引用本文： 佟長貴, 童致虹, 梁海東, 曾偉鋒, 苑博, 孫赫陽. 指固有動脈背側穿支螺旋槳皮瓣修復指端缺損. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(5): 657-658. doi: 10.7507/1002-1892.20160133 復制
指端缺損是臨床常見手外傷。指甲是表皮衍生的一種特殊結構，能夠提高指端敏感程度及增加手抓、握、捏動作的穩定性和指端美觀，所以原則上此類損傷指甲殘存1/4以上時，應選擇皮瓣修復，以恢復手指外形及功能，同時避免直接縫合導致的指甲畸形[1-3]。傳統指動脈島狀皮瓣修復不僅損傷主要血管，而且術后瘢痕攣縮影響指間關節功能，效果欠佳。隨著顯微外科及皮瓣移植技術的發展，穿支螺旋槳皮瓣的應用為修復此類損傷提供了一種新方法[4]。2013年6月－2015年1月，我們應用指固有動脈背側穿支螺旋槳皮瓣修復20例（20指）指端缺損，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女5例；年齡20～47歲，平均32歲。左手6例，右手14例。致傷原因：擠壓傷8例，切割傷12例。損傷指別：拇指3例，示指7 例，中指9例，環指1例。均為指端缺損，創面范圍1.5?cm×1.2?cm～1.8 cm×1.5 cm；均伴末節指骨外露，甲床殘留達1/4以上。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉下，創面徹底清創、止血。根據創面大小和形狀，于傷指遠側指間關節處尺背側或橈背側設計皮瓣。皮瓣軸線為指固有動脈背側支上行支走行方向，血管蒂旋轉點為中節指固有動脈背側支發出點，皮瓣呈螺旋槳形狀。按照設計切取皮瓣，首先由創緣與皮瓣軸線交點處切開，真皮下潛行分離尋找指固有動脈背側支后，由近端向遠端沿肌腱腱膜淺層切取。旋轉點至中節指背按皮膚缺損放大約10%切取旋轉槳皮瓣的大槳，旋轉點至創面近端設計為小槳，小槳最后插入創緣近端切口處，以緩解術后組織水腫對蒂部動脈的壓迫。將皮瓣以旋轉點旋轉，大槳覆蓋創面，小槳覆蓋部分供區，剩余部分取上臂或前臂內側全厚皮片游離移植修復。本組皮瓣切取范圍為2.0 cm×1.5 cm～3.0 cm×1.8 cm。術后常規預防感染、抗凝、抗痙攣等治療，術后14 d拆線。
2 結果
術后2～3 d 4例皮瓣出現靜脈危象，給予肢體抬高、部分拆線減張、改善循環等處理后逐漸好轉；其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮成活，切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～9個月，平均7.4個月。皮瓣修復后指端外形良好，無指甲畸形，末次隨訪時皮瓣兩點辨別覺達3.4～5.8?mm，平均3.9 mm。供區無瘢痕攣縮，無指間關節功能障礙等并發癥。末次隨訪時手功能按手指關節總活動度（TAM）法評定[5]：獲優15例，良3 例，可2例，優良率90%。見圖 1。
圖1
患者，男，40歲，右中指擠壓傷致末節指端缺損 ?術前創面及皮瓣設計 ?術后1個月 ?術后6個月
3 討論
