引用本文： 李正勇, 伍俊良, 岑瑛, 張振宇, 陳志興, 陳俊杰. 弧形額肌筋膜瓣治療中重度先天性上瞼下垂療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(4): 457-460. doi: 10.7507/1002-1892.20160092 復制
先天性上瞼下垂是由于上瞼提肌發育不良或動眼神經功能不全所致，主要表現為患者平視前方時，上瞼覆蓋角膜上緣及瞳孔。上瞼下垂分為3度[1]，其中中度為上瞼緣覆蓋瞳孔上1/3，下垂3～4 mm；重度為上瞼緣下垂≥4 mm或上瞼覆蓋瞳孔1/2以上。目前，臨床對中、重度上瞼下垂以手術矯正為主[2-10]。主要術式包括額肌懸吊法、上直肌替代法、上瞼提肌縮短術、瞼板部分切除術[1, 11]。額肌懸吊法為常用術式，但傳統額肌懸吊法具有創傷大，容易損傷眶上神經、面神經顳支等重要結構[1, 11]。為此，我們在傳統術式基礎上，提出弧形額肌筋膜瓣微創術式，并于2011年1月－2014年12月應用該術式治療80例（140側）中、重度先天性上瞼下垂患者，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男31例，女49例；年齡6～45歲，中位年齡16歲。單側上瞼下垂20例，左側13例、右側7例；雙側60例。患者平視前方時，上瞼下垂3～6 mm，平均5 mm。根據上瞼下垂分度標準[1]：中度20側，重度120側。51例曾接受矯形術，具體術式不詳，效果欠佳，距本次手術時間為3～6個月；其余患者均為初次手術。
1.2 手術方法
術前清洗眼周及眉部，確保無圬物殘留。術前24 h內抗生素眼藥水滴眼3次以上，每次約間隔6h。
注射含1∶20萬U腎上腺素的1%利多卡因溶液局麻下手術。首先制備弧形額肌筋膜瓣，沿眉毛中份眉內作長約2 cm橫切口，切口內側距眉頭約1cm。切開皮膚及皮下組織，暴露深面額肌纖維，向上沿額肌表面分離約3 cm，向下分離至額肌與眼輪匝肌交界的筋膜處并橫行切斷，保留部分額肌筋膜，轉至額肌深面骨膜表面向上分離約3 cm，盡量避免損傷眶上神經血管束。沿額肌內側向上作一弧形切口，下拉額肌至合適位置為止，盡量避免損傷滑車神經血管束（圖 1）。
圖1
術中制備弧形額肌筋膜瓣
Figure1.
Preparation of arc-shaped frontalis aponeurosis flap
然后，于上瞼緣設計重瞼線切口，單側患者以對側為參照，必要時設計去除部分上瞼皮膚。切開重瞼線切口，暴露并切除重瞼線下的部分眼輪匝肌，暴露深面瞼板前筋膜及眶隔前壁，沿瞼板前剪開眶隔前壁，暴露眶隔脂肪，沿眶隔脂肪下分離松解上瞼提肌，切斷部分畸形纖維條索，適當去除部分眶隔脂肪。從重瞼線切口沿輪匝肌下眶隔脂肪及眶骨膜表面向上分離約2 cm寬隧道，直至眉部切口。將弧形額肌筋膜瓣沿眼輪匝肌隧道向下轉移至瞼板前，將其腱膜部分分內、中、外3點縫合固定于瞼板上緣至過矯位，使患者平視前方時上瞼緣位于角膜上緣，且上瞼與眼球貼附。剪除多余額肌筋膜，縫合重瞼線皮膚至瞼板前筋膜形成重瞼，縫合眉內切口。
術后7 d拆線。術后2個月內白天滴眼藥水，每天4次；晚上睡前抹紅霉素眼膏。
2 結果
本組手術均順利完成。術中出血量為5～ 10mL，平均7 mL。術后切口輕度腫脹，3～5d（平均4 d）后消腫；切口均Ⅰ期愈合，無感染、皮瓣壞死等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間1～3年，平均1.5年。79例患者于術后3個月內能完全閉合上瞼，上瞼功能均重建良好，隨訪期間上瞼下垂無復發；1例單側患者術后6個月尚不能完全閉合上瞼，伴輕度角膜炎，經瞼緣粘連術治療后上瞼能完全閉合。患者額肌功能及額部感覺良好，無面神經額支及眶上神經損傷表現；無眉毛脫落及眉部瘢痕發生。隨訪期間無視力及視野損害發生。
3 典型病例
患者 女，17歲。因雙側先天性上瞼下垂入院。入院檢查：正常睜眼時，雙眼上瞼位于瞳孔中點以下，下垂6 mm，向上方視物時右上瞼完全不能上抬，為重度上瞼下垂。局麻下行弧形額肌筋膜瓣懸吊術。術后1周切口拆線，見睜眼時雙眼上瞼位于角膜上緣，雙眼不能完全閉合。經2年隨訪，雙眼上瞼基本對稱，眉部無明顯瘢痕，無上瞼下垂復發，可完全閉眼。見圖 2。
圖2
典型病例 ? 術前正位 ? 術前側位 ? 術后即刻正位 ? 術后即刻側位 ? 術后2年睜眼正位 ? 術后2年閉眼正位
Figure2.
