引用本文： 楊何平, 張洪武, 陳海蒂, 楊書雄, 王君, 胡達旺. 股前外側嵌合皮瓣與串聯皮瓣修復口腔頜面部腫瘤根治術后缺損的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(4): 447-452. doi: 10.7507/1002-1892.20160090 復制
口腔頜面部腫瘤術后會影響患者容貌及張口、吞咽、語言等功能，因此術中需重視軟組織缺損的修復，以最大程度恢復病灶處軟組織結構和功能[1-2]。傳統采用局部組織瓣或帶蒂任意皮瓣修復，住院時間長，術后外形及功能恢復不理想。隨著顯微外科技術的發展，頜面部腫瘤切除后選擇組織瓣移植修復成為可能[3-4]。通過多個組織瓣串聯修復，可最大程度關閉創面、消滅死腔及恢復一定程度功能[5-10]，但串聯皮瓣存在需多吻合一組血管、有多個手術區、增加手術時間、局部壞死及血管危象并發癥增多、手術難度及風險較大、對術者技能要求較高以及需犧牲多個供區等缺陷。臨床上不斷探索修復大范圍組織缺損的新術式，直到股前外側嵌合皮瓣的出現。2011年1月－2014年7月，我們對39例患者采用股前外側嵌合皮瓣修復口腔頜面部腫瘤根治術后缺損（嵌合皮瓣組），獲得較好療效。現總結患者臨床資料，并與2009年1月－2010年12月采用串聯游離皮瓣修復的35例患者（串聯皮瓣組）進行比較，探討股前外側嵌合皮瓣修復口腔頜面部腫瘤根治術后缺損的優勢，以期為臨床選擇治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
嵌合皮瓣組：男21例，女18例；年齡33～74歲，平均53.4歲。病程1～10個月，平均3個月。頰黏膜鱗癌14例，舌鱗癌9例，口咽黏膜鱗癌7 例，牙齦鱗癌5例，上頜竇鱗癌4例。腫瘤臨床分期：T2N0M0 5例、T2N1M0 9例、T3N0M0 7例、T3N1M0 8 例、T3N2M0 5例、T4N1M0 3例、T4N2M0 2 例；高分化鱗癌16例、中分化鱗癌19例、低分化鱗癌4例。口腔頜面部腫瘤根治術后缺損范圍為7cm×6cm～ 22cm×8 cm；缺損部位：頰黏膜19例，舌活動部9 例，口咽部側壁7例，顱底4例。
串聯皮瓣組：男18例，女17例；年齡35～ 71 歲，平均55.4歲。病程1.5～11.0個月，平均3.5個月。頰黏膜鱗癌12例，舌鱗癌8例，口咽黏膜鱗癌7例，牙齦鱗癌5例，上頜竇鱗癌3例。腫瘤臨床分期：T2N0M0 4例、T2N1M0 7例、T3N0M0 6例、T3N1M0 7例、T3N2M0 5例、T4N1M0 4例、T4N2M0 2例；高分化鱗癌14例、中分化鱗癌18例、低分化鱗癌3例。口腔頜面部腫瘤根治術后缺損范圍為8cm×7cm～ 20cm×9 cm；缺損部位：頰黏膜17例，舌活動部8 例，口咽部側壁7例，顱底3例。
兩組患者均為初次手術，手術前后均未行放化療。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤類型、腫瘤分期及缺損范圍、部位等一般資料比較，差異均無統計學意義（P> 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
兩組患者由同一組醫師在全麻下采用“雙組手術”：一組行原發灶切除及頸淋巴結清掃，原發灶切口可視情況選擇唇正中裂開切口或口角裂開切口，頸淋巴結清掃切口選擇類矩形切口或頸部平行切口，切除范圍為原發灶外緣1.5～2.0 cm，術中冰凍切片檢查明確切緣陰性。另一組根據缺損范圍及部位設計、切取股前外側皮瓣并修復缺損。
