引用本文： 韓巍, 吳新寶, 姜鈺, 王軍強, 諸寅. 內置固定架治療骨盆骨折致股神經麻痹三例. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(4): 523-524. doi: 10.7507/1002-1892.20160104 復制
皮下前環內置固定架（INFIX）是近年在臨床逐漸推廣應用的一種治療骨盆骨折的方法，臨床應用時間短，其適應證及相關風險均較少報道。Hesse等[1]報道了INFIX治療后發生醫源性股神經麻痹的多中心病例研究，并提出該并發癥可能影響骨盆骨折患者遠期療效。2013年4月－2015年1月，我院對30例骨盆骨折患者采用INFIX治療，其中3例（4側）發生股神經麻痹。現總結3例患者臨床資料，分析該并發癥發生原因及處理方法、療效，以期為臨床實踐提供參考。報告如下。
1 病例介紹
例1 女，26歲。交通事故致骨盆側方擠壓損傷1 d，于2015年1月入院。檢查示左側恥坐骨支骨折及左側骶骨前方壓縮骨折（Tile B型），無其他合并癥。入院后7 d行骨盆骨折閉合復位前環皮下椎弓根螺釘系統固定，后環骶髂關節螺釘固定手術。術后1 d發現雙側屈髖無力，伸膝不能；左、右側股四頭肌肌力分別為1、0級；神經電生理檢查示右側股神經完全受損表現，左側股神經重度受損表現。術后4個月X線片及CT示骨折愈合，連桿與股神經距離小；彩色超聲多普勒檢查示雙側股神經明顯受壓。術后4個月手術取出內固定物，術中探查股神經發現受壓變扁，予以松解。術后口服彌可保營養神經治療，每天3次，每次0.5 mg。患者獲隨訪12個月，股四頭肌肌力右側4級、左側4級，可負重行走伴跛行。見圖 1。
圖1
例1 ? 術前X線片 ? 術后1 d X線片 ? 術后4個月CT示內置固定架植入過深，連桿弧度小 ? 術后4個月彩色超聲多普勒檢查示股神經（N）被連桿（Rod）擠壓移位 ? 術后4個月取內固定物術中見股神經明顯受壓變扁 ? 術后4個月X線片示骨折愈合
例2 女，19歲。交通事故致骨盆垂直剪切損傷1 d，于2014年3月入院。檢查示雙側恥坐骨支骨折、左側骶骨骨折（Tile C型），合并左側肱骨干骨折。入院后9 d行骨盆骨折閉合復位前環皮下椎弓根螺釘系統固定，后環骶髂關節螺釘固定手術。術后1 d發現右大腿外側麻木，右下肢活動無力，未作特殊處理。1個月后復查發現右大腿麻木及下肢活動無力，右側股四頭肌肌力2級；神經電生理檢查示股神經在腹股溝韌帶水平嚴重受壓。術后3個月X線片及CT示骨折愈合，彩色超聲多普勒檢查示右側股神經受壓變細。術后3個月手術取出內固定物，并行股神經探查松解，術中見股神經連續性完整，但明顯受壓變扁。術后口服彌可保營養神經治療，每天3次，每次0.5 mg。患者獲隨訪22個月，右側股四頭肌肌力恢復至4級，可負重行走伴跛行。
例3 男，51歲。交通事故傷致骨盆前后擠壓損傷2 d于2014年10月入院。檢查示雙側恥坐骨支骨折，左側骶髂關節骨折半脫位（Tile B型）。入院后9 d行骨盆骨折閉合復位前環皮下椎弓根螺釘系統固定，后環骶髂關節螺釘固定手術。術后1 d發現左側屈髖肌力3級，左側股四頭肌肌力0級。術后4 個月X線片及CT檢查示骨折愈合，未行超聲檢查。術后4個月手術取出內固定物。術后口服彌可保營養神經治療，每天3次，每次0.5mg。患者獲隨訪15個月，左側股四頭肌肌力4級，可負重行走伴跛行。
