引用本文： 文輝才, 眭云鵬, 簡雪平, 廖懷偉, 馬麗, 徐桂珍, 劉燕平, 萬珺, 盧穎潔, 付建華, 楊紅華, 章杰. 顴骨顴弓梭形截骨內推鈦釘錨定術治療顴骨顴弓肥大的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(4): 453-456. doi: 10.7507/1002-1892.20160091 復制
顴部由皮膚、皮下組織、肌肉、骨組織組成，顴部輪廓的支撐部分主要是骨組織。高顴骨是亞裔女性常見的美容問題，可因遺傳、發育、外傷或疾病等原因造成，從而使面部比例關系失調，形成三角臉型，影響面部美容[1]。因此顴骨顴弓縮小整形術成為亞洲較流行的整形手術[2]。顴骨顴弓縮小方法有磨削法和截骨法兩種[3]，截骨法根據截骨部位可分為前方截骨（L形截骨和直線型截骨）、中間截骨、兩端截骨（主要是I形截骨）、后方截骨（顴弓根結節前截骨）[4]。2011年7月－2015年1月，我們采用顴骨顴弓梭形截骨內推鈦釘錨定術，對58例高顴弓患者在盲視下行顴骨顴弓縮小整形，取得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女55例；年齡18～33歲，平均23歲。均為先天性雙側顴骨顴弓肥大。術前攝頭面部正位、側位、仰位、45°斜位照片，并行面部三維CT重建。其中單純性顴骨肥大30例，顴骨肥大伴顴弓突出28例；顴骨顴弓對稱51例，不對稱7例。
1.2 手術方法
患者均采用經靜脈快速誘導、經口腔插管的全麻方法。以0.5%利多卡因加1∶20萬U腎上腺素行術區局部腫脹浸潤麻醉，在耳屏前發際內對應于顴弓表面作一長約1 cm的縱切口，切開皮膚、皮下組織，避開顳淺動脈鈍性分離達顳下頜關節前方的顴弓根部下面，用往復鋸伸入顴骨體后間隙，鋸刃向上將顴弓根截斷，使顴弓完全游離松動；從上頜側切牙至第1磨牙前庭溝偏頰側6 mm、距齒齦1 cm處切開黏膜、黏膜下層及骨膜，顯露顴牙槽嵴表面，以骨膜剝離子在骨膜下由內向外上方向剝離，骨膜下剝離范圍控制在距離眶外下緣至少6 mm，暴露顴弓前上1/3、上頜骨前外側壁、顴骨體部頰面，足夠放置冷光源拉鉤、來復鋸即可，咬肌附著點用紗布推剝開。剝離時避免損傷眶下神經血管束，用往復鋸在眶外下緣、顴骨顳突根部作一條斜行骨切開線，在此骨切開線的斜下方作一平行骨切開線，2條骨切開線呈梭形；用往復鋸自顴牙槽嵴向上頜竇前壁行水平截骨，使2條平行骨切開線相交，全層截開骨質后取出骨片（長約4 cm、寬約0.4 cm）。見圖 1。將已活動的顴骨顴弓復合體向內推壓楔入后，以打孔鉆于斜行截骨線兩側的適當位置備孔，順顴骨外側骨段內收方向，用1個小鈦板聯合2個鈦釘錨定完成堅強內固定；最后用磨頭對截骨線周圍骨質進行打磨，消除截骨內收后所形成的臺階。同法行對側手術。徹底止血后以生理鹽水稀釋后的聚維酮碘溶液沖洗創面，內置引流管后縫合切口，耳前皮膚小切口用6-0滑線縫合，術后7 d拆線。
圖1
手術設計及術中截骨 ? 截骨線條示意圖 ? 模具上模擬截骨 ? 術中截骨 ? 截下的顴骨 圖 2 患者，女，25歲，先天性雙側顴骨顴弓肥大 ? 術前正位 ? 術前右斜位 ? 術前仰位 ? 術后3個月三維CT重建示骨斷端愈合良好 ? 術后1年正位 ? 術后1年右斜位 ? 術后1年仰位
Figure1.
