引用本文： 鄭加法, 李宏志, 宋秀鋒. 微創克氏針髓內固定治療第五掌骨頸骨折. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(5): 651-652. doi: 10.7507/1002-1892.20160130 復制
成人掌骨骨折約占全身骨折的3.5%，其中第5 掌骨骨折占掌骨骨折的8.2%，以右側最常見[1-2]。第5掌骨頸骨折傳統治療方法為閉合復位聯合外固定[3]，該方法操作簡便，但手部固定時間較長，骨突部位易出現皮膚壓迫壞死；切開復位鋼板螺釘內固定術對骨折端血供有較大破壞，術后易出現肌腱粘連、骨不連等并發癥，且大多數患者需再次手術取出內固定物。為避免以上問題，我們在潘勇衛等[4]提出的順行髓內針內固定術基礎上進行改良，提出2 枚克氏針經髓撬撥復位髓內固定術，并于2013年5月－2015年4月應用該術式治療第5掌骨頸骨折患者32例，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男31例，女1例；年齡17～42歲，平均24.6歲。左側1例（左手為優勢手），右側31例。均為握拳錘擊外物致閉合性骨折。受傷至入院時間0.5～7 d，平均1.2 d。X線片及CT檢查示均為單純第5掌骨頸部骨折，掌骨頭無骨折，骨折有明顯側方移位、掌側移位。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，于第5掌骨基底尺背側，沿掌骨縱行方向作1 cm長切口，鈍性分離達第5掌骨基底。用1枚直徑2.0 mm克氏針在第5掌骨基底尺背側開髓。取2枚直徑1.2 mm克氏針作為髓內固定材料，將克氏針鈍頭距末端0.5 cm處預彎成約20°角，測量掌骨頭遠端至開髓孔距離，根據該距離于克氏針對應體部折彎成約120°角。將1枚預彎的克氏針鈍頭從開髓孔插入骨髓腔，通過骨折處達掌骨頭關節面下，插入過程中同時屈曲小指掌指關節復位骨折。C臂X線機透視下調整克氏針鈍頭預彎角度方向，使其正好位于掌骨頭軟骨下。然后同法植入第2枚克氏針。2枚克氏針預彎鈍頭分布在掌骨頭內、外側關節軟骨下，透視見骨折復位良好并確定克氏針位置恰當后，剪除針尾，針尾留置于皮膚外，縫合皮膚。本組9例術前CT示骨折線位于掌骨頭頸結合部位，掌骨頭背側骨皮質相對較薄弱，經2 枚克氏針髓內固定后，另聯合1～2枚克氏針固定骨折端或固定于第4掌骨，加強骨折端穩定性。
1.3 術后處理
術后不作石膏外固定，3～5 d后切口無明顯疼痛后開始掌指關節屈伸鍛煉；復查X線片，待4～6周后骨折線模糊時拔除克氏針。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健患側掌指關節主動活動度比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。32例均獲隨訪，隨訪時間3～6個月，平均4.2個月。2例分別于術后5、9?d復查X線片，發現掌骨頭向遠端分離移位，骨折線間隙變大，于X線透視下手法復位，調整克氏針針尾，術后6周拔出克氏針。其余患者均于術后4～6周拔除克氏針，平均4.4周。本組患者骨折愈合時間10～13周，平均11.3周。患者掌指關節屈曲功能均恢復，術后3個月患側掌指關節活動度為（85.719±4.136）°，與健側（87.250±2.369）°比較，差異無統計學意義（t=1.912，P=0.065）。第5 掌骨頭無塌陷、小指無旋轉畸形。見圖 1。
圖1
患者，男，24歲，右側第5掌骨頸骨折 ?術前正、斜位X線片 ?術后4周正、斜位X線片 ?術后6個月掌指關節屈曲功能無異常
3 討論