2 討論
INFIX方法是利用椎弓根釘桿系統達到有效固定骨盆前環的目的[2-4]，但需正確使用以避免并發癥發生，推薦椎弓根螺釘距髂前下棘15～50 mm，以防下方結構受壓，塑形后的連桿應在皮膚和筋膜之間通道穿過[2, 4]。通過分析3例患者臨床資料，我們認為INFIX引起的髂腰肌和股神經間室壓力增高可能是引起股神經麻痹的主要原因。股神經受壓可能原因包括：①亞洲人體型較西方人小，皮膚至髂前下棘骨面距離短，為避免椎弓根螺釘尾突出把皮膚頂起，同時為提高螺釘把持力，常將螺釘擰入較深，導致皮下連桿相應過深，其下方筋膜和肌肉間室受壓（包括股神經）。②連桿未放置在皮下層。取出例1患者內固定物時，我們發現椎弓根螺釘與骨面緊貼，釘尾水平位于深筋膜深層，導致連桿通道也位于深筋膜深層，造成連桿下方空間狹窄甚至緊貼深層組織。③預彎連桿時弧度過小，造成連桿下方空間狹窄。即使弧度足夠大，由于椎弓根螺釘尾端是多向連接的，鎖緊尾帽時仍會導致連桿不同程度旋轉，造成深層組織的壓迫。目前的改進方法是將連桿預彎成扁平歐米伽(Ω)形狀，中間部分弧度減小避免下腹部突出，末端再次折彎避免旋緊時連桿旋轉。在固定架放置后，術中需反復確認連桿下方的組織是否受 壓。
松解受壓的神經是治療基本原則，本組3例均于骨折愈合后取出內置固定架。術后早期股神經功能均部分恢復，但尚無1側完全恢復。例1和例2取出內固定物同時行神經探查松解，術后患者神經功能改善程度與另1例未探查松解者相似。目前因神經探查松解的作用尚未明確，故我們認為除非高度懷疑解剖性斷裂，否則不宜行探查干預[5]。
皮下前環內置固定架（INFIX）是近年在臨床逐漸推廣應用的一種治療骨盆骨折的方法，臨床應用時間短，其適應證及相關風險均較少報道。Hesse等[1]報道了INFIX治療后發生醫源性股神經麻痹的多中心病例研究，并提出該并發癥可能影響骨盆骨折患者遠期療效。2013年4月－2015年1月，我院對30例骨盆骨折患者采用INFIX治療，其中3例（4側）發生股神經麻痹。現總結3例患者臨床資料，分析該并發癥發生原因及處理方法、療效，以期為臨床實踐提供參考。報告如下。
1 病例介紹
例1 女，26歲。交通事故致骨盆側方擠壓損傷1 d，于2015年1月入院。檢查示左側恥坐骨支骨折及左側骶骨前方壓縮骨折（Tile B型），無其他合并癥。入院后7 d行骨盆骨折閉合復位前環皮下椎弓根螺釘系統固定，后環骶髂關節螺釘固定手術。術后1 d發現雙側屈髖無力，伸膝不能；左、右側股四頭肌肌力分別為1、0級；神經電生理檢查示右側股神經完全受損表現，左側股神經重度受損表現。術后4個月X線片及CT示骨折愈合，連桿與股神經距離小；彩色超聲多普勒檢查示雙側股神經明顯受壓。術后4個月手術取出內固定物，術中探查股神經發現受壓變扁，予以松解。術后口服彌可保營養神經治療，每天3次，每次0.5 mg。患者獲隨訪12個月，股四頭肌肌力右側4級、左側4級，可負重行走伴跛行。見圖 1。
圖1