Operation design and osteotomy ? Sketch of osteotomy line ? Simulated osteotomy on mold ? Sketch of intraoperative osteotomy ? Removed prominent malar Fig. 2 A 25-year-old girl with congenital bilateral prominent malar ? Preoperative anteroposterior view ? Preoperative right oblique veiw ? Preoperative supine view ? Three-dimensional CT reconstruction at 3months after operation,showing good bone healing ? Anteroposterior view at 1 year after operation ? Right oblique view at 1 year after operation ? Supine view at 1 year after operation
1.3 術后處理
術后1周內進流質飲食，餐后以復方氯己定漱口液漱口，3周內避免進食堅韌食物，減小張口幅度。術后4 d起開始佩戴面部彈力套防止面部軟組織下垂，堅持3個月，第1個月內應每天24 h佩戴，后2 個月可每天佩戴12 h。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、血腫發生。4例出現并發癥，其中2例上唇麻木，1例張口受限，1例鼻唇溝加深，均于術后3個月左右自行恢復。58例均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10個月。顴骨間距縮窄10.6～13.9 mm，平均11.2 mm。無面部軟組織下垂、顴骨臺階感、面神經損傷，抬眉、閉眼功能障礙及顳下頜關節紊亂綜合征等發生。顴面部感覺無明顯異常，術后復查面部三維CT重建，骨斷端均愈合良好，愈合時間3～4個月，平均3.5個月。所有患者對外觀改善均滿意。見圖 2。
3 討論
顴骨顴弓復合體是顱頜面骨中的復雜不規則骨，支撐起面中部的前突度和寬度，在面部外形輪廓中占顯著位置[5]。顴骨顴弓縮小整形術的切口主要分為冠狀切口、口內切口、口內-耳前切口，以口內切口最常用[6]。冠狀切口的優點是手術視野清楚，操作方便，截骨準確，不易造成面頰部軟組織松弛[7]、下垂，顴骨、顴弓截骨移位固定后不會發生顴弓薄弱，而且能夠使顴骨體部至顴弓的整個顴骨突度得到改善，可同時行面部除皺術，比較適合老年患者[8]；缺點主要是手術創傷大、骨血供受影響、康復時間長、遺留瘢痕較大、易脫發及損傷面神經，不適合年輕患者[9]。口內切口顴骨顴弓縮小整形術對縮小顴突效果明顯，然而顴弓削骨卻受到限制，顴弓削除過多會造成顴骨、顴弓薄弱，繼發顴骨、顴弓骨折[10]，若將顴弓完全切除也只是暫時改善面型，隨著患者年齡增加，皮膚彈性變弱，可能出現凹陷畸形[11]；此術式只適合輕度顴骨肥大且只有顴突高凸的患者，且術后較易復發。