國內潘勇衛等[4]首先報道順行髓內針內固定術治療第5掌骨頸及頭下型骨折，取得了良好療效。張立山等[5]研究證實，第4、5掌骨基底尺背側為神經、肌腱的“裸區”，可作為順行髓內針內固定術治療第4、5掌骨骨折相對安全的入針區域。潘勇衛等[4]的內固定術中是采用單枚髓內針，研究表明[6]，單根髓內針內固定后，三點折彎試驗顯示其最大折彎力矩及抗彎剛度與鋼板內固定相似，說明具有足夠抗張強度，內固定后能滿足早期活動需要，但其旋轉穩定性較切開復位鋼板內固定差。
為解決該問題，我們提出采用2枚克氏針髓內固定治療第5掌骨頸骨折。該術式優點包括：①固定強度與鋼板相似，術后無需石膏外固定，允許早期功能康復鍛煉，有利于關節功能的恢復；②2枚克氏針在髓腔內能較好控制掌骨頭及小指旋轉；③骨折端未切開，保護了骨膜完整性，不破壞局部血運，有利于骨折愈合。本組患者術后骨折均順利愈合，掌指關節活動度與健側無統計學差異。另外，患者小指無旋轉畸形發生，提示2枚克氏針髓內固定在抗旋轉方面較單枚克氏針有一定優勢。
本組術后2例患者出現骨折端分離移位，考慮與術中測量不準確有關。術中暴露掌骨基底部，克氏針開髓后，需要測量掌骨頭至開髓部位的距離，并根據此距離預彎克氏針。如果預彎克氏針過長，可能出現復位后骨折端分離移位；預彎克氏針過短，克氏針鈍頭預彎處不能達到掌骨頭軟骨下，術后會在掌骨頭背側基底處出現克氏針切割現象，導致內固定失敗。因此，術中必要時可應用C臂X線機透視輔助克氏針預彎。
本組9例術前CT示骨折線位于掌骨頭頸結合部位，掌骨頭背側骨皮質相對較薄弱，不能為克氏針鈍頭提供堅強支撐作用，但患者拒絕行切開復位鋼板內固定。因此，術中應用2枚克氏針髓內固定后，我們增加1～2枚克氏針固定骨折端或將骨折遠、近端分別固定于第4掌骨，以加強骨折端穩定性，防止術后掌骨頭背側基底處出現克氏針切割現象。但該術式不能應用于掌骨頭背側骨折，因克氏針撬撥時，掌骨頭背側無結實的骨皮質，不能達到撬撥復位的效果。
綜上述，采用2枚克氏針經髓撬撥復位內固定治療第5掌骨頸骨折可獲得較好療效。但本研究僅為臨床觀察，下一步需要進行不同內固定方式的生物力學檢測比較，為臨床手術方案的改進提供理論支持。
成人掌骨骨折約占全身骨折的3.5%，其中第5 掌骨骨折占掌骨骨折的8.2%，以右側最常見[1-2]。第5掌骨頸骨折傳統治療方法為閉合復位聯合外固定[3]，該方法操作簡便，但手部固定時間較長，骨突部位易出現皮膚壓迫壞死；切開復位鋼板螺釘內固定術對骨折端血供有較大破壞，術后易出現肌腱粘連、骨不連等并發癥，且大多數患者需再次手術取出內固定物。為避免以上問題，我們在潘勇衛等[4]提出的順行髓內針內固定術基礎上進行改良，提出2 枚克氏針經髓撬撥復位髓內固定術，并于2013年5月－2015年4月應用該術式治療第5掌骨頸骨折患者32例，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男31例，女1例；年齡17～42歲，平均24.6歲。左側1例（左手為優勢手），右側31例。均為握拳錘擊外物致閉合性骨折。受傷至入院時間0.5～7 d，平均1.2 d。X線片及CT檢查示均為單純第5掌骨頸部骨折，掌骨頭無骨折，骨折有明顯側方移位、掌側移位。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，于第5掌骨基底尺背側，沿掌骨縱行方向作1 cm長切口，鈍性分離達第5掌骨基底。用1枚直徑2.0 mm克氏針在第5掌骨基底尺背側開髓。取2枚直徑1.2 mm克氏針作為髓內固定材料，將克氏針鈍頭距末端0.5 cm處預彎成約20°角，測量掌骨頭遠端至開髓孔距離，根據該距離于克氏針對應體部折彎成約120°角。將1枚預彎的克氏針鈍頭從開髓孔插入骨髓腔，通過骨折處達掌骨頭關節面下，插入過程中同時屈曲小指掌指關節復位骨折。C臂X線機透視下調整克氏針鈍頭預彎角度方向，使其正好位于掌骨頭軟骨下。然后同法植入第2枚克氏針。2枚克氏針預彎鈍頭分布在掌骨頭內、外側關節軟骨下，透視見骨折復位良好并確定克氏針位置恰當后，剪除針尾，針尾留置于皮膚外，縫合皮膚。本組9例術前CT示骨折線位于掌骨頭頸結合部位，掌骨頭背側骨皮質相對較薄弱，經2 枚克氏針髓內固定后，另聯合1～2枚克氏針固定骨折端或固定于第4掌骨，加強骨折端穩定性。
