引用本文： 張杭州, 白希壯, 梁慶威, 王巖峰, 劉向南, 尤福利. 膝關節內側副韌帶完全斷裂時內側副韌帶深層損傷治療方法比較. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(3): 363-367. doi: 10.7507/1002-1892.20160071 復制
膝關節內側穩定結構包括內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）和后斜韌帶[1-5]。隨著交通意外及運動損傷的增加，MCL損傷成為目前常見的膝關節損傷類型[6-7]。對于1～2度MCL損傷采取保守治療已達成共識，并可取得良好效果[8-9]。但對于嚴重的MCL損傷，特別是合并交叉韌帶損傷的治療方式仍存在較大爭議[10-15]，采用內側保守治療會影響重建交叉韌帶的愈合，造成移植物松弛[12-15]。研究表明，對于3度MCL損傷，特別是合并交叉韌帶損傷的多發韌帶損傷患者，往往需要手術治療[12, 14-15]。主要手術方式為韌帶縫合及韌帶重建[12-15]，但對于術式選擇尚未達成統一標準[2]。
MCL包括MCL深層（deep MCL，dMCL）及MCL淺層（superior MCL，sMCL）。有學者認為MCL完全斷裂后，不處理dMCL，僅單純縫合或重建sMCL，也能恢復膝關節內側穩定性[7]；但也有學者指出dMCL也是維持膝關節內側穩定的重要結構，dMCL處理與否會影響膝關節功能恢復[10]。鑒于此，我們回顧分析了2009年8月－2013年12月收治的3度MCL損傷患者臨床資料，通過比較脛骨Inlay技術行sMCL重建中對dMCL采用縫合修復或保守治療的結果，探討dMCL處理與否對膝關節功能的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①患者年齡18～60歲；②dMCL及sMCL完全斷裂；③sMCL采用脛骨Inlay技術重建；④dMCL采用縫合修復或保守治療。排除標準：①膝關節周圍骨折；②膝關節感染；③膝關節多發韌帶損傷；④膝關節神經血管損傷。
2009年8月－2013年12月收治的MCL損傷患者中，共36例患者符合選擇標準納入研究。根據dMCL處理方式不同將患者分為兩組，縫合組dMCL進行縫合修復（19例），保守治療組dMCL保守治療（17例）。
1.2 一般資料
縫合組：男13例，女6例；年齡19～46歲，平均34歲。左膝8例，右膝11例。致傷原因：運動傷12例，交通事故傷7例。病程35～90 d，平均53?d。保守治療組：男11例，女6例；年齡22～51歲，平均35歲。左膝7例，右膝10例。致傷原因：運動傷13例，交通事故傷4例。病程38～87 d，平均55?d。兩組患者術前主要臨床癥狀均為膝關節不穩定及膝關節內側疼痛。術前行MRI檢查，提示膝關節sMCL與dMCL結構均完全斷裂，均為3度MCL損傷。兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、病程及術前內側關節間隙開口、膝關節Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后各評價指標比較（1.3 手術方法
兩組患者術前準備一致，手術均由同一組醫師完成。患者于全麻后取仰臥位，患肢股骨上1/3使用止血帶。檢查膝關節內側穩定性，取前內側及前外側入路，關節鏡下探查明確膝關節周圍韌帶及其他組織（如半月板、關節軟骨）損傷情況后，鏡下重建交叉韌帶，前交叉韌帶采用單束重建，肌腱股骨端采用Rigidfix方式固定[16-17]，肌腱脛骨端采用In tro fix方式固定；后交叉韌帶采用關節后方切開Inlay方式重建[18]。對于半月板紅區損傷，規則撕裂采用縫合處理，不規則撕裂以及白區撕裂均予以部分切除。
沿膝關節內側作切口，從股骨內側髁延伸至脛骨鵝足上方，切口長6～8 cm。逐層切開膝關節內側結構，暴露sMCL及dMCL，檢查明確sMCL及dMCL均斷裂。縫合組使用2號愛惜邦縫線縫合dMCL，同時修補內側關節囊，然后再行sMCL重建；保守治療組dMCL損傷不作處理，僅術后膝關節支具保護，單純行sMCL重建。sMCL均采用同種異體跟腱（山西奧瑞生物材料有限公司）以脛骨Inlay方法重建[17]，在sMCL脛骨附著點處制備骨槽，將跟腱骨塊端使用穗型墊片聯合螺釘固定至骨槽，股骨端使用擠壓螺釘固定于sMCL股骨附著點處的骨道內。逐層關閉膝關節內側切口，彈力繃帶包扎。
1.4 術后處理及隨訪指標
兩組患者術后處理方案一致。術后6周內患肢戴膝關節支具，術后第1天開始踝泵訓練，活動髕骨，在膝關節支具保護下進行下肢抬高訓練；術后2周內膝關節活動度為0～30°，2～4周0～60°，4～6周0～90°，12周時達100°以上。術后2～6周患肢可行部分負重訓練，6～12周完全負重訓練；1年半后可行慢跑甚至競爭性體育活動。
兩組患者手術前后檢測膝關節內側關節間隙開口評價膝關節穩定性，并記錄膝關節活動度、疼痛視覺模擬評分（VAS）、Lysholm評分及IKDC評分評估膝關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、下肢深靜脈血栓形成等術后早期并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，縫合組隨訪時間為28～65個月，平均46.3個月；保守治療組為26～69個月，平均45.9個月。兩組均無膝關節僵直、血管或神經損傷及膝關節感染等并發癥發生。術后2年，兩組膝關節活動度比較差異無統計學意義（t=0.26，P=0.80）；縫合組VAS評分顯著優于保守治療組，差異有統計學意義（t=5.22，P=0.00）。術后2年兩組膝關節內側關節間隙開口、IKDC評分及Lysholm評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；但兩組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1、圖 1。
圖1
縫合組患者，男，36歲，交通事故傷致右膝3度MCL損傷 ? 術前MRI示MCL完全斷裂（箭頭） ? 術中縫合dMCL（箭頭） ? 術中sMCL重建，脛骨端采用穗型墊片聯合螺釘固定 ? 術中sMCL重建，股骨端采用擠壓螺釘固定 ? 術后2年X線片 ? 術后2年MRI
Figure1.
