引用本文： 苗普達. 手指遠指間關節黏液囊腫的分型與手術治療. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(6): 709-711. doi: 10.7507/1002-1892.20160144 復制
黏液囊腫常出現在遠指間關節附近，通常表面光滑，呈透明或半透明狀，常發生于50～80歲老年人群[1]，與遠指間關節退變及骨關節炎密切相關[2]。既往我們采用抽吸囊內液體后注射糖皮質激素方法治療，也有報道采用注射冰凍CO2治療，但復發率達50%以上[3-4]。通過手術徹底切除囊腫能有效避免復發，但切除后大多需皮瓣或植皮修復，存在皮瓣或皮片壞死可能[5-6]。黏液囊腫易診斷，目前有文獻根據黏液囊腫來源進行分型[7]，但該分型標準不能指導臨床治療。我們總結臨床經驗認為，以伸肌腱為中心進行分型，既能明確囊腫來源，也能指導手術方式的選擇及治療。故提出自定分型標準，以偏離手指中線、位于伸肌腱一側為側方型，位于伸肌腱兩側為中間型。2008年7 月－2015年8月，我們對收治的33例遠指間關節黏液囊腫患者，根據自定分型標準分型并根據分型結果選擇手術切口切除囊腫，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女18例；年齡45～74歲，平均58歲。類風濕性關節炎6例，既往有挫傷或肌腱損傷8例，其余患者無明顯誘因或病史。病程3周～1 年，平均5個月。拇指18例，示指4例，中指6例，環指4例，小指1例。入院檢查：遠指間關節單側或雙側見半透明腫物，位于指背側或甲后襞近端，邊界清楚。囊腫范圍0.5 cm×0.4 cm～1.0 cm×0.8 cm。合并Heberden結節16例，遠指間關節腫痛15例，遠指間關節僵硬及活動受限14例。彩超檢查顯示均為囊性變。X線片檢查示骨關節炎或關節退變26例，其中21例可見游離骨贅。根據自定分型標準：側方型22例，中間型11例。5例曾自行刺破囊腫或行抽取囊內液體治療后1～3個月復發。
1.2 手術方法
指根神經阻滯麻醉下，上指根止血帶后手術。根據黏液囊腫分型選擇手術切口。側方型：于腫物所在側作反L形切口，即沿該側甲溝作手指側方縱切口，該切口通過指間關節以近0.5 cm，必要時可延伸至1.0 cm。銳性分離甲上皮，深至皮下筋膜層，注意保護甲基質及伸肌腱，向近端繼續作銳性分離至完全顯露指間關節，尋及病變關節囊將其擴大并完整切除，徹底切除骨贅及突起。再次屈曲指間關節明確無突起后，用5-0肌腱線修復關節囊。在翻起的皮瓣內完整剝離囊腫并送病理檢查。17例囊腫攜帶部分皮膚，將皮膚一并切除。最后，直接拉攏縫合切口。中間型：沿雙側甲溝作手指側方縱切口，該切口通過指間關節以近0.5 cm；同側方型方法分離并完全顯露關節囊后，徹底切除雙側骨贅、突起及囊腫。1例伸肌腱損傷致錘狀指者同時行遠指間關節融合術。
1.3 術后處理
術后第3天開始患指遠指間關節活動，以關節疼痛感增加不明顯為度；3周內避免過度屈伸關節；1～2個月后恢復正常手指活動。
2 結果
本組12例術前診斷為側方型者，術中發現為中間型；其余患者術中所見與術前分型結果一致。病理檢查明確為黏液囊腫。患者切口均Ⅰ期愈合，無感染發生。7例存在甲上皮小部分發黑，經換藥后愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間4個月～2年，平均14.5個月。術前14例關節僵硬及活動受限者，術后活動范圍均顯著改善；其余患者手指活動度與術前比較無明顯差異，未出現遠指間關節活動受限。無伸肌腱斷裂發生。4例隨訪時存在遠指間關節腫痛，考慮與骨關節炎有關；其余患者遠指間關節疼痛均顯著緩解、消失。本組除4例隨訪期間因其他疾病死亡外，其余29例囊腫均無復發。
3 典型病例
患者男，63歲。右拇指遠指間關節黏液囊腫6個月。于右拇指末節伸肌腱橈側可見大小約0.6?cm×0.5 cm的囊腫，無指間關節腫痛、活動受限。X線片檢查示右拇指指間關節退變性骨關節炎，可見游離骨贅。根據自定分型標準為側方型。術中采用反L形切口，徹底切除病變關節囊、骨贅及囊腫。術后切口Ⅰ期愈合，隨訪6個月示右拇指功能恢復正常，無明顯疼痛，囊腫無復發。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前 ? 術中完全顯露囊腫（箭頭） ? 術后2周 ? 術后6個月手指外觀 ? 術后6個月手指功能
Figure1.
