引用本文： 張文蘋, 李文斌, 劉澤遠, 韋健, 李波, 陳治, 郭振業, 梁炳生. 改良加壓石黑法治療骨性錘狀指的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(6): 705-708. doi: 10.7507/1002-1892.20160143 復制
手指遠節受屈曲暴力作用可導致伸肌腱止點周圍骨質自遠節指骨基底撕脫，患指遠節伸直受限，此種畸形稱為骨性錘狀指[1]。近年有學者指出指間關節極度背伸時，關節面受擠壓發生骨折，同樣會造成骨性錘狀指[2]。骨性錘狀指宜早期治療，此時創面為新鮮損傷，組織愈合率高[3]。如未及時治療會進一步導致鵝頸畸形和創傷性關節炎[4]。骨性錘狀指骨折塊超過關節面1/3或向掌側半脫位，可引起骨折不穩定或關節活動障礙，應選擇手術治療[5]。1988年日本醫生石黑隆提出閉合復位、克氏針阻擋骨折塊方法治療骨性錘狀指，稱為石黑法[6-7]。經典石黑法治療骨性錘狀指操作簡便、創傷小，但應用中我們發現術后存在克氏針松動變形可能，導致手術失敗。為此我們對其進行了改良，將固定遠指間關節和阻擋撕脫骨折塊的2枚克氏針遠端用皮筋捆綁，以起到持續彈性加壓作用。現回顧分析2013年5月－2015年5月手術治療的31例骨性錘狀指患者臨床資料，其中采用經典石黑法16例（對照組），改良加壓石黑法15例（改良組）。比較兩組療效，探討改良術式的可行性及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
改良組：男13例，女2例；年齡27～54歲，平均36.5歲。致傷原因：戳傷8例，擠壓傷5例，砸傷2例。左手4例，右手11例。損傷指別：示指1例，中指2例，環指2例，小指10例。受傷至手術時間9?h～17 d，平均8.6 d。
對照組：男11例，女5例；年齡29～58歲，平均36.7歲。致傷原因：戳傷10例，擠壓傷3例，砸傷2例，扭傷1例。左手6例，右手10例。損傷指別：示指2例，中指4例，環指2例，小指8例。受傷至手術時間6 h～15 d，平均7.5 d。
兩組患者指間關節主動屈曲達30～60°，被動屈伸正常。X線片檢查均顯示撕脫骨折。兩組患者性別、年齡、致傷原因、損傷指別、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
對照組：患者取平臥位，患肢臂叢神經阻滯麻醉后置于側臺并安置氣壓止血帶，驅血后止血帶加壓至35 kPa。沿患指遠指間關節背側作S形切口，長約2 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層，顯露伸肌腱。術中見伸肌腱止點均撕脫骨折，病程超過10?d的患者伸肌腱發生輕度粘連。松解伸肌腱，清理斷端肉芽組織，將遠節指骨置于屈曲位。用1枚直徑1.0 mm克氏針（阻擋針）于骨折塊近端背側與中節指骨成45°打入中節指骨頭。過伸遠指間關節，骨折塊復位后用另1枚直徑1.0 mm克氏針（貫穿針）縱行貫穿遠節和中節指骨。C臂X線機透視確認骨折復位滿意，克氏針位置良好。松止血帶并徹底止血，逐層關閉切口。
改良組：同對照組方法復位骨折塊后，依次打入阻擋針及貫穿針，C臂X線片透視確認骨折復位滿意后，將2枚克氏針距患指尖2 cm處剪斷，遠端折彎成孔以便穿過皮筋，取直徑約1.5 mm普通皮筋連接克氏針末端，共纏繞2圈，使克氏針變形有輕微弧度，加壓固定骨折塊。松止血帶并徹底止血，逐層關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價標準
兩組術后處理相同，患指支具固定6周。根據以下標準判斷骨折愈合情況[8]：局部無壓痛，無縱向叩擊痛，局部無異常活動，Ｘ線片檢查顯示骨折線模糊，有連續骨痂通過骨折線。骨折愈合后拔除克氏針，逐漸加強患指指間關節主、被動屈伸鍛煉。
采用Crawford評定標準[9]評價患指功能，根據患指伸直時掌指關節與近、遠指間關節伸直受限角度的總和、患指最大屈曲時指尖距掌橫紋之間的距離以及運動及靜息時是否疼痛3方面，分為優、良、可、差4個等級。
1.4 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后對照組2例、改良組1例切口延遲愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，改良組隨訪時間為8～23個月，平均11個月；對照組為9～24個月，平均12個月。對照組術后1個月內2 例克氏針彎曲變形，骨折塊與遠節指骨分離明顯，均以手法復位后，重新支具固定。經隨訪該2例均出現遠指間關節炎，其中1 例疼痛較重，考慮與關節面不平整有關，術后11個月因指尖關節疼痛行關節融合術，療效評定為差；另1例骨折于術后3個月愈合，但關節面不平整，術后8個月復查屈伸關節時較疼痛，可耐受，關節活動度為屈曲5～10°。其余患者骨折均順利愈合。對照組骨折愈合時間為（6.8± 0.8）周。 改良組骨折均愈合，未發生克氏針變形、骨折移位或斷端分離，愈合時間為（5.7±1.5）周。兩組骨折愈合時間比較差異有統計學意義（t=-2.439，P=0.021）。
