引用本文： 周信榮, 朱明蘭, 孫波, 李川, 張冰玉, 陳康. 旋轉-包埋瓣技術矯治中重度乳頭內陷的療效評價. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(3): 389-391. doi: 10.7507/1002-1892.20160077 復制
女性乳房乳頭內陷臨床常見，其中先天性乳頭內陷的主要原因是乳頭和乳暈平滑肌發育不良、肌纖維束及短縮的乳腺導管向內牽拉，發育不全的導管周圍組織不能形成乳頭支撐，最終導致內陷形成[1]。繼發性乳頭內陷多因腫瘤、外傷等疾病侵犯乳腺組織，導致其攣縮而引起。乳頭內陷不僅影響美觀，而且容易引起炎癥，炎癥可沿乳腺導管擴散到全乳房[2]。若長期反復炎癥刺激，會使纖維組織進一步短縮，從而內陷加重，形成惡性循環[3]，因此，乳頭內陷需積極盡早治療。乳頭內陷可分為3度，其中中、重度內陷需手術治療。2012年3月－2014年3月，我們采用旋轉-包埋瓣技術治療24例（39只）中、重度乳頭內陷患者，獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者年齡28～42歲，平均32歲。均為先天性乳頭內陷；單側9例，雙側15例。其中4例有哺乳史，均存在不同程度哺乳困難。根據王煒[4]提出的乳頭內陷分度標準：輕度，乳頭部分凹陷，乳頭頸存在，用手較輕易擠出乳頭，乳頭大小與正常相似；中度，乳頭全部凹陷在乳暈中，但可用手擠出乳頭；重度：乳頭完全埋于乳暈下方，擠壓后乳頭不能復出。本組重度內陷30只乳頭，中度內陷9只乳頭。1例患者曾于外院行雙側乳頭矯正術（具體手術方式不詳），效果欠佳，術后6個月于我院就診；其余患者均為初次手術。2例重度內陷乳頭存在輕度炎癥，經抗炎治療炎癥完全消退后手術。
1.2 手術方法
1.2.1 旋轉-包埋瓣及手術切口設計
在內陷乳頭兩側設計切口及對偶旋轉三角瓣（ΔBDD’及ΔACC’），兩個三角瓣基底（DD’及CC’）約為乳頭基底周長的1/4，三角瓣高度（AA’、BB’）等于乳頭直徑（EE’）。見圖 1。
圖1
旋轉-包埋瓣及手術切口設計示意圖 圖 2手術操作示意圖 ? 三角瓣切取 ? 三角瓣旋轉縫合形成支撐 ? 矯正后外觀 圖 3患者，28歲，先天性雙側乳頭中度內陷 ? 術前正位 ? 術前左側位 ? 術前右側位 ? 術后16個月正位 ? 術后16個月左側位 ? 術后16個月右側位
Figure1.
The design sketch of surgical incision and triangle flaps Fig. 2 The schematic diagram of operational procedure ? Incision of the triangle flap ? The rotating suture of the triangle flap to form supporting points ? The appearance after surgical correction Fig. 3 A 28-year-old woman with bilateral moderate inverted nipples ? Frontal view before operation ? Left-lateral view before operation ? Right-lateral view before operation ? Frontal view at 16 months after operation ? Left-lateral view at 16 months after operation ? Right-lateral view at 16 months after operation