A typical case ? Before operation ? The mucous cyst (arrow) during operation ? At 2 weeks after operation ? Appearance of the finger at 6 months after operation ? Finger function at 6 months after operation
4 討論
4.1 分型標準
Zuer[7]根據黏液囊腫來源將其分為兩種類型，一種與遠指間關節退變相關，該類型囊腫與腱鞘囊腫和滑膜囊腫相似，可以追蹤至關節；另一種囊腫獨立于關節存在，認為來源于成纖維細胞排列紊亂而產生的透明質酸物質，該類型典型代表是出現在側甲溝附近的囊腫。這種分型標準是針對囊腫產生機制提出，但術前判斷囊腫來源方法復雜、費用高[8]，且兩種類型囊腫治療方法一致，不能針對不同來源囊腫給予個體化治療。通過回顧既往報道的黏液囊腫相關手術方法，我們發現囊腫所在位置決定了手術范圍及方法，因此根據其出現位置自定了分型標準，以偏離手指中線、位于伸肌腱一側為側方型；位于伸肌腱兩側為中間型。術前根據該分型標準評價，本組側方型22例、中間型11例。但術中發現12例術前診斷為側方型者應為中間型，分析原因為兩側囊腫在皮下混合且偏向一側影響了判斷，檢查時未發現另一側隱匿囊腫。研究表明，如隱匿囊腫未發現，術中未清理其所在側骨贅，術后囊腫易復發 [9-10]。因此，術前仔細檢查以免忽略隱匿囊腫是根據自定標準準確分型以及獲得滿意療效的關鍵。
4.2 手術切口選擇及療效分析
針對側方型囊腫對側可能存在隱匿囊腫，我們選擇于囊腫所在側作反L形切口，既可顯露囊腫病變處，也可以探查至對側；如對側存在囊腫則沿雙側甲溝作側方縱切口，按照中間型處理。研究表明，拇指及各指指間關節以遠皮瓣依靠指掌側動脈背側支供應[11]，這些背側支為血管鏈，本組采用的兩種切口均能保護這些血管鏈，進而保證了皮瓣血供。Roulet等[9]統計結果顯示僅切除囊腫，不系統清理關節，其復發率高達28%。徹底切除骨贅是獲得滿意療效并避免囊腫復發的關鍵步驟，因此手術切口應能充分顯露骨贅[12-15]。本組采用的切口具有以下優點：① 可以完全顯露關節骨贅；② 有利于發現隱匿囊腫；③ 適用范圍廣，幾乎可以用于遠指間關節附近所有囊腫。本組除7例術后出現甲上皮小部分發黑外，其他患者均未出現指甲畸形與皮瓣壞死。
4.3 注意事項
4.3.1 關節黏液樣變組織及骨贅切除
切口分離不宜過多超過關節，以保證背側皮瓣有充分血供，否則可能引起皮瓣壞死。切口深度為肌腱及筋膜表面，保留皮下脂肪層，以保留血運。術中皮瓣翻起后，我們發現囊腫與關節腔均相通，切除黏液樣變筋膜、腱性組織及關節囊，咬除增生骨贅，可以避免復發[1, 16]。注意保護伸肌腱，防止暴力挑起肌腱時致肌腱斷裂。但是，病變組織切除后必須修復損傷關節囊，以免關節腔外露重新形成囊腫。骨贅及關節囊切除會引起術后關節不適感或者疼痛，可給予理療如烤燈、熱敷等，癥狀會明顯改善至痊愈。
4.3.2 囊腫切除
自翻轉皮瓣內切除囊腫，避免自背側切除囊腫周圍正常組織導致皮膚缺損，轉而行皮瓣或植皮修復治療。如果囊腫較大致頂部皮膚菲薄，剝離困難，需要將囊腫及攜帶皮膚一并切除，本組17例即為該情況。與采用梭形切口從表面切除腫物不同，本組采用的反L形切口其剝離和切除范圍均較小，即使將皮膚一并切除，也不會發生因皮膚缺損及肌腱外露必須植皮或皮瓣修復的情況，本組17例均直接拉攏縫合閉合切口。
綜上述，我們根據囊腫位置自定分型標準可行，參照該標準分型結果選擇手術切口可徹底切除囊腫及骨贅，具有操作簡便、復發率低、并發癥少的優點。但本研究觀察例數較少，該結論有待擴大樣本量進一步明確。