末次隨訪時，根據Crawford評定標準[9]，對照組優9例、良4例、可2例、差1例，優良率為81.25%；改良組優10例、良3例、可2例，優良率為86.67%；兩組療效均滿意，比較差異無統計學意義（Z=-0.636，P=0.525）。見圖 1。
圖1
改良組患者，女，44歲，左手中指骨性錘狀指畸形 ? 術前患指外觀 ? 術前X線片 ? 術后25 d X線片 ? 術后6個月患指伸屈功能
Figure1.
A 44-year-old female patient with bony mallet finger of left middle finger in the improved group ? Preoperative appearance of finger ? Preoperative X-ray film ? X-ray films at 25 days after operation ? The extension and flexion functions of finger at 6 months after operation
3 討論
經典石黑法治療骨性錘狀指具有以下優點[10-12]：① 不切開皮膚，創傷較小，操作簡便，且降低了術后發生感染及骨髓炎的風險。② 克氏針未穿過骨折塊，無骨折塊破裂風險。③ 避免了損傷甲基質的風險。④ 內固定物取出方便，無需二次手術。但也存在一些不足[13-15]：① 較大骨折塊向背側移位及旋轉時，閉合復位不能保證解剖復位，且X線透視下操作具有一定放射危害。② 因克氏針具有彈性，固定1～2 個月后可能發生松動，存在骨延遲愈合或者不愈合風險。
為解決經典石黑法固定骨折不確切這一局限，我們對其進行了改良。經臨床應用并比較兩組患者臨床資料，我們認為改良加壓石黑法具有以下優點：① 切開皮膚直視下操作，使骨折達到解剖復位。Neuhaus等[16]指出治療骨性錘狀指的關鍵是解剖復位內固定。② 由于采用了彈性加壓技術，有效避免了術后發生克氏針松動及變形。本研究中對照組2例因內固定不確切，骨折發生移位，最終導致遠指間關節炎。而改良組骨折均順利愈合，未發生骨折移位。此外，骨折斷面存在持續加壓，促進了骨折愈合，改良組骨折愈合時間較對照組顯著縮短。③ 經典石黑法手術適應證是遠節指骨基底骨折塊大于1/3關節面[17]。而改良組有3例患者骨折塊小于關節面的1/3，術后亦未發生骨折移位，骨折均在6周內愈合，療效滿意。并且有學者用石黑法或類似方法治療骨折塊小于1/3關節面的骨性錘狀指，也獲得了滿意療效[18-19]。因此我們認為改良加壓石黑法適應證不應局限于骨折塊大于1/3關節面，可放寬至1/4。這與兩克氏針間持續彈性加壓作用，能牢固固定較小骨折塊有關。④ 對于較大骨折塊，經典石黑法難以控制其向背側移位及旋轉[13, 15]，而改良石黑法因克氏針輕微弧形變形，阻擋針與骨折塊接觸面積增大，且骨折斷端壓力增大，能較好地防止骨折塊移位和旋轉。但改良加壓石黑法也存在一些不足：① 克氏針留置體外的部分較長，影響患者日常生活。② 克氏針需穿過中節指骨頭，對關節面存在一定損傷，有發生創傷性關節炎的風險[20]。
改良加壓石黑法注意事項：① 術前通過患肢X線片評估撕脫骨折塊大小。② 軟組織條件允許情況下盡早施行手術。③ 術中爭取一次穿針成功，避免多次穿針損傷關節面。④ 術后輔以支具固定，并保護好患指，避免較大外力作用于克氏針，建議用紗布繃帶將克氏針包扎。⑤ 術后注意皮筋張力，保持克氏針輕微弧度，以保證骨折斷面有持續壓力，克氏針弧度變小時需及時更換皮筋。
手指遠節受屈曲暴力作用可導致伸肌腱止點周圍骨質自遠節指骨基底撕脫，患指遠節伸直受限，此種畸形稱為骨性錘狀指[1]。近年有學者指出指間關節極度背伸時，關節面受擠壓發生骨折，同樣會造成骨性錘狀指[2]。骨性錘狀指宜早期治療，此時創面為新鮮損傷，組織愈合率高[3]。如未及時治療會進一步導致鵝頸畸形和創傷性關節炎[4]。骨性錘狀指骨折塊超過關節面1/3或向掌側半脫位，可引起骨折不穩定或關節活動障礙，應選擇手術治療[5]。1988年日本醫生石黑隆提出閉合復位、克氏針阻擋骨折塊方法治療骨性錘狀指，稱為石黑法[6-7]。經典石黑法治療骨性錘狀指操作簡便、創傷小，但應用中我們發現術后存在克氏針松動變形可能，導致手術失敗。為此我們對其進行了改良，將固定遠指間關節和阻擋撕脫骨折塊的2枚克氏針遠端用皮筋捆綁，以起到持續彈性加壓作用。現回顧分析2013年5月－2015年5月手術治療的31例骨性錘狀指患者臨床資料，其中采用經典石黑法16例（對照組），改良加壓石黑法15例（改良組）。比較兩組療效，探討改良術式的可行性及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
