引用本文： 李紅軍, 劉永國, 王建軍, 成國祥, 汪潔. 解剖鎖定鋼板內固定治療肱骨近端外翻嵌插型骨折的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(3): 359-362. doi: 10.7507/1002-1892.20160070 復制
肱骨近端外翻嵌插型骨折是肱骨近端骨折Neer分型中的一種特殊類型，由于肱骨頭關節面發生了向上、向外翻轉，使肱骨近端形似蛋卷冰淇淋，有學者將其命名為蛋卷冰淇淋型骨折[1-2]。該類型骨折損傷機制主要為肩部遭受外展壓縮暴力，肱骨頭發生向外側的翻轉并伴嵌插。影像學檢查顯示肱骨頭關節面向上、向外翻轉并嵌插、頸干角增大、肱盂關節對合不良。因其屬于關節面明顯移位的關節內骨折，均需手術治療。目前手術方法有微創經皮克氏針聯合螺釘固定[3]、閉合復位髓內釘固定[4]、切開或閉合復位鋼板內固定[5]等。如何對關節面骨折塊準確復位、牢固固定，并精確恢復肱孟關節對合關系是手術難點[6]。2009年1月－2014年1月，我院共收治肱骨近端骨折232例，其中外翻嵌插型骨折85例，38例經手術治療并獲完整隨訪。現回顧分析38例患者臨床資料，總結治療經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①閉合骨折，X線片檢查示肱骨頭關節面向上、向外側翻轉，頸干角增大；②無肱骨頭脫位，無血管、神經損傷；③肱盂關節對合關系異常；④符合Neer分型四部分骨折特點；⑤采用切開復位解剖鎖定鋼板內固定治療；⑥傷后2周內就診，且隨訪時間達12個月。排除標準：①合并其他部位損傷者；②合并嚴重器質性病變等手術禁忌證者；③病理性骨折者。共38例患者符合選擇標準，納入研究。
本組男25例，女13例；年齡47～63歲，平均52.3歲。左側18例，右側20例。致傷原因：高處墜落傷10例，交通事故傷15例，跌傷13例。受傷至手術時間5～10 d，平均7.5 d。X線片檢查示頸干角為160～200°，平均176°。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患者取平臥位，患側肩部墊高。取三角肌胸大肌間隙入路，以頭靜脈確定顯露路徑，保護頭靜脈，在肱二頭肌長頭外側顯露骨折處。術中見骨折以肱骨頭部分翻轉的白色光滑關節面為中心，其內、外側為移位的大、小結節，遠端為肱骨近端；大結節可將部分關節面覆蓋。在大、小結節上預置2根5-0 Ethibon線，拉開大、小結節，顯露完整的翻轉關節面；用骨膜剝離器推頂關節面，使其反向翻轉移動，同時通過肌間隙觸摸肩胛骨關節盂下緣，使肱骨頭關節面最下緣切跡與肩關節盂最下緣齊平，即恢復肱骨頭與肩關節盂正常對合關系后停止推頂，以克氏針臨時固定。行C臂X線機透視，確認頸干角恢復正常，肱盂關節對合形態及弧度恢復正常。牽拉Ethibon線復位大、小結節。骨折復位及肩關節對合滿意后分開大、小結節，在骨缺損部位（本組骨缺損大小約0.5 cm3）植入同種異體松質骨條（山西奧瑞生物材料有限公司）4～16 g，平均8?g。縫線打結復位固定大、小結節，探查肩袖，選擇合適長度的解剖鎖定鋼板放置于大結節最高點下方0.5?cm及肱二頭肌腱外側0.5 cm。行肱骨頭螺釘孔鉆孔時，鉆頭僅鉆穿一側皮質，然后用去除尖頭的2.0?mm克氏針插入螺釘孔，敲擊克氏針尾部至有堅實感后停止，測量肱骨頭內克氏針長度即為螺釘長度，選擇相應螺釘固定鋼板后前屈上舉、外展、內外旋活動肩關節，判斷骨折穩定性，明確無肩峰撞擊及關節內異響，C臂X線機透視骨折復位及內固定位置滿意后，關閉切口。