黏液囊腫常出現在遠指間關節附近，通常表面光滑，呈透明或半透明狀，常發生于50～80歲老年人群[1]，與遠指間關節退變及骨關節炎密切相關[2]。既往我們采用抽吸囊內液體后注射糖皮質激素方法治療，也有報道采用注射冰凍CO2治療，但復發率達50%以上[3-4]。通過手術徹底切除囊腫能有效避免復發，但切除后大多需皮瓣或植皮修復，存在皮瓣或皮片壞死可能[5-6]。黏液囊腫易診斷，目前有文獻根據黏液囊腫來源進行分型[7]，但該分型標準不能指導臨床治療。我們總結臨床經驗認為，以伸肌腱為中心進行分型，既能明確囊腫來源，也能指導手術方式的選擇及治療。故提出自定分型標準，以偏離手指中線、位于伸肌腱一側為側方型，位于伸肌腱兩側為中間型。2008年7 月－2015年8月，我們對收治的33例遠指間關節黏液囊腫患者，根據自定分型標準分型并根據分型結果選擇手術切口切除囊腫，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女18例；年齡45～74歲，平均58歲。類風濕性關節炎6例，既往有挫傷或肌腱損傷8例，其余患者無明顯誘因或病史。病程3周～1 年，平均5個月。拇指18例，示指4例，中指6例，環指4例，小指1例。入院檢查：遠指間關節單側或雙側見半透明腫物，位于指背側或甲后襞近端，邊界清楚。囊腫范圍0.5 cm×0.4 cm～1.0 cm×0.8 cm。合并Heberden結節16例，遠指間關節腫痛15例，遠指間關節僵硬及活動受限14例。彩超檢查顯示均為囊性變。X線片檢查示骨關節炎或關節退變26例，其中21例可見游離骨贅。根據自定分型標準：側方型22例，中間型11例。5例曾自行刺破囊腫或行抽取囊內液體治療后1～3個月復發。
1.2 手術方法
指根神經阻滯麻醉下，上指根止血帶后手術。根據黏液囊腫分型選擇手術切口。側方型：于腫物所在側作反L形切口，即沿該側甲溝作手指側方縱切口，該切口通過指間關節以近0.5 cm，必要時可延伸至1.0 cm。銳性分離甲上皮，深至皮下筋膜層，注意保護甲基質及伸肌腱，向近端繼續作銳性分離至完全顯露指間關節，尋及病變關節囊將其擴大并完整切除，徹底切除骨贅及突起。再次屈曲指間關節明確無突起后，用5-0肌腱線修復關節囊。在翻起的皮瓣內完整剝離囊腫并送病理檢查。17例囊腫攜帶部分皮膚，將皮膚一并切除。最后，直接拉攏縫合切口。中間型：沿雙側甲溝作手指側方縱切口，該切口通過指間關節以近0.5 cm；同側方型方法分離并完全顯露關節囊后，徹底切除雙側骨贅、突起及囊腫。1例伸肌腱損傷致錘狀指者同時行遠指間關節融合術。
1.3 術后處理
術后第3天開始患指遠指間關節活動，以關節疼痛感增加不明顯為度；3周內避免過度屈伸關節；1～2個月后恢復正常手指活動。
2 結果
本組12例術前診斷為側方型者，術中發現為中間型；其余患者術中所見與術前分型結果一致。病理檢查明確為黏液囊腫。患者切口均Ⅰ期愈合，無感染發生。7例存在甲上皮小部分發黑，經換藥后愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間4個月～2年，平均14.5個月。術前14例關節僵硬及活動受限者，術后活動范圍均顯著改善；其余患者手指活動度與術前比較無明顯差異，未出現遠指間關節活動受限。無伸肌腱斷裂發生。4例隨訪時存在遠指間關節腫痛，考慮與骨關節炎有關；其余患者遠指間關節疼痛均顯著緩解、消失。本組除4例隨訪期間因其他疾病死亡外，其余29例囊腫均無復發。
3 典型病例
患者男，63歲。右拇指遠指間關節黏液囊腫6個月。于右拇指末節伸肌腱橈側可見大小約0.6?cm×0.5 cm的囊腫，無指間關節腫痛、活動受限。X線片檢查示右拇指指間關節退變性骨關節炎，可見游離骨贅。根據自定分型標準為側方型。術中采用反L形切口，徹底切除病變關節囊、骨贅及囊腫。術后切口Ⅰ期愈合，隨訪6個月示右拇指功能恢復正常，無明顯疼痛，囊腫無復發。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前 ? 術中完全顯露囊腫（箭頭） ? 術后2周 ? 術后6個月手指外觀 ? 術后6個月手指功能
Figure1.
