引用本文： 李廣學, 穆籣, 劉巖, 楊鍇, 彭喆, 畢曄. 即刻假體乳房再造術中鄰近組織覆蓋假體的初步研究. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(3): 385-388. doi: 10.7507/1002-1892.20160076 復制
乳房切除后行即刻假體乳房再造術時假體覆蓋困難是臨床難題，傳統采用胸大肌瓣，但其覆蓋范圍有限，當假體較大或患者胸大肌瓣較小時，假體外下極通常不能完全包裹，造成假體直接與皮膚接觸，存在包膜攣縮、假體可觸、假體外形可視和顯露等問題[1-2]。除胸大肌瓣外，臨床也選擇脫細胞同種異體真皮覆蓋假體，但術后感染及并發癥發生風險顯著提高[3-4]。2014年4月－2015年8月，我們收治11例乳腺癌患者，在乳房切除后即刻假體乳房再造術中，充分利用乳房鄰近組織覆蓋假體，獲得較好效果。現總結療效以及治療經驗，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①腫塊直徑≤5 cm，未累及胸肌筋膜；②非炎性乳癌；③行保留皮膚或保留乳頭乳暈的乳房切除術；④手術前后不進行放療；⑤患者要求行乳房再造。
本組患者年齡29～48歲，平均36歲。左側5例，右側6例。病程7 d～12個月，中位時間3個月。體檢發現3例，乳房疼痛并乳房腫塊7例、乳頭溢液1例。入院檢查示，3例未見異常；8例存在腫塊，腫塊位于外上象限4例、外下象限2例、內下象限1例、中央區1例；腫塊直徑1.2～5.0 cm，平均2.8?cm。4例經術前穿刺活檢明確診斷，其中原位癌1例、浸潤性癌3例；7例經術中冰凍活檢明確診斷，其中原位癌2例、浸潤性癌5例。腫瘤分期：TisN0M0 3例，T1N0M0 4例，T2N0M0 4例。術前常規行乳房超聲檢查，提示乳房腫塊8例，乳腺增生5例，無異常發現3例；腋窩均為陰性。鉬靶X線片檢查，發現腫物6例，鈣化3例，陰性2例。本組1例3年前因乳腺增生行活檢術，其余患者乳房部位無手術史。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患者取平臥位手術。首先行乳房切除術，選擇沿乳暈的弧形切口（4例）、弧形切口加延長切口（3例）或活檢手術切口（4例）。術中冰凍檢查確認乳腺切除后周圍無腫瘤殘留，腋窩前哨淋巴結活檢陰性。
然后行即刻假體乳房再造術。根據乳房下半部分殘留脂肪筋膜組織厚度，選擇覆蓋假體的組織（圖 1）。本組3例下方組織厚度> 1 cm，在下內側肋骨及胸骨上游離胸大肌止點，使胸大肌充分游離，采用胸大肌瓣覆蓋假體內上方，脂肪筋膜瓣覆蓋假體外下方；將假體植入胸大肌脂肪筋膜瓣下方。8例下方組織厚度< 1 cm，同上法游離胸大肌止點，取胸大肌瓣覆蓋假體后，5例軟組織缺損主要位于乳房外側方者選擇前鋸肌筋膜瓣，充分向外側游離前鋸肌表面筋膜，并根據外側方缺損大小切取前鋸肌筋膜瓣并覆蓋假體外側；1例缺損主要位于內下方者選擇腹直肌前鞘筋膜瓣，在乳房下皺襞水平腹直肌前鞘平面向下方充分游離，反折腹直肌前鞘覆蓋假體內下方；2例缺損較廣泛，聯合前鋸肌筋膜瓣和腹直肌前鞘筋膜瓣覆蓋假體外下方及內下方。本組胸大肌瓣切取范圍為15?cm×9?cm～20?cm×15?cm，胸大肌瓣轉移覆蓋后假體裸露外下1/5～1/3范圍；前鋸肌筋膜瓣切取范圍為10 cm×8 cm～15?cm×10?cm，腹直肌前鞘筋膜瓣切取范圍為8 cm×6 cm～10?cm×8?cm。
圖1
乳房鄰近組織示意圖i：假體SR：前鋸肌筋膜瓣P：胸大肌R：腹直肌前鞘 圖 2典型病例 ? 術前設計 ? 術中切取外下方前鋸肌筋膜瓣（黃箭頭）及內上方胸大肌瓣（黑箭頭） ? 術后即刻 ? 術后6個月
Figure1.