嵌合皮瓣組：皮瓣切取時根據Yu[11]提出的ABC系統定點標記，連接髂前上棘和髕骨外上緣成AB線，以其中點C為圓心，5 cm為半徑畫圓，穿支血管一般位于此圓范圍內。先于AB線中點內側3cm作8～10 cm長探查切口，切開皮膚、皮下脂肪，牽起闊筋膜于股直肌表面向外側翻皮瓣，至股直肌外側緣與股外側肌交界處。肌間隔穿支、肌皮穿支均位于此間隔內，盡量保留肌肉間隔外側穿支血管備用。待所有穿支血管探查完畢后，選擇管徑 >0.5mm且搏動理想的穿支血管，用4-0絲線在對應皮膚處標記。然后比較保留的穿支血管位置，合適的穿支血管距離有利于制備嵌合皮瓣，同時穿支血管來源于同一血管——旋股外側動脈降支。根據最終選定的穿支血管位置調整并確定皮瓣位置，穿支血管進入皮瓣的位置應位于中心區域。檢查皮瓣邊緣血運情況良好后，于旋股外側動脈降支根部斷蒂，明確血管蒂無扭轉后移植至缺損處。蒂部動脈選擇與受區甲狀腺上動脈、頜外動脈或舌動脈吻合，靜脈常選用頸內靜脈分支或者端側吻合于頸內靜脈上。皮瓣嵌合方式：股前外側皮瓣+股前外側皮瓣21例、股前外側皮瓣 +股直肌皮瓣6例、股前外側皮瓣+股前內側皮瓣10例、股前外側皮瓣+股前外側皮瓣+股前內側皮瓣2例。本組6例口底、咽側或后頰部缺損者根據修復需要攜帶股外側肌修復死腔。本組皮瓣切取范圍6cm×4 cm～22 cm×8cm。供區均直接拉攏減張縫合。
串聯皮瓣組：在游離股前外側皮瓣基礎上聯合應用多個皮瓣進行修復，其中前臂橈側皮瓣17例、胸大肌穿支皮瓣9例、對側股前外側皮瓣7例、背闊肌皮瓣2例。本組皮瓣切取范圍8cm×7cm～ 20cm×9 cm。供區予以植皮（17例）或拉攏縫合（18 例）。
1.3 療效觀測指標
記錄兩組手術時間、皮瓣制作及顯微吻合時間、術后拔除胃管時間以及開始經口進食時間。術后3 個月，參照口腔頜面腫瘤根治術后骨與軟組織缺損修復重建后臨床療效評估表（華盛頓大學生存質量量表）[12]進行評價，包括外形、患者滿意度、工作狀況、飲食、口腔閉合功能、張口度、口腔容納水測試、咀嚼、咬合、語言表達、吞咽11個方面，各項評分為0～10分。觀察兩組患者術后并發癥發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后嵌合皮瓣組2例、串聯皮瓣組4例皮瓣出現血管危象，經探查及重新吻合血管等處理后，血供恢復；串聯皮瓣組1例皮瓣遠心端出現部分壞死，予以清除壞死組織處理，皮瓣深處肌肉愈合良好，未見壞死；串聯皮瓣組3例出現口底頜下瘺和感染，予以換藥、藥物抗感染等處理，皮瓣成活；其余患者皮瓣順利成活，受區創面Ⅰ期愈合。供區植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合。嵌合皮瓣組手術時間為（6.88±1.59）h、拔除胃管時間為（18.4±1.9） d、開始經口進食時間為（19.5±0.8）d，顯著少于串聯皮瓣組的（7.82±1.76）h、（20.5±2.5）d、（21.5±1.0）d，差異均有統計學意義（t=2.414，P=0.017；t=4.093，P=0.000；t=9.544，P=0.000）；但嵌合皮瓣組皮瓣制作及顯微吻合時間為（96.8±14.9） min，顯著長于串聯皮瓣組的（82.5±13.7）min，比較差異有統計學意義（t=4.281，P=0.000）。
兩組患者術后均獲隨訪，隨訪時間1～5年，平均2.5年。術后3個月，根據口腔頜面腫瘤根治術后骨與軟組織缺損修復重建后臨床療效評估表[12]評價，嵌合皮瓣組外形、患者滿意度、工作狀況、口腔閉合功能、咀嚼、語言表達、吞咽評分均顯著高于串聯皮瓣組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；飲食、張口度、口腔容納水測試及咬合評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。患者面部外形及功能滿意，供區下肢功能無顯著影響。
