引用本文： 齊一蘭, 李正勇, 岑瑛, 陳俊杰. 顳淺動脈筋膜瓣聯合皮片修復全耳再造術后耳軟骨支架外露. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(5): 655-656. doi: 10.7507/1002-1892.20160132 復制
小耳畸形是一種常見耳畸形，包括先天性及后天形成，目前臨床主要采用全耳再造術治療[1-2]。再造術并發癥主要包括支架外露、感染、血腫、皮瓣局部壞死、軟骨支架吸收等[3]，其中肋軟骨支架外露是最棘手并發癥，外露面積大于1 cm×1 cm時需及時修補，防止耳軟骨吸收，以保全外耳支架輪廓。2011年1月－2013年12月，我院收治5例全耳再造術后皮瓣壞死、軟骨支架外露患者，采取顳淺動脈筋膜瓣聯合皮片覆蓋軟骨支架，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女2例；年齡7～19歲，平均13.4歲。均為先天性單側小耳畸形；左耳1例，右耳4例。采用組織擴張法行全耳再造術，術后1周內出現皮瓣壞死、軟骨支架外露。入院檢查：再造耳外形良好，皮瓣壞死發生部位在耳輪外上緣、耳垂與耳廓皮瓣交界處，可見軟骨支架外露，無液體滲出，無特殊氣味。
1.2 手術方法
術前采用彩色超聲多普勒探測術側顳淺動脈走行并標記。全麻后，生理鹽水、雙氧水、聚維酮碘溶液反復沖洗創面。徹底清創后，軟組織缺損范圍達1?cm×1 cm～3 cm×2 cm。按照術前標記的顳淺動脈走行設計切口，切口長約10 cm，切開皮膚及皮下組織至淺筋膜層，根據創面大小切取顳淺動脈筋膜瓣，范圍為9 cm×7 cm～10 cm×8 cm，保留蒂部，雙極電凝止血。將顳淺動脈筋膜瓣覆蓋于軟骨支架上，于軟骨支架下放置引流管；然后取腹部全厚皮片植皮，打包包扎。術后常規抗感染治療，5 d后拔出引流管，10 d后切口拆線。
2 結果
本組手術均順利完成，術后創面Ⅰ期愈合，皮片成活。患者均獲隨訪，隨訪時間1～3年，平均1.6年。再造耳外形、大小、位置與健側相似，相關耳結構清晰。患者對再造耳外形滿意。見圖 1。
圖1
患者，男，18歲，右側先天性小耳畸形耳再造術后皮瓣壞死、支架外露 ?術前 ?術后1周 ?術后1年
3 討論
全耳再造術后肋軟骨支架外露發生原因主要包括：①支架軟骨表面欠光滑，導致支架與耳后筋膜瓣摩擦，筋膜瓣出血壞死；②術中單獨掀起的耳后筋膜瓣范圍過小，不能覆蓋軟骨支架，或為覆蓋軟骨支架而將筋膜瓣拉伸張力過大，致使筋膜瓣遠端缺血壞死；③術中耳后筋膜瓣過度止血，導致局部缺血壞死；④術中所取耳后筋膜瓣厚薄不當，均容易引起耳后筋膜瓣壞死；⑤術后感染或局部積血過多，導致筋膜瓣缺血壞死或手術切口無法愈合；⑥術后包扎時壓力過大，擠壓術區皮膚、筋膜瓣，皮膚、筋膜瓣遠端缺血壞死。支架外露多發生于術后1個月以內，主要發生部位在耳輪外上緣、耳垂與耳廓皮瓣的交界處，偶有對耳輪及耳輪腳處的支架外露。
