引用本文： 齊偉亞, 鄭大偉, 張旭陽, 石榮劍, 壽奎水. 血運重建后皮瓣修薄法在股前外側皮瓣游離移植中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(4): 525-527. doi: 10.7507/1002-1892.20160105 復制
自1984年徐達傳首次報道股前外側皮瓣以來，該皮瓣因面積大、供區隱蔽、供區損傷小等優點在顯微外科領域應用廣泛[1-3]。但股部皮下脂肪較厚，尤其是女性，移植后外形臃腫，影響患肢美觀，常需后期行皮瓣修薄術[4]。2013年5月－2015年5月，我們在21例股前外側皮瓣游離移植術中，采取皮瓣移植至受區、血管蒂吻合后“脈絡式”分區域一期修薄，術后皮瓣全部成活，外形良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女12例；年齡18～44歲，平均31歲。左側9例，右側12例。致傷原因：熱壓傷8例，碾挫傷11例，切割傷2例。均為手、腕部皮膚缺損，分別位于手掌5例、手背8例、腕掌側7例、腕背側1例。皮膚缺損范圍9 cm×5 cm～20 cm×8 cm。伴伸肌腱缺損2例，掌骨骨折8例。受傷至手術時間2h～14 d，平均9 d。
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，患肢扎止血帶。術前于髂前上棘與髕骨外上緣連線中點附近，采用超聲多普勒定位旋股外側動脈穿支的體表穿出點，根據需要選擇1～2支穿出點并標記。皮瓣設計：以所選穿出點為中心點設計皮瓣，皮瓣直徑比實際測量的創面直徑大1～3 cm。皮瓣切取：采用逆行法先切開皮瓣外側緣，在闊筋膜上分離，尋找降支向外側發出的穿支，解剖出穿支并保留直徑2.0～2.5cm的闊筋膜蒂盤；沿穿支在股直肌與股外側肌之間逆行游離解剖旋股外側動脈降支和伴行靜脈，分離血管蒂，慎重結扎細小的血管分支。根據受區血管口徑于相仿部位截斷血管。皮瓣修薄：股前外側皮瓣移植受區動、靜脈吻合后，觀察通血情況及皮瓣血運。通血10～15 min后在保持通血情況下翻轉皮瓣，于10倍顯微鏡下仔細觀察皮瓣血管由蒂部進入皮瓣內的部位及走行情況，根據皮瓣不同部位與血管蒂的遠近關系，大致分為A區（血管蒂遠側區域）、B區（皮瓣近側區域）和C區（血管蒂周圍區域）。對不同區域采取相應的修整方法：A區皮下脂肪組織可盡量剔除，至真皮下血管網層；B區脂肪組織應謹慎修剪；C區靠近血管蒂，稍微修剪皮下脂肪組織，由蒂盤處向皮瓣邊緣沿血管主要分支作“階梯式”修薄，保留1～3 mm皮下脂肪。邊修薄邊觀察皮瓣血運，剪斷的分支予以6～0無損傷絲線結扎。皮瓣供區闊筋膜蒂盤缺損處直接拉攏縫合；皮膚缺損處直接縫合8例，取自體中厚皮片植皮13例。
1.3 術后處理
術后常規皮瓣保溫及“三抗”治療，抬高患肢，避免皮瓣卡壓，密切觀察皮瓣微循環變化，局部包扎固定，保護肢體，避免活動時損傷。
2 結果
本組皮瓣修薄時間30～60 min，平均42 min；修薄過程出血量50～200 mL，平均100 mL。術后皮瓣發生血管危象2例，其中動脈痙攣1例，探查松解血管外膜、罌粟堿局部應用后好轉；動脈吻合口栓塞1例，再次吻合后成活。3例皮瓣邊緣靜脈回流差，無水皰發生，術后1周自行緩解。皮瓣均成活，無邊緣壞死、感染等并發癥發生；供受區創面及切口均Ⅰ期愈合。21例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均15個月。皮瓣質地與周圍皮膚接近，耐磨性好，未發生破潰，均未行二期皮瓣修整。皮瓣感覺均恢復至S3～S4；兩點辨別覺3.5～6.0 mm，平均5.0mm；患指功能恢復良好，無攣縮畸形等并發癥發生。末次隨訪時采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[5]評定療效，優9例、良5例、可7 例；按照Michigan手外科問卷評定標準[6]評定患者對術后皮瓣外觀滿意度，其中非常滿意9例，滿意10例，一般2例。見圖 1。
圖1
患者，女，27歲，熱壓傷致右手背皮膚缺損 ? 術前 ? 股前外側皮瓣切取 ? 皮瓣吻合血管后修薄 ? 術后即刻 ? 術后9個月外觀 ? 術后9個月功能位