表1
兩組術后3個月療效評價比較（3 典型病例
嵌合皮瓣組患者 男，34歲。因右頰腫塊1月余入院。檢查：右頰部腫脹，表面皮膚隆起，可捫及腫物，質中偏硬，表面破潰，張口1指；右頰部黏膜見潰瘍性腫物，呈火山口狀，基底硬；腫物波及右側上頜骨、右上腭、右咽側、右下頜骨，右側頜下區可捫及腫大淋巴結與皮膚粘連。經病理組織學檢查診斷為右頰黏膜鱗癌（T4N2M0）。全麻后行右頰-頜-頸聯合根治術+雙側頸部清掃術，病灶切除后遺留大小為10 cm×9 cm全層組織缺損，同期行股前外側嵌合皮瓣修復缺損，包括股前外側皮瓣（10cm×8cm）+股前外側皮瓣（9 cm×8 cm）+股前內側皮瓣（6cm×4cm），同時攜帶股前外側肌瓣填塞死腔。供區直接拉攏縫合。皮瓣制作及顯微吻合時間為95min，手術時間8.5 h；術后15 d拔除胃管，16d開始經口進食。術后股前外側嵌合皮瓣完全成活，受區創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。術后3 個月臨床療效評分：外形7.3分、患者滿意度9.0分、工作狀況8.0分、飲食8.2分、口腔閉合功能7.1分、張口度8.5分、口腔容納水測試7.5分、咀嚼6.5分、咬合 6.5分、語言表達7.8、吞咽8.2分。術后1年隨訪，面部外形及功能滿意，供區瘢痕隱蔽，無明顯功能障礙。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 木前受區切口設計 ? 術前皮瓣設計 ? 術中腫塊切除后頜面部組織缺損 ? 術中股前外側嵌合皮瓣切取 ? 術中皮瓣顯微吻合 ? 術后3個月頜面部外觀 ? 術后3個月開口度
Figure1.
A typical case ? Incision design at the recipient site before operation ? The flap design before operation ? Defect after resection of maxillofacial tumor ? Chimeric anterolateral thigh flap ? Microvascular anastomosis during operation ? Maxillofacial appearance at 3 months after operation ? The degree of mouth opening at 3 months after operation
4 討論
4.1 股前外側嵌合皮瓣解剖特點
股前外側皮瓣中的穿支血管來自旋股外側動脈降支，該血管自股直肌深面走行于股直肌和股中間肌間，在股外側肌前緣轉行于外下方，在髂前上棘和髕骨外上緣間的中點處發出內、外側支，走行中發出多個走向不一的穿支血管，分別為股內側肌、股直肌、股中間肌和股外側肌提供血供，還以肌皮穿支和肌間穿支形式為股前區和股外側區皮膚提供血供。股前外側嵌合皮瓣是以旋股外側動脈降支為主要血管蒂，以其向股外側肌發出的穿支走行設計游離皮瓣，同時以其向肌肉及皮膚分出的穿支形成肌皮瓣。根據股四頭肌解剖特點，肌瓣切取時選用次要穿支血管為蒂，靈活切取部分肌肉，對股四頭肌血供無顯著影響。本研究中39例切取股前外側嵌合皮瓣后，供區均直接拉攏減張縫合，術后患者下肢運動功能無明顯功能障礙。
4.2 股前外側嵌合皮瓣修復口腔頜面部腫瘤根治術后缺損優點
