引用本文： 陳青植, 余躍偉, 宋宏宇, 張春輝, 劉忠國. 自制過線器線纜微創內固定治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(5): 653-654. doi: 10.7507/1002-1892.20160131 復制
鎖骨骨折占全身骨折的2%～5%，其中鎖骨遠端骨折只占鎖骨骨折的12%～15%。對于NeerⅠ、Ⅲ型鎖骨遠端骨折一般可采取保守治療，但Ⅱ型骨折由于骨折的不穩定性及保守治療的高不愈合率，一般建議手術治療[1]。手術方法包括傳統骨折切開復位內固定及關節鏡輔助下復位內固定（鎖骨鉤鋼板[2]、鎖骨遠端鋼板[3]、絲線[4]、克氏針張力帶[5]等）。但大多數切開復位內固定手術均需開放復位，關節鏡輔助復位內固定則對設備及醫生操作技能要求較高。2011年3月－2013年8月，我們采用一種自制過線器線纜微創內固定治療15例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女6例；年齡23～54歲，平均35歲。左側5例，右側10例。致傷原因：重物砸傷1 例，交通事故傷14例。均為閉合損傷，無神經及血管損傷；主要癥狀為患肩疼痛伴活動受限。傷后至手術時間26～42 h，平均32 h。
1.2 手術方法
患者于臂叢加頸叢神經阻滯麻醉下取仰臥位，患肩墊高。以喙突為中心作一長2～3 cm縱切口，銳性分離至聯合腱表面，應用自制過線器（圖 1）于喙突基底由內向外穿出并過導線備用；再以喙突上方鎖骨肩峰端內側2～3 cm處作一長2～3 cm平行于鎖骨的切口，銳性分離至深筋膜下，使用彎鉗于深筋膜下自喙突切口向鎖骨外端切口穿出并過導線備用。然后應用自制過線器自喙突切口經鎖骨后方于鎖骨外端切口穿出并導入線纜；再用導線將線纜一端依次穿過喙突基底部、鎖骨前方，使兩端匯聚于鎖骨上方。固定鎖扣于鎖骨上方并收緊線纜使骨折復位，透視確認復位滿意后鎖定線纜；最后逐層縫合傷口。
圖1
自制過線器 ? ?圖 2 患者，男，43歲，交通事故傷致右側NeerⅡ型鎖骨遠端骨折 ?術前X線片 ?術后即刻X線片 ?術后13個月X線片 ?術后13個月功能位
1.3 術后處理及療效評價標準
術后患肢懸吊固定8周；術后2～3 d開始患肢肩關節被動鍛煉，4周開始主動功能鍛煉。肩關節功能采用Karlsson評分標準[6]評價。
2 結果
術后14例患者獲隨訪，隨訪時間11～24個月，平均13個月。均未出現傷口感染、肩鎖關節脫位、肩峰撞擊、關節強直等并發癥。X線片復查示骨折均獲骨性愈合，愈合時間9～12個月，平均11個月；其中1例患者術后骨折輕度移位（移位約3 mm）。末次隨訪時肩關節功能采用Karlsson評分標準評價，獲A級9例、B級5例。隨訪期間雖未出現線纜切割骨質，但均于術后11～18個月常規取出線纜。見圖 2。
3 討論
NeerⅡ型鎖骨遠端骨折移位一般較大，骨折不愈合率高，多數學者建議行手術治療。針對鎖骨遠端骨折手術方法的報道很多[2-5]，Oh等[7]按固定原理將其分為骨塊間固定、鎖骨鉤鋼板固定、橫穿肩鎖關節髓內固定以及喙鎖間固定。Stegeman等[8]對上述4種NeerⅡ型鎖骨遠端骨折治療方式進行了meta分析，結果發現4種內固定方式在骨折愈合率及術后功能評分上無顯著差異，但并發癥發生率組間差異顯著，鎖骨鉤鋼板固定并發癥發生率是橫穿肩鎖關節髓內固定的11倍，是喙鎖間固定的24倍。Oh等[7]的另一項meta分析發現，不同固定方式之間的骨折愈合率無顯著差異；在并發癥方面，鎖骨鉤鋼板固定（40.7%）及克氏針張力帶（20.0%）顯著高于喙鎖間固定（4.3%）、橫穿肩鎖關節髓內固定（2.4%）和骨塊間固定（6.3%），鎖骨鋼鉤板固定最常見的并發癥為肩峰撞擊（18.5%）、鋼板移位（9.3%）和肩峰下間隙增寬（4.3%）。
本研究采用自制過線器線纜固定NeerⅡ型鎖骨遠端骨折具有以下優點：可以微創并安全植入線纜；顯露過程中未破壞骨折端血運，符合生物固定原則；對鎖骨遠端行彈性固定，符合肩鎖關節微動生物力學要求，避免剛性固定造成肩鎖關節病變；同時，該技術簡便易學，學習曲線短，無需高昂儀器費用。
術中應注意以下情況：①為避免損傷血管神經束，過線器應自內向外緊貼喙突根部骨面穿過。②對于移位明顯的骨折，主要通過改變鎖骨端固定點來控制鎖骨移位，鎖骨固定點越靠近鎖骨肩峰端，鎖骨斷端的近端越向前移位。我們發現當固定點位于鎖骨肩峰端內側2～3 cm時一般可獲得滿意復位。③為避免鎖骨切割，我們使用的線纜系統的鎖扣是一個小方形并帶有4個小齒，術中將該鎖扣置于鎖骨上方可分散壓力，同時4個小齒具有一定防滑作用。
