引用本文： 孫廣峰, 聶開瑜, 祁建平, 金文虎, 李書俊, 張子陽, 魏在榮, 王達利. 腓腸內側動脈穿支皮瓣游離移植修復前足背側創面的研究. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(3): 378-381. doi: 10.7507/1002-1892.20160074 復制
由于交通事故傷、燒傷、壓砸傷等原因造成的前足背側皮膚軟組織缺損常見，此類創面往往伴有肌腱、骨等深部組織外露，植皮不易成活，需選擇皮瓣修復。目前，臨床可供選擇的局部皮瓣較多。其中，足部逆行跗外側動脈皮瓣血供可靠，但是對足部創傷較大且需切斷足背動、靜脈[1]；逆行脛前動脈穿支皮瓣修復前足創面效果較理想，但是需切斷脛前動、靜脈[2]；小腿皮神經營養血管皮瓣以及不帶主干血管的穿支皮瓣無效蒂較長，部分患者術后因血供不足皮瓣遠端發生壞死[3-4]，造成關鍵部位創面未得到有效覆蓋。為了避免損傷主干血管以及因皮瓣遠端血供不足發生壞死的風險，有學者選擇游離穿支皮瓣修復前足皮膚軟組織缺損，并取得良好效果[5]。2010年1月－2015年4月，我們設計腓腸內側動脈穿支皮瓣或復合組織瓣游離移植修復16例前足背側創面，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女4例；年齡16～58歲，平均35歲。致傷原因：燒傷5例，交通事故傷8例，壓砸傷3例。左足9例，右足7例。受傷至入院時間2～30?h，平均6.5 h。入院檢查：創面均有不同程度污染，其中2例伴感染，12例伴壞死失活組織。創面范圍4 cm×3 cm～10 cm×7 cm。伴趾間關節側副韌帶、關節囊缺損3例，骨外露12例；均伴肌腱外露，其中1例肌腱部分壞死。
1.2 手術方法
術前應用便攜式超聲多普勒血流探測儀在腓腸肌肌腹中段距離腘窩皺褶10～17 cm、后正中線2～5 cm范圍內，探測腓腸內側動脈皮支走行以及穿出點，并標記；選擇較粗的穿支作為皮瓣中心點，根據創面面積以及形狀設計皮瓣。本組3例伴趾間關節側副韌帶缺損者采用攜帶腓腸肌內側頭肌瓣的腓腸內側動脈穿支復合組織瓣，其余13例采用腓腸內側動脈穿支皮瓣。
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，常規擴創后根據術前設計切取皮瓣。首先，切開皮瓣前側至深筋膜，銳性切取并掀起皮瓣，解剖接近腓腸內側動脈皮支穿出點時，仔細辨認腓腸內側動脈皮支，保護皮瓣營養皮支血管，確保皮瓣與血管蒂相連，再切開周邊皮瓣至深筋膜。縱行分開腓腸肌肌束，游離腓腸內側動脈，結扎其肌支，攜帶腓腸肌肌瓣者注意保護進入肌瓣的血管分支，切取適當大小肌瓣，保護腓腸內側神經肌支，游離足夠長的血管蒂，觀察明確皮瓣血運良好后離斷血管蒂，將皮瓣移植至受區修復創面。血管蒂與足背動、靜脈或跖背動、靜脈端端吻合重建血運；采用腓腸肌內側頭肌瓣重建趾間關節側副韌帶。本組皮瓣切取范圍5?cm×4?cm～11 cm×8 cm。本組1例血管蒂部皮膚直接縫合張力較大，為避免血管蒂受壓，于小腿供區上緣切取全厚皮片植皮修復蒂部殘留創面。5例供區寬度< 5 cm者直接縫合，11例供區寬度> 5?cm者取大腿中厚皮片植皮修復。
1.3 術后處理
術后常規“三抗”治療，及時更換敷料，疏松包扎，防止血管蒂受壓。石膏固定踝關節于功能位2周、伴韌帶重建者固定3周。供區植皮處術后12?d拆線，直接拉攏縫合切口16 d拆線；皮瓣縫合區14?d拆線。拆除外固定后逐漸加強足踝功能鍛煉。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，創面均Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均11個月。皮瓣外觀滿意、無臃腫，重建韌帶的關節穩定，未繼發畸形。供區無明顯凹陷，腓腸肌內側頭無肌肉萎縮及缺血性壞死發生，患肢跟腱力量與對側比較無明顯減弱，不影響行走。
3 典型病例
患者??男，26歲。因電擊傷（納入燒傷）致雙足部分皮膚發黑30 h入院。入院檢查：左
圖1
典型病例 ? 術前左足創面 ? 術中皮瓣切取 ? 術中應用腓腸肌內側頭肌瓣修復趾間關節側副韌帶 ? 修復術后即刻 ? 術后6個月左足外觀 ? 術后6個月皮瓣供區外觀
Figure1.