股前外側皮瓣屬于穿支皮瓣，具有取材靈活、準確及創傷小的優點[13-14]。Hallock[15]將在同一個血管供區內切取、包含有多個獨立皮瓣但又共同起源于上級母體血管蒂的一組皮瓣，稱為嵌合皮瓣。以股前外側嵌合皮瓣修復口腔頜面部大范圍組織缺損具有重要意義，一方面其能包含皮膚、肌肉甚至骨組織等，滿足各種組織修復需求；另一方面，只需吻合一組血管即可保證所有皮瓣血供，手術操作簡便，且發生血管意外的風險較串聯皮瓣降低[16]。徐中飛等[17]以逆行和順行解剖技術相結合制備股前外側穿支嵌合皮瓣修復66例頭頸部腫瘤根治術后缺損，皮瓣成活率達98.5%，患者局部外形、語言及吞咽功能等均恢復滿意。陳潔等[18]以5～11 cm長的髂骨瓣嵌合大小為5.0 cm×3.5 cm～10.0 cm×7.0 cm皮島修復6例下頜骨復合型缺損患者，術后患者面部外形滿意且牙槽嵴高度恢復良好，為后期義齒修復創造了有利條件。有學者指出，股前外側嵌合皮瓣可作為口腔頜面外科修復重建的首選移植皮瓣[19-21]。本研究嵌合皮瓣組采用股前外側嵌合皮瓣可修復舌體和口底黏膜缺損，此外皮瓣中包含的肌肉能修復舌根底部軟組織缺損，恢復舌根解剖特點和形態，重建舌運動功能；術后外形、患者滿意度、工作狀況、口腔閉合功能、咀嚼、語言表達、吞咽評分均顯著高于串聯皮瓣組，取得滿意效果。
通過與串聯皮瓣比較，我們認為股前外側嵌合皮瓣具有以下優點：①多個穿支血管血供豐富，可供切取的軟組織范圍較大，能滿足頭頸外科復雜缺損修復要求，據報道最大切取面積可達40cm×20cm[22]；②足夠長度的血管蒂有利于皮瓣修復口腔軟組織缺損[23]；③可根據軟組織缺損調整皮瓣厚薄、形狀[24]，設計靈活；④一個皮瓣供區即可滿足多個軟組織缺損修復；⑤只需吻合一組血管蒂，縮短手術時間；⑥ 不需破壞供區主干血管，對供區肢體運動功能影響小；⑦供區與口腔頜面部距離較遠，可同時進行腫瘤切除和供區皮瓣切取，縮短手術時間；⑧供區位置較隱蔽，創面無需植皮修復。但股前外側嵌合皮瓣存在穿支血管變異情況，術前可采用B超探測或下肢血管造影觀察穿支血管情況[25]。此外，陳潔等[26]報道采用股前外側free-style穿支皮瓣修復口腔頜面部缺損，取得良好效果。在此理念基礎上，如能解決術前血管探測、定位難題，將free-style穿支皮瓣嵌合肌瓣或骨瓣用于口腔頜面部腫瘤根治術后軟組織缺損修復，有望為此類疾病治療提供更有效修復手段。
口腔頜面部腫瘤術后會影響患者容貌及張口、吞咽、語言等功能，因此術中需重視軟組織缺損的修復，以最大程度恢復病灶處軟組織結構和功能[1-2]。傳統采用局部組織瓣或帶蒂任意皮瓣修復，住院時間長，術后外形及功能恢復不理想。隨著顯微外科技術的發展，頜面部腫瘤切除后選擇組織瓣移植修復成為可能[3-4]。通過多個組織瓣串聯修復，可最大程度關閉創面、消滅死腔及恢復一定程度功能[5-10]，但串聯皮瓣存在需多吻合一組血管、有多個手術區、增加手術時間、局部壞死及血管危象并發癥增多、手術難度及風險較大、對術者技能要求較高以及需犧牲多個供區等缺陷。臨床上不斷探索修復大范圍組織缺損的新術式，直到股前外側嵌合皮瓣的出現。2011年1月－2014年7月，我們對39例患者采用股前外側嵌合皮瓣修復口腔頜面部腫瘤根治術后缺損（嵌合皮瓣組），獲得較好療效。現總結患者臨床資料，并與2009年1月－2010年12月采用串聯游離皮瓣修復的35例患者（串聯皮瓣組）進行比較，探討股前外側嵌合皮瓣修復口腔頜面部腫瘤根治術后缺損的優勢，以期為臨床選擇治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
