引用本文： 佘國榮, 查振剛, 王睿, 劉寧, 陳均源. 人工全髖關節置換術治療壞疽性膿皮病一例. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(5): 659-659. doi: 10.7507/1002-1892.20160134 復制
1 病例介紹
患者 男，65歲。因雙髖疼痛1年余，摔倒致左髖疼痛加重伴活動受限1周于2015年9月入院。3年前因右側內踝皮膚擦傷遷延不愈出現潰瘍，于外院反復清創并封閉式負壓引流治療無好轉，經組織病理學檢查診斷為壞疽性膿皮病，予以醋酸潑尼松治療2個月后潰瘍愈合。入院檢查：左下肢外旋45°，較對側短縮2 cm，左下肢滾動試驗（+），縱向叩擊痛（+），雙髖部“4”字征（+）。X線片示雙側股骨頭缺血性壞死，左股骨頸骨折（圖 1）。于蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，行左髖人工全髖關節置換術。術中見深筋膜及脂肪組織輕度水腫，肌層呈淡紅色，血供稍差；術中失血量100 mL；術畢常規留置引流管。圍手術期除常規預防感染、下肢深靜脈血栓形成及鎮痛等治療外，分別于術前1?h及術后1 h、1 d靜脈滴注氫化可的松50 mg，術后第2 天開始口服醋酸潑尼松，每天3次，每次5 mg，切口愈合并拆線后停藥。術后第2天拔除引流管，指導患者扶助行器下地行走。術后1周內切口均有淡黃色液體滲出，視滲出情況每日1～2次消毒換藥，1周后滲液好轉，2周后切口愈合拆線。患者獲隨訪5個月，X線片復查示假體位置良好（圖 2），左髖部手術切口愈合良好（圖 3），髖關節屈伸活動范圍0～130°，可滿足日常生活需要。
圖1
術前X線片示左股骨頸骨折 ? ?圖 2 術后5個月X線片示假體位置良好 ? ?圖 3 術后5個月切口愈合情況
2 討論
壞疽性膿皮病是一種少見的非感染嗜中性粒細胞性皮膚病，主要表現為皮膚復發性、疼痛性潰瘍，好發于雙下肢，亦可累及全身各部位。該病發病機制尚未明確，目前認為是一種免疫性疾病，除典型皮膚潰瘍外，多合并炎癥性腸病、關節炎、血液病等系統性疾病。皮膚破損、骨折、手術應激等亦可誘發該病發生。對于既往無皮膚潰瘍病史的壞疽性膿皮病患者，外科手術后出現切口潰瘍遷延不愈，可能誤診為感染并單純給予抗感染、外科清創、負壓吸引及植皮等治療，往往延誤病情、延長治療時間，甚至出現繼發性感染。對無既往病史患者，如果術后切口出現潰瘍并爆發性進展，細菌培養陰性，且抗感染治療無效時，應高度懷疑該病，可通過組織病理學檢查確診。由于該病鮮見，目前其治療仍處于探索階段，相關成功診治經驗報道較少。對于擬行人工關節置換的壞疽性膿皮病患者，預防術后假體周圍感染和切口并發癥的發生是手術成功關鍵。糖皮質激素和免疫抑制劑對改善該病預后具有重要作用，但圍手術期使用激素與否以及用法、用量均有待商榷。根據本例患者治療經驗，我們認為使用激素能夠控制切口滲液，避免切口相關并發癥的發生。
1 病例介紹
患者 男，65歲。因雙髖疼痛1年余，摔倒致左髖疼痛加重伴活動受限1周于2015年9月入院。3年前因右側內踝皮膚擦傷遷延不愈出現潰瘍，于外院反復清創并封閉式負壓引流治療無好轉，經組織病理學檢查診斷為壞疽性膿皮病，予以醋酸潑尼松治療2個月后潰瘍愈合。入院檢查：左下肢外旋45°，較對側短縮2 cm，左下肢滾動試驗（+），縱向叩擊痛（+），雙髖部“4”字征（+）。X線片示雙側股骨頭缺血性壞死，左股骨頸骨折（圖 1）。于蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，行左髖人工全髖關節置換術。術中見深筋膜及脂肪組織輕度水腫，肌層呈淡紅色，血供稍差；術中失血量100 mL；術畢常規留置引流管。圍手術期除常規預防感染、下肢深靜脈血栓形成及鎮痛等治療外，分別于術前1?h及術后1 h、1 d靜脈滴注氫化可的松50 mg，術后第2 天開始口服醋酸潑尼松，每天3次，每次5 mg，切口愈合并拆線后停藥。術后第2天拔除引流管，指導患者扶助行器下地行走。術后1周內切口均有淡黃色液體滲出，視滲出情況每日1～2次消毒換藥，1周后滲液好轉，2周后切口愈合拆線。患者獲隨訪5個月，X線片復查示假體位置良好（圖 2），左髖部手術切口愈合良好（圖 3），髖關節屈伸活動范圍0～130°，可滿足日常生活需要。
圖1
術前X線片示左股骨頸骨折 ? ?圖 2 術后5個月X線片示假體位置良好 ? ?圖 3 術后5個月切口愈合情況
2 討論
壞疽性膿皮病是一種少見的非感染嗜中性粒細胞性皮膚病，主要表現為皮膚復發性、疼痛性潰瘍，好發于雙下肢，亦可累及全身各部位。該病發病機制尚未明確，目前認為是一種免疫性疾病，除典型皮膚潰瘍外，多合并炎癥性腸病、關節炎、血液病等系統性疾病。皮膚破損、骨折、手術應激等亦可誘發該病發生。對于既往無皮膚潰瘍病史的壞疽性膿皮病患者，外科手術后出現切口潰瘍遷延不愈，可能誤診為感染并單純給予抗感染、外科清創、負壓吸引及植皮等治療，往往延誤病情、延長治療時間，甚至出現繼發性感染。對無既往病史患者，如果術后切口出現潰瘍并爆發性進展，細菌培養陰性，且抗感染治療無效時，應高度懷疑該病，可通過組織病理學檢查確診。由于該病鮮見，目前其治療仍處于探索階段，相關成功診治經驗報道較少。對于擬行人工關節置換的壞疽性膿皮病患者，預防術后假體周圍感染和切口并發癥的發生是手術成功關鍵。糖皮質激素和免疫抑制劑對改善該病預后具有重要作用，但圍手術期使用激素與否以及用法、用量均有待商榷。根據本例患者治療經驗，我們認為使用激素能夠控制切口滲液，避免切口相關并發癥的發生。
