引用本文： 祁潔, 弓立群, 劉軍, 李勇, 李全義. 內鏡下跟骨成形術治療Haglund畸形引起的后跟痛. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(6): 700-704. doi: 10.7507/1002-1892.20160142 復制
跟骨后上方異常骨突稱為Haglund畸形[1],其可導致跟骨后滑囊壓力增大,跟腱與骨突反復撞擊,造成遷延不愈的跟骨后滑囊炎與跟腱炎,并進一步造成跟骨后方軟組織彌漫性腫脹,跟骨后方表面皮膚受壓,跟腱與皮膚間壓力增大,加之日常活動中跟腱滑動,從而誘發跟腱表面滑囊炎[2]。跟骨后滑囊炎、跟腱表面滑囊炎、跟腱炎均是導致后跟痛的主要原因[3]。保守治療不能解決跟骨后撞擊問題,所以50%以上合并Haglund畸形的后跟痛患者需要手術治療[4]。目前,國內對Haglund畸形報道較少,與醫師尚未認識到跟骨解剖形態在后跟痛中的重要性有關。我們認為對于明確Haglund畸形與后跟痛存在直接關系的患者選擇內鏡下跟骨成形術（endoscopic calcaneoplasty,ECP）,有助于患者盡快恢復日常生活及運動,同時減少后跟痛的反復發作。2007年1月－2013年10月,我們共收治Haglund畸形導致的后跟痛患者64例（77足）,根據患者運動習慣分別行ECP或保守治療。現比較分析兩組療效,為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 以后跟痛為主訴癥狀；② 跟骨后方腫脹,表面壓痛陽性；③ 站立位足側位X線片測量Fowler-Philip角（Fowler-Philip angle,FPA） > 75°,Parellel pitch line（PPL）測量為陽性者,視為Haglund畸形；④ MRI顯示存在跟骨后方水腫。排除標準：① 伴跟骨內、外翻畸形；② 后足跟區域有手術史。2007年1月－2013年10月,共64例（77足）患者符合選擇標準納入研究。根據患者運動習慣及要求,其中25例（28足）有運動要求以及規律運動習慣患者行ECP（ECP組）,39例（49足）無運動習慣患者行保守治療（保守治療組）。
1.2 一般資料
ECP組：男17例,女8例；年齡18～48歲,平均33.7歲。單足22例,其中左足10例,右足12例；雙足3例。病程7～28個月,平均12.3個月。FPA為（79.5±3.5）°。保守治療組：男12例,女27例；年齡16～56歲,平均36.1歲。單足29例,其中左足13例,右足16例；雙足10例。病程5～32個月,平均14.6個月。FPA為（78.5±4.0）°。
兩組患者性別、年齡、側別、病程、FPA及治療前美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分（表 1）等一般資料比較,差異均無統計學意義（P > 0.05）,具有可比性。
表1
兩組治療前后AOFAS踝-后足評分比較（1.3 治療方法
ECP組：持續硬膜外麻醉下,患者取俯臥位,大腿中上1/3處環繞止血帶。取踝關節鏡后內側及后外側入路,清理跟骨后方滑囊,在關節鏡監視下進行足背伸及跖屈活動,明確跟腱與跟骨后上結節（Haglund畸形）撞擊情況。用骨性刨削器去除骨突直至撞擊消失。術后1周拆線,開始正常行走；1個月后逐漸恢復低沖撞有氧訓練；3個月后開始跑步。
保守治療組：患肢避免負重,踝關節跖屈30°位支具制動2周；局部涂抹雙氯芬酸乳膠劑,每日3次、每次1 g,共涂抹1個月；避免熱敷。2周后拆除支具,開始正常行走。
1.4 療效評價標準
記錄兩組治療后后跟痛復發情況,并計算復發頻率（隨訪期內復發次數/隨訪時間）。于治療前及治療后1、3、6、9、12個月采用AOFAS踝-后足評分標準評價患肢功能。治療后12個月采用Ogilvie-Harris評分系統[5]評價療效,總分為16分,其中15～16分為優,13～14分為良,< 13分為不滿意。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示,組內各時間點間比較采用重復測量方差分析,兩兩比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪,其中ECP組隨訪時間16～44個月,平均33.7個月；保守治療組12～40個月,平均37.5個月。保守治療組：34例（43足）經2周治療后后跟腫脹、壓痛消失；5例（6足）經2周治療后壓痛仍存在,支具制動延長至3周后壓痛消失。隨訪期間共24例（30足）患者復發,復發頻率為（0.15±0.06）次/月。11例（13足）因保守治療效果不滿意于1年后選擇ECP治療。ECP組：患者術后切口均Ⅰ期愈合,無感染及神經血管損傷等并發癥發生。術后X線片示骨突均徹底切除（圖 1）。隨訪期間無后跟腫脹、壓痛復發。
圖1
ECP組患者, 男, 18歲, 左足后跟痛 ? 術前雙足側位X線片 ? 關節鏡下可見跟骨后上方Haglund畸形骨突起（箭頭） ? 術后1 周左足側位X線片
Figure1.