3 討論
隨著傳統股前外側游離皮瓣在修復手部皮膚缺損中的廣泛應用，皮瓣臃腫給患者帶來外觀欠佳及后期修薄的不便。一期修薄已較多應用于股前外側皮瓣中，主要在皮瓣切取后未斷蒂時進行修薄[7]，這種方式往往在體位上給術者帶來不便，而且此種修薄皮瓣是原旋股外側動脈穿支供血時的灌溉范圍，修薄后再移植至受區血管，其口徑與血流強度往往存在差異，以致術后皮瓣部分失活。另外也有斷蒂后皮瓣在缺血情況下于顯微鏡下修薄[8]，這種方式操作方便，但修薄過程中無法觀察皮瓣血運，辨認血管分支困難，修薄時間不宜過長，否則會延長皮瓣缺血時間。
本研究采用一種新的游離皮瓣修薄方式，于皮瓣移植受區動、靜脈吻合后在通血情況下修薄。重建血運后皮瓣蒂部可清晰看到動靜脈通血情況，蒂部保留蒂盤，蒂盤的脂肪組織保留；根據皮瓣不同部位與血管蒂的遠近關系大致分為A、B、C 3 區。C區靠近血管蒂，稍微修剪皮下脂肪組織，注意保護血管蒂及其皮下穿支血管網。A區皮下脂肪組織可盡量剔除至真皮下血管網層，股前外側區真皮下血管叢發達，缺乏筋膜支分布，真皮下靜脈也吻合成網，通過皮動脈伴行靜脈或股前外側淺靜脈回流，淺靜脈回流是皮瓣的優勢回流[9]，皮瓣修薄后血液回流不受影響。B區通常在10倍顯微鏡下修薄，脂肪組織應謹慎修剪，我們體會如對其過度修剪，會減小穿支血管的供血范圍，導致皮瓣靜脈回流障礙甚至皮瓣壞死發生，與于大志等[10]觀點類似。
術中注意事項：①在重建血運后皮瓣蒂部可清晰看到動靜脈通血情況，蒂盤部位修薄時注意保護動脈分支及其伴行靜脈，若血管剪破需修補，避免形成血腫；修薄過程中靜脈很重要，應多保留分支，避免盲目去除。②皮瓣近側區域是皮瓣修薄的關鍵區域，應在10倍顯微鏡下耐心辨別修薄，注意觀察皮瓣邊緣滲血情況，如有點狀出血應采用溫生理鹽水熱敷至皮瓣血供正常。③皮瓣邊緣部位肉眼下保留真皮下血管網，剔除皮瓣遠端的皮下脂肪不影響血運[11]。
綜上述，血管蒂吻合血運重建后皮瓣修薄法適用于手部皮膚較薄部位缺損修復，該術式縮短了血管缺血時間；能夠在最終血管吻合口徑和通血下進行修薄，明確皮瓣的通血灌溉范圍；在血管蒂部血管通常有搏動、充盈，利于修薄，方便辨認血管走行。但修薄過程中易損傷血管分支致皮瓣部分壞死或血腫是其缺點。
自1984年徐達傳首次報道股前外側皮瓣以來，該皮瓣因面積大、供區隱蔽、供區損傷小等優點在顯微外科領域應用廣泛[1-3]。但股部皮下脂肪較厚，尤其是女性，移植后外形臃腫，影響患肢美觀，常需后期行皮瓣修薄術[4]。2013年5月－2015年5月，我們在21例股前外側皮瓣游離移植術中，采取皮瓣移植至受區、血管蒂吻合后“脈絡式”分區域一期修薄，術后皮瓣全部成活，外形良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女12例；年齡18～44歲，平均31歲。左側9例，右側12例。致傷原因：熱壓傷8例，碾挫傷11例，切割傷2例。均為手、腕部皮膚缺損，分別位于手掌5例、手背8例、腕掌側7例、腕背側1例。皮膚缺損范圍9 cm×5 cm～20 cm×8 cm。伴伸肌腱缺損2例，掌骨骨折8例。受傷至手術時間2h～14 d，平均9 d。
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，患肢扎止血帶。術前于髂前上棘與髕骨外上緣連線中點附近，采用超聲多普勒定位旋股外側動脈穿支的體表穿出點，根據需要選擇1～2支穿出點并標記。皮瓣設計：以所選穿出點為中心點設計皮瓣，皮瓣直徑比實際測量的創面直徑大1～3 cm。皮瓣切取：采用逆行法先切開皮瓣外側緣，在闊筋膜上分離，尋找降支向外側發出的穿支，解剖出穿支并保留直徑2.0～2.5cm的闊筋膜蒂盤；沿穿支在股直肌與股外側肌之間逆行游離解剖旋股外側動脈降支和伴行靜脈，分離血管蒂，慎重結扎細小的血管分支。根據受區血管口徑于相仿部位截斷血管。皮瓣修薄：股前外側皮瓣移植受區動、靜脈吻合后，觀察通血情況及皮瓣血運。通血10～15 min后在保持通血情況下翻轉皮瓣，于10倍顯微鏡下仔細觀察皮瓣血管由蒂部進入皮瓣內的部位及走行情況，根據皮瓣不同部位與血管蒂的遠近關系，大致分為A區（血管蒂遠側區域）、B區（皮瓣近側區域）和C區（血管蒂周圍區域）。對不同區域采取相應的修整方法：A區皮下脂肪組織可盡量剔除，至真皮下血管網層；B區脂肪組織應謹慎修剪；C區靠近血管蒂，稍微修剪皮下脂肪組織，由蒂盤處向皮瓣邊緣沿血管主要分支作“階梯式”修薄，保留1～3 mm皮下脂肪。邊修薄邊觀察皮瓣血運，剪斷的分支予以6～0無損傷絲線結扎。皮瓣供區闊筋膜蒂盤缺損處直接拉攏縫合；皮膚缺損處直接縫合8例，取自體中厚皮片植皮13例。