Sketch map of local soft tissue i: Implant SR: Serratus anterior fascial flap P: Pectoralis muscle R: Rectus sheath Fig. 2 A typical case ? Preoperative planning ? Serratus anterior fascial flap(yellow arrow) and pectoralis major myocutaneous flap (black arrow) ? At immediate after operation ? At 6 months after operation
根據切除乳腺組織體積以及對側乳房形態，應用擴張器輔助選擇合適型號假體。將擴張器注入適當生理鹽水，放置于形成的腔隙內，然后將手術床搖至45～80°，判斷兩側乳房對稱性，通過再次填充或抽出擴張器內生理鹽水進行調整。本組4例兩側乳房對稱者選擇圓形假體，包括Mentor毛面圓形低凸硅凝膠假體125 mL（1例）、Mentor毛面圓形中凸硅凝膠假體175 mL（2例）、Mentor毛面圓形高凸硅凝膠假體200 mL（1例）；7例上極形狀欠佳者選用解剖型假體，分別為McGhan毛面中高中凸解剖型單囊硅凝膠假體185 mL（1例）、215?mL（2例）、245?mL（1例），McGhan毛面全高中凸解剖型單囊硅凝膠假體350 mL（1例），Mentor毛面解剖型中凸硅凝膠假體215 mL（1例）、245 mL（1例）。根據術前對側乳房下皺壁位置確定患側乳房下皺襞位置，植入假體后，將筋膜瓣與胸大肌瓣瓦合縫合覆蓋假體，留置引流管后，逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素2 d。雙側乳房四周覆蓋敷料，胸帶包扎；待引流量< 20 mL時拔除引流管，并改為佩戴柔軟舒適胸罩。術后7～9 d拆線。術后2例行化療與內分泌治療，9例行內分泌治療。
2 結果
術后1例患者出現乳頭部分缺血壞死，自行結痂愈合，乳頭未缺失；其余患者切口均Ⅰ期愈合，未出現感染、出血等其他并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間4～13個月，中位時間8個月。末次隨訪時，根據乳房再造評價標準[5]，優：雙側乳房大小位置非常對稱，患者非常滿意；良：雙側乳房大小位置基本對稱，著裝后無明顯區別，患者比較滿意；一般：雙側乳房明顯不對稱，著裝后差別明顯，患者不滿意；差：再造乳房嚴重變形。本組獲優10例，良1例，優良率達100%。隨訪期間無假體破裂、滲漏以及假體形態外露，無明顯排斥反應，無假體取出。1例患者出現BakerⅡ級包膜攣縮，患者可以接受，未行特殊處理。
3 典型病例
患者??31歲。因右側乳房疼痛4個月并發現腫塊半個月入院。查體：右側乳房下方緊貼乳暈區可捫及直徑為5 cm的腫塊，邊界尚清，形狀不規則，質硬，表面不光滑，有壓痛，移動度差。術前穿刺活檢提示為高級別導管內原位癌，分期TisN0M0。全麻下，行右側乳房切除術及即刻假體乳房再造術，采用前鋸肌筋膜瓣聯合胸大肌瓣覆蓋假體，胸大肌瓣切取面積17?cm×13?cm，前鋸肌筋膜瓣切取面積12?cm×8?cm，選擇Mentor毛面解剖型中凸硅凝膠假體215 mL。術中腋窩前哨淋巴結活檢陰性。術后隨訪6個月，未見腫瘤復發、轉移，再造乳房評價為優。見圖 2。
4 討論
與二期乳房再造術相比，即刻乳房再造術具有減少手術次數，減輕患者經濟負擔，同時避免術后乳房缺失導致的生理和心理障礙等優勢[6-7]，現已廣泛應用于臨床。再造乳房可選擇假體和自體組織，各有適應證，通過嚴格掌握適應證均能取得滿意效果。Mosahebi等[8]比較發現，單純假體再造、背闊肌加假體乳房再造以及腹壁下動脈穿支皮瓣乳房再造效果無明顯差異。