改良組：男13例，女2例；年齡27～54歲，平均36.5歲。致傷原因：戳傷8例，擠壓傷5例，砸傷2例。左手4例，右手11例。損傷指別：示指1例，中指2例，環指2例，小指10例。受傷至手術時間9?h～17 d，平均8.6 d。
對照組：男11例，女5例；年齡29～58歲，平均36.7歲。致傷原因：戳傷10例，擠壓傷3例，砸傷2例，扭傷1例。左手6例，右手10例。損傷指別：示指2例，中指4例，環指2例，小指8例。受傷至手術時間6 h～15 d，平均7.5 d。
兩組患者指間關節主動屈曲達30～60°，被動屈伸正常。X線片檢查均顯示撕脫骨折。兩組患者性別、年齡、致傷原因、損傷指別、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
對照組：患者取平臥位，患肢臂叢神經阻滯麻醉后置于側臺并安置氣壓止血帶，驅血后止血帶加壓至35 kPa。沿患指遠指間關節背側作S形切口，長約2 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層，顯露伸肌腱。術中見伸肌腱止點均撕脫骨折，病程超過10?d的患者伸肌腱發生輕度粘連。松解伸肌腱，清理斷端肉芽組織，將遠節指骨置于屈曲位。用1枚直徑1.0 mm克氏針（阻擋針）于骨折塊近端背側與中節指骨成45°打入中節指骨頭。過伸遠指間關節，骨折塊復位后用另1枚直徑1.0 mm克氏針（貫穿針）縱行貫穿遠節和中節指骨。C臂X線機透視確認骨折復位滿意，克氏針位置良好。松止血帶并徹底止血，逐層關閉切口。
改良組：同對照組方法復位骨折塊后，依次打入阻擋針及貫穿針，C臂X線片透視確認骨折復位滿意后，將2枚克氏針距患指尖2 cm處剪斷，遠端折彎成孔以便穿過皮筋，取直徑約1.5 mm普通皮筋連接克氏針末端，共纏繞2圈，使克氏針變形有輕微弧度，加壓固定骨折塊。松止血帶并徹底止血，逐層關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價標準
兩組術后處理相同，患指支具固定6周。根據以下標準判斷骨折愈合情況[8]：局部無壓痛，無縱向叩擊痛，局部無異常活動，Ｘ線片檢查顯示骨折線模糊，有連續骨痂通過骨折線。骨折愈合后拔除克氏針，逐漸加強患指指間關節主、被動屈伸鍛煉。
采用Crawford評定標準[9]評價患指功能，根據患指伸直時掌指關節與近、遠指間關節伸直受限角度的總和、患指最大屈曲時指尖距掌橫紋之間的距離以及運動及靜息時是否疼痛3方面，分為優、良、可、差4個等級。
1.4 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后對照組2例、改良組1例切口延遲愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，改良組隨訪時間為8～23個月，平均11個月；對照組為9～24個月，平均12個月。對照組術后1個月內2 例克氏針彎曲變形，骨折塊與遠節指骨分離明顯，均以手法復位后，重新支具固定。經隨訪該2例均出現遠指間關節炎，其中1 例疼痛較重，考慮與關節面不平整有關，術后11個月因指尖關節疼痛行關節融合術，療效評定為差；另1例骨折于術后3個月愈合，但關節面不平整，術后8個月復查屈伸關節時較疼痛，可耐受，關節活動度為屈曲5～10°。其余患者骨折均順利愈合。對照組骨折愈合時間為（6.8± 0.8）周。 改良組骨折均愈合，未發生克氏針變形、骨折移位或斷端分離，愈合時間為（5.7±1.5）周。兩組骨折愈合時間比較差異有統計學意義（t=-2.439，P=0.021）。
末次隨訪時，根據Crawford評定標準[9]，對照組優9例、良4例、可2例、差1例，優良率為81.25%；改良組優10例、良3例、可2例，優良率為86.67%；兩組療效均滿意，比較差異無統計學意義（Z=-0.636，P=0.525）。見圖 1。
圖1
改良組患者，女，44歲，左手中指骨性錘狀指畸形 ? 術前患指外觀 ? 術前X線片 ? 術后25 d X線片 ? 術后6個月患指伸屈功能
Figure1.