我們采用的顴骨顴弓梭形截骨內推鈦釘錨定術，與傳統術式相比優勢在于：①楔形截骨后斷端銜接緊密，斷面吻合良好，不易出現凹槽，使骨斷面接觸面積增加，可以最大程度避免骨不連的發生[12]；②術中顴骨體下緣的剝離范圍減小，剝離區域僅能容下往復鋸，縮短了手術時間，術后較少發生面部軟組織下垂；③可最大程度保持眼眶的完整性，同時避免傷及上頜竇外側壁[13]；④截骨量精確可控；⑤實現了顴骨顴弓的整體移位，對于顴骨體過前突和顴弓肥大患者效果顯著，配合顴骨打磨，術后外形平滑，不遺留臺階感；⑥對于具有顴弓突出的高顴骨患者，對顴弓根部截骨的方式相較于青枝骨折能達到更好的手術效果；⑦術后腫脹輕，恢復快；⑧通過鈦釘嚴密固定可避免骨斷端移位、在咬肌牽引下發生錯位愈合，有利于骨良好愈合，保持了顴骨顴弓復合體的連續性。顴弓根部截骨是一相對安全的術式[14]，這是由于在顴弓根部，顳淺動脈與面神經顳支的最后方較大主干之間往往存在一骨膜下組織通道，稱為“顴弓后間隙”，其內由脂肪和咬肌填充，無重要神經、血管走行，在此間隙內可最大程度減少對面神經和顳淺動脈的損傷[15]。
但此術式尚存在以下不足：①顴弓根部截骨術后患者可能出現抬眉、閉眼功能障礙；②極少數患者顴弓根部不存在面神經顳支穿行的空白區，因此顴弓根部截骨術可能損傷面神經[16]；③手術視野狹小，截骨和固定操作難度大。
注意事項：①在骨膜下分離并暴露截骨范圍時，需注意避免過度剝離，勿過多分離骨膜和肌肉附著，以免影響骨段血運；②保護眶下神經血管束，過度牽拉可導致術后上唇麻木；③因顴骨及顴弓下方有咬肌附著，張口運動時肌肉的運動可能影響顴弓的骨性愈合，所以囑患者術后3周內避免進食堅韌食物，減少張口幅度；④顴弓根截骨時應防止損傷顳頜關節[17]。
在顴骨顴弓縮小整形術中，每種術式都有其優缺點，重點是對適應證的選擇[18]。顴骨顴弓梭形截骨內推鈦釘錨定術的臨床適應證包括：①顴骨肥大、顴弓外突；②半側顏面短小；③陳舊性顴骨外傷繼發畸形；④顴上頜區骨纖維異常增殖癥。值得關注的是，顴骨顴弓梭形截骨內推鈦釘錨定術雖然損傷了主司顴面部感覺的神經，但患者顴面部感覺未受到明顯影響，顴面神經與眶下神經、顴顳神經、面神經之間存在復雜的交通、相鄰關系，它們可能在顴面神經受損后起到了代償作用[19]。
綜上述，顴骨顴弓梭形截骨內推鈦釘錨定術可有效縮小顴骨，同時保持顴體顴弓的自然曲線，其手術過程簡便、并發癥少、鈦板固定穩固、療效較好，是一種較理想的顴骨顴弓縮小整形術。
顴部由皮膚、皮下組織、肌肉、骨組織組成，顴部輪廓的支撐部分主要是骨組織。高顴骨是亞裔女性常見的美容問題，可因遺傳、發育、外傷或疾病等原因造成，從而使面部比例關系失調，形成三角臉型，影響面部美容[1]。因此顴骨顴弓縮小整形術成為亞洲較流行的整形手術[2]。顴骨顴弓縮小方法有磨削法和截骨法兩種[3]，截骨法根據截骨部位可分為前方截骨（L形截骨和直線型截骨）、中間截骨、兩端截骨（主要是I形截骨）、后方截骨（顴弓根結節前截骨）[4]。2011年7月－2015年1月，我們采用顴骨顴弓梭形截骨內推鈦釘錨定術，對58例高顴弓患者在盲視下行顴骨顴弓縮小整形，取得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女55例；年齡18～33歲，平均23歲。均為先天性雙側顴骨顴弓肥大。術前攝頭面部正位、側位、仰位、45°斜位照片，并行面部三維CT重建。其中單純性顴骨肥大30例，顴骨肥大伴顴弓突出28例；顴骨顴弓對稱51例，不對稱7例。
1.2 手術方法