嵌合皮瓣組：男21例，女18例；年齡33～74歲，平均53.4歲。病程1～10個月，平均3個月。頰黏膜鱗癌14例，舌鱗癌9例，口咽黏膜鱗癌7 例，牙齦鱗癌5例，上頜竇鱗癌4例。腫瘤臨床分期：T2N0M0 5例、T2N1M0 9例、T3N0M0 7例、T3N1M0 8 例、T3N2M0 5例、T4N1M0 3例、T4N2M0 2 例；高分化鱗癌16例、中分化鱗癌19例、低分化鱗癌4例。口腔頜面部腫瘤根治術后缺損范圍為7cm×6cm～ 22cm×8 cm；缺損部位：頰黏膜19例，舌活動部9 例，口咽部側壁7例，顱底4例。
串聯皮瓣組：男18例，女17例；年齡35～ 71 歲，平均55.4歲。病程1.5～11.0個月，平均3.5個月。頰黏膜鱗癌12例，舌鱗癌8例，口咽黏膜鱗癌7例，牙齦鱗癌5例，上頜竇鱗癌3例。腫瘤臨床分期：T2N0M0 4例、T2N1M0 7例、T3N0M0 6例、T3N1M0 7例、T3N2M0 5例、T4N1M0 4例、T4N2M0 2例；高分化鱗癌14例、中分化鱗癌18例、低分化鱗癌3例。口腔頜面部腫瘤根治術后缺損范圍為8cm×7cm～ 20cm×9 cm；缺損部位：頰黏膜17例，舌活動部8 例，口咽部側壁7例，顱底3例。
兩組患者均為初次手術，手術前后均未行放化療。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤類型、腫瘤分期及缺損范圍、部位等一般資料比較，差異均無統計學意義（P> 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
兩組患者由同一組醫師在全麻下采用“雙組手術”：一組行原發灶切除及頸淋巴結清掃，原發灶切口可視情況選擇唇正中裂開切口或口角裂開切口，頸淋巴結清掃切口選擇類矩形切口或頸部平行切口，切除范圍為原發灶外緣1.5～2.0 cm，術中冰凍切片檢查明確切緣陰性。另一組根據缺損范圍及部位設計、切取股前外側皮瓣并修復缺損。
嵌合皮瓣組：皮瓣切取時根據Yu[11]提出的ABC系統定點標記，連接髂前上棘和髕骨外上緣成AB線，以其中點C為圓心，5 cm為半徑畫圓，穿支血管一般位于此圓范圍內。先于AB線中點內側3cm作8～10 cm長探查切口，切開皮膚、皮下脂肪，牽起闊筋膜于股直肌表面向外側翻皮瓣，至股直肌外側緣與股外側肌交界處。肌間隔穿支、肌皮穿支均位于此間隔內，盡量保留肌肉間隔外側穿支血管備用。待所有穿支血管探查完畢后，選擇管徑 >0.5mm且搏動理想的穿支血管，用4-0絲線在對應皮膚處標記。然后比較保留的穿支血管位置，合適的穿支血管距離有利于制備嵌合皮瓣，同時穿支血管來源于同一血管——旋股外側動脈降支。根據最終選定的穿支血管位置調整并確定皮瓣位置，穿支血管進入皮瓣的位置應位于中心區域。檢查皮瓣邊緣血運情況良好后，于旋股外側動脈降支根部斷蒂，明確血管蒂無扭轉后移植至缺損處。蒂部動脈選擇與受區甲狀腺上動脈、頜外動脈或舌動脈吻合，靜脈常選用頸內靜脈分支或者端側吻合于頸內靜脈上。皮瓣嵌合方式：股前外側皮瓣+股前外側皮瓣21例、股前外側皮瓣 +股直肌皮瓣6例、股前外側皮瓣+股前內側皮瓣10例、股前外側皮瓣+股前外側皮瓣+股前內側皮瓣2例。本組6例口底、咽側或后頰部缺損者根據修復需要攜帶股外側肌修復死腔。本組皮瓣切取范圍6cm×4 cm～22 cm×8cm。供區均直接拉攏減張縫合。
串聯皮瓣組：在游離股前外側皮瓣基礎上聯合應用多個皮瓣進行修復，其中前臂橈側皮瓣17例、胸大肌穿支皮瓣9例、對側股前外側皮瓣7例、背闊肌皮瓣2例。本組皮瓣切取范圍8cm×7cm～ 20cm×9 cm。供區予以植皮（17例）或拉攏縫合（18 例）。
1.3 療效觀測指標