A 44-year-old female patient with bony mallet finger of left middle finger in the improved group ? Preoperative appearance of finger ? Preoperative X-ray film ? X-ray films at 25 days after operation ? The extension and flexion functions of finger at 6 months after operation
3 討論
經典石黑法治療骨性錘狀指具有以下優點[10-12]：① 不切開皮膚，創傷較小，操作簡便，且降低了術后發生感染及骨髓炎的風險。② 克氏針未穿過骨折塊，無骨折塊破裂風險。③ 避免了損傷甲基質的風險。④ 內固定物取出方便，無需二次手術。但也存在一些不足[13-15]：① 較大骨折塊向背側移位及旋轉時，閉合復位不能保證解剖復位，且X線透視下操作具有一定放射危害。② 因克氏針具有彈性，固定1～2 個月后可能發生松動，存在骨延遲愈合或者不愈合風險。
為解決經典石黑法固定骨折不確切這一局限，我們對其進行了改良。經臨床應用并比較兩組患者臨床資料，我們認為改良加壓石黑法具有以下優點：① 切開皮膚直視下操作，使骨折達到解剖復位。Neuhaus等[16]指出治療骨性錘狀指的關鍵是解剖復位內固定。② 由于采用了彈性加壓技術，有效避免了術后發生克氏針松動及變形。本研究中對照組2例因內固定不確切，骨折發生移位，最終導致遠指間關節炎。而改良組骨折均順利愈合，未發生骨折移位。此外，骨折斷面存在持續加壓，促進了骨折愈合，改良組骨折愈合時間較對照組顯著縮短。③ 經典石黑法手術適應證是遠節指骨基底骨折塊大于1/3關節面[17]。而改良組有3例患者骨折塊小于關節面的1/3，術后亦未發生骨折移位，骨折均在6周內愈合，療效滿意。并且有學者用石黑法或類似方法治療骨折塊小于1/3關節面的骨性錘狀指，也獲得了滿意療效[18-19]。因此我們認為改良加壓石黑法適應證不應局限于骨折塊大于1/3關節面，可放寬至1/4。這與兩克氏針間持續彈性加壓作用，能牢固固定較小骨折塊有關。④ 對于較大骨折塊，經典石黑法難以控制其向背側移位及旋轉[13, 15]，而改良石黑法因克氏針輕微弧形變形，阻擋針與骨折塊接觸面積增大，且骨折斷端壓力增大，能較好地防止骨折塊移位和旋轉。但改良加壓石黑法也存在一些不足：① 克氏針留置體外的部分較長，影響患者日常生活。② 克氏針需穿過中節指骨頭，對關節面存在一定損傷，有發生創傷性關節炎的風險[20]。
改良加壓石黑法注意事項：① 術前通過患肢X線片評估撕脫骨折塊大小。② 軟組織條件允許情況下盡早施行手術。③ 術中爭取一次穿針成功，避免多次穿針損傷關節面。④ 術后輔以支具固定，并保護好患指，避免較大外力作用于克氏針，建議用紗布繃帶將克氏針包扎。⑤ 術后注意皮筋張力，保持克氏針輕微弧度，以保證骨折斷面有持續壓力，克氏針弧度變小時需及時更換皮筋。