軟骨支架外露后常選用顳淺動脈筋膜瓣及枕筋膜瓣修復，如患者選擇二期法再造外耳，術中常已使用顳淺動脈筋膜瓣，故發生支架外露時只能應用枕筋膜瓣[4]；應用組織擴張法再造外耳時，常使用耳后筋膜瓣，則可選擇顳淺動脈筋膜瓣或枕筋膜瓣。顳淺動脈頂支在頂部的解剖位置較固定、變異少，顳淺動脈筋膜瓣血運可靠。與枕筋膜瓣相比，顳淺動脈筋膜瓣可切取面積大，距離外耳較近[5]。術中應用筋膜瓣覆蓋軟骨支架時，筋膜瓣必會發生旋轉，而顳淺動脈筋膜瓣柔韌性較大，將其旋轉覆蓋軟骨支架過程中較少發生顳淺動脈阻塞，故顳淺動脈筋膜瓣少見因旋轉導致的遠端缺血壞死。因此本組5例患者均選擇顳淺動脈筋膜瓣進行修復。但在手術過程中，顳淺動脈筋膜瓣翻轉時易將血管蒂扭轉、影響血運，而且手術切口容易暴露，形成瘢痕影響美觀是其不足。
采用顳淺動脈筋膜瓣進行支架外露修補術時，應注意以下事項以防止再次支架外露：①術前可行彩色超聲多普勒探測標記顳淺動脈走行，并且術中仔細解剖，無需過度止血或將顳淺動脈近端結扎，以防止顳淺筋膜瓣遠端血運匱乏。②注意顳淺動脈筋膜瓣切取范圍，過大或較厚會導致顳淺動脈筋膜瓣遠端缺血壞死；而太小則無法完全覆蓋耳軟骨支架，為覆蓋支架過于拉伸顳淺動脈筋膜瓣會最終導致遠端血供不佳。③術畢在顳淺動脈筋膜瓣下放置負壓引流管，引流多余血液，防止術后血腫。④術后包扎時避免壓力過大導致顳淺動脈筋膜瓣壞死，并且要求患者術后注意不要擠壓患側耳。⑤術后應用抗生素治療，且要求患者保持術區干凈清潔，防止感染導致的切口、筋膜瓣壞死、軟骨吸收等情況發生。本組術后創面均順利愈合，再造耳外觀滿意。
小耳畸形是一種常見耳畸形，包括先天性及后天形成，目前臨床主要采用全耳再造術治療[1-2]。再造術并發癥主要包括支架外露、感染、血腫、皮瓣局部壞死、軟骨支架吸收等[3]，其中肋軟骨支架外露是最棘手并發癥，外露面積大于1 cm×1 cm時需及時修補，防止耳軟骨吸收，以保全外耳支架輪廓。2011年1月－2013年12月，我院收治5例全耳再造術后皮瓣壞死、軟骨支架外露患者，采取顳淺動脈筋膜瓣聯合皮片覆蓋軟骨支架，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女2例；年齡7～19歲，平均13.4歲。均為先天性單側小耳畸形；左耳1例，右耳4例。采用組織擴張法行全耳再造術，術后1周內出現皮瓣壞死、軟骨支架外露。入院檢查：再造耳外形良好，皮瓣壞死發生部位在耳輪外上緣、耳垂與耳廓皮瓣交界處，可見軟骨支架外露，無液體滲出，無特殊氣味。
1.2 手術方法
術前采用彩色超聲多普勒探測術側顳淺動脈走行并標記。全麻后，生理鹽水、雙氧水、聚維酮碘溶液反復沖洗創面。徹底清創后，軟組織缺損范圍達1?cm×1 cm～3 cm×2 cm。按照術前標記的顳淺動脈走行設計切口，切口長約10 cm，切開皮膚及皮下組織至淺筋膜層，根據創面大小切取顳淺動脈筋膜瓣，范圍為9 cm×7 cm～10 cm×8 cm，保留蒂部，雙極電凝止血。將顳淺動脈筋膜瓣覆蓋于軟骨支架上，于軟骨支架下放置引流管；然后取腹部全厚皮片植皮，打包包扎。術后常規抗感染治療，5 d后拔出引流管，10 d后切口拆線。