A typical case ? Wound of the left foot before operation ? The flap harvesting during operation ? Repair of the ruptured collateral ligament joints between toes with gastrocnemius muscle flap ? The appearance at immediate after operation ? The left foot appearance at 6?months after operation ? The appearance at donor site at 6 months after operation
4 討論
4.1 腓腸內側動脈穿支皮瓣修復前足背側創面優缺點
優點：①腓腸內側動脈皮支血管解剖較恒定[6]，且血管較粗大，血供可靠；②皮瓣切取范圍可以滿足足遠端創面修復需要；③皮瓣較薄[7]，修復后足部外形較好，適合足背創面修復；④由于術中保留了腓腸肌內側頭運動神經肌支，保存了腓腸肌內側頭的收縮功能，對供區損傷較小，對跟腱力量無明顯影響；⑤可以攜帶腓腸肌內側頭肌瓣重建韌帶；⑥一般有2個較粗大穿支，可以做成分葉皮瓣；腓腸內側血管蒂較長，能夠滿足游離移植修復創面需要；⑦供區與受區鄰近，修復足背創面時在一個手術視野完成操作。
缺點：①術者需熟悉局部解剖知識和熟練掌握血管神經解剖技巧，對腓腸內側血管以及穿支解剖要求較高，在腓腸肌內游離腓腸內側血管有一定難度；②腓腸內側動脈穿支皮瓣血管吻合需要借助顯微鏡，對術者血管吻合技術要求較高[8]；③腓腸內側血管皮支供血范圍有限，所以可切取皮瓣面積有限，不適宜足脫套傷等大面積創面的修復[9]；④皮瓣切取后供區遺留瘢痕，對小腿外觀有一定影響。
4.2 手術注意事項
①術前通過測量創面面積，初步判斷腓腸內側動脈穿支皮瓣能否覆蓋創面，皮瓣切取范圍一般為長平均12.9 cm（12.0～15.0 cm）、寬7.9 cm（7.0～9.0?cm）[10]，若創面超過可切取面積上限，建議改用其他皮瓣修復。②術前可應用彩色多普勒血流探測儀對腓腸內側動脈穿支血管定位，以提高皮瓣移植可靠性[11]；或借助數字化CT血管三維成像技術定位穿支血管以及為皮瓣設計提供依據[12]，提高手術成功率。本組術前用便攜式超聲多普勒血流探測儀探測腓腸內側動脈及其皮支位置，并根據皮支穿出點位置設計皮瓣。經術中觀察本組15例術前腓腸內側動脈穿支定位準確，1例定位為脛后動脈穿支；因此術中切取應注意探查穿支情況。一般先切開皮膚及皮下，在肌膜表面一邊銳性分離掀起皮瓣，一邊觀察皮支是否包含在皮瓣內，注意保護皮支，采用會師法解剖腓腸內側血管束。③術中保護進入腓腸肌內側頭的神經肌支，避免術后肌肉癱瘓造成跟腱力量減弱。④供區寬度< 5 cm時可直接拉攏縫合，寬度> 5 cm時需游離植皮修復[13-15]。
綜上述，腓腸內側動脈穿支皮瓣具有血管解剖相對恒定、血運可靠、切取簡便、可以攜帶肌瓣修復復合組織缺損，以及修復后外形較好、不損傷供區肢體主要血管等優點[16]，是修復前足背側創面理想皮瓣之一。
