引用本文： 龐夢茹, 肖海濤, 王懷勝, 劉曉雪, 陳俊杰, 岑瑛. 應用不同皮瓣修復手掌重度瘢痕攣縮畸形的臨床分析. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(3): 382-384. doi: 10.7507/1002-1892.20160075 復制
嚴重手部燒傷可導致手掌瘢痕攣縮畸形，常表現為掌指關節屈曲畸形、手指伸直受限、掌弓消失，嚴重者手指均包埋于手掌瘢痕中，呈握拳狀。植皮修復是治療手部瘢痕攣縮畸形的傳統方法，操作簡便，但存在皮片攣縮、手掌不能長期固定于抗攣縮位等缺點，遠期效果往往不理想；且嚴重手掌瘢痕攣縮松解后常伴隨深部重要組織外露，不適合植皮治療。皮瓣修復軟組織缺損具有不易攣縮、彈性好等特點，還有利于保護深部重要組織。2013年2月－2015年3月，我們采用各種皮瓣修復重度手掌瘢痕攣縮畸形13例。現回顧分析患者臨床資料，評價治療效果，為臨床工作提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女3例；年齡14～54歲，平均39歲。均為手掌重度瘢痕攣縮畸形[1-2]。左手1例，右手12例。致傷原因：火焰燒傷、燙傷9例，熱壓傷2例，化學燒傷1例，電擊傷1例。患者掌指關節極度屈曲畸形，5指基本功能及對掌功能喪失，伴不同程度肌腱、韌帶、關節損傷；關節僵硬，肌腱、韌帶殘留部分相互或與周圍組織粘連。傷后至手術時間為6個月～6年，平均2.3年。
1.2 手術方法
患者均于氣管插管全麻下手術。充分切除、松解攣縮瘢痕及粘連的深部組織，恢復各指至伸直位。松解后軟組織缺損范圍為6.0?cm×4.5?cm～17.0?cm×7.5?cm，均有肌腱或血管神經外露。根據軟組織缺損形狀及大小，設計相應皮瓣修復創面。采用橈動脈逆行島狀皮瓣2例、腹部帶蒂皮瓣4例、游離胸背動脈穿支皮瓣2例、游離股前外側皮瓣1例、游離肩胛皮瓣4例；皮瓣切取范圍6.0?cm×4.5?cm～17.0 cm×7.5 cm。掌指關節采用石膏或克氏針固定于抗攣縮位。其中9例供區直接縫合，留置負壓引流管；4例刃厚皮片游離植皮修復。
1.3 術后處理
術后常規預防感染、換藥；腹部帶蒂皮瓣3～4周后斷蒂，斷蒂前3～5 d開始皮瓣阻斷訓練。供區待引流量< 20 mL/d時拔除負壓引流管。
2 結果
術后皮瓣全部成活。1例腹部帶蒂皮瓣遠端出現血運障礙，經換藥后延遲愈合；其余患者創面均Ⅰ期愈合。供區植皮成活，切口均Ⅰ期愈合。13例患者均獲隨訪，隨訪時間6～14個月，平均8個月。8例皮瓣臃腫，行1～3次皮瓣修薄術。患者手部功能明顯改善，外觀滿意，無瘢痕攣縮。
3 典型病例
患者??男，41歲。因火焰燒傷致雙手瘢痕攣縮屈曲畸形6月余入院。查體：右手掌瘢痕攣縮屈曲畸形，腕部功能受限；指尖末端可見痂殼覆蓋；指間關節僵硬，殘余指節呈屈曲半握拳狀，背伸、外展功能明顯受限，對掌功能喪失，為重度手掌瘢痕攣縮畸形。X線片檢查示：右掌指關節、各指間關節屈曲；示指、小指遠端指節缺損。全麻下，手部瘢痕切除、松解后軟組織缺損17.0 cm×7.5?cm，設計并切取游離肩胛皮瓣修復，皮瓣切取面積為17.0?cm×7.5 cm。供區植皮修復。術后皮瓣及供區植皮均成活，創面Ⅰ期愈合；分別于術后3個月和5個月行皮瓣修薄術。14個月隨訪，皮瓣色澤好、質地優，不臃腫，外觀滿意；腕部掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后等功能均能協調完成，殘余指節可協作完成掂、捏、抓、握、夾等基本動作，外展不受限，并可獨立完成扣紐扣、開瓶蓋等復雜精細動作。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前外觀 ? 術中手掌攣縮瘢痕部分切除，完全松解 ? 術中皮瓣設計 ? 術中皮瓣切取 ? 術后14個月皮瓣成活，手部功能恢復良好
Figure1.