1.3 術后處理
術后應用頸腕吊帶固定患肢4周，功能鍛煉時可拆除。術后第1天開始握拳及上肢肌肉等長收縮鍛煉；第3天切口疼痛緩解后，根據術中骨折穩定情況，在康復醫師指導下進行肩關節被動前屈上舉、外展、內外旋功能鍛煉；6周攝X線片確認有骨痂生長后開始肩關節主動前屈上舉、外展、內外旋功能鍛煉，并根據骨折處疼痛情況進行循序漸進的肩關節拉伸練習。
1.4 療效評價指標
術后定期攝肩關節正側位X線片，觀察肱盂關節對合關系、內固定物位置、骨折愈合情況，以及肱骨頭有無缺血性壞死，并采用Cruess標準[7]評價壞死程度；于術后12個月測量頸干角。末次隨訪時，采用Constant肩關節評分標準[8]評價關節功能，包括疼痛（15分）、日常生活（20分）、三角肌肌力（25分）和活動范圍（40分）；其中90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，< 70分為差。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患側肩關節疼痛情況，其中0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。
2 結果
患者術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關早期并發癥發生。術后均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均18個月。X線片復查示骨折均于術后10～16周（平均12周）達臨床愈合；術后12個月頸干角恢復至120～145°，平均135°；隨訪期間肱盂關節對合關系正常，骨折復位無丟失，內固定物無松動。3例（7.9%）分別于術后10、10、12個月發現肱骨頭缺血性壞死，按照Cruess標準其中2例（10個月）為Ⅲ期壞死，出現肱骨頭軟骨下半月征，1枚螺釘穿出軟骨面；1例（12個月）為Ⅳ期壞死，肱骨頭出現變小塌陷，1枚螺釘穿出軟骨面；3例患者均去除內固定物，指導功能鍛煉后遺留輕度疼痛，Constant肩關節評分為可。見圖 1。
圖1
患者，女，56歲，左肱骨近端外翻嵌插型骨折X線片 ? 術前 ? 術后2周骨折解剖復位，肱盂關節對合良好 ? 術后1年肱骨頭缺血性壞死（CruessⅣ期），1枚螺釘穿出軟骨面
Figure1.
X-ray films of a 56-year-old female patient with left valgus impacted proximal humerus fracture ? Before operation ? At 2 weeks after operation, showing anatomical reduction of fracture and good glenohumeral alignment ? At 1 year after operation, showing osteonecrosis of the humeral head (Cruess stage IV), penetrated articular surface by 1 screw
末次隨訪時，肩關節活動范圍：前屈上舉110～160°，平均140°；外旋10～40°，平均20°；內旋L2～T9。Constant肩關節評分為56～95分，平均82.6分；其中優10例，良15例，可9例，差4例，優良率達66%。VAS評分為0～6分，平均0.9分；其中，完全無痛17例，輕度疼痛19例，中度疼痛2例。