由于交通事故傷、燒傷、壓砸傷等原因造成的前足背側皮膚軟組織缺損常見，此類創面往往伴有肌腱、骨等深部組織外露，植皮不易成活，需選擇皮瓣修復。目前，臨床可供選擇的局部皮瓣較多。其中，足部逆行跗外側動脈皮瓣血供可靠，但是對足部創傷較大且需切斷足背動、靜脈[1]；逆行脛前動脈穿支皮瓣修復前足創面效果較理想，但是需切斷脛前動、靜脈[2]；小腿皮神經營養血管皮瓣以及不帶主干血管的穿支皮瓣無效蒂較長，部分患者術后因血供不足皮瓣遠端發生壞死[3-4]，造成關鍵部位創面未得到有效覆蓋。為了避免損傷主干血管以及因皮瓣遠端血供不足發生壞死的風險，有學者選擇游離穿支皮瓣修復前足皮膚軟組織缺損，并取得良好效果[5]。2010年1月－2015年4月，我們設計腓腸內側動脈穿支皮瓣或復合組織瓣游離移植修復16例前足背側創面，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女4例；年齡16～58歲，平均35歲。致傷原因：燒傷5例，交通事故傷8例，壓砸傷3例。左足9例，右足7例。受傷至入院時間2～30?h，平均6.5 h。入院檢查：創面均有不同程度污染，其中2例伴感染，12例伴壞死失活組織。創面范圍4 cm×3 cm～10 cm×7 cm。伴趾間關節側副韌帶、關節囊缺損3例，骨外露12例；均伴肌腱外露，其中1例肌腱部分壞死。
1.2 手術方法
術前應用便攜式超聲多普勒血流探測儀在腓腸肌肌腹中段距離腘窩皺褶10～17 cm、后正中線2～5 cm范圍內，探測腓腸內側動脈皮支走行以及穿出點，并標記；選擇較粗的穿支作為皮瓣中心點，根據創面面積以及形狀設計皮瓣。本組3例伴趾間關節側副韌帶缺損者采用攜帶腓腸肌內側頭肌瓣的腓腸內側動脈穿支復合組織瓣，其余13例采用腓腸內側動脈穿支皮瓣。
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，常規擴創后根據術前設計切取皮瓣。首先，切開皮瓣前側至深筋膜，銳性切取并掀起皮瓣，解剖接近腓腸內側動脈皮支穿出點時，仔細辨認腓腸內側動脈皮支，保護皮瓣營養皮支血管，確保皮瓣與血管蒂相連，再切開周邊皮瓣至深筋膜。縱行分開腓腸肌肌束，游離腓腸內側動脈，結扎其肌支，攜帶腓腸肌肌瓣者注意保護進入肌瓣的血管分支，切取適當大小肌瓣，保護腓腸內側神經肌支，游離足夠長的血管蒂，觀察明確皮瓣血運良好后離斷血管蒂，將皮瓣移植至受區修復創面。血管蒂與足背動、靜脈或跖背動、靜脈端端吻合重建血運；采用腓腸肌內側頭肌瓣重建趾間關節側副韌帶。本組皮瓣切取范圍5?cm×4?cm～11 cm×8 cm。本組1例血管蒂部皮膚直接縫合張力較大，為避免血管蒂受壓，于小腿供區上緣切取全厚皮片植皮修復蒂部殘留創面。5例供區寬度< 5 cm者直接縫合，11例供區寬度> 5?cm者取大腿中厚皮片植皮修復。
1.3 術后處理
術后常規“三抗”治療，及時更換敷料，疏松包扎，防止血管蒂受壓。石膏固定踝關節于功能位2周、伴韌帶重建者固定3周。供區植皮處術后12?d拆線，直接拉攏縫合切口16 d拆線；皮瓣縫合區14?d拆線。拆除外固定后逐漸加強足踝功能鍛煉。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，創面均Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均11個月。皮瓣外觀滿意、無臃腫，重建韌帶的關節穩定，未繼發畸形。供區無明顯凹陷，腓腸肌內側頭無肌肉萎縮及缺血性壞死發生，患肢跟腱力量與對側比較無明顯減弱，不影響行走。
3 典型病例
患者??男，26歲。因電擊傷（納入燒傷）致雙足部分皮膚發黑30 h入院。入院檢查：左
圖1
典型病例 ? 術前左足創面 ? 術中皮瓣切取 ? 術中應用腓腸肌內側頭肌瓣修復趾間關節側副韌帶 ? 修復術后即刻 ? 術后6個月左足外觀 ? 術后6個月皮瓣供區外觀
Figure1.