該研究仍存在一些不足，如病例數較少，而且是一項回顧性研究，還需要進行前瞻性對比研究進一步驗證該方法療效。
鎖骨骨折占全身骨折的2%～5%，其中鎖骨遠端骨折只占鎖骨骨折的12%～15%。對于NeerⅠ、Ⅲ型鎖骨遠端骨折一般可采取保守治療，但Ⅱ型骨折由于骨折的不穩定性及保守治療的高不愈合率，一般建議手術治療[1]。手術方法包括傳統骨折切開復位內固定及關節鏡輔助下復位內固定（鎖骨鉤鋼板[2]、鎖骨遠端鋼板[3]、絲線[4]、克氏針張力帶[5]等）。但大多數切開復位內固定手術均需開放復位，關節鏡輔助復位內固定則對設備及醫生操作技能要求較高。2011年3月－2013年8月，我們采用一種自制過線器線纜微創內固定治療15例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女6例；年齡23～54歲，平均35歲。左側5例，右側10例。致傷原因：重物砸傷1 例，交通事故傷14例。均為閉合損傷，無神經及血管損傷；主要癥狀為患肩疼痛伴活動受限。傷后至手術時間26～42 h，平均32 h。
1.2 手術方法
患者于臂叢加頸叢神經阻滯麻醉下取仰臥位，患肩墊高。以喙突為中心作一長2～3 cm縱切口，銳性分離至聯合腱表面，應用自制過線器（圖 1）于喙突基底由內向外穿出并過導線備用；再以喙突上方鎖骨肩峰端內側2～3 cm處作一長2～3 cm平行于鎖骨的切口，銳性分離至深筋膜下，使用彎鉗于深筋膜下自喙突切口向鎖骨外端切口穿出并過導線備用。然后應用自制過線器自喙突切口經鎖骨后方于鎖骨外端切口穿出并導入線纜；再用導線將線纜一端依次穿過喙突基底部、鎖骨前方，使兩端匯聚于鎖骨上方。固定鎖扣于鎖骨上方并收緊線纜使骨折復位，透視確認復位滿意后鎖定線纜；最后逐層縫合傷口。
圖1
自制過線器 ? ?圖 2 患者，男，43歲，交通事故傷致右側NeerⅡ型鎖骨遠端骨折 ?術前X線片 ?術后即刻X線片 ?術后13個月X線片 ?術后13個月功能位
1.3 術后處理及療效評價標準
術后患肢懸吊固定8周；術后2～3 d開始患肢肩關節被動鍛煉，4周開始主動功能鍛煉。肩關節功能采用Karlsson評分標準[6]評價。
2 結果
術后14例患者獲隨訪，隨訪時間11～24個月，平均13個月。均未出現傷口感染、肩鎖關節脫位、肩峰撞擊、關節強直等并發癥。X線片復查示骨折均獲骨性愈合，愈合時間9～12個月，平均11個月；其中1例患者術后骨折輕度移位（移位約3 mm）。末次隨訪時肩關節功能采用Karlsson評分標準評價，獲A級9例、B級5例。隨訪期間雖未出現線纜切割骨質，但均于術后11～18個月常規取出線纜。見圖 2。
3 討論
NeerⅡ型鎖骨遠端骨折移位一般較大，骨折不愈合率高，多數學者建議行手術治療。針對鎖骨遠端骨折手術方法的報道很多[2-5]，Oh等[7]按固定原理將其分為骨塊間固定、鎖骨鉤鋼板固定、橫穿肩鎖關節髓內固定以及喙鎖間固定。Stegeman等[8]對上述4種NeerⅡ型鎖骨遠端骨折治療方式進行了meta分析，結果發現4種內固定方式在骨折愈合率及術后功能評分上無顯著差異，但并發癥發生率組間差異顯著，鎖骨鉤鋼板固定并發癥發生率是橫穿肩鎖關節髓內固定的11倍，是喙鎖間固定的24倍。Oh等[7]的另一項meta分析發現，不同固定方式之間的骨折愈合率無顯著差異；在并發癥方面，鎖骨鉤鋼板固定（40.7%）及克氏針張力帶（20.0%）顯著高于喙鎖間固定（4.3%）、橫穿肩鎖關節髓內固定（2.4%）和骨塊間固定（6.3%），鎖骨鋼鉤板固定最常見的并發癥為肩峰撞擊（18.5%）、鋼板移位（9.3%）和肩峰下間隙增寬（4.3%）。
本研究采用自制過線器線纜固定NeerⅡ型鎖骨遠端骨折具有以下優點：可以微創并安全植入線纜；顯露過程中未破壞骨折端血運，符合生物固定原則；對鎖骨遠端行彈性固定，符合肩鎖關節微動生物力學要求，避免剛性固定造成肩鎖關節病變；同時，該技術簡便易學，學習曲線短，無需高昂儀器費用。
術中應注意以下情況：①為避免損傷血管神經束，過線器應自內向外緊貼喙突根部骨面穿過。②對于移位明顯的骨折，主要通過改變鎖骨端固定點來控制鎖骨移位，鎖骨固定點越靠近鎖骨肩峰端，鎖骨斷端的近端越向前移位。我們發現當固定點位于鎖骨肩峰端內側2～3 cm時一般可獲得滿意復位。③為避免鎖骨切割，我們使用的線纜系統的鎖扣是一個小方形并帶有4個小齒，術中將該鎖扣置于鎖骨上方可分散壓力，同時4個小齒具有一定防滑作用。
該研究仍存在一些不足，如病例數較少，而且是一項回顧性研究，還需要進行前瞻性對比研究進一步驗證該方法療效。