3 討論
3.1 治療方法選擇
肱骨近端外翻嵌插型骨折的骨折塊較小，肱盂關節對合關系被破壞，各種手法復位方法均難以對翻轉及嵌插的較小關節面及大、小結節骨折塊進行復位，繼而完全恢復肱孟關節對合關系，因此該類型骨折不適合保守治療。有學者認為閉合經皮克氏針撬撥方法可以使翻轉及嵌插的關節面骨折塊復位，從而保留肱骨頭血運，降低肱骨頭缺血性壞死發生率[9]。但該方法需要持續在X線下操作，而且準確確定克氏針撬撥部位、方向和力度困難，操作不慎容易使骨折塊碎裂，增加固定難度；即使撬撥成功，術中也無法探查肩袖以及牢固固定大、小結節，存在關節面骨折塊固定不牢的風險。
肱骨近端外翻嵌插型骨折還有一特點是關節面在向外翻轉嵌插移位時，大多數患者的外科頸內側軟組織鉸鏈存在，關節囊血運大部分甚至全部保留，肱骨頭關節面血供損傷不嚴重，術后肱骨頭缺血性壞死發生率較低[10]。本組術后肱骨頭缺血性壞死發生率為7.9%，與普通Neer四部分骨折的41%～59%[11]相比明顯降低，因此該類型骨折也不是肱骨頭置換術的最佳適應證[12]。
我們認為對于肱骨近端外翻嵌插型骨折，切開復位內固定是最佳術式，即使后期發生肱骨頭缺血性壞死，患者關節功能也可獲得較好保留[13]。本組經切開復位解剖鎖定鋼板內固定治療后，患者肩關節疼痛顯著緩解，活動范圍明顯改善，肩關節Constant評分平均82.6分，較保守治療平均72分[14]明顯增加。但該術式創傷較大、費用偏高。
3.2 手術注意事項
3.2.1 骨折復位
雖然肱骨近端外翻嵌插型骨折發生肱骨頭缺血性壞死幾率較普通Neer四部份骨折低，但仍然存在肱骨頭壞死風險。因此，術中撬撥復位關節面骨折塊時要求恰當顯露、力量輕、盡可能一次成功，避免發生骨折塊碎裂和內側關節囊斷裂，進而導致肱骨頭壞死。如肱骨頭內側柱斷裂，關節囊血運會被破壞，即使解剖復位關節面并植骨，壞死風險也明顯增加，本組1例術后發生肱骨頭缺血性壞死患者即為此情況。另2例均為早期收治患者，可能與術者經驗不足，術中反復復位骨折塊有關。
復位肱骨頭關節面旨在恢復外科頸頸干角，恢復肱骨頭與肩關節盂的對合關系[15]。因為術中無法直視關節對合面，所以術者在推頂關節面骨折塊時主要憑經驗決定推頂范圍，可能出現推頂過度或不足的情況。為避免該問題，本組術中采用觸摸肩胛骨關節盂下緣，推頂關節面骨塊與其達到最佳匹配的方法，38例關節面均解剖復位，肱盂關節對合關系完全恢復。關節面骨折塊解剖復位后大、小結節骨折塊均能順利牽拉復位至解剖位置，從而形成對關節面骨折塊的支撐。
3.2.2 鋼板固定
許多學者認為解剖鎖定鋼板為肱骨近端骨折最佳固定方式[16-17]，本組均采用解剖鎖定鋼板固定。由于大結節骨折，術者往往希望用鋼板壓住該骨折塊以維持其穩定性，但這樣放置的鋼板位置偏高，容易導致肩峰撞擊。本組大、小結節骨折塊均以絲線牽拉附著于鋼板固定，不強調鋼板壓迫，穩定性良好。解剖鎖定鋼板的螺釘方向分布合理，但對于外翻嵌插型骨折還要求有精準的螺釘長度，為此既往術中常于C臂X線機下多次多方向透視進行確定[18]。由于肱骨頭為圓形，平面透視圖像不能準確反映螺釘與關節面的距離，即使多次多方向透視也可能出現螺釘長度不準確。本組采用敲擊去除尖頭克氏針方法確定螺釘長度，不僅不需X線透視，而且測量的螺釘長度準確性較高，肱骨頭內螺釘初次固定時無1例穿出關節面，術后X線片檢查所有螺釘長度滿意。
綜上述，對于肱骨近端外翻嵌插型骨折在掌握恰當復位方法與固定技巧前提下，采用切開復位解剖鎖定鋼板內固定治療可取得滿意臨床效果。但本研究為回顧性研究，存在選擇性偏倚；其次，病例資料較少，無法涵蓋手術中所有可能出現的問題，相關并發癥發生情況有待擴大樣本量進一步觀察；再次，缺少與其他手術方法的對比研究，該術式優點及不足均有待進一步深入研究。