1.2.2 乳頭矯正
局麻下，用5-0尼龍線貫穿乳頭并將其向外拉出，在三角瓣基底部切開至真皮淺層，另兩側邊切開至腺體表面，去除三角瓣表皮。剝離三角瓣，包括乳腺上的乳暈-乳頭肌層和皮下組織，將乳頭向外牽引，鈍性縱向剝離乳頭下方并剪斷部分短縮的乳腺導管、纖維組織以及平滑肌組織（盡量不作橫向剪斷，最大程度保護乳腺導管及血管神經束），使乳頭松解，形成1個深至乳頭中央部的垂直腔隙（圖 2a）。將去除表皮的三角瓣向下旋轉90°翻轉，使兩三角瓣深面相互接觸，淺面與隧道腔壁接觸，防止死腔形成，包埋縫合后植入腔隙內形成乳頭支撐（圖 2b）。用5-0薇喬線縫合固定三角瓣各頂點，再用5-0薇喬線將皮下層對合；乳頭頸部予3-0尼龍線荷包縫合，用6-0薇喬線縫合乳暈皮膚，將乳頭基底部復位，調整三角瓣扭轉和乳暈皮膚關閉所致張力，多層紗布中央剪孔包扎乳頭（圖 2c）。
1.3 術后處理
術后為防止乳頭受壓與回縮，乳頭局部牽引1周，10 d后拆線。囑患者術后2個月內佩戴寬松胸罩，密切觀察乳頭血運。
2 結果
本組患者均順利完成手術。術后切口均Ⅰ期愈合；無切口紅腫、流血、裂開及乳頭血運障礙等現象發生。患者均獲隨訪，隨訪時間5～24個月，平均12個月。患者乳頭輪廓和突度滿意，雙側乳頭基本對稱。隨訪期間未出現乳頭再次內陷，乳頭皮膚感覺無異常。見圖 3。其中1例術前未婚患者，術后結婚生子，并成功母乳喂養。
3 討論
乳頭內陷對女性乳房外觀以及哺乳功能均有較大影響，此外內陷乳頭不易清洗，可能積聚污垢發生炎癥，長期炎癥刺激會造成乳頭處產生異味，發生濕疹、甚至乳癌的危險[5]，對患者的健康及日常生活造成極大困擾[6]。輕度內陷患者可通過矯正器持續牽引治療，并能預防復發[7-9]；但牽引張力過大容易導致乳頭缺血、牽引線切割組織等并發癥[10-11]。中度內陷患者可通過埋線法、雙側真皮乳腺改良組織瓣交叉轉移術[7]等進行矯正。重度內陷患者可采用乳頭橫行剖開法等矯正。上述各種手術方法均存在不足，且容易復發[12]。我們采用旋轉-包埋瓣技術矯治24例中、重度乳頭內陷患者，術后乳頭輪廓與突度較滿意，經隨訪無復發，乳頭乳暈無麻木等異常感覺。其中1例患者術后結婚生子，并成功母乳喂養。
乳頭內陷與乳腺組織發育不良，不能對乳頭發揮正常支撐作用，以及縮短的纖維組織牽拉乳頭有關[13]。本組采用的旋轉-包埋瓣技術對乳頭進行充分松解使其復位[14]；填塞的三角瓣對乳頭起到支撐作用，乳頭頸部荷包縫合起到進一步加固作用，使乳頭飽滿挺立，對維持乳頭的直立起到了雙重保障[15]。我們認為該技術矯治中、重度乳頭內陷有以下優點：①三角瓣剝離后，通過牽拉乳頭和三角瓣，可使牽拉乳頭的組織完全暴露，直視下松解、剝離較徹底，對凹陷乳頭釋放效果好，且術中采用縱向剝離，對乳腺導管損傷少，術后哺乳影響小；②兩對偶三角瓣向下旋轉90°翻轉包埋縫合后植入腔隙內，對凹陷乳頭形成強大的垂直支撐，使乳頭不易回縮，術后乳頭輪廓與突度明顯，這是保證術后乳頭內陷不易復發且外形美觀的關鍵之一。
通過實踐研究，我們認為手術成功的關鍵有以下幾點：①乳頭充分松解，術中直視下松解并部分剪斷牽拉乳頭的組織，從而復位內陷乳頭[16]。必須注意的是兩三角瓣需等大對稱、垂直填塞腔隙，以防術后乳頭產生偏斜及回縮[17-18]。②三角瓣的大小、厚度及長度十分重要，太大可能影響乳頭血運，太小則會導致填充、支撐不充分，乳頭內陷復發，達不到治療目的[19]；保持填充的組織瓣完全無張力，否則容易對乳頭進行牽拉，導致乳頭再次內陷。同時應注意乳頭頸部的荷包縫合松緊得當，太緊影響乳頭的血供，太松則對乳頭的塑形固定作用減弱，有可能導致乳頭內陷復發[20]。③應重視對患者進行術后知識講解，囑患者注意保養，禁止對乳頭進行擠壓，這對長期維持乳頭位置很重要[21]。
