節的作用[18]。我們要求患者于手術前一夜臥床直至進入手術室，以使顱骨缺損區域略有鼓脹為宜；術中通過調節床頭高度來調整顱內壓力，使顱骨缺損區域軟組織突出度與鈦板外形匹配。④ 對于硬腦膜表面的出血，宜采用低功率雙極電凝電灼止血，避免過度電凝導致硬腦膜皺縮塌陷。
三維塑形鈦板顱骨修補成形術因具有手術操作簡便、修復外觀優良的特點，在臨床獲得廣泛應用[1-3]。但術后可能發生鈦板下積液、積血等并發癥，嚴重者會影響手術療效[4]。硬腦膜懸吊是減少此類并發癥最簡單、有效的方法[5]。但傳統的穿網孔硬腦膜懸吊法是在鈦板固定后采用小針穿過鈦板網孔進行懸吊，因受網孔大小限制，很難使顱骨缺損區域硬腦膜均勻懸吊；而且一旦硬腦膜表面有損傷出血，止血非常困難[6]。為解決這些問題，我們提出了橋接式硬腦膜懸吊法，并于2012年4月－2015年10月用于顱骨缺損患者的三維塑形鈦板顱骨修補成形術中，獲得了良好效果。現回顧分析患者臨床資料，并與同期采用傳統穿網孔硬腦膜懸吊法患者進行比較，探討橋接式硬腦膜懸吊法優勢，為臨床應用提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入顱骨缺損并接受三維塑形鈦板顱骨修補成形術患者，排除同時行顱骨腫瘤切除或腦脊液分流術者。2012年4月－2015年10月，共156例患者符合標準納入研究。其中83例修補成形術中采用穿網孔硬腦膜懸吊法（常規組），73例采用橋接式硬腦膜懸吊法（橋接組）。
橋接組：男50例，女23例；年齡20～63歲，平均41.3歲。顱骨缺損原因：顱腦創傷手術61例，自發性顱內出血手術12例。顱骨缺損時間3～132個月，平均9.9個月。單側缺損66例，其中額部3例，顳部2例，額顳部16例，顳頂部7例，顳枕部1例，頂枕部1例，額顳頂部34例，顳頂枕部2例；雙側缺損7例，其中雙側額部1例，雙側額顳部3例，雙側額顳頂部1例，顳頂部+額顳頂部1例，顳枕部+枕部1例。缺損面積12～240 cm2，平均99.0 cm2。
常規組：男60例，女23例；年齡17～72歲，平均39.2歲。顱骨缺損原因：顱腦創傷手術63例，自發性顱內出血手術20例。顱骨缺損時間4～168個月，平均12.8個月。單側缺損72例，其中額部6 例，顳部1例，頂部1例，額顳部14例，顳頂部4例，顳枕部1例，頂枕部3例，額顳頂部41例，顳頂枕部1 例；雙側缺損11例，其中雙側額部4例，雙側額顳部1例，雙側額顳頂部3例，頂部+額顳頂部1例，顳枕部+額顳頂部1例，顳枕部+額顳部1例。缺損面積16～219 cm2，平均89.5 cm2。
兩組患者性別、年齡以及顱骨缺損原因、缺損時間、缺損面積等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成；患者于氣管插管全麻下，選擇Osteomed三維塑形鈦板行顱骨修補成形術。常規組：采用原手術切口，沿頭皮瓣（帶顳肌）與硬腦膜之間分離至顱骨缺損區域，將三維塑形鈦板覆蓋于顱骨缺損區域，以鈦螺絲固定鈦板邊緣。然后，用小號圓針帶1號絲線穿過鈦板網孔，由缺損區域周邊向中央區域逐漸懸吊硬腦膜。橋接組：采用原手術切口，分離頭皮瓣方法與常規組相同。然后用小號圓針帶1號絲線穿過硬腦膜并打結，將7 號絲線固定于硬腦膜表面，剪短1號絲線；根據顱骨缺損面積，在硬腦膜表面均勻固定5～12針7 號絲線；三維塑形鈦板覆蓋顱骨缺損區域，用亞甲藍在鈦板上標記7號絲線固定點；7號絲線穿過標記的固定點網孔后，鈦板邊緣以鈦螺絲固定于顱骨缺損區域周圍骨面；將7號絲線分別打結固定于鈦板上（圖 1）。術畢兩組患者頭皮瓣下均留置引流管。
圖1
橋接式硬腦膜懸吊法操作示意圖 ? ～? 1號絲線穿過硬腦膜并打結，將7號絲線固定于硬腦膜表面，顱骨缺損區域均勻固定5～12針7號絲線 ? 在鈦板上標記7號絲線固定點 ? 7號絲線穿過標記的固定點網孔 ? 鈦板以鈦螺絲固定于顱骨缺損區域后，7號絲線打結固定于鈦板上 圖 2 橋接組患者，男，45歲，因左側大腦前動脈瘤破裂出血、腦疝行開顱手術并去除顱骨瓣減壓致左側額顳頂部顱骨缺損1 年CT檢查 ? 術前 ? 術后即刻 ? 術后3年
Figure1.