術中乳腺組織切除較多時，單純假體再造存在假體覆蓋不全問題，容易造成假體外露，很難取得完美再造效果。臨床常將假體置于胸大肌后方，但剝離胸大肌下方止點后，肌肉存在不同程度回縮，很難完全覆蓋假體，造成假體外側和下方覆蓋不全，目前可以選擇同種異體材料或人工材料解決該問題，如脫細胞同種異體真皮、聚乙烯纖維網等[3-4, 9-11]。但是以上材料植入體內后容易引起免疫排斥反應及相應并發癥，也增加了患者經濟負擔。另外也可以選擇自體背闊肌瓣覆蓋，但術中切取肌瓣時，患者需更改體位，增加了手術時間及難度；而且切取時也需要廣泛剝離組織，存在發生血腫等供區相關并發癥。
大量研究表明，即刻假體乳房再造術中充分利用乳房鄰近組織覆蓋假體，不僅減少了供區損傷，也降低了手術難度。Saint-Cyr等[12]報道應用前鋸肌筋膜瓣聯合胸大肌瓣覆蓋假體，Isken等[13]采用胸大肌瓣和腹直肌前鞘以及腹外斜肌筋膜瓣覆蓋假體，Kim等[14]應用腹外斜肌腱膜、前鋸肌筋膜瓣聯合胸大肌瓣覆蓋假體，D’Alessio等[15]通過反轉前鋸肌、腹直肌前鞘筋膜瓣和胸大肌瓣聯合覆蓋假體，均取得了滿意臨床效果。根據以上研究結果，我們根據本組缺損情況，充分利用鄰近組織覆蓋假體。對于下方組織厚度> 1 cm者，直接應用乳房下脂肪筋膜瓣聯合胸大肌瓣覆蓋假體；厚度< 1?cm者以上組織覆蓋假體不足，易出現假體外移及外形顯露，通過剝離周圍前鋸肌和/或腹直肌前鞘筋膜，經旋轉、翻轉達到覆蓋假體外下方目的。其中單純外下方缺損通過前鋸肌筋膜瓣旋轉即可覆蓋假體；如果內下方和外下方均不足，則需聯合應用前鋸肌筋膜瓣及腹直肌前鞘筋膜瓣。本組患者通過選擇恰當的鄰近組織，均順利覆蓋假體，獲得較滿意再造乳房外形。
但是采用鄰近組織覆蓋假體時應注意，如患者較瘦弱局部軟組織量不足或需要應用較大假體進行乳房再造時，可能出現聯合胸大肌瓣、前鋸肌筋膜瓣及腹直肌前鞘筋膜瓣也無法完整覆蓋假體的情況。對于此類患者術前應提前判斷，建議采用常規背闊肌瓣覆蓋。另外，如患者乳房明顯下垂，可能需要對對側乳房進行對稱性手術或其他矯形術式，以再造對稱完美乳房[16-18]。
乳房切除后行即刻假體乳房再造術時假體覆蓋困難是臨床難題，傳統采用胸大肌瓣，但其覆蓋范圍有限，當假體較大或患者胸大肌瓣較小時，假體外下極通常不能完全包裹，造成假體直接與皮膚接觸，存在包膜攣縮、假體可觸、假體外形可視和顯露等問題[1-2]。除胸大肌瓣外，臨床也選擇脫細胞同種異體真皮覆蓋假體，但術后感染及并發癥發生風險顯著提高[3-4]。2014年4月－2015年8月，我們收治11例乳腺癌患者，在乳房切除后即刻假體乳房再造術中，充分利用乳房鄰近組織覆蓋假體，獲得較好效果。現總結療效以及治療經驗，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①腫塊直徑≤5 cm，未累及胸肌筋膜；②非炎性乳癌；③行保留皮膚或保留乳頭乳暈的乳房切除術；④手術前后不進行放療；⑤患者要求行乳房再造。
本組患者年齡29～48歲，平均36歲。左側5例，右側6例。病程7 d～12個月，中位時間3個月。體檢發現3例，乳房疼痛并乳房腫塊7例、乳頭溢液1例。入院檢查示，3例未見異常；8例存在腫塊，腫塊位于外上象限4例、外下象限2例、內下象限1例、中央區1例；腫塊直徑1.2～5.0 cm，平均2.8?cm。4例經術前穿刺活檢明確診斷，其中原位癌1例、浸潤性癌3例；7例經術中冰凍活檢明確診斷，其中原位癌2例、浸潤性癌5例。腫瘤分期：TisN0M0 3例，T1N0M0 4例，T2N0M0 4例。術前常規行乳房超聲檢查，提示乳房腫塊8例，乳腺增生5例，無異常發現3例；腋窩均為陰性。鉬靶X線片檢查，發現腫物6例，鈣化3例，陰性2例。本組1例3年前因乳腺增生行活檢術，其余患者乳房部位無手術史。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患者取平臥位手術。首先行乳房切除術，選擇沿乳暈的弧形切口（4例）、弧形切口加延長切口（3例）或活檢手術切口（4例）。術中冰凍檢查確認乳腺切除后周圍無腫瘤殘留，腋窩前哨淋巴結活檢陰性。