患者均采用經靜脈快速誘導、經口腔插管的全麻方法。以0.5%利多卡因加1∶20萬U腎上腺素行術區局部腫脹浸潤麻醉，在耳屏前發際內對應于顴弓表面作一長約1 cm的縱切口，切開皮膚、皮下組織，避開顳淺動脈鈍性分離達顳下頜關節前方的顴弓根部下面，用往復鋸伸入顴骨體后間隙，鋸刃向上將顴弓根截斷，使顴弓完全游離松動；從上頜側切牙至第1磨牙前庭溝偏頰側6 mm、距齒齦1 cm處切開黏膜、黏膜下層及骨膜，顯露顴牙槽嵴表面，以骨膜剝離子在骨膜下由內向外上方向剝離，骨膜下剝離范圍控制在距離眶外下緣至少6 mm，暴露顴弓前上1/3、上頜骨前外側壁、顴骨體部頰面，足夠放置冷光源拉鉤、來復鋸即可，咬肌附著點用紗布推剝開。剝離時避免損傷眶下神經血管束，用往復鋸在眶外下緣、顴骨顳突根部作一條斜行骨切開線，在此骨切開線的斜下方作一平行骨切開線，2條骨切開線呈梭形；用往復鋸自顴牙槽嵴向上頜竇前壁行水平截骨，使2條平行骨切開線相交，全層截開骨質后取出骨片（長約4 cm、寬約0.4 cm）。見圖 1。將已活動的顴骨顴弓復合體向內推壓楔入后，以打孔鉆于斜行截骨線兩側的適當位置備孔，順顴骨外側骨段內收方向，用1個小鈦板聯合2個鈦釘錨定完成堅強內固定；最后用磨頭對截骨線周圍骨質進行打磨，消除截骨內收后所形成的臺階。同法行對側手術。徹底止血后以生理鹽水稀釋后的聚維酮碘溶液沖洗創面，內置引流管后縫合切口，耳前皮膚小切口用6-0滑線縫合，術后7 d拆線。
圖1
手術設計及術中截骨 ? 截骨線條示意圖 ? 模具上模擬截骨 ? 術中截骨 ? 截下的顴骨 圖 2 患者，女，25歲，先天性雙側顴骨顴弓肥大 ? 術前正位 ? 術前右斜位 ? 術前仰位 ? 術后3個月三維CT重建示骨斷端愈合良好 ? 術后1年正位 ? 術后1年右斜位 ? 術后1年仰位
Figure1.
Operation design and osteotomy ? Sketch of osteotomy line ? Simulated osteotomy on mold ? Sketch of intraoperative osteotomy ? Removed prominent malar Fig. 2 A 25-year-old girl with congenital bilateral prominent malar ? Preoperative anteroposterior view ? Preoperative right oblique veiw ? Preoperative supine view ? Three-dimensional CT reconstruction at 3months after operation,showing good bone healing ? Anteroposterior view at 1 year after operation ? Right oblique view at 1 year after operation ? Supine view at 1 year after operation
1.3 術后處理
術后1周內進流質飲食，餐后以復方氯己定漱口液漱口，3周內避免進食堅韌食物，減小張口幅度。術后4 d起開始佩戴面部彈力套防止面部軟組織下垂，堅持3個月，第1個月內應每天24 h佩戴，后2 個月可每天佩戴12 h。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、血腫發生。4例出現并發癥，其中2例上唇麻木，1例張口受限，1例鼻唇溝加深，均于術后3個月左右自行恢復。58例均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10個月。顴骨間距縮窄10.6～13.9 mm，平均11.2 mm。無面部軟組織下垂、顴骨臺階感、面神經損傷，抬眉、閉眼功能障礙及顳下頜關節紊亂綜合征等發生。顴面部感覺無明顯異常，術后復查面部三維CT重建，骨斷端均愈合良好，愈合時間3～4個月，平均3.5個月。所有患者對外觀改善均滿意。見圖 2。