An 18-year-old male patient with hindfoot pain of the left foot in ECP group ? Lateral X-ray films of bilateral feet before operation ? Endoscopic finding, showing Haglund’s deformity (arrow) ? Lateral X-ray film of left foot at 1 week after operation
治療后兩組AOFAS踝-后足評分均較治療前明顯提高,比較差異有統計學意義（P < 0.05）。隨時間延長,保守治療組評分逐漸下降,其中12個月時評分與1、3、9個月時比較差異有統計學意義（P < 0.05）,其余治療后各時間點間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。但ECP組評分逐漸提高,其中3、6、9、12個月時評分均明顯高于1個月,6、9、12個月明顯高于3個月,比較差異有統計學意義（P < 0.05）；6、9、12個月間評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。ECP組治療后各時間點AOFAS踝-后足評分明顯高于保守治療組,比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。治療后12個月,根據Ogilvie-Harris評分系統,ECP組獲優9例,良12例,不滿意4例,優良率為84.00%；保守治療組獲優8例,良14例,不滿意17例,優良率為56.41%；兩組比較差異有統計學意義（Z=-2.194,P=0.028）。
3 討論
3.1 診斷
Haglund畸形于1928年由瑞典醫生Patrick Haglund提出,他發現跟骨結節過度突起會導致跟腱在活動中受到過大壓力,引起后跟痛癥狀[6]。本研究納入標準中的FPA及PPL是目前診斷Haglund畸形常用影像學參數。FPA指跟骨跖底面與跟骨后緣切線的夾角,通常在44～69°之間,當其 > 75°時與Haglund畸形引發后跟痛有關[7]。FPA預測癥狀性Haglund畸形的靈敏度較低,大量研究發現86%～100%的后跟痛患者FPA均 < 75°[8-10]。然而,對于外科手術治療,術前FPA > 75°的患者術后療效更佳[11-12]。PPL是以連接跟骨前結節和內結節的切線為基線,以跟距關節后緣到基線的垂直距離作一條平行于基線的上線,如跟骨后上結節在該線以上為PPL陽性,反之為PPL陰性。與FPA相比,PPL對預測Haglund畸形與后跟痛的靈敏性更高,可達到56.8%[13]。
后跟痛不是一種特異性的臨床癥狀,有學者認為跟骨形態正常,但傾斜角過大也會導致跟腱與跟骨間壓力增大,從而誘發后跟痛[14]。因此,本研究在確定患者納入標準時不僅限定了FPA > 75°、PPL陽性,還增加了MRI檢查示存在跟骨后方水腫影像,以排除其他原因導致的后跟痛。
3.2 手術指征
鑒于Haglund畸形不一定引發后跟痛,因此對于Haglund畸形的手術指征必須嚴格界定。我們認為只有明確后跟痛患者確實存在跟骨后緣解剖異常,并且這種異常骨突造成了跟腱與跟骨之間壓力增大,才具備手術指征。MRI顯示的跟骨后方水腫可以間接證實這種異常撞擊及壓力的存在,因此是必須具備的手術指征。
對于手術前是否先嘗試保守治療,目前尚存在爭議。統計顯示后跟痛保守治療失敗率為10%～25%[15]。本研究中11例（13足）保守治療患者因后跟痛反復發作影響運動能力,于治療后1年選擇手術。因此如已明確是Haglund畸形引發的后跟痛,保守治療不能解決跟骨骨突問題,即使經保守治療癥狀緩解,隨著運動量恢復,后跟痛癥狀會再次出現[16]。Schneider等[17]對49例后跟痛患者行開放跟骨后上結節切除術治療,術后發現療效不佳,僅有69.4%患者疼痛緩解,14.3%患者疼痛較術前加重。因此他建議對后跟痛患者手術需謹慎。但該研究納入的患者多數無FPA及PPL異常,因此我們認為手術療效不佳可能與手術指征掌握不嚴格或者所選術式不當有關。影像學研究發現,部分患者后跟痛系跟骨傾斜角較大所致,這類患者選擇跟骨截骨矯形術可獲得較好療效[18]。在嚴格控制手術指征前提下,我們對具有體育運動習慣或日常運動量無法降低的患者直接行ECP,獲得了84.00%優良率,明顯高于保守治療組。