A typical case ? Before operation ? The mucous cyst (arrow) during operation ? At 2 weeks after operation ? Appearance of the finger at 6 months after operation ? Finger function at 6 months after operation
4 討論
4.1 分型標準
Zuer[7]根據黏液囊腫來源將其分為兩種類型，一種與遠指間關節退變相關，該類型囊腫與腱鞘囊腫和滑膜囊腫相似，可以追蹤至關節；另一種囊腫獨立于關節存在，認為來源于成纖維細胞排列紊亂而產生的透明質酸物質，該類型典型代表是出現在側甲溝附近的囊腫。這種分型標準是針對囊腫產生機制提出，但術前判斷囊腫來源方法復雜、費用高[8]，且兩種類型囊腫治療方法一致，不能針對不同來源囊腫給予個體化治療。通過回顧既往報道的黏液囊腫相關手術方法，我們發現囊腫所在位置決定了手術范圍及方法，因此根據其出現位置自定了分型標準，以偏離手指中線、位于伸肌腱一側為側方型；位于伸肌腱兩側為中間型。術前根據該分型標準評價，本組側方型22例、中間型11例。但術中發現12例術前診斷為側方型者應為中間型，分析原因為兩側囊腫在皮下混合且偏向一側影響了判斷，檢查時未發現另一側隱匿囊腫。研究表明，如隱匿囊腫未發現，術中未清理其所在側骨贅，術后囊腫易復發 [9-10]。因此，術前仔細檢查以免忽略隱匿囊腫是根據自定標準準確分型以及獲得滿意療效的關鍵。
4.2 手術切口選擇及療效分析
針對側方型囊腫對側可能存在隱匿囊腫，我們選擇于囊腫所在側作反L形切口，既可顯露囊腫病變處，也可以探查至對側；如對側存在囊腫則沿雙側甲溝作側方縱切口，按照中間型處理。研究表明，拇指及各指指間關節以遠皮瓣依靠指掌側動脈背側支供應[11]，這些背側支為血管鏈，本組采用的兩種切口均能保護這些血管鏈，進而保證了皮瓣血供。Roulet等[9]統計結果顯示僅切除囊腫，不系統清理關節，其復發率高達28%。徹底切除骨贅是獲得滿意療效并避免囊腫復發的關鍵步驟，因此手術切口應能充分顯露骨贅[12-15]。本組采用的切口具有以下優點：① 可以完全顯露關節骨贅；② 有利于發現隱匿囊腫；③ 適用范圍廣，幾乎可以用于遠指間關節附近所有囊腫。本組除7例術后出現甲上皮小部分發黑外，其他患者均未出現指甲畸形與皮瓣壞死。
4.3 注意事項
4.3.1 關節黏液樣變組織及骨贅切除
切口分離不宜過多超過關節，以保證背側皮瓣有充分血供，否則可能引起皮瓣壞死。切口深度為肌腱及筋膜表面，保留皮下脂肪層，以保留血運。術中皮瓣翻起后，我們發現囊腫與關節腔均相通，切除黏液樣變筋膜、腱性組織及關節囊，咬除增生骨贅，可以避免復發[1, 16]。注意保護伸肌腱，防止暴力挑起肌腱時致肌腱斷裂。但是，病變組織切除后必須修復損傷關節囊，以免關節腔外露重新形成囊腫。骨贅及關節囊切除會引起術后關節不適感或者疼痛，可給予理療如烤燈、熱敷等，癥狀會明顯改善至痊愈。
4.3.2 囊腫切除
自翻轉皮瓣內切除囊腫，避免自背側切除囊腫周圍正常組織導致皮膚缺損，轉而行皮瓣或植皮修復治療。如果囊腫較大致頂部皮膚菲薄，剝離困難，需要將囊腫及攜帶皮膚一并切除，本組17例即為該情況。與采用梭形切口從表面切除腫物不同，本組采用的反L形切口其剝離和切除范圍均較小，即使將皮膚一并切除，也不會發生因皮膚缺損及肌腱外露必須植皮或皮瓣修復的情況，本組17例均直接拉攏縫合閉合切口。
綜上述，我們根據囊腫位置自定分型標準可行，參照該標準分型結果選擇手術切口可徹底切除囊腫及骨贅，具有操作簡便、復發率低、并發癥少的優點。但本研究觀察例數較少，該結論有待擴大樣本量進一步明確。