A typical case ? Appearance before operation ? Partial resection of scar and release of contracture ? Design of the flap ? Harvesting the flap ? Flap survival and good recovery of hand function at 14 months after operation
4 討論
深度燒燙傷可導致手掌攣縮性瘢痕，影響手功能，造成神經、血管、肌腱等深部組織粘連、短縮。根據燒傷后功能影響程度以及累及深度，手掌重度瘢痕攣縮畸形可定義為[1-2]：掌指關節極度屈曲畸形，5指基本功能及對掌功能喪失，伴不同程度肌腱、韌帶、關節損傷；關節僵硬、肌腱、韌帶殘留部分相互或與周圍組織粘連。手術治療首先要切除增厚的瘢痕，并從橫向、縱向及斜線多方向完全松解瘢痕組織，使手掌充分伸展，徹底切除纖維化或攣縮的掌腱膜，必要時還需松解肌腱粘連，恢復腱鞘完整性；其次，根據創面大小選擇合適皮瓣修復。
本組選用5種皮瓣進行修復。其中腹部帶蒂皮瓣手術技術難度小、供區隱蔽，可作為較大的皮瓣供區，且可制作成超薄皮瓣，能避免術后皮瓣臃腫問題；但需二期手術斷蒂、住院時間長[3-4]。橈動脈逆行島狀皮瓣血管恒定，容易解剖，皮瓣相對較薄，因與手部鄰近色澤接近，修復手掌后外觀較理想；但需要犧牲前臂1根主干血管，供區難以直接縫合，且供區位于前臂，隱蔽性較差，因此不作為首選[5-8]。顯微外科技術的發展使皮瓣運用更靈活，選擇更廣泛[5, 9]。除以上2種皮瓣外，本組還采用了游離胸背動脈穿支皮瓣、游離股前外側皮瓣及游離肩胛皮瓣修復手掌大面積缺損。肩胛皮瓣為臨床常用皮瓣，血供由旋肩胛動脈自三邊孔穿出后供應，真皮層較厚，組織結構更接近受區，血流豐富，不損傷主干血管，且可切取范圍大，無毛發覆蓋，供區多能直接縫合，術后無功能障礙，創面位于背部，隱蔽性好，對于手掌修復重建是較理想選擇[5, 10-15]。股前外側皮瓣血供多由旋股外側動脈降支供應，血管管徑粗，血管蒂長，血流豐富，術后下肢無功能障礙；但血管變異相對較多，若采用股前外側肌皮支穿支皮瓣，游離血管費時，手術難度加大，且供區有毛發覆蓋，術后受區外觀欠佳，不作為首選推薦方案[5, 16-20]。胸背動脈穿支皮瓣血供由肩胛下動脈的胸背動脈分支供應，血管位置恒定，血管蒂長且血供豐富，手術成功率高，術后瘢痕位于側胸壁，相對隱蔽，且無供區功能障礙，可作為較優備選方案[5, 9, 21]。因此，對于手掌重度瘢痕攣縮畸形，結合手術創傷大小、術后耐受性及效果等分析，游離皮瓣可作為優先選擇；符合皮瓣移植標準[2]而不能使用游離皮瓣時，可行帶蒂皮瓣移位修復創面。
我們發現，手掌創面應用皮瓣修復后多臃腫，即使多次修薄也不易達到滿意效果，分析主要與手掌纖維小梁這一獨特組織結構喪失有關。手掌纖維小梁存在于皮膚與掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜之間，形成類似“點對點”連接，使掌側皮膚不易滑動；我們選擇的皮瓣供區皮膚均不具有這種結構，使得握拳狀態下手掌皮瓣堆積，外觀臃腫，但背伸外展時呈較好外形。這雖然未達到理想修復重建效果，但皮瓣修復使手掌的承重及耐磨性較皮片移植明顯改善，且多數患者自覺半年后手部深感覺逐漸恢復，使手功能進一步得到改善。