例1 ? 術前X線片 ? 術后1 d X線片 ? 術后4個月CT示內置固定架植入過深，連桿弧度小 ? 術后4個月彩色超聲多普勒檢查示股神經（N）被連桿（Rod）擠壓移位 ? 術后4個月取內固定物術中見股神經明顯受壓變扁 ? 術后4個月X線片示骨折愈合
例2 女，19歲。交通事故致骨盆垂直剪切損傷1 d，于2014年3月入院。檢查示雙側恥坐骨支骨折、左側骶骨骨折（Tile C型），合并左側肱骨干骨折。入院后9 d行骨盆骨折閉合復位前環皮下椎弓根螺釘系統固定，后環骶髂關節螺釘固定手術。術后1 d發現右大腿外側麻木，右下肢活動無力，未作特殊處理。1個月后復查發現右大腿麻木及下肢活動無力，右側股四頭肌肌力2級；神經電生理檢查示股神經在腹股溝韌帶水平嚴重受壓。術后3個月X線片及CT示骨折愈合，彩色超聲多普勒檢查示右側股神經受壓變細。術后3個月手術取出內固定物，并行股神經探查松解，術中見股神經連續性完整，但明顯受壓變扁。術后口服彌可保營養神經治療，每天3次，每次0.5 mg。患者獲隨訪22個月，右側股四頭肌肌力恢復至4級，可負重行走伴跛行。
例3 男，51歲。交通事故傷致骨盆前后擠壓損傷2 d于2014年10月入院。檢查示雙側恥坐骨支骨折，左側骶髂關節骨折半脫位（Tile B型）。入院后9 d行骨盆骨折閉合復位前環皮下椎弓根螺釘系統固定，后環骶髂關節螺釘固定手術。術后1 d發現左側屈髖肌力3級，左側股四頭肌肌力0級。術后4 個月X線片及CT檢查示骨折愈合，未行超聲檢查。術后4個月手術取出內固定物。術后口服彌可保營養神經治療，每天3次，每次0.5mg。患者獲隨訪15個月，左側股四頭肌肌力4級，可負重行走伴跛行。
2 討論
INFIX方法是利用椎弓根釘桿系統達到有效固定骨盆前環的目的[2-4]，但需正確使用以避免并發癥發生，推薦椎弓根螺釘距髂前下棘15～50 mm，以防下方結構受壓，塑形后的連桿應在皮膚和筋膜之間通道穿過[2, 4]。通過分析3例患者臨床資料，我們認為INFIX引起的髂腰肌和股神經間室壓力增高可能是引起股神經麻痹的主要原因。股神經受壓可能原因包括：①亞洲人體型較西方人小，皮膚至髂前下棘骨面距離短，為避免椎弓根螺釘尾突出把皮膚頂起，同時為提高螺釘把持力，常將螺釘擰入較深，導致皮下連桿相應過深，其下方筋膜和肌肉間室受壓（包括股神經）。②連桿未放置在皮下層。取出例1患者內固定物時，我們發現椎弓根螺釘與骨面緊貼，釘尾水平位于深筋膜深層，導致連桿通道也位于深筋膜深層，造成連桿下方空間狹窄甚至緊貼深層組織。③預彎連桿時弧度過小，造成連桿下方空間狹窄。即使弧度足夠大，由于椎弓根螺釘尾端是多向連接的，鎖緊尾帽時仍會導致連桿不同程度旋轉，造成深層組織的壓迫。目前的改進方法是將連桿預彎成扁平歐米伽(Ω)形狀，中間部分弧度減小避免下腹部突出，末端再次折彎避免旋緊時連桿旋轉。在固定架放置后，術中需反復確認連桿下方的組織是否受 壓。
松解受壓的神經是治療基本原則，本組3例均于骨折愈合后取出內置固定架。術后早期股神經功能均部分恢復，但尚無1側完全恢復。例1和例2取出內固定物同時行神經探查松解，術后患者神經功能改善程度與另1例未探查松解者相似。目前因神經探查松解的作用尚未明確，故我們認為除非高度懷疑解剖性斷裂，否則不宜行探查干預[5]。