3.3 手術方式
對于癥狀性Haglund畸形的手術方式,根據手術目標結構主要分為3類。第1類手術以改變骨性結構為主。Brunner等[19]在直視下行跟骨骨突切除術,術后患者獲得較好功能,但康復時間很長,達6個月～2年。Boffeli等[20]通過跟骨后份楔形截骨改變跟骨后緣的傾斜角度,從而消除了跟腱與跟骨撞擊。該方法涉及跟骨骨折愈合,因此康復時間長,另外存在跟腱失張力的可能。第2類手術以清除跟腱后滑囊或改變跟腱止點為主。DeVries等[21]提出完全剝離跟腱在跟骨結節上的止點,切除跟腱后滑囊,再重新構建跟腱止點的方法,術后患者滿意度達93.1%。第3類手術則同時改變骨性結構和跟腱附著。Ahn等[22]采用后正中入路,劈開跟腱,剝離跟腱止點,暴露跟骨后上突起并用擺鋸截除骨突,最后利用帶線錨釘在新的骨面上重建跟腱止點。第2、3類手術的優點是手術視野清晰,骨突去除較徹底,而且在重建跟腱止點的過程中可以清除跟腱病變組織。但此類手術創傷較大,由于跟腱骨性止點的重建,術后需要較長時間的踝關節制動,存在關節僵硬的可能,并且存在跟腱表面皮膚切口不愈合、跟腱再斷裂及跟腱無力的可能。
對于單純跟骨骨突切除術,越來越多醫生傾向于在內鏡下完成。相關研究顯示ECP療效優于開放手術 [23-25]。相對于直視下手術,ECP可獲得同樣清晰視野,能夠有效清理跟骨后滑囊,保證去除足夠骨量,術中可以通過背伸踝關節明確跟骨后撞擊是否存在。另外,ECP手術切口小,術后并發癥少,患者可以在術后立即開始功能鍛煉,避免制動導致的關節僵硬。
綜上述,對于Haglund畸形引發的后跟痛,ECP療效明顯優于保守治療,但手術指征必須嚴格控制,其中跟骨與跟腱之間的撞擊應有影像學證據。
跟骨后上方異常骨突稱為Haglund畸形[1],其可導致跟骨后滑囊壓力增大,跟腱與骨突反復撞擊,造成遷延不愈的跟骨后滑囊炎與跟腱炎,并進一步造成跟骨后方軟組織彌漫性腫脹,跟骨后方表面皮膚受壓,跟腱與皮膚間壓力增大,加之日常活動中跟腱滑動,從而誘發跟腱表面滑囊炎[2]。跟骨后滑囊炎、跟腱表面滑囊炎、跟腱炎均是導致后跟痛的主要原因[3]。保守治療不能解決跟骨后撞擊問題,所以50%以上合并Haglund畸形的后跟痛患者需要手術治療[4]。目前,國內對Haglund畸形報道較少,與醫師尚未認識到跟骨解剖形態在后跟痛中的重要性有關。我們認為對于明確Haglund畸形與后跟痛存在直接關系的患者選擇內鏡下跟骨成形術（endoscopic calcaneoplasty,ECP）,有助于患者盡快恢復日常生活及運動,同時減少后跟痛的反復發作。2007年1月－2013年10月,我們共收治Haglund畸形導致的后跟痛患者64例（77足）,根據患者運動習慣分別行ECP或保守治療。現比較分析兩組療效,為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 以后跟痛為主訴癥狀；② 跟骨后方腫脹,表面壓痛陽性；③ 站立位足側位X線片測量Fowler-Philip角（Fowler-Philip angle,FPA） > 75°,Parellel pitch line（PPL）測量為陽性者,視為Haglund畸形；④ MRI顯示存在跟骨后方水腫。排除標準：① 伴跟骨內、外翻畸形；② 后足跟區域有手術史。2007年1月－2013年10月,共64例（77足）患者符合選擇標準納入研究。根據患者運動習慣及要求,其中25例（28足）有運動要求以及規律運動習慣患者行ECP（ECP組）,39例（49足）無運動習慣患者行保守治療（保守治療組）。
1.2 一般資料
ECP組：男17例,女8例；年齡18～48歲,平均33.7歲。單足22例,其中左足10例,右足12例；雙足3例。病程7～28個月,平均12.3個月。FPA為（79.5±3.5）°。保守治療組：男12例,女27例；年齡16～56歲,平均36.1歲。單足29例,其中左足13例,右足16例；雙足10例。病程5～32個月,平均14.6個月。FPA為（78.5±4.0）°。