通過本組治療我們認為指固有動脈背側穿支螺旋槳皮瓣具有以下優點：①螺旋槳皮瓣由大槳、小槳組成，大槳覆蓋創面，小槳在供區與受區之間過渡，可使蒂部松弛，防止術后組織水腫加重導致蒂部受壓引起血管危象。②皮瓣切取不損傷指固有動脈，不會出現畏寒及冬季凍瘡。皮瓣由指動脈的背側支供血，解剖研究發現手指指固有動脈恒定存在4支較粗的指固有動脈背側支，分別位于近節指骨中段和遠1/3段、中節指骨中段及遠指間關節水平，并與背側動脈網相吻合[6-7]。皮瓣具有血管恒定、位置表淺、成活率高、抗感染強等優點。③在創面鄰近節段非功能面即指體背側方設計皮瓣，符合以非功能區修復功能區的原則，創傷較傳統指動脈島狀皮瓣小，對患指感覺影響小。④皮瓣質地和顏色與受區皮膚相近，修復手指外形美觀。⑤若術中損傷穿支血管，可將螺旋槳皮瓣轉換成短蒂的筋膜組織瓣保證皮瓣成活。
手術注意事項：①切取皮瓣時從螺旋槳皮瓣小槳偏背側部位開始，由真皮層與腱膜層間分離顯露指動脈背側支并尋找背側穿支，仔細分離充分保護穿支血管，向近端分離切取皮瓣。分離切取皮瓣時避免反復壓迫皮瓣，有助于辨認穿支血管。分別將小槳兩側切緣沿真皮層與腱膜層間作潛行分離，增大皮瓣旋轉點的容積，避免蒂部血管壓迫，分離皮瓣時避免過度牽拉，減少術后蒂部血管痙攣的發生。②皮瓣動脈血供為生理性血流，但靜脈回流主要依靠蒂部伴行靜脈，術中注意適當保留穿支血管周圍筋膜組織，有助于靜脈回流，減輕術后皮瓣腫脹。③可將筋膜組織由周緣向中心呈階梯狀切取，保留部分筋膜組織，減少游離植皮區肌腱粘連，縮短術后指間關節功能及皮膚感覺恢復時間，并且供區可選擇全厚皮片移植，恢復后無明顯色素沉著及瘢痕攣縮。④創面和皮瓣充分止血，防止術后血腫壓迫導致血管危象，發現血腫壓迫及時引流。⑤皮瓣覆蓋創面后觀察蒂部張力和蒂部的旋轉方向，注意松解主要束帶。⑥創緣要求無張力縫合，必要時可打滑結，以便術后腫脹嚴重時松解縫線；術后密切觀察皮瓣腫脹情況，發現創緣縫線張力大或局部張力性水皰，及時抬高患肢、拆線減張，必要時應用甘露醇等減輕腫脹。⑦術后3 d開始是創口感染高發期，此時換藥予以聚維酮碘紗條封閉創口，可有效減少術后感染發生。
綜上述，指固有動脈背側穿支螺旋槳皮瓣修復指端缺損可獲得較好手指外形及指間關節功能，但該術式對術者指動脈解剖及穿支皮瓣掌握要求較高。
指端缺損是臨床常見手外傷。指甲是表皮衍生的一種特殊結構，能夠提高指端敏感程度及增加手抓、握、捏動作的穩定性和指端美觀，所以原則上此類損傷指甲殘存1/4以上時，應選擇皮瓣修復，以恢復手指外形及功能，同時避免直接縫合導致的指甲畸形[1-3]。傳統指動脈島狀皮瓣修復不僅損傷主要血管，而且術后瘢痕攣縮影響指間關節功能，效果欠佳。隨著顯微外科及皮瓣移植技術的發展，穿支螺旋槳皮瓣的應用為修復此類損傷提供了一種新方法[4]。2013年6月－2015年1月，我們應用指固有動脈背側穿支螺旋槳皮瓣修復20例（20指）指端缺損，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女5例；年齡20～47歲，平均32歲。左手6例，右手14例。致傷原因：擠壓傷8例，切割傷12例。損傷指別：拇指3例，示指7 例，中指9例，環指1例。均為指端缺損，創面范圍1.5?cm×1.2?cm～1.8 cm×1.5 cm；均伴末節指骨外露，甲床殘留達1/4以上。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉下，創面徹底清創、止血。根據創面大小和形狀，于傷指遠側指間關節處尺背側或橈背側設計皮瓣。皮瓣軸線為指固有動脈背側支上行支走行方向，血管蒂旋轉點為中節指固有動脈背側支發出點，皮瓣呈螺旋槳形狀。按照設計切取皮瓣，首先由創緣與皮瓣軸線交點處切開，真皮下潛行分離尋找指固有動脈背側支后，由近端向遠端沿肌腱腱膜淺層切取。旋轉點至中節指背按皮膚缺損放大約10%切取旋轉槳皮瓣的大槳，旋轉點至創面近端設計為小槳，小槳最后插入創緣近端切口處，以緩解術后組織水腫對蒂部動脈的壓迫。將皮瓣以旋轉點旋轉，大槳覆蓋創面，小槳覆蓋部分供區，剩余部分取上臂或前臂內側全厚皮片游離移植修復。本組皮瓣切取范圍為2.0 cm×1.5 cm～3.0 cm×1.8 cm。術后常規預防感染、抗凝、抗痙攣等治療，術后14 d拆線。