嚴重手部燒傷可導致手掌瘢痕攣縮畸形，常表現為掌指關節屈曲畸形、手指伸直受限、掌弓消失，嚴重者手指均包埋于手掌瘢痕中，呈握拳狀。植皮修復是治療手部瘢痕攣縮畸形的傳統方法，操作簡便，但存在皮片攣縮、手掌不能長期固定于抗攣縮位等缺點，遠期效果往往不理想；且嚴重手掌瘢痕攣縮松解后常伴隨深部重要組織外露，不適合植皮治療。皮瓣修復軟組織缺損具有不易攣縮、彈性好等特點，還有利于保護深部重要組織。2013年2月－2015年3月，我們采用各種皮瓣修復重度手掌瘢痕攣縮畸形13例。現回顧分析患者臨床資料，評價治療效果，為臨床工作提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女3例；年齡14～54歲，平均39歲。均為手掌重度瘢痕攣縮畸形[1-2]。左手1例，右手12例。致傷原因：火焰燒傷、燙傷9例，熱壓傷2例，化學燒傷1例，電擊傷1例。患者掌指關節極度屈曲畸形，5指基本功能及對掌功能喪失，伴不同程度肌腱、韌帶、關節損傷；關節僵硬，肌腱、韌帶殘留部分相互或與周圍組織粘連。傷后至手術時間為6個月～6年，平均2.3年。
1.2 手術方法
患者均于氣管插管全麻下手術。充分切除、松解攣縮瘢痕及粘連的深部組織，恢復各指至伸直位。松解后軟組織缺損范圍為6.0?cm×4.5?cm～17.0?cm×7.5?cm，均有肌腱或血管神經外露。根據軟組織缺損形狀及大小，設計相應皮瓣修復創面。采用橈動脈逆行島狀皮瓣2例、腹部帶蒂皮瓣4例、游離胸背動脈穿支皮瓣2例、游離股前外側皮瓣1例、游離肩胛皮瓣4例；皮瓣切取范圍6.0?cm×4.5?cm～17.0 cm×7.5 cm。掌指關節采用石膏或克氏針固定于抗攣縮位。其中9例供區直接縫合，留置負壓引流管；4例刃厚皮片游離植皮修復。
1.3 術后處理
術后常規預防感染、換藥；腹部帶蒂皮瓣3～4周后斷蒂，斷蒂前3～5 d開始皮瓣阻斷訓練。供區待引流量< 20 mL/d時拔除負壓引流管。
2 結果
術后皮瓣全部成活。1例腹部帶蒂皮瓣遠端出現血運障礙，經換藥后延遲愈合；其余患者創面均Ⅰ期愈合。供區植皮成活，切口均Ⅰ期愈合。13例患者均獲隨訪，隨訪時間6～14個月，平均8個月。8例皮瓣臃腫，行1～3次皮瓣修薄術。患者手部功能明顯改善，外觀滿意，無瘢痕攣縮。
3 典型病例
患者??男，41歲。因火焰燒傷致雙手瘢痕攣縮屈曲畸形6月余入院。查體：右手掌瘢痕攣縮屈曲畸形，腕部功能受限；指尖末端可見痂殼覆蓋；指間關節僵硬，殘余指節呈屈曲半握拳狀，背伸、外展功能明顯受限，對掌功能喪失，為重度手掌瘢痕攣縮畸形。X線片檢查示：右掌指關節、各指間關節屈曲；示指、小指遠端指節缺損。全麻下，手部瘢痕切除、松解后軟組織缺損17.0 cm×7.5?cm，設計并切取游離肩胛皮瓣修復，皮瓣切取面積為17.0?cm×7.5 cm。供區植皮修復。術后皮瓣及供區植皮均成活，創面Ⅰ期愈合；分別于術后3個月和5個月行皮瓣修薄術。14個月隨訪，皮瓣色澤好、質地優，不臃腫，外觀滿意；腕部掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后等功能均能協調完成，殘余指節可協作完成掂、捏、抓、握、夾等基本動作，外展不受限，并可獨立完成扣紐扣、開瓶蓋等復雜精細動作。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前外觀 ? 術中手掌攣縮瘢痕部分切除，完全松解 ? 術中皮瓣設計 ? 術中皮瓣切取 ? 術后14個月皮瓣成活，手部功能恢復良好
Figure1.