記錄兩組手術時間、皮瓣制作及顯微吻合時間、術后拔除胃管時間以及開始經口進食時間。術后3 個月，參照口腔頜面腫瘤根治術后骨與軟組織缺損修復重建后臨床療效評估表（華盛頓大學生存質量量表）[12]進行評價，包括外形、患者滿意度、工作狀況、飲食、口腔閉合功能、張口度、口腔容納水測試、咀嚼、咬合、語言表達、吞咽11個方面，各項評分為0～10分。觀察兩組患者術后并發癥發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后嵌合皮瓣組2例、串聯皮瓣組4例皮瓣出現血管危象，經探查及重新吻合血管等處理后，血供恢復；串聯皮瓣組1例皮瓣遠心端出現部分壞死，予以清除壞死組織處理，皮瓣深處肌肉愈合良好，未見壞死；串聯皮瓣組3例出現口底頜下瘺和感染，予以換藥、藥物抗感染等處理，皮瓣成活；其余患者皮瓣順利成活，受區創面Ⅰ期愈合。供區植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合。嵌合皮瓣組手術時間為（6.88±1.59）h、拔除胃管時間為（18.4±1.9） d、開始經口進食時間為（19.5±0.8）d，顯著少于串聯皮瓣組的（7.82±1.76）h、（20.5±2.5）d、（21.5±1.0）d，差異均有統計學意義（t=2.414，P=0.017；t=4.093，P=0.000；t=9.544，P=0.000）；但嵌合皮瓣組皮瓣制作及顯微吻合時間為（96.8±14.9） min，顯著長于串聯皮瓣組的（82.5±13.7）min，比較差異有統計學意義（t=4.281，P=0.000）。
兩組患者術后均獲隨訪，隨訪時間1～5年，平均2.5年。術后3個月，根據口腔頜面腫瘤根治術后骨與軟組織缺損修復重建后臨床療效評估表[12]評價，嵌合皮瓣組外形、患者滿意度、工作狀況、口腔閉合功能、咀嚼、語言表達、吞咽評分均顯著高于串聯皮瓣組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；飲食、張口度、口腔容納水測試及咬合評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。患者面部外形及功能滿意，供區下肢功能無顯著影響。
表1
兩組術后3個月療效評價比較（3 典型病例
嵌合皮瓣組患者 男，34歲。因右頰腫塊1月余入院。檢查：右頰部腫脹，表面皮膚隆起，可捫及腫物，質中偏硬，表面破潰，張口1指；右頰部黏膜見潰瘍性腫物，呈火山口狀，基底硬；腫物波及右側上頜骨、右上腭、右咽側、右下頜骨，右側頜下區可捫及腫大淋巴結與皮膚粘連。經病理組織學檢查診斷為右頰黏膜鱗癌（T4N2M0）。全麻后行右頰-頜-頸聯合根治術+雙側頸部清掃術，病灶切除后遺留大小為10 cm×9 cm全層組織缺損，同期行股前外側嵌合皮瓣修復缺損，包括股前外側皮瓣（10cm×8cm）+股前外側皮瓣（9 cm×8 cm）+股前內側皮瓣（6cm×4cm），同時攜帶股前外側肌瓣填塞死腔。供區直接拉攏縫合。皮瓣制作及顯微吻合時間為95min，手術時間8.5 h；術后15 d拔除胃管，16d開始經口進食。術后股前外側嵌合皮瓣完全成活，受區創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。術后3 個月臨床療效評分：外形7.3分、患者滿意度9.0分、工作狀況8.0分、飲食8.2分、口腔閉合功能7.1分、張口度8.5分、口腔容納水測試7.5分、咀嚼6.5分、咬合 6.5分、語言表達7.8、吞咽8.2分。術后1年隨訪，面部外形及功能滿意，供區瘢痕隱蔽，無明顯功能障礙。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 木前受區切口設計 ? 術前皮瓣設計 ? 術中腫塊切除后頜面部組織缺損 ? 術中股前外側嵌合皮瓣切取 ? 術中皮瓣顯微吻合 ? 術后3個月頜面部外觀 ? 術后3個月開口度
Figure1.