肱骨近端外翻嵌插型骨折是肱骨近端骨折Neer分型中的一種特殊類型，由于肱骨頭關節面發生了向上、向外翻轉，使肱骨近端形似蛋卷冰淇淋，有學者將其命名為蛋卷冰淇淋型骨折[1-2]。該類型骨折損傷機制主要為肩部遭受外展壓縮暴力，肱骨頭發生向外側的翻轉并伴嵌插。影像學檢查顯示肱骨頭關節面向上、向外翻轉并嵌插、頸干角增大、肱盂關節對合不良。因其屬于關節面明顯移位的關節內骨折，均需手術治療。目前手術方法有微創經皮克氏針聯合螺釘固定[3]、閉合復位髓內釘固定[4]、切開或閉合復位鋼板內固定[5]等。如何對關節面骨折塊準確復位、牢固固定，并精確恢復肱孟關節對合關系是手術難點[6]。2009年1月－2014年1月，我院共收治肱骨近端骨折232例，其中外翻嵌插型骨折85例，38例經手術治療并獲完整隨訪。現回顧分析38例患者臨床資料，總結治療經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①閉合骨折，X線片檢查示肱骨頭關節面向上、向外側翻轉，頸干角增大；②無肱骨頭脫位，無血管、神經損傷；③肱盂關節對合關系異常；④符合Neer分型四部分骨折特點；⑤采用切開復位解剖鎖定鋼板內固定治療；⑥傷后2周內就診，且隨訪時間達12個月。排除標準：①合并其他部位損傷者；②合并嚴重器質性病變等手術禁忌證者；③病理性骨折者。共38例患者符合選擇標準，納入研究。
本組男25例，女13例；年齡47～63歲，平均52.3歲。左側18例，右側20例。致傷原因：高處墜落傷10例，交通事故傷15例，跌傷13例。受傷至手術時間5～10 d，平均7.5 d。X線片檢查示頸干角為160～200°，平均176°。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患者取平臥位，患側肩部墊高。取三角肌胸大肌間隙入路，以頭靜脈確定顯露路徑，保護頭靜脈，在肱二頭肌長頭外側顯露骨折處。術中見骨折以肱骨頭部分翻轉的白色光滑關節面為中心，其內、外側為移位的大、小結節，遠端為肱骨近端；大結節可將部分關節面覆蓋。在大、小結節上預置2根5-0 Ethibon線，拉開大、小結節，顯露完整的翻轉關節面；用骨膜剝離器推頂關節面，使其反向翻轉移動，同時通過肌間隙觸摸肩胛骨關節盂下緣，使肱骨頭關節面最下緣切跡與肩關節盂最下緣齊平，即恢復肱骨頭與肩關節盂正常對合關系后停止推頂，以克氏針臨時固定。行C臂X線機透視，確認頸干角恢復正常，肱盂關節對合形態及弧度恢復正常。牽拉Ethibon線復位大、小結節。骨折復位及肩關節對合滿意后分開大、小結節，在骨缺損部位（本組骨缺損大小約0.5 cm3）植入同種異體松質骨條（山西奧瑞生物材料有限公司）4～16 g，平均8?g。縫線打結復位固定大、小結節，探查肩袖，選擇合適長度的解剖鎖定鋼板放置于大結節最高點下方0.5?cm及肱二頭肌腱外側0.5 cm。行肱骨頭螺釘孔鉆孔時，鉆頭僅鉆穿一側皮質，然后用去除尖頭的2.0?mm克氏針插入螺釘孔，敲擊克氏針尾部至有堅實感后停止，測量肱骨頭內克氏針長度即為螺釘長度，選擇相應螺釘固定鋼板后前屈上舉、外展、內外旋活動肩關節，判斷骨折穩定性，明確無肩峰撞擊及關節內異響，C臂X線機透視骨折復位及內固定位置滿意后，關閉切口。
1.3 術后處理