兩組患者性別、年齡、側別、病程、FPA及治療前美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分（表 1）等一般資料比較,差異均無統計學意義（P > 0.05）,具有可比性。
表1
兩組治療前后AOFAS踝-后足評分比較（1.3 治療方法
ECP組：持續硬膜外麻醉下,患者取俯臥位,大腿中上1/3處環繞止血帶。取踝關節鏡后內側及后外側入路,清理跟骨后方滑囊,在關節鏡監視下進行足背伸及跖屈活動,明確跟腱與跟骨后上結節（Haglund畸形）撞擊情況。用骨性刨削器去除骨突直至撞擊消失。術后1周拆線,開始正常行走；1個月后逐漸恢復低沖撞有氧訓練；3個月后開始跑步。
保守治療組：患肢避免負重,踝關節跖屈30°位支具制動2周；局部涂抹雙氯芬酸乳膠劑,每日3次、每次1 g,共涂抹1個月；避免熱敷。2周后拆除支具,開始正常行走。
1.4 療效評價標準
記錄兩組治療后后跟痛復發情況,并計算復發頻率（隨訪期內復發次數/隨訪時間）。于治療前及治療后1、3、6、9、12個月采用AOFAS踝-后足評分標準評價患肢功能。治療后12個月采用Ogilvie-Harris評分系統[5]評價療效,總分為16分,其中15～16分為優,13～14分為良,< 13分為不滿意。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示,組內各時間點間比較采用重復測量方差分析,兩兩比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪,其中ECP組隨訪時間16～44個月,平均33.7個月；保守治療組12～40個月,平均37.5個月。保守治療組：34例（43足）經2周治療后后跟腫脹、壓痛消失；5例（6足）經2周治療后壓痛仍存在,支具制動延長至3周后壓痛消失。隨訪期間共24例（30足）患者復發,復發頻率為（0.15±0.06）次/月。11例（13足）因保守治療效果不滿意于1年后選擇ECP治療。ECP組：患者術后切口均Ⅰ期愈合,無感染及神經血管損傷等并發癥發生。術后X線片示骨突均徹底切除（圖 1）。隨訪期間無后跟腫脹、壓痛復發。
圖1
ECP組患者, 男, 18歲, 左足后跟痛 ? 術前雙足側位X線片 ? 關節鏡下可見跟骨后上方Haglund畸形骨突起（箭頭） ? 術后1 周左足側位X線片
Figure1.
An 18-year-old male patient with hindfoot pain of the left foot in ECP group ? Lateral X-ray films of bilateral feet before operation ? Endoscopic finding, showing Haglund’s deformity (arrow) ? Lateral X-ray film of left foot at 1 week after operation
治療后兩組AOFAS踝-后足評分均較治療前明顯提高,比較差異有統計學意義（P < 0.05）。隨時間延長,保守治療組評分逐漸下降,其中12個月時評分與1、3、9個月時比較差異有統計學意義（P < 0.05）,其余治療后各時間點間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。但ECP組評分逐漸提高,其中3、6、9、12個月時評分均明顯高于1個月,6、9、12個月明顯高于3個月,比較差異有統計學意義（P < 0.05）；6、9、12個月間評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。ECP組治療后各時間點AOFAS踝-后足評分明顯高于保守治療組,比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。治療后12個月,根據Ogilvie-Harris評分系統,ECP組獲優9例,良12例,不滿意4例,優良率為84.00%；保守治療組獲優8例,良14例,不滿意17例,優良率為56.41%；兩組比較差異有統計學意義（Z=-2.194,P=0.028）。
3 討論
3.1 診斷