1.3 術后處理
術后常規皮瓣保溫及“三抗”治療，抬高患肢，避免皮瓣卡壓，密切觀察皮瓣微循環變化，局部包扎固定，保護肢體，避免活動時損傷。
2 結果
本組皮瓣修薄時間30～60 min，平均42 min；修薄過程出血量50～200 mL，平均100 mL。術后皮瓣發生血管危象2例，其中動脈痙攣1例，探查松解血管外膜、罌粟堿局部應用后好轉；動脈吻合口栓塞1例，再次吻合后成活。3例皮瓣邊緣靜脈回流差，無水皰發生，術后1周自行緩解。皮瓣均成活，無邊緣壞死、感染等并發癥發生；供受區創面及切口均Ⅰ期愈合。21例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均15個月。皮瓣質地與周圍皮膚接近，耐磨性好，未發生破潰，均未行二期皮瓣修整。皮瓣感覺均恢復至S3～S4；兩點辨別覺3.5～6.0 mm，平均5.0mm；患指功能恢復良好，無攣縮畸形等并發癥發生。末次隨訪時采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[5]評定療效，優9例、良5例、可7 例；按照Michigan手外科問卷評定標準[6]評定患者對術后皮瓣外觀滿意度，其中非常滿意9例，滿意10例，一般2例。見圖 1。
圖1
患者，女，27歲，熱壓傷致右手背皮膚缺損 ? 術前 ? 股前外側皮瓣切取 ? 皮瓣吻合血管后修薄 ? 術后即刻 ? 術后9個月外觀 ? 術后9個月功能位
3 討論
隨著傳統股前外側游離皮瓣在修復手部皮膚缺損中的廣泛應用，皮瓣臃腫給患者帶來外觀欠佳及后期修薄的不便。一期修薄已較多應用于股前外側皮瓣中，主要在皮瓣切取后未斷蒂時進行修薄[7]，這種方式往往在體位上給術者帶來不便，而且此種修薄皮瓣是原旋股外側動脈穿支供血時的灌溉范圍，修薄后再移植至受區血管，其口徑與血流強度往往存在差異，以致術后皮瓣部分失活。另外也有斷蒂后皮瓣在缺血情況下于顯微鏡下修薄[8]，這種方式操作方便，但修薄過程中無法觀察皮瓣血運，辨認血管分支困難，修薄時間不宜過長，否則會延長皮瓣缺血時間。
本研究采用一種新的游離皮瓣修薄方式，于皮瓣移植受區動、靜脈吻合后在通血情況下修薄。重建血運后皮瓣蒂部可清晰看到動靜脈通血情況，蒂部保留蒂盤，蒂盤的脂肪組織保留；根據皮瓣不同部位與血管蒂的遠近關系大致分為A、B、C 3 區。C區靠近血管蒂，稍微修剪皮下脂肪組織，注意保護血管蒂及其皮下穿支血管網。A區皮下脂肪組織可盡量剔除至真皮下血管網層，股前外側區真皮下血管叢發達，缺乏筋膜支分布，真皮下靜脈也吻合成網，通過皮動脈伴行靜脈或股前外側淺靜脈回流，淺靜脈回流是皮瓣的優勢回流[9]，皮瓣修薄后血液回流不受影響。B區通常在10倍顯微鏡下修薄，脂肪組織應謹慎修剪，我們體會如對其過度修剪，會減小穿支血管的供血范圍，導致皮瓣靜脈回流障礙甚至皮瓣壞死發生，與于大志等[10]觀點類似。
術中注意事項：①在重建血運后皮瓣蒂部可清晰看到動靜脈通血情況，蒂盤部位修薄時注意保護動脈分支及其伴行靜脈，若血管剪破需修補，避免形成血腫；修薄過程中靜脈很重要，應多保留分支，避免盲目去除。②皮瓣近側區域是皮瓣修薄的關鍵區域，應在10倍顯微鏡下耐心辨別修薄，注意觀察皮瓣邊緣滲血情況，如有點狀出血應采用溫生理鹽水熱敷至皮瓣血供正常。③皮瓣邊緣部位肉眼下保留真皮下血管網，剔除皮瓣遠端的皮下脂肪不影響血運[11]。
綜上述，血管蒂吻合血運重建后皮瓣修薄法適用于手部皮膚較薄部位缺損修復，該術式縮短了血管缺血時間；能夠在最終血管吻合口徑和通血下進行修薄，明確皮瓣的通血灌溉范圍；在血管蒂部血管通常有搏動、充盈，利于修薄，方便辨認血管走行。但修薄過程中易損傷血管分支致皮瓣部分壞死或血腫是其缺點。