A typical case ? Preoperative anterior view ? Preoperative lateral view ? Anterior view at immediate after operation ? Lateral view at immediate after operation ? Anterior view when opening eyes at 2 years after operation ? Anterior view when closing eyes at 2 years after
operation
4 討論
先天性上瞼下垂是一種常染色體遺傳病，常由上瞼提肌發育不全或動眼神經發育異常、功能不全所致，表現為出生后即可發現的單側或雙側上眼瞼下垂而不能上提，常伴有習慣性皺額、聳肩及仰頭視物。先天性上瞼下垂除影響外觀外，若長期未糾正，可導致視力受損[1, 11-12]。正常人在自然睜眼原位注視時，上瞼緣位于瞳孔上緣與角膜上緣之間中點水平，即上瞼緣覆蓋上方角膜1.5～2.0 mm，當上瞼緣下落至瞳孔中央水平線，下垂量達4 mm以上時，為重度上瞼下垂[1, 13]。對于重度上瞼下垂，目前以手術為主，為防止弱視發生，最早于出生后4個月時即可手術[6, 14-16]。但目前由于對此病認識不足等原因，此類患者就診較晚，年齡偏大，本組最小患者為6歲。
弧形額肌筋膜瓣懸吊治療上瞼下垂手術操作要點：①選擇局部浸潤麻醉，麻醉風險小，有利于術中觀察及術后恢復；②保留部分額肌與眼輪匝肌交界處筋膜，使懸吊固定點更加穩定牢靠；③沿內側切口弧形切開額肌，既有利于額肌筋膜瓣的下拉，也降低了面神經額支損傷的風險；④充分松解上瞼提肌周圍異常纖維粘連，并適當去除眶隔脂肪，既增加了上瞼活動度，又避免了術后上瞼臃腫；⑤去除重瞼線下部分眼輪匝肌，確保術后額肌筋膜瓣與瞼板前筋膜形成牢固粘連；⑥懸吊固定時使眼瞼下緣與角膜上緣齊平呈過矯位[11, 17]，但對于再次手術患者宜避免過矯太多。本組1例再次手術患者術后3個月上瞼活動度差，且不能完全閉合眼瞼，對該例患者行修復手術時發現眼瞼內瘢痕粘連明顯，眼輪匝肌破壞嚴重。因此對再次手術患者應注意以下兩點：①避免去除過多的上瞼皮膚及眼輪匝肌；②懸吊固定時使眼瞼下緣與角膜上緣齊平位稍低約1 mm，以盡量避免術后眼瞼閉合不全并發癥的發生。
此外，中、重度上瞼下垂均有不同程度的上瞼提肌無力，術中上瞼提肌經松解后肌力有所上升，傳統術式往往會先行上瞼提肌縮短，但術后常發現上瞼下垂癥狀改善不明顯，術后腫脹反應較嚴重。而本組術中行上瞼提肌周圍充分松解后，直接采用額肌筋膜瓣懸吊，避免對上瞼提肌進行過多嘗試性操作以加重術后腫脹。術后3～5 d（平均4 d）后切口均消腫。
術后早期由于患者上瞼呈過度矯正位，缺乏正常眨眼功能，不能對角膜進行有效保護，因此需堅持使用滴眼液及眼膏，直至患側眼瞼能自然閉合，避免對眼角膜造成不可逆損害。
綜上述，弧形額肌瓣懸吊治療先天性中、重度上瞼下垂能有效保留額肌外側額神經支配，具有創傷小，手術操作簡便，術后早期并發癥發生率低、遠期復發率低等優點。目前，國外已有關于上瞼下垂矯治手術遠期影響患者視力及視野的報道[18, 19]。本組隨訪期間無患者述視力及視野損害，但因觀察時間較短，故尚需進一步觀察。