術后應用頸腕吊帶固定患肢4周，功能鍛煉時可拆除。術后第1天開始握拳及上肢肌肉等長收縮鍛煉；第3天切口疼痛緩解后，根據術中骨折穩定情況，在康復醫師指導下進行肩關節被動前屈上舉、外展、內外旋功能鍛煉；6周攝X線片確認有骨痂生長后開始肩關節主動前屈上舉、外展、內外旋功能鍛煉，并根據骨折處疼痛情況進行循序漸進的肩關節拉伸練習。
1.4 療效評價指標
術后定期攝肩關節正側位X線片，觀察肱盂關節對合關系、內固定物位置、骨折愈合情況，以及肱骨頭有無缺血性壞死，并采用Cruess標準[7]評價壞死程度；于術后12個月測量頸干角。末次隨訪時，采用Constant肩關節評分標準[8]評價關節功能，包括疼痛（15分）、日常生活（20分）、三角肌肌力（25分）和活動范圍（40分）；其中90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，< 70分為差。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患側肩關節疼痛情況，其中0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。
2 結果
患者術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關早期并發癥發生。術后均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均18個月。X線片復查示骨折均于術后10～16周（平均12周）達臨床愈合；術后12個月頸干角恢復至120～145°，平均135°；隨訪期間肱盂關節對合關系正常，骨折復位無丟失，內固定物無松動。3例（7.9%）分別于術后10、10、12個月發現肱骨頭缺血性壞死，按照Cruess標準其中2例（10個月）為Ⅲ期壞死，出現肱骨頭軟骨下半月征，1枚螺釘穿出軟骨面；1例（12個月）為Ⅳ期壞死，肱骨頭出現變小塌陷，1枚螺釘穿出軟骨面；3例患者均去除內固定物，指導功能鍛煉后遺留輕度疼痛，Constant肩關節評分為可。見圖 1。
圖1
患者，女，56歲，左肱骨近端外翻嵌插型骨折X線片 ? 術前 ? 術后2周骨折解剖復位，肱盂關節對合良好 ? 術后1年肱骨頭缺血性壞死（CruessⅣ期），1枚螺釘穿出軟骨面
Figure1.
X-ray films of a 56-year-old female patient with left valgus impacted proximal humerus fracture ? Before operation ? At 2 weeks after operation, showing anatomical reduction of fracture and good glenohumeral alignment ? At 1 year after operation, showing osteonecrosis of the humeral head (Cruess stage IV), penetrated articular surface by 1 screw
末次隨訪時，肩關節活動范圍：前屈上舉110～160°，平均140°；外旋10～40°，平均20°；內旋L2～T9。Constant肩關節評分為56～95分，平均82.6分；其中優10例，良15例，可9例，差4例，優良率達66%。VAS評分為0～6分，平均0.9分；其中，完全無痛17例，輕度疼痛19例，中度疼痛2例。
3 討論
3.1 治療方法選擇