然后行即刻假體乳房再造術。根據乳房下半部分殘留脂肪筋膜組織厚度，選擇覆蓋假體的組織（圖 1）。本組3例下方組織厚度> 1 cm，在下內側肋骨及胸骨上游離胸大肌止點，使胸大肌充分游離，采用胸大肌瓣覆蓋假體內上方，脂肪筋膜瓣覆蓋假體外下方；將假體植入胸大肌脂肪筋膜瓣下方。8例下方組織厚度< 1 cm，同上法游離胸大肌止點，取胸大肌瓣覆蓋假體后，5例軟組織缺損主要位于乳房外側方者選擇前鋸肌筋膜瓣，充分向外側游離前鋸肌表面筋膜，并根據外側方缺損大小切取前鋸肌筋膜瓣并覆蓋假體外側；1例缺損主要位于內下方者選擇腹直肌前鞘筋膜瓣，在乳房下皺襞水平腹直肌前鞘平面向下方充分游離，反折腹直肌前鞘覆蓋假體內下方；2例缺損較廣泛，聯合前鋸肌筋膜瓣和腹直肌前鞘筋膜瓣覆蓋假體外下方及內下方。本組胸大肌瓣切取范圍為15?cm×9?cm～20?cm×15?cm，胸大肌瓣轉移覆蓋后假體裸露外下1/5～1/3范圍；前鋸肌筋膜瓣切取范圍為10 cm×8 cm～15?cm×10?cm，腹直肌前鞘筋膜瓣切取范圍為8 cm×6 cm～10?cm×8?cm。
圖1
乳房鄰近組織示意圖i：假體SR：前鋸肌筋膜瓣P：胸大肌R：腹直肌前鞘 圖 2典型病例 ? 術前設計 ? 術中切取外下方前鋸肌筋膜瓣（黃箭頭）及內上方胸大肌瓣（黑箭頭） ? 術后即刻 ? 術后6個月
Figure1.
Sketch map of local soft tissue i: Implant SR: Serratus anterior fascial flap P: Pectoralis muscle R: Rectus sheath Fig. 2 A typical case ? Preoperative planning ? Serratus anterior fascial flap(yellow arrow) and pectoralis major myocutaneous flap (black arrow) ? At immediate after operation ? At 6 months after operation
根據切除乳腺組織體積以及對側乳房形態，應用擴張器輔助選擇合適型號假體。將擴張器注入適當生理鹽水，放置于形成的腔隙內，然后將手術床搖至45～80°，判斷兩側乳房對稱性，通過再次填充或抽出擴張器內生理鹽水進行調整。本組4例兩側乳房對稱者選擇圓形假體，包括Mentor毛面圓形低凸硅凝膠假體125 mL（1例）、Mentor毛面圓形中凸硅凝膠假體175 mL（2例）、Mentor毛面圓形高凸硅凝膠假體200 mL（1例）；7例上極形狀欠佳者選用解剖型假體，分別為McGhan毛面中高中凸解剖型單囊硅凝膠假體185 mL（1例）、215?mL（2例）、245?mL（1例），McGhan毛面全高中凸解剖型單囊硅凝膠假體350 mL（1例），Mentor毛面解剖型中凸硅凝膠假體215 mL（1例）、245 mL（1例）。根據術前對側乳房下皺壁位置確定患側乳房下皺襞位置，植入假體后，將筋膜瓣與胸大肌瓣瓦合縫合覆蓋假體，留置引流管后，逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素2 d。雙側乳房四周覆蓋敷料，胸帶包扎；待引流量< 20 mL時拔除引流管，并改為佩戴柔軟舒適胸罩。術后7～9 d拆線。術后2例行化療與內分泌治療，9例行內分泌治療。
2 結果