綜上述，旋轉-包埋瓣技術矯治中、重度乳頭內陷臨床效果明顯，外觀滿意，復發率低，效果持久。
女性乳房乳頭內陷臨床常見，其中先天性乳頭內陷的主要原因是乳頭和乳暈平滑肌發育不良、肌纖維束及短縮的乳腺導管向內牽拉，發育不全的導管周圍組織不能形成乳頭支撐，最終導致內陷形成[1]。繼發性乳頭內陷多因腫瘤、外傷等疾病侵犯乳腺組織，導致其攣縮而引起。乳頭內陷不僅影響美觀，而且容易引起炎癥，炎癥可沿乳腺導管擴散到全乳房[2]。若長期反復炎癥刺激，會使纖維組織進一步短縮，從而內陷加重，形成惡性循環[3]，因此，乳頭內陷需積極盡早治療。乳頭內陷可分為3度，其中中、重度內陷需手術治療。2012年3月－2014年3月，我們采用旋轉-包埋瓣技術治療24例（39只）中、重度乳頭內陷患者，獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者年齡28～42歲，平均32歲。均為先天性乳頭內陷；單側9例，雙側15例。其中4例有哺乳史，均存在不同程度哺乳困難。根據王煒[4]提出的乳頭內陷分度標準：輕度，乳頭部分凹陷，乳頭頸存在，用手較輕易擠出乳頭，乳頭大小與正常相似；中度，乳頭全部凹陷在乳暈中，但可用手擠出乳頭；重度：乳頭完全埋于乳暈下方，擠壓后乳頭不能復出。本組重度內陷30只乳頭，中度內陷9只乳頭。1例患者曾于外院行雙側乳頭矯正術（具體手術方式不詳），效果欠佳，術后6個月于我院就診；其余患者均為初次手術。2例重度內陷乳頭存在輕度炎癥，經抗炎治療炎癥完全消退后手術。
1.2 手術方法
1.2.1 旋轉-包埋瓣及手術切口設計
在內陷乳頭兩側設計切口及對偶旋轉三角瓣（ΔBDD’及ΔACC’），兩個三角瓣基底（DD’及CC’）約為乳頭基底周長的1/4，三角瓣高度（AA’、BB’）等于乳頭直徑（EE’）。見圖 1。
圖1
旋轉-包埋瓣及手術切口設計示意圖 圖 2手術操作示意圖 ? 三角瓣切取 ? 三角瓣旋轉縫合形成支撐 ? 矯正后外觀 圖 3患者，28歲，先天性雙側乳頭中度內陷 ? 術前正位 ? 術前左側位 ? 術前右側位 ? 術后16個月正位 ? 術后16個月左側位 ? 術后16個月右側位
Figure1.
The design sketch of surgical incision and triangle flaps Fig. 2 The schematic diagram of operational procedure ? Incision of the triangle flap ? The rotating suture of the triangle flap to form supporting points ? The appearance after surgical correction Fig. 3 A 28-year-old woman with bilateral moderate inverted nipples ? Frontal view before operation ? Left-lateral view before operation ? Right-lateral view before operation ? Frontal view at 16 months after operation ? Left-lateral view at 16 months after operation ? Right-lateral view at 16 months after operation
1.2.2 乳頭矯正