2 結果
術后2～3 d 4例皮瓣出現靜脈危象，給予肢體抬高、部分拆線減張、改善循環等處理后逐漸好轉；其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮成活，切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～9個月，平均7.4個月。皮瓣修復后指端外形良好，無指甲畸形，末次隨訪時皮瓣兩點辨別覺達3.4～5.8?mm，平均3.9 mm。供區無瘢痕攣縮，無指間關節功能障礙等并發癥。末次隨訪時手功能按手指關節總活動度（TAM）法評定[5]：獲優15例，良3 例，可2例，優良率90%。見圖 1。
圖1
患者，男，40歲，右中指擠壓傷致末節指端缺損 ?術前創面及皮瓣設計 ?術后1個月 ?術后6個月
3 討論
通過本組治療我們認為指固有動脈背側穿支螺旋槳皮瓣具有以下優點：①螺旋槳皮瓣由大槳、小槳組成，大槳覆蓋創面，小槳在供區與受區之間過渡，可使蒂部松弛，防止術后組織水腫加重導致蒂部受壓引起血管危象。②皮瓣切取不損傷指固有動脈，不會出現畏寒及冬季凍瘡。皮瓣由指動脈的背側支供血，解剖研究發現手指指固有動脈恒定存在4支較粗的指固有動脈背側支，分別位于近節指骨中段和遠1/3段、中節指骨中段及遠指間關節水平，并與背側動脈網相吻合[6-7]。皮瓣具有血管恒定、位置表淺、成活率高、抗感染強等優點。③在創面鄰近節段非功能面即指體背側方設計皮瓣，符合以非功能區修復功能區的原則，創傷較傳統指動脈島狀皮瓣小，對患指感覺影響小。④皮瓣質地和顏色與受區皮膚相近，修復手指外形美觀。⑤若術中損傷穿支血管，可將螺旋槳皮瓣轉換成短蒂的筋膜組織瓣保證皮瓣成活。
手術注意事項：①切取皮瓣時從螺旋槳皮瓣小槳偏背側部位開始，由真皮層與腱膜層間分離顯露指動脈背側支并尋找背側穿支，仔細分離充分保護穿支血管，向近端分離切取皮瓣。分離切取皮瓣時避免反復壓迫皮瓣，有助于辨認穿支血管。分別將小槳兩側切緣沿真皮層與腱膜層間作潛行分離，增大皮瓣旋轉點的容積，避免蒂部血管壓迫，分離皮瓣時避免過度牽拉，減少術后蒂部血管痙攣的發生。②皮瓣動脈血供為生理性血流，但靜脈回流主要依靠蒂部伴行靜脈，術中注意適當保留穿支血管周圍筋膜組織，有助于靜脈回流，減輕術后皮瓣腫脹。③可將筋膜組織由周緣向中心呈階梯狀切取，保留部分筋膜組織，減少游離植皮區肌腱粘連，縮短術后指間關節功能及皮膚感覺恢復時間，并且供區可選擇全厚皮片移植，恢復后無明顯色素沉著及瘢痕攣縮。④創面和皮瓣充分止血，防止術后血腫壓迫導致血管危象，發現血腫壓迫及時引流。⑤皮瓣覆蓋創面后觀察蒂部張力和蒂部的旋轉方向，注意松解主要束帶。⑥創緣要求無張力縫合，必要時可打滑結，以便術后腫脹嚴重時松解縫線；術后密切觀察皮瓣腫脹情況，發現創緣縫線張力大或局部張力性水皰，及時抬高患肢、拆線減張，必要時應用甘露醇等減輕腫脹。⑦術后3 d開始是創口感染高發期，此時換藥予以聚維酮碘紗條封閉創口，可有效減少術后感染發生。
綜上述，指固有動脈背側穿支螺旋槳皮瓣修復指端缺損可獲得較好手指外形及指間關節功能，但該術式對術者指動脈解剖及穿支皮瓣掌握要求較高。