Illustration of bridged dural suspension ? -? A 7# surgical suture was fixed into the surface of dura matter by knotting of a 1# surgical suture, and 5 to 12 series of 7# surgical sutures were set into the region of skull defect uniformly ? The fasten points of surgical sutures was labeled on the mesh ? All 7# surgical sutures were crossed over labeled points on the mesh respectively ? The titanium mesh was fixed by titanium nails, and then all 7# surgical sutures were fasten into the mesh Fig. 2 CT of a 45-year-old male patient with skull defect caused by decompressive surgery for rupture aneurysm of anterior cerebral artery and brain hernia in bridging group ? Before cranioplasty ? At immediate after cranioplasty ? At 3 years after cranioplasty
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后處理方法相同。于術后3 d內拔除引流管。拔除引流管后有硬腦膜外積液者，行加壓包扎或采用靜脈留置針穿刺負壓引流。術后即刻、第3天及出院前常規復查頭部CT。記錄兩組手術時間、住院時間以及手術相關并發癥發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
橋接組手術時間為（86.7±13.5）min，與常規組的（84.3±16.3）min比較，差異無統計學意義（t=1.061，P=0.290）；橋接組住院時間為（16.8±2.7）d，較常規組的（18.7±5.7） d明顯縮短，比較差異有統計學意義（t=-2.661，P=0.009）。
常規組術后16例出現并發癥，并發癥發生率為19.3%。13例為硬腦膜外積液，其中10例積液量 < 10?mL，經加壓包扎4～7 d后消失；3例為10～20?mL，經靜脈留置針穿刺引流3～4 d后消失。2例為硬腦膜外血腫，血腫量分別為40、50?mL，急診手術清除血腫。1例為硬腦膜外感染，再次手術取出鈦板后治愈。橋接組術后4例出現并發癥，并發癥發生率為5.5%；均為硬膜外積液且積液量 < 10 mL，經加壓包扎3～5 d后消失。兩組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=6.616，P=0.010）。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間5～46個月，平均25.2個月。所有患者頭顱外觀良好，頭部左、右側對稱。CT復查鈦板覆蓋顱骨缺損區域均滿意 （圖 2）。
3 討論
顱骨修補成形術是神經外科的基本手術之一，廣泛應用于各種原因導致的近期或遠期顱骨缺損患者，包括各類顱骨腫瘤切除、去骨瓣減壓等。由于術中頭皮瓣分離植入鈦板后，硬腦膜外留有死腔，滲液、滲血容易積存，可能繼發感染等嚴重并發癥，導致手術失敗，嚴重影響患者預后[7-10]。雖然頭皮瓣下留置引流管可將滲血、滲液及時引流出硬腦膜外間隙，但留置時間過長也容易導致逆行性感染[11-14]。因此，在術中嚴格止血基礎上，可靠的硬腦膜懸吊是縮小硬膜外間隙、減少積血和積液的簡單而有效的措施。
目前，臨床上廣泛使用根據CT掃描數據定制的三維塑形鈦板進行顱骨修補，與以往使用的硅膠補片、骨水泥等材料相比，其良好的外觀修復效果及組織兼容性具有較大優勢[15]。但這種固定于顱骨外板的薄層金屬板與硬腦膜之間留有相當于顱骨厚度的間隙；對于部分腦壓低的患者，該間隙會更大[16-17]。傳統的穿網孔硬腦膜懸吊法是通過狹小的鈦板網孔進行硬腦膜懸吊，需要完成進針、出針、打結，手術操作比較困難。如選擇小針細線，雖然容易通過網孔且對硬腦膜損傷小，但間隙過大時縫針可能夠不到硬腦膜、打結容易斷線；如選擇大針粗線，則存在進針困難、容易損傷硬腦膜的風險，且一旦硬腦膜損傷出血后，已固定的鈦板又使止血操作更困難。鑒于以上情況，我們以首先處理硬腦膜表面的逆向思維，提出了橋接式硬腦膜懸吊法，即先采用小針細線（1 號絲線）固定粗線（7 號絲線）于硬腦膜，然后將粗線打結懸吊于鈦板。該方法除具有硬腦膜損傷小、不容易斷線的優點外，由于在鈦板固定前已完成了對硬腦膜的所有進針、出針操作，一方面可根據需要達到硬腦膜的均勻懸吊，另一方面對縫合時硬腦膜表面的損傷出血也更容易處理。本研究兩組比較結果提示，采用橋接式硬腦膜懸吊法未增加手術時間，但顯著降低了手術并發癥發生率，并且無1例需穿刺引流的硬腦膜外積液、需要再手術干預的硬腦膜外血腫以及感染發生。同時，橋接組住院時間較常規組顯著縮短，這與橋接組術后并發癥少密切相關。
通過橋接組患者的應用，我們認為橋接式硬腦膜懸吊法可應用于各類有孔鈦板的顱骨修補成形術中。但應注意以下事項：① 采用橋接式硬腦膜懸吊法最重要步驟是鈦板嘗試性覆蓋顱骨缺損區域后的亞甲藍標記固定點，因為顱骨缺損區域是一個弧面，所以透過鈦板觀察硬腦膜懸吊點的視線應垂直于鈦板。② 小針穿過硬腦膜時應達足夠深度，以保證提供懸吊時的支撐力，但也不宜過深，避免穿透硬腦膜導致腦脊液漏出。③ 對于顱骨缺損區域凹陷明顯者，應該重視體位調節的作用[18]。我們要求患者于手術前一夜臥床直至進入手術室，以使顱骨缺損區域略有鼓脹為宜；術中通過調節床頭高度來調整顱內壓力，使顱骨缺損區域軟組織突出度與鈦板外形匹配。④ 對于硬腦膜表面的出血，宜采用低功率雙極電凝電灼止血，避免過度電凝導致硬腦膜皺縮塌陷。