A typical case ? Appearance before operation ? Partial resection of scar and release of contracture ? Design of the flap ? Harvesting the flap ? Flap survival and good recovery of hand function at 14 months after operation
4 討論
深度燒燙傷可導致手掌攣縮性瘢痕，影響手功能，造成神經、血管、肌腱等深部組織粘連、短縮。根據燒傷后功能影響程度以及累及深度，手掌重度瘢痕攣縮畸形可定義為[1-2]：掌指關節極度屈曲畸形，5指基本功能及對掌功能喪失，伴不同程度肌腱、韌帶、關節損傷；關節僵硬、肌腱、韌帶殘留部分相互或與周圍組織粘連。手術治療首先要切除增厚的瘢痕，并從橫向、縱向及斜線多方向完全松解瘢痕組織，使手掌充分伸展，徹底切除纖維化或攣縮的掌腱膜，必要時還需松解肌腱粘連，恢復腱鞘完整性；其次，根據創面大小選擇合適皮瓣修復。
本組選用5種皮瓣進行修復。其中腹部帶蒂皮瓣手術技術難度小、供區隱蔽，可作為較大的皮瓣供區，且可制作成超薄皮瓣，能避免術后皮瓣臃腫問題；但需二期手術斷蒂、住院時間長[3-4]。橈動脈逆行島狀皮瓣血管恒定，容易解剖，皮瓣相對較薄，因與手部鄰近色澤接近，修復手掌后外觀較理想；但需要犧牲前臂1根主干血管，供區難以直接縫合，且供區位于前臂，隱蔽性較差，因此不作為首選[5-8]。顯微外科技術的發展使皮瓣運用更靈活，選擇更廣泛[5, 9]。除以上2種皮瓣外，本組還采用了游離胸背動脈穿支皮瓣、游離股前外側皮瓣及游離肩胛皮瓣修復手掌大面積缺損。肩胛皮瓣為臨床常用皮瓣，血供由旋肩胛動脈自三邊孔穿出后供應，真皮層較厚，組織結構更接近受區，血流豐富，不損傷主干血管，且可切取范圍大，無毛發覆蓋，供區多能直接縫合，術后無功能障礙，創面位于背部，隱蔽性好，對于手掌修復重建是較理想選擇[5, 10-15]。股前外側皮瓣血供多由旋股外側動脈降支供應，血管管徑粗，血管蒂長，血流豐富，術后下肢無功能障礙；但血管變異相對較多，若采用股前外側肌皮支穿支皮瓣，游離血管費時，手術難度加大，且供區有毛發覆蓋，術后受區外觀欠佳，不作為首選推薦方案[5, 16-20]。胸背動脈穿支皮瓣血供由肩胛下動脈的胸背動脈分支供應，血管位置恒定，血管蒂長且血供豐富，手術成功率高，術后瘢痕位于側胸壁，相對隱蔽，且無供區功能障礙，可作為較優備選方案[5, 9, 21]。因此，對于手掌重度瘢痕攣縮畸形，結合手術創傷大小、術后耐受性及效果等分析，游離皮瓣可作為優先選擇；符合皮瓣移植標準[2]而不能使用游離皮瓣時，可行帶蒂皮瓣移位修復創面。
我們發現，手掌創面應用皮瓣修復后多臃腫，即使多次修薄也不易達到滿意效果，分析主要與手掌纖維小梁這一獨特組織結構喪失有關。手掌纖維小梁存在于皮膚與掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜之間，形成類似“點對點”連接，使掌側皮膚不易滑動；我們選擇的皮瓣供區皮膚均不具有這種結構，使得握拳狀態下手掌皮瓣堆積，外觀臃腫，但背伸外展時呈較好外形。這雖然未達到理想修復重建效果，但皮瓣修復使手掌的承重及耐磨性較皮片移植明顯改善，且多數患者自覺半年后手部深感覺逐漸恢復，使手功能進一步得到改善。