肱骨近端外翻嵌插型骨折的骨折塊較小，肱盂關節對合關系被破壞，各種手法復位方法均難以對翻轉及嵌插的較小關節面及大、小結節骨折塊進行復位，繼而完全恢復肱孟關節對合關系，因此該類型骨折不適合保守治療。有學者認為閉合經皮克氏針撬撥方法可以使翻轉及嵌插的關節面骨折塊復位，從而保留肱骨頭血運，降低肱骨頭缺血性壞死發生率[9]。但該方法需要持續在X線下操作，而且準確確定克氏針撬撥部位、方向和力度困難，操作不慎容易使骨折塊碎裂，增加固定難度；即使撬撥成功，術中也無法探查肩袖以及牢固固定大、小結節，存在關節面骨折塊固定不牢的風險。
肱骨近端外翻嵌插型骨折還有一特點是關節面在向外翻轉嵌插移位時，大多數患者的外科頸內側軟組織鉸鏈存在，關節囊血運大部分甚至全部保留，肱骨頭關節面血供損傷不嚴重，術后肱骨頭缺血性壞死發生率較低[10]。本組術后肱骨頭缺血性壞死發生率為7.9%，與普通Neer四部分骨折的41%～59%[11]相比明顯降低，因此該類型骨折也不是肱骨頭置換術的最佳適應證[12]。
我們認為對于肱骨近端外翻嵌插型骨折，切開復位內固定是最佳術式，即使后期發生肱骨頭缺血性壞死，患者關節功能也可獲得較好保留[13]。本組經切開復位解剖鎖定鋼板內固定治療后，患者肩關節疼痛顯著緩解，活動范圍明顯改善，肩關節Constant評分平均82.6分，較保守治療平均72分[14]明顯增加。但該術式創傷較大、費用偏高。
3.2 手術注意事項
3.2.1 骨折復位
雖然肱骨近端外翻嵌插型骨折發生肱骨頭缺血性壞死幾率較普通Neer四部份骨折低，但仍然存在肱骨頭壞死風險。因此，術中撬撥復位關節面骨折塊時要求恰當顯露、力量輕、盡可能一次成功，避免發生骨折塊碎裂和內側關節囊斷裂，進而導致肱骨頭壞死。如肱骨頭內側柱斷裂，關節囊血運會被破壞，即使解剖復位關節面并植骨，壞死風險也明顯增加，本組1例術后發生肱骨頭缺血性壞死患者即為此情況。另2例均為早期收治患者，可能與術者經驗不足，術中反復復位骨折塊有關。
復位肱骨頭關節面旨在恢復外科頸頸干角，恢復肱骨頭與肩關節盂的對合關系[15]。因為術中無法直視關節對合面，所以術者在推頂關節面骨折塊時主要憑經驗決定推頂范圍，可能出現推頂過度或不足的情況。為避免該問題，本組術中采用觸摸肩胛骨關節盂下緣，推頂關節面骨塊與其達到最佳匹配的方法，38例關節面均解剖復位，肱盂關節對合關系完全恢復。關節面骨折塊解剖復位后大、小結節骨折塊均能順利牽拉復位至解剖位置，從而形成對關節面骨折塊的支撐。
3.2.2 鋼板固定
許多學者認為解剖鎖定鋼板為肱骨近端骨折最佳固定方式[16-17]，本組均采用解剖鎖定鋼板固定。由于大結節骨折，術者往往希望用鋼板壓住該骨折塊以維持其穩定性，但這樣放置的鋼板位置偏高，容易導致肩峰撞擊。本組大、小結節骨折塊均以絲線牽拉附著于鋼板固定，不強調鋼板壓迫，穩定性良好。解剖鎖定鋼板的螺釘方向分布合理，但對于外翻嵌插型骨折還要求有精準的螺釘長度，為此既往術中常于C臂X線機下多次多方向透視進行確定[18]。由于肱骨頭為圓形，平面透視圖像不能準確反映螺釘與關節面的距離，即使多次多方向透視也可能出現螺釘長度不準確。本組采用敲擊去除尖頭克氏針方法確定螺釘長度，不僅不需X線透視，而且測量的螺釘長度準確性較高，肱骨頭內螺釘初次固定時無1例穿出關節面，術后X線片檢查所有螺釘長度滿意。
綜上述，對于肱骨近端外翻嵌插型骨折在掌握恰當復位方法與固定技巧前提下，采用切開復位解剖鎖定鋼板內固定治療可取得滿意臨床效果。但本研究為回顧性研究，存在選擇性偏倚；其次，病例資料較少，無法涵蓋手術中所有可能出現的問題，相關并發癥發生情況有待擴大樣本量進一步觀察；再次，缺少與其他手術方法的對比研究，該術式優點及不足均有待進一步深入研究。