先天性上瞼下垂是由于上瞼提肌發育不良或動眼神經功能不全所致，主要表現為患者平視前方時，上瞼覆蓋角膜上緣及瞳孔。上瞼下垂分為3度[1]，其中中度為上瞼緣覆蓋瞳孔上1/3，下垂3～4 mm；重度為上瞼緣下垂≥4 mm或上瞼覆蓋瞳孔1/2以上。目前，臨床對中、重度上瞼下垂以手術矯正為主[2-10]。主要術式包括額肌懸吊法、上直肌替代法、上瞼提肌縮短術、瞼板部分切除術[1, 11]。額肌懸吊法為常用術式，但傳統額肌懸吊法具有創傷大，容易損傷眶上神經、面神經顳支等重要結構[1, 11]。為此，我們在傳統術式基礎上，提出弧形額肌筋膜瓣微創術式，并于2011年1月－2014年12月應用該術式治療80例（140側）中、重度先天性上瞼下垂患者，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男31例，女49例；年齡6～45歲，中位年齡16歲。單側上瞼下垂20例，左側13例、右側7例；雙側60例。患者平視前方時，上瞼下垂3～6 mm，平均5 mm。根據上瞼下垂分度標準[1]：中度20側，重度120側。51例曾接受矯形術，具體術式不詳，效果欠佳，距本次手術時間為3～6個月；其余患者均為初次手術。
1.2 手術方法
術前清洗眼周及眉部，確保無圬物殘留。術前24 h內抗生素眼藥水滴眼3次以上，每次約間隔6h。
注射含1∶20萬U腎上腺素的1%利多卡因溶液局麻下手術。首先制備弧形額肌筋膜瓣，沿眉毛中份眉內作長約2 cm橫切口，切口內側距眉頭約1cm。切開皮膚及皮下組織，暴露深面額肌纖維，向上沿額肌表面分離約3 cm，向下分離至額肌與眼輪匝肌交界的筋膜處并橫行切斷，保留部分額肌筋膜，轉至額肌深面骨膜表面向上分離約3 cm，盡量避免損傷眶上神經血管束。沿額肌內側向上作一弧形切口，下拉額肌至合適位置為止，盡量避免損傷滑車神經血管束（圖 1）。
圖1
術中制備弧形額肌筋膜瓣
Figure1.
Preparation of arc-shaped frontalis aponeurosis flap
然后，于上瞼緣設計重瞼線切口，單側患者以對側為參照，必要時設計去除部分上瞼皮膚。切開重瞼線切口，暴露并切除重瞼線下的部分眼輪匝肌，暴露深面瞼板前筋膜及眶隔前壁，沿瞼板前剪開眶隔前壁，暴露眶隔脂肪，沿眶隔脂肪下分離松解上瞼提肌，切斷部分畸形纖維條索，適當去除部分眶隔脂肪。從重瞼線切口沿輪匝肌下眶隔脂肪及眶骨膜表面向上分離約2 cm寬隧道，直至眉部切口。將弧形額肌筋膜瓣沿眼輪匝肌隧道向下轉移至瞼板前，將其腱膜部分分內、中、外3點縫合固定于瞼板上緣至過矯位，使患者平視前方時上瞼緣位于角膜上緣，且上瞼與眼球貼附。剪除多余額肌筋膜，縫合重瞼線皮膚至瞼板前筋膜形成重瞼，縫合眉內切口。
術后7 d拆線。術后2個月內白天滴眼藥水，每天4次；晚上睡前抹紅霉素眼膏。
2 結果
本組手術均順利完成。術中出血量為5～ 10mL，平均7 mL。術后切口輕度腫脹，3～5d（平均4 d）后消腫；切口均Ⅰ期愈合，無感染、皮瓣壞死等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間1～3年，平均1.5年。79例患者于術后3個月內能完全閉合上瞼，上瞼功能均重建良好，隨訪期間上瞼下垂無復發；1例單側患者術后6個月尚不能完全閉合上瞼，伴輕度角膜炎，經瞼緣粘連術治療后上瞼能完全閉合。患者額肌功能及額部感覺良好，無面神經額支及眶上神經損傷表現；無眉毛脫落及眉部瘢痕發生。隨訪期間無視力及視野損害發生。
3 典型病例
患者 女，17歲。因雙側先天性上瞼下垂入院。入院檢查：正常睜眼時，雙眼上瞼位于瞳孔中點以下，下垂6 mm，向上方視物時右上瞼完全不能上抬，為重度上瞼下垂。局麻下行弧形額肌筋膜瓣懸吊術。術后1周切口拆線，見睜眼時雙眼上瞼位于角膜上緣，雙眼不能完全閉合。經2年隨訪，雙眼上瞼基本對稱，眉部無明顯瘢痕，無上瞼下垂復發，可完全閉眼。見圖 2。
圖2
典型病例 ? 術前正位 ? 術前側位 ? 術后即刻正位 ? 術后即刻側位 ? 術后2年睜眼正位 ? 術后2年閉眼正位
Figure2.