2 結果
本組手術均順利完成，術后創面Ⅰ期愈合，皮片成活。患者均獲隨訪，隨訪時間1～3年，平均1.6年。再造耳外形、大小、位置與健側相似，相關耳結構清晰。患者對再造耳外形滿意。見圖 1。
圖1
患者，男，18歲，右側先天性小耳畸形耳再造術后皮瓣壞死、支架外露 ?術前 ?術后1周 ?術后1年
3 討論
全耳再造術后肋軟骨支架外露發生原因主要包括：①支架軟骨表面欠光滑，導致支架與耳后筋膜瓣摩擦，筋膜瓣出血壞死；②術中單獨掀起的耳后筋膜瓣范圍過小，不能覆蓋軟骨支架，或為覆蓋軟骨支架而將筋膜瓣拉伸張力過大，致使筋膜瓣遠端缺血壞死；③術中耳后筋膜瓣過度止血，導致局部缺血壞死；④術中所取耳后筋膜瓣厚薄不當，均容易引起耳后筋膜瓣壞死；⑤術后感染或局部積血過多，導致筋膜瓣缺血壞死或手術切口無法愈合；⑥術后包扎時壓力過大，擠壓術區皮膚、筋膜瓣，皮膚、筋膜瓣遠端缺血壞死。支架外露多發生于術后1個月以內，主要發生部位在耳輪外上緣、耳垂與耳廓皮瓣的交界處，偶有對耳輪及耳輪腳處的支架外露。
軟骨支架外露后常選用顳淺動脈筋膜瓣及枕筋膜瓣修復，如患者選擇二期法再造外耳，術中常已使用顳淺動脈筋膜瓣，故發生支架外露時只能應用枕筋膜瓣[4]；應用組織擴張法再造外耳時，常使用耳后筋膜瓣，則可選擇顳淺動脈筋膜瓣或枕筋膜瓣。顳淺動脈頂支在頂部的解剖位置較固定、變異少，顳淺動脈筋膜瓣血運可靠。與枕筋膜瓣相比，顳淺動脈筋膜瓣可切取面積大，距離外耳較近[5]。術中應用筋膜瓣覆蓋軟骨支架時，筋膜瓣必會發生旋轉，而顳淺動脈筋膜瓣柔韌性較大，將其旋轉覆蓋軟骨支架過程中較少發生顳淺動脈阻塞，故顳淺動脈筋膜瓣少見因旋轉導致的遠端缺血壞死。因此本組5例患者均選擇顳淺動脈筋膜瓣進行修復。但在手術過程中，顳淺動脈筋膜瓣翻轉時易將血管蒂扭轉、影響血運，而且手術切口容易暴露，形成瘢痕影響美觀是其不足。
采用顳淺動脈筋膜瓣進行支架外露修補術時，應注意以下事項以防止再次支架外露：①術前可行彩色超聲多普勒探測標記顳淺動脈走行，并且術中仔細解剖，無需過度止血或將顳淺動脈近端結扎，以防止顳淺筋膜瓣遠端血運匱乏。②注意顳淺動脈筋膜瓣切取范圍，過大或較厚會導致顳淺動脈筋膜瓣遠端缺血壞死；而太小則無法完全覆蓋耳軟骨支架，為覆蓋支架過于拉伸顳淺動脈筋膜瓣會最終導致遠端血供不佳。③術畢在顳淺動脈筋膜瓣下放置負壓引流管，引流多余血液，防止術后血腫。④術后包扎時避免壓力過大導致顳淺動脈筋膜瓣壞死，并且要求患者術后注意不要擠壓患側耳。⑤術后應用抗生素治療，且要求患者保持術區干凈清潔，防止感染導致的切口、筋膜瓣壞死、軟骨吸收等情況發生。本組術后創面均順利愈合，再造耳外觀滿意。