A 36-year-old male patient with grade 3 MCL rupture after traffic accident ? Preoperative MRI, showing complete rupture of MCL (arrow) ? Repair of the dMCL (arrow) by non-absorbable suture ? Fixation of the tibial side of the reconstructed sMCL by a cancellous screw and washer ? Fixation of the femoral side of the reconstructed sMCL by a bioabsorbable interference screw ? X-ray film at 2 years after operation ? MRI at 2 years after operation
3 討論
MCL是維持膝關節內側穩定最主要的結構，包括sMCL及dMCL[1-5]。Wijdicks等[4]的尸體解剖研究表明，sMCL是維持膝關節內側穩定性的主要結構，伸直位貢獻80%力量、屈膝30°位貢獻57%力量。傳統觀點認為膝關節sMCL分為類似圓形的股骨附著點及長橢圓形的脛骨附著點，但LaPrade等[3]研究發現，sMCL在股骨近端有一類圓形的附著點，附著點中心距離關節線3.2～4.8 mm；sMCL遠端脛骨附著點分為2束，近端止點距離脛骨關節線約12.2 mm，附著于膝關節內側軟組織結構上，遠端止點在鵝足后方骨面上，中心距離關節線約60 mm。sMCL的近端束對膝關節內側穩定性起著相對次要的作用，遠端束起主要作用。
目前大部分學者認為，對于嚴重MCL損傷，特別是合并交叉韌帶損傷時，需要手術治療[10, 12-13]。MCL損傷手術治療方法主要包括縫合修復[15]、單純sMCL重建[16-17, 19]、sMCL及后斜韌帶重建[12, 14]。由于很多學者認為dMCL在維持膝關節內側穩定性中起次要作用[4-5]，因此在處理MCL損傷時往往忽略對dMCL的處理。Jones等[20]在臨床研究中發現，不處理dMCL往往導致膝關節內側慢性持續疼痛。他們通過對膝關節內側結構損傷后有膝關節內側慢性疼痛患者進行MRI檢查發現，這些患者均存在dMCL損傷。因此，本研究旨在探討3度MCL損傷時，采用脛骨Inlay技術行sMCL重建同時dMCL縫合與否的效果。
本研究結果表明，在膝關節多發韌帶損傷時單純采用sMCL重建即可恢復膝關節內側穩定性。術后2年兩組膝關節活動度比較差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組膝關節內側關節間隙開口、IKDC評分及Lysholm評分均較術前顯著改善（P < 0.05），但兩組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。膝關節dMCL結構縫合后膝關節內側穩定性及膝關節功能無顯著提高；但縫合組術后VAS評分顯著優于保守治療組（P < 0.05），說明dMCL縫合在緩解患者膝關節內側疼痛方面優于未處理dMCL。目前對于膝關節dMCL結構損傷導致的持續膝關節疼痛機制仍不確定，可能機制包括[21-23]：化學炎性物質釋放，滑膜炎及膝關節內側不穩定導致疼痛；軟組織的缺失及骨組織失去平衡均能導致膝關節內側疼痛。
綜上述，對于3度MCL損傷，采用Inlay技術重建sMCL后，dMCL縫合或保守治療均能恢復膝關節內側穩定性，但dMCL縫合有利于降低術后膝關節內側疼痛。療效無明顯差異。但本研究尚存在一定局限性，比如為回顧性研究，存在回顧性偏倚；樣本量較小，且不能完全排除相關影響因素（如膝關節半月板損傷、關節軟骨損傷等），這些均會產生一定偏倚。因此，有待多中心大樣本的臨床隨機對照研究，探討dMCL不同治療方式對膝關節的遠期影響。
膝關節內側穩定結構包括內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）和后斜韌帶[1-5]。隨著交通意外及運動損傷的增加，MCL損傷成為目前常見的膝關節損傷類型[6-7]。對于1～2度MCL損傷采取保守治療已達成共識，并可取得良好效果[8-9]。但對于嚴重的MCL損傷，特別是合并交叉韌帶損傷的治療方式仍存在較大爭議[10-15]，采用內側保守治療會影響重建交叉韌帶的愈合，造成移植物松弛[12-15]。研究表明，對于3度MCL損傷，特別是合并交叉韌帶損傷的多發韌帶損傷患者，往往需要手術治療[12, 14-15]。主要手術方式為韌帶縫合及韌帶重建[12-15]，但對于術式選擇尚未達成統一標準[2]。