術后1例患者出現乳頭部分缺血壞死，自行結痂愈合，乳頭未缺失；其余患者切口均Ⅰ期愈合，未出現感染、出血等其他并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間4～13個月，中位時間8個月。末次隨訪時，根據乳房再造評價標準[5]，優：雙側乳房大小位置非常對稱，患者非常滿意；良：雙側乳房大小位置基本對稱，著裝后無明顯區別，患者比較滿意；一般：雙側乳房明顯不對稱，著裝后差別明顯，患者不滿意；差：再造乳房嚴重變形。本組獲優10例，良1例，優良率達100%。隨訪期間無假體破裂、滲漏以及假體形態外露，無明顯排斥反應，無假體取出。1例患者出現BakerⅡ級包膜攣縮，患者可以接受，未行特殊處理。
3 典型病例
患者??31歲。因右側乳房疼痛4個月并發現腫塊半個月入院。查體：右側乳房下方緊貼乳暈區可捫及直徑為5 cm的腫塊，邊界尚清，形狀不規則，質硬，表面不光滑，有壓痛，移動度差。術前穿刺活檢提示為高級別導管內原位癌，分期TisN0M0。全麻下，行右側乳房切除術及即刻假體乳房再造術，采用前鋸肌筋膜瓣聯合胸大肌瓣覆蓋假體，胸大肌瓣切取面積17?cm×13?cm，前鋸肌筋膜瓣切取面積12?cm×8?cm，選擇Mentor毛面解剖型中凸硅凝膠假體215 mL。術中腋窩前哨淋巴結活檢陰性。術后隨訪6個月，未見腫瘤復發、轉移，再造乳房評價為優。見圖 2。
4 討論
與二期乳房再造術相比，即刻乳房再造術具有減少手術次數，減輕患者經濟負擔，同時避免術后乳房缺失導致的生理和心理障礙等優勢[6-7]，現已廣泛應用于臨床。再造乳房可選擇假體和自體組織，各有適應證，通過嚴格掌握適應證均能取得滿意效果。Mosahebi等[8]比較發現，單純假體再造、背闊肌加假體乳房再造以及腹壁下動脈穿支皮瓣乳房再造效果無明顯差異。
術中乳腺組織切除較多時，單純假體再造存在假體覆蓋不全問題，容易造成假體外露，很難取得完美再造效果。臨床常將假體置于胸大肌后方，但剝離胸大肌下方止點后，肌肉存在不同程度回縮，很難完全覆蓋假體，造成假體外側和下方覆蓋不全，目前可以選擇同種異體材料或人工材料解決該問題，如脫細胞同種異體真皮、聚乙烯纖維網等[3-4, 9-11]。但是以上材料植入體內后容易引起免疫排斥反應及相應并發癥，也增加了患者經濟負擔。另外也可以選擇自體背闊肌瓣覆蓋，但術中切取肌瓣時，患者需更改體位，增加了手術時間及難度；而且切取時也需要廣泛剝離組織，存在發生血腫等供區相關并發癥。
大量研究表明，即刻假體乳房再造術中充分利用乳房鄰近組織覆蓋假體，不僅減少了供區損傷，也降低了手術難度。Saint-Cyr等[12]報道應用前鋸肌筋膜瓣聯合胸大肌瓣覆蓋假體，Isken等[13]采用胸大肌瓣和腹直肌前鞘以及腹外斜肌筋膜瓣覆蓋假體，Kim等[14]應用腹外斜肌腱膜、前鋸肌筋膜瓣聯合胸大肌瓣覆蓋假體，D’Alessio等[15]通過反轉前鋸肌、腹直肌前鞘筋膜瓣和胸大肌瓣聯合覆蓋假體，均取得了滿意臨床效果。根據以上研究結果，我們根據本組缺損情況，充分利用鄰近組織覆蓋假體。對于下方組織厚度> 1 cm者，直接應用乳房下脂肪筋膜瓣聯合胸大肌瓣覆蓋假體；厚度< 1?cm者以上組織覆蓋假體不足，易出現假體外移及外形顯露，通過剝離周圍前鋸肌和/或腹直肌前鞘筋膜，經旋轉、翻轉達到覆蓋假體外下方目的。其中單純外下方缺損通過前鋸肌筋膜瓣旋轉即可覆蓋假體；如果內下方和外下方均不足，則需聯合應用前鋸肌筋膜瓣及腹直肌前鞘筋膜瓣。本組患者通過選擇恰當的鄰近組織，均順利覆蓋假體，獲得較滿意再造乳房外形。
但是采用鄰近組織覆蓋假體時應注意，如患者較瘦弱局部軟組織量不足或需要應用較大假體進行乳房再造時，可能出現聯合胸大肌瓣、前鋸肌筋膜瓣及腹直肌前鞘筋膜瓣也無法完整覆蓋假體的情況。對于此類患者術前應提前判斷，建議采用常規背闊肌瓣覆蓋。另外，如患者乳房明顯下垂，可能需要對對側乳房進行對稱性手術或其他矯形術式，以再造對稱完美乳房[16-18]。