1.3 術后處理
術后不作石膏外固定，3～5 d后切口無明顯疼痛后開始掌指關節屈伸鍛煉；復查X線片，待4～6周后骨折線模糊時拔除克氏針。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健患側掌指關節主動活動度比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。32例均獲隨訪，隨訪時間3～6個月，平均4.2個月。2例分別于術后5、9?d復查X線片，發現掌骨頭向遠端分離移位，骨折線間隙變大，于X線透視下手法復位，調整克氏針針尾，術后6周拔出克氏針。其余患者均于術后4～6周拔除克氏針，平均4.4周。本組患者骨折愈合時間10～13周，平均11.3周。患者掌指關節屈曲功能均恢復，術后3個月患側掌指關節活動度為（85.719±4.136）°，與健側（87.250±2.369）°比較，差異無統計學意義（t=1.912，P=0.065）。第5 掌骨頭無塌陷、小指無旋轉畸形。見圖 1。
圖1
患者，男，24歲，右側第5掌骨頸骨折 ?術前正、斜位X線片 ?術后4周正、斜位X線片 ?術后6個月掌指關節屈曲功能無異常
3 討論
國內潘勇衛等[4]首先報道順行髓內針內固定術治療第5掌骨頸及頭下型骨折，取得了良好療效。張立山等[5]研究證實，第4、5掌骨基底尺背側為神經、肌腱的“裸區”，可作為順行髓內針內固定術治療第4、5掌骨骨折相對安全的入針區域。潘勇衛等[4]的內固定術中是采用單枚髓內針，研究表明[6]，單根髓內針內固定后，三點折彎試驗顯示其最大折彎力矩及抗彎剛度與鋼板內固定相似，說明具有足夠抗張強度，內固定后能滿足早期活動需要，但其旋轉穩定性較切開復位鋼板內固定差。
為解決該問題，我們提出采用2枚克氏針髓內固定治療第5掌骨頸骨折。該術式優點包括：①固定強度與鋼板相似，術后無需石膏外固定，允許早期功能康復鍛煉，有利于關節功能的恢復；②2枚克氏針在髓腔內能較好控制掌骨頭及小指旋轉；③骨折端未切開，保護了骨膜完整性，不破壞局部血運，有利于骨折愈合。本組患者術后骨折均順利愈合，掌指關節活動度與健側無統計學差異。另外，患者小指無旋轉畸形發生，提示2枚克氏針髓內固定在抗旋轉方面較單枚克氏針有一定優勢。
本組術后2例患者出現骨折端分離移位，考慮與術中測量不準確有關。術中暴露掌骨基底部，克氏針開髓后，需要測量掌骨頭至開髓部位的距離，并根據此距離預彎克氏針。如果預彎克氏針過長，可能出現復位后骨折端分離移位；預彎克氏針過短，克氏針鈍頭預彎處不能達到掌骨頭軟骨下，術后會在掌骨頭背側基底處出現克氏針切割現象，導致內固定失敗。因此，術中必要時可應用C臂X線機透視輔助克氏針預彎。
本組9例術前CT示骨折線位于掌骨頭頸結合部位，掌骨頭背側骨皮質相對較薄弱，不能為克氏針鈍頭提供堅強支撐作用，但患者拒絕行切開復位鋼板內固定。因此，術中應用2枚克氏針髓內固定后，我們增加1～2枚克氏針固定骨折端或將骨折遠、近端分別固定于第4掌骨，以加強骨折端穩定性，防止術后掌骨頭背側基底處出現克氏針切割現象。但該術式不能應用于掌骨頭背側骨折，因克氏針撬撥時，掌骨頭背側無結實的骨皮質，不能達到撬撥復位的效果。
綜上述，采用2枚克氏針經髓撬撥復位內固定治療第5掌骨頸骨折可獲得較好療效。但本研究僅為臨床觀察，下一步需要進行不同內固定方式的生物力學檢測比較，為臨床手術方案的改進提供理論支持。