A typical case ? Wound of the left foot before operation ? The flap harvesting during operation ? Repair of the ruptured collateral ligament joints between toes with gastrocnemius muscle flap ? The appearance at immediate after operation ? The left foot appearance at 6?months after operation ? The appearance at donor site at 6 months after operation
4 討論
4.1 腓腸內側動脈穿支皮瓣修復前足背側創面優缺點
優點：①腓腸內側動脈皮支血管解剖較恒定[6]，且血管較粗大，血供可靠；②皮瓣切取范圍可以滿足足遠端創面修復需要；③皮瓣較薄[7]，修復后足部外形較好，適合足背創面修復；④由于術中保留了腓腸肌內側頭運動神經肌支，保存了腓腸肌內側頭的收縮功能，對供區損傷較小，對跟腱力量無明顯影響；⑤可以攜帶腓腸肌內側頭肌瓣重建韌帶；⑥一般有2個較粗大穿支，可以做成分葉皮瓣；腓腸內側血管蒂較長，能夠滿足游離移植修復創面需要；⑦供區與受區鄰近，修復足背創面時在一個手術視野完成操作。
缺點：①術者需熟悉局部解剖知識和熟練掌握血管神經解剖技巧，對腓腸內側血管以及穿支解剖要求較高，在腓腸肌內游離腓腸內側血管有一定難度；②腓腸內側動脈穿支皮瓣血管吻合需要借助顯微鏡，對術者血管吻合技術要求較高[8]；③腓腸內側血管皮支供血范圍有限，所以可切取皮瓣面積有限，不適宜足脫套傷等大面積創面的修復[9]；④皮瓣切取后供區遺留瘢痕，對小腿外觀有一定影響。
4.2 手術注意事項
①術前通過測量創面面積，初步判斷腓腸內側動脈穿支皮瓣能否覆蓋創面，皮瓣切取范圍一般為長平均12.9 cm（12.0～15.0 cm）、寬7.9 cm（7.0～9.0?cm）[10]，若創面超過可切取面積上限，建議改用其他皮瓣修復。②術前可應用彩色多普勒血流探測儀對腓腸內側動脈穿支血管定位，以提高皮瓣移植可靠性[11]；或借助數字化CT血管三維成像技術定位穿支血管以及為皮瓣設計提供依據[12]，提高手術成功率。本組術前用便攜式超聲多普勒血流探測儀探測腓腸內側動脈及其皮支位置，并根據皮支穿出點位置設計皮瓣。經術中觀察本組15例術前腓腸內側動脈穿支定位準確，1例定位為脛后動脈穿支；因此術中切取應注意探查穿支情況。一般先切開皮膚及皮下，在肌膜表面一邊銳性分離掀起皮瓣，一邊觀察皮支是否包含在皮瓣內，注意保護皮支，采用會師法解剖腓腸內側血管束。③術中保護進入腓腸肌內側頭的神經肌支，避免術后肌肉癱瘓造成跟腱力量減弱。④供區寬度< 5 cm時可直接拉攏縫合，寬度> 5 cm時需游離植皮修復[13-15]。
綜上述，腓腸內側動脈穿支皮瓣具有血管解剖相對恒定、血運可靠、切取簡便、可以攜帶肌瓣修復復合組織缺損，以及修復后外形較好、不損傷供區肢體主要血管等優點[16]，是修復前足背側創面理想皮瓣之一。