A typical case ? Preoperative anterior view ? Preoperative lateral view ? Anterior view at immediate after operation ? Lateral view at immediate after operation ? Anterior view when opening eyes at 2 years after operation ? Anterior view when closing eyes at 2 years after
operation
4 討論
先天性上瞼下垂是一種常染色體遺傳病，常由上瞼提肌發育不全或動眼神經發育異常、功能不全所致，表現為出生后即可發現的單側或雙側上眼瞼下垂而不能上提，常伴有習慣性皺額、聳肩及仰頭視物。先天性上瞼下垂除影響外觀外，若長期未糾正，可導致視力受損[1, 11-12]。正常人在自然睜眼原位注視時，上瞼緣位于瞳孔上緣與角膜上緣之間中點水平，即上瞼緣覆蓋上方角膜1.5～2.0 mm，當上瞼緣下落至瞳孔中央水平線，下垂量達4 mm以上時，為重度上瞼下垂[1, 13]。對于重度上瞼下垂，目前以手術為主，為防止弱視發生，最早于出生后4個月時即可手術[6, 14-16]。但目前由于對此病認識不足等原因，此類患者就診較晚，年齡偏大，本組最小患者為6歲。
弧形額肌筋膜瓣懸吊治療上瞼下垂手術操作要點：①選擇局部浸潤麻醉，麻醉風險小，有利于術中觀察及術后恢復；②保留部分額肌與眼輪匝肌交界處筋膜，使懸吊固定點更加穩定牢靠；③沿內側切口弧形切開額肌，既有利于額肌筋膜瓣的下拉，也降低了面神經額支損傷的風險；④充分松解上瞼提肌周圍異常纖維粘連，并適當去除眶隔脂肪，既增加了上瞼活動度，又避免了術后上瞼臃腫；⑤去除重瞼線下部分眼輪匝肌，確保術后額肌筋膜瓣與瞼板前筋膜形成牢固粘連；⑥懸吊固定時使眼瞼下緣與角膜上緣齊平呈過矯位[11, 17]，但對于再次手術患者宜避免過矯太多。本組1例再次手術患者術后3個月上瞼活動度差，且不能完全閉合眼瞼，對該例患者行修復手術時發現眼瞼內瘢痕粘連明顯，眼輪匝肌破壞嚴重。因此對再次手術患者應注意以下兩點：①避免去除過多的上瞼皮膚及眼輪匝肌；②懸吊固定時使眼瞼下緣與角膜上緣齊平位稍低約1 mm，以盡量避免術后眼瞼閉合不全并發癥的發生。
此外，中、重度上瞼下垂均有不同程度的上瞼提肌無力，術中上瞼提肌經松解后肌力有所上升，傳統術式往往會先行上瞼提肌縮短，但術后常發現上瞼下垂癥狀改善不明顯，術后腫脹反應較嚴重。而本組術中行上瞼提肌周圍充分松解后，直接采用額肌筋膜瓣懸吊，避免對上瞼提肌進行過多嘗試性操作以加重術后腫脹。術后3～5 d（平均4 d）后切口均消腫。
術后早期由于患者上瞼呈過度矯正位，缺乏正常眨眼功能，不能對角膜進行有效保護，因此需堅持使用滴眼液及眼膏，直至患側眼瞼能自然閉合，避免對眼角膜造成不可逆損害。
綜上述，弧形額肌瓣懸吊治療先天性中、重度上瞼下垂能有效保留額肌外側額神經支配，具有創傷小，手術操作簡便，術后早期并發癥發生率低、遠期復發率低等優點。目前，國外已有關于上瞼下垂矯治手術遠期影響患者視力及視野的報道[18, 19]。本組隨訪期間無患者述視力及視野損害，但因觀察時間較短，故尚需進一步觀察。