3 討論
顴骨顴弓復合體是顱頜面骨中的復雜不規則骨，支撐起面中部的前突度和寬度，在面部外形輪廓中占顯著位置[5]。顴骨顴弓縮小整形術的切口主要分為冠狀切口、口內切口、口內-耳前切口，以口內切口最常用[6]。冠狀切口的優點是手術視野清楚，操作方便，截骨準確，不易造成面頰部軟組織松弛[7]、下垂，顴骨、顴弓截骨移位固定后不會發生顴弓薄弱，而且能夠使顴骨體部至顴弓的整個顴骨突度得到改善，可同時行面部除皺術，比較適合老年患者[8]；缺點主要是手術創傷大、骨血供受影響、康復時間長、遺留瘢痕較大、易脫發及損傷面神經，不適合年輕患者[9]。口內切口顴骨顴弓縮小整形術對縮小顴突效果明顯，然而顴弓削骨卻受到限制，顴弓削除過多會造成顴骨、顴弓薄弱，繼發顴骨、顴弓骨折[10]，若將顴弓完全切除也只是暫時改善面型，隨著患者年齡增加，皮膚彈性變弱，可能出現凹陷畸形[11]；此術式只適合輕度顴骨肥大且只有顴突高凸的患者，且術后較易復發。
我們采用的顴骨顴弓梭形截骨內推鈦釘錨定術，與傳統術式相比優勢在于：①楔形截骨后斷端銜接緊密，斷面吻合良好，不易出現凹槽，使骨斷面接觸面積增加，可以最大程度避免骨不連的發生[12]；②術中顴骨體下緣的剝離范圍減小，剝離區域僅能容下往復鋸，縮短了手術時間，術后較少發生面部軟組織下垂；③可最大程度保持眼眶的完整性，同時避免傷及上頜竇外側壁[13]；④截骨量精確可控；⑤實現了顴骨顴弓的整體移位，對于顴骨體過前突和顴弓肥大患者效果顯著，配合顴骨打磨，術后外形平滑，不遺留臺階感；⑥對于具有顴弓突出的高顴骨患者，對顴弓根部截骨的方式相較于青枝骨折能達到更好的手術效果；⑦術后腫脹輕，恢復快；⑧通過鈦釘嚴密固定可避免骨斷端移位、在咬肌牽引下發生錯位愈合，有利于骨良好愈合，保持了顴骨顴弓復合體的連續性。顴弓根部截骨是一相對安全的術式[14]，這是由于在顴弓根部，顳淺動脈與面神經顳支的最后方較大主干之間往往存在一骨膜下組織通道，稱為“顴弓后間隙”，其內由脂肪和咬肌填充，無重要神經、血管走行，在此間隙內可最大程度減少對面神經和顳淺動脈的損傷[15]。
但此術式尚存在以下不足：①顴弓根部截骨術后患者可能出現抬眉、閉眼功能障礙；②極少數患者顴弓根部不存在面神經顳支穿行的空白區，因此顴弓根部截骨術可能損傷面神經[16]；③手術視野狹小，截骨和固定操作難度大。
注意事項：①在骨膜下分離并暴露截骨范圍時，需注意避免過度剝離，勿過多分離骨膜和肌肉附著，以免影響骨段血運；②保護眶下神經血管束，過度牽拉可導致術后上唇麻木；③因顴骨及顴弓下方有咬肌附著，張口運動時肌肉的運動可能影響顴弓的骨性愈合，所以囑患者術后3周內避免進食堅韌食物，減少張口幅度；④顴弓根截骨時應防止損傷顳頜關節[17]。
在顴骨顴弓縮小整形術中，每種術式都有其優缺點，重點是對適應證的選擇[18]。顴骨顴弓梭形截骨內推鈦釘錨定術的臨床適應證包括：①顴骨肥大、顴弓外突；②半側顏面短小；③陳舊性顴骨外傷繼發畸形；④顴上頜區骨纖維異常增殖癥。值得關注的是，顴骨顴弓梭形截骨內推鈦釘錨定術雖然損傷了主司顴面部感覺的神經，但患者顴面部感覺未受到明顯影響，顴面神經與眶下神經、顴顳神經、面神經之間存在復雜的交通、相鄰關系，它們可能在顴面神經受損后起到了代償作用[19]。
綜上述，顴骨顴弓梭形截骨內推鈦釘錨定術可有效縮小顴骨，同時保持顴體顴弓的自然曲線，其手術過程簡便、并發癥少、鈦板固定穩固、療效較好，是一種較理想的顴骨顴弓縮小整形術。