A typical case ? Incision design at the recipient site before operation ? The flap design before operation ? Defect after resection of maxillofacial tumor ? Chimeric anterolateral thigh flap ? Microvascular anastomosis during operation ? Maxillofacial appearance at 3 months after operation ? The degree of mouth opening at 3 months after operation
4 討論
4.1 股前外側嵌合皮瓣解剖特點
股前外側皮瓣中的穿支血管來自旋股外側動脈降支，該血管自股直肌深面走行于股直肌和股中間肌間，在股外側肌前緣轉行于外下方，在髂前上棘和髕骨外上緣間的中點處發出內、外側支，走行中發出多個走向不一的穿支血管，分別為股內側肌、股直肌、股中間肌和股外側肌提供血供，還以肌皮穿支和肌間穿支形式為股前區和股外側區皮膚提供血供。股前外側嵌合皮瓣是以旋股外側動脈降支為主要血管蒂，以其向股外側肌發出的穿支走行設計游離皮瓣，同時以其向肌肉及皮膚分出的穿支形成肌皮瓣。根據股四頭肌解剖特點，肌瓣切取時選用次要穿支血管為蒂，靈活切取部分肌肉，對股四頭肌血供無顯著影響。本研究中39例切取股前外側嵌合皮瓣后，供區均直接拉攏減張縫合，術后患者下肢運動功能無明顯功能障礙。
4.2 股前外側嵌合皮瓣修復口腔頜面部腫瘤根治術后缺損優點
股前外側皮瓣屬于穿支皮瓣，具有取材靈活、準確及創傷小的優點[13-14]。Hallock[15]將在同一個血管供區內切取、包含有多個獨立皮瓣但又共同起源于上級母體血管蒂的一組皮瓣，稱為嵌合皮瓣。以股前外側嵌合皮瓣修復口腔頜面部大范圍組織缺損具有重要意義，一方面其能包含皮膚、肌肉甚至骨組織等，滿足各種組織修復需求；另一方面，只需吻合一組血管即可保證所有皮瓣血供，手術操作簡便，且發生血管意外的風險較串聯皮瓣降低[16]。徐中飛等[17]以逆行和順行解剖技術相結合制備股前外側穿支嵌合皮瓣修復66例頭頸部腫瘤根治術后缺損，皮瓣成活率達98.5%，患者局部外形、語言及吞咽功能等均恢復滿意。陳潔等[18]以5～11 cm長的髂骨瓣嵌合大小為5.0 cm×3.5 cm～10.0 cm×7.0 cm皮島修復6例下頜骨復合型缺損患者，術后患者面部外形滿意且牙槽嵴高度恢復良好，為后期義齒修復創造了有利條件。有學者指出，股前外側嵌合皮瓣可作為口腔頜面外科修復重建的首選移植皮瓣[19-21]。本研究嵌合皮瓣組采用股前外側嵌合皮瓣可修復舌體和口底黏膜缺損，此外皮瓣中包含的肌肉能修復舌根底部軟組織缺損，恢復舌根解剖特點和形態，重建舌運動功能；術后外形、患者滿意度、工作狀況、口腔閉合功能、咀嚼、語言表達、吞咽評分均顯著高于串聯皮瓣組，取得滿意效果。
通過與串聯皮瓣比較，我們認為股前外側嵌合皮瓣具有以下優點：①多個穿支血管血供豐富，可供切取的軟組織范圍較大，能滿足頭頸外科復雜缺損修復要求，據報道最大切取面積可達40cm×20cm[22]；②足夠長度的血管蒂有利于皮瓣修復口腔軟組織缺損[23]；③可根據軟組織缺損調整皮瓣厚薄、形狀[24]，設計靈活；④一個皮瓣供區即可滿足多個軟組織缺損修復；⑤只需吻合一組血管蒂，縮短手術時間；⑥ 不需破壞供區主干血管，對供區肢體運動功能影響小；⑦供區與口腔頜面部距離較遠，可同時進行腫瘤切除和供區皮瓣切取，縮短手術時間；⑧供區位置較隱蔽，創面無需植皮修復。但股前外側嵌合皮瓣存在穿支血管變異情況，術前可采用B超探測或下肢血管造影觀察穿支血管情況[25]。此外，陳潔等[26]報道采用股前外側free-style穿支皮瓣修復口腔頜面部缺損，取得良好效果。在此理念基礎上，如能解決術前血管探測、定位難題，將free-style穿支皮瓣嵌合肌瓣或骨瓣用于口腔頜面部腫瘤根治術后軟組織缺損修復，有望為此類疾病治療提供更有效修復手段。