Haglund畸形于1928年由瑞典醫生Patrick Haglund提出,他發現跟骨結節過度突起會導致跟腱在活動中受到過大壓力,引起后跟痛癥狀[6]。本研究納入標準中的FPA及PPL是目前診斷Haglund畸形常用影像學參數。FPA指跟骨跖底面與跟骨后緣切線的夾角,通常在44～69°之間,當其 > 75°時與Haglund畸形引發后跟痛有關[7]。FPA預測癥狀性Haglund畸形的靈敏度較低,大量研究發現86%～100%的后跟痛患者FPA均 < 75°[8-10]。然而,對于外科手術治療,術前FPA > 75°的患者術后療效更佳[11-12]。PPL是以連接跟骨前結節和內結節的切線為基線,以跟距關節后緣到基線的垂直距離作一條平行于基線的上線,如跟骨后上結節在該線以上為PPL陽性,反之為PPL陰性。與FPA相比,PPL對預測Haglund畸形與后跟痛的靈敏性更高,可達到56.8%[13]。
后跟痛不是一種特異性的臨床癥狀,有學者認為跟骨形態正常,但傾斜角過大也會導致跟腱與跟骨間壓力增大,從而誘發后跟痛[14]。因此,本研究在確定患者納入標準時不僅限定了FPA > 75°、PPL陽性,還增加了MRI檢查示存在跟骨后方水腫影像,以排除其他原因導致的后跟痛。
3.2 手術指征
鑒于Haglund畸形不一定引發后跟痛,因此對于Haglund畸形的手術指征必須嚴格界定。我們認為只有明確后跟痛患者確實存在跟骨后緣解剖異常,并且這種異常骨突造成了跟腱與跟骨之間壓力增大,才具備手術指征。MRI顯示的跟骨后方水腫可以間接證實這種異常撞擊及壓力的存在,因此是必須具備的手術指征。
對于手術前是否先嘗試保守治療,目前尚存在爭議。統計顯示后跟痛保守治療失敗率為10%～25%[15]。本研究中11例（13足）保守治療患者因后跟痛反復發作影響運動能力,于治療后1年選擇手術。因此如已明確是Haglund畸形引發的后跟痛,保守治療不能解決跟骨骨突問題,即使經保守治療癥狀緩解,隨著運動量恢復,后跟痛癥狀會再次出現[16]。Schneider等[17]對49例后跟痛患者行開放跟骨后上結節切除術治療,術后發現療效不佳,僅有69.4%患者疼痛緩解,14.3%患者疼痛較術前加重。因此他建議對后跟痛患者手術需謹慎。但該研究納入的患者多數無FPA及PPL異常,因此我們認為手術療效不佳可能與手術指征掌握不嚴格或者所選術式不當有關。影像學研究發現,部分患者后跟痛系跟骨傾斜角較大所致,這類患者選擇跟骨截骨矯形術可獲得較好療效[18]。在嚴格控制手術指征前提下,我們對具有體育運動習慣或日常運動量無法降低的患者直接行ECP,獲得了84.00%優良率,明顯高于保守治療組。
3.3 手術方式
對于癥狀性Haglund畸形的手術方式,根據手術目標結構主要分為3類。第1類手術以改變骨性結構為主。Brunner等[19]在直視下行跟骨骨突切除術,術后患者獲得較好功能,但康復時間很長,達6個月～2年。Boffeli等[20]通過跟骨后份楔形截骨改變跟骨后緣的傾斜角度,從而消除了跟腱與跟骨撞擊。該方法涉及跟骨骨折愈合,因此康復時間長,另外存在跟腱失張力的可能。第2類手術以清除跟腱后滑囊或改變跟腱止點為主。DeVries等[21]提出完全剝離跟腱在跟骨結節上的止點,切除跟腱后滑囊,再重新構建跟腱止點的方法,術后患者滿意度達93.1%。第3類手術則同時改變骨性結構和跟腱附著。Ahn等[22]采用后正中入路,劈開跟腱,剝離跟腱止點,暴露跟骨后上突起并用擺鋸截除骨突,最后利用帶線錨釘在新的骨面上重建跟腱止點。第2、3類手術的優點是手術視野清晰,骨突去除較徹底,而且在重建跟腱止點的過程中可以清除跟腱病變組織。但此類手術創傷較大,由于跟腱骨性止點的重建,術后需要較長時間的踝關節制動,存在關節僵硬的可能,并且存在跟腱表面皮膚切口不愈合、跟腱再斷裂及跟腱無力的可能。
對于單純跟骨骨突切除術,越來越多醫生傾向于在內鏡下完成。相關研究顯示ECP療效優于開放手術 [23-25]。相對于直視下手術,ECP可獲得同樣清晰視野,能夠有效清理跟骨后滑囊,保證去除足夠骨量,術中可以通過背伸踝關節明確跟骨后撞擊是否存在。另外,ECP手術切口小,術后并發癥少,患者可以在術后立即開始功能鍛煉,避免制動導致的關節僵硬。
綜上述,對于Haglund畸形引發的后跟痛,ECP療效明顯優于保守治療,但手術指征必須嚴格控制,其中跟骨與跟腱之間的撞擊應有影像學證據。