局麻下，用5-0尼龍線貫穿乳頭并將其向外拉出，在三角瓣基底部切開至真皮淺層，另兩側邊切開至腺體表面，去除三角瓣表皮。剝離三角瓣，包括乳腺上的乳暈-乳頭肌層和皮下組織，將乳頭向外牽引，鈍性縱向剝離乳頭下方并剪斷部分短縮的乳腺導管、纖維組織以及平滑肌組織（盡量不作橫向剪斷，最大程度保護乳腺導管及血管神經束），使乳頭松解，形成1個深至乳頭中央部的垂直腔隙（圖 2a）。將去除表皮的三角瓣向下旋轉90°翻轉，使兩三角瓣深面相互接觸，淺面與隧道腔壁接觸，防止死腔形成，包埋縫合后植入腔隙內形成乳頭支撐（圖 2b）。用5-0薇喬線縫合固定三角瓣各頂點，再用5-0薇喬線將皮下層對合；乳頭頸部予3-0尼龍線荷包縫合，用6-0薇喬線縫合乳暈皮膚，將乳頭基底部復位，調整三角瓣扭轉和乳暈皮膚關閉所致張力，多層紗布中央剪孔包扎乳頭（圖 2c）。
1.3 術后處理
術后為防止乳頭受壓與回縮，乳頭局部牽引1周，10 d后拆線。囑患者術后2個月內佩戴寬松胸罩，密切觀察乳頭血運。
2 結果
本組患者均順利完成手術。術后切口均Ⅰ期愈合；無切口紅腫、流血、裂開及乳頭血運障礙等現象發生。患者均獲隨訪，隨訪時間5～24個月，平均12個月。患者乳頭輪廓和突度滿意，雙側乳頭基本對稱。隨訪期間未出現乳頭再次內陷，乳頭皮膚感覺無異常。見圖 3。其中1例術前未婚患者，術后結婚生子，并成功母乳喂養。
3 討論
乳頭內陷對女性乳房外觀以及哺乳功能均有較大影響，此外內陷乳頭不易清洗，可能積聚污垢發生炎癥，長期炎癥刺激會造成乳頭處產生異味，發生濕疹、甚至乳癌的危險[5]，對患者的健康及日常生活造成極大困擾[6]。輕度內陷患者可通過矯正器持續牽引治療，并能預防復發[7-9]；但牽引張力過大容易導致乳頭缺血、牽引線切割組織等并發癥[10-11]。中度內陷患者可通過埋線法、雙側真皮乳腺改良組織瓣交叉轉移術[7]等進行矯正。重度內陷患者可采用乳頭橫行剖開法等矯正。上述各種手術方法均存在不足，且容易復發[12]。我們采用旋轉-包埋瓣技術矯治24例中、重度乳頭內陷患者，術后乳頭輪廓與突度較滿意，經隨訪無復發，乳頭乳暈無麻木等異常感覺。其中1例患者術后結婚生子，并成功母乳喂養。
乳頭內陷與乳腺組織發育不良，不能對乳頭發揮正常支撐作用，以及縮短的纖維組織牽拉乳頭有關[13]。本組采用的旋轉-包埋瓣技術對乳頭進行充分松解使其復位[14]；填塞的三角瓣對乳頭起到支撐作用，乳頭頸部荷包縫合起到進一步加固作用，使乳頭飽滿挺立，對維持乳頭的直立起到了雙重保障[15]。我們認為該技術矯治中、重度乳頭內陷有以下優點：①三角瓣剝離后，通過牽拉乳頭和三角瓣，可使牽拉乳頭的組織完全暴露，直視下松解、剝離較徹底，對凹陷乳頭釋放效果好，且術中采用縱向剝離，對乳腺導管損傷少，術后哺乳影響小；②兩對偶三角瓣向下旋轉90°翻轉包埋縫合后植入腔隙內，對凹陷乳頭形成強大的垂直支撐，使乳頭不易回縮，術后乳頭輪廓與突度明顯，這是保證術后乳頭內陷不易復發且外形美觀的關鍵之一。
通過實踐研究，我們認為手術成功的關鍵有以下幾點：①乳頭充分松解，術中直視下松解并部分剪斷牽拉乳頭的組織，從而復位內陷乳頭[16]。必須注意的是兩三角瓣需等大對稱、垂直填塞腔隙，以防術后乳頭產生偏斜及回縮[17-18]。②三角瓣的大小、厚度及長度十分重要，太大可能影響乳頭血運，太小則會導致填充、支撐不充分，乳頭內陷復發，達不到治療目的[19]；保持填充的組織瓣完全無張力，否則容易對乳頭進行牽拉，導致乳頭再次內陷。同時應注意乳頭頸部的荷包縫合松緊得當，太緊影響乳頭的血供，太松則對乳頭的塑形固定作用減弱，有可能導致乳頭內陷復發[20]。③應重視對患者進行術后知識講解，囑患者注意保養，禁止對乳頭進行擠壓，這對長期維持乳頭位置很重要[21]。
綜上述，旋轉-包埋瓣技術矯治中、重度乳頭內陷臨床效果明顯，外觀滿意，復發率低，效果持久。