MCL包括MCL深層（deep MCL，dMCL）及MCL淺層（superior MCL，sMCL）。有學者認為MCL完全斷裂后，不處理dMCL，僅單純縫合或重建sMCL，也能恢復膝關節內側穩定性[7]；但也有學者指出dMCL也是維持膝關節內側穩定的重要結構，dMCL處理與否會影響膝關節功能恢復[10]。鑒于此，我們回顧分析了2009年8月－2013年12月收治的3度MCL損傷患者臨床資料，通過比較脛骨Inlay技術行sMCL重建中對dMCL采用縫合修復或保守治療的結果，探討dMCL處理與否對膝關節功能的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①患者年齡18～60歲；②dMCL及sMCL完全斷裂；③sMCL采用脛骨Inlay技術重建；④dMCL采用縫合修復或保守治療。排除標準：①膝關節周圍骨折；②膝關節感染；③膝關節多發韌帶損傷；④膝關節神經血管損傷。
2009年8月－2013年12月收治的MCL損傷患者中，共36例患者符合選擇標準納入研究。根據dMCL處理方式不同將患者分為兩組，縫合組dMCL進行縫合修復（19例），保守治療組dMCL保守治療（17例）。
1.2 一般資料
縫合組：男13例，女6例；年齡19～46歲，平均34歲。左膝8例，右膝11例。致傷原因：運動傷12例，交通事故傷7例。病程35～90 d，平均53?d。保守治療組：男11例，女6例；年齡22～51歲，平均35歲。左膝7例，右膝10例。致傷原因：運動傷13例，交通事故傷4例。病程38～87 d，平均55?d。兩組患者術前主要臨床癥狀均為膝關節不穩定及膝關節內側疼痛。術前行MRI檢查，提示膝關節sMCL與dMCL結構均完全斷裂，均為3度MCL損傷。兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、病程及術前內側關節間隙開口、膝關節Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后各評價指標比較（1.3 手術方法
兩組患者術前準備一致，手術均由同一組醫師完成。患者于全麻后取仰臥位，患肢股骨上1/3使用止血帶。檢查膝關節內側穩定性，取前內側及前外側入路，關節鏡下探查明確膝關節周圍韌帶及其他組織（如半月板、關節軟骨）損傷情況后，鏡下重建交叉韌帶，前交叉韌帶采用單束重建，肌腱股骨端采用Rigidfix方式固定[16-17]，肌腱脛骨端采用In tro fix方式固定；后交叉韌帶采用關節后方切開Inlay方式重建[18]。對于半月板紅區損傷，規則撕裂采用縫合處理，不規則撕裂以及白區撕裂均予以部分切除。
沿膝關節內側作切口，從股骨內側髁延伸至脛骨鵝足上方，切口長6～8 cm。逐層切開膝關節內側結構，暴露sMCL及dMCL，檢查明確sMCL及dMCL均斷裂。縫合組使用2號愛惜邦縫線縫合dMCL，同時修補內側關節囊，然后再行sMCL重建；保守治療組dMCL損傷不作處理，僅術后膝關節支具保護，單純行sMCL重建。sMCL均采用同種異體跟腱（山西奧瑞生物材料有限公司）以脛骨Inlay方法重建[17]，在sMCL脛骨附著點處制備骨槽，將跟腱骨塊端使用穗型墊片聯合螺釘固定至骨槽，股骨端使用擠壓螺釘固定于sMCL股骨附著點處的骨道內。逐層關閉膝關節內側切口，彈力繃帶包扎。
1.4 術后處理及隨訪指標
兩組患者術后處理方案一致。術后6周內患肢戴膝關節支具，術后第1天開始踝泵訓練，活動髕骨，在膝關節支具保護下進行下肢抬高訓練；術后2周內膝關節活動度為0～30°，2～4周0～60°，4～6周0～90°，12周時達100°以上。術后2～6周患肢可行部分負重訓練，6～12周完全負重訓練；1年半后可行慢跑甚至競爭性體育活動。
兩組患者手術前后檢測膝關節內側關節間隙開口評價膝關節穩定性，并記錄膝關節活動度、疼痛視覺模擬評分（VAS）、Lysholm評分及IKDC評分評估膝關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、下肢深靜脈血栓形成等術后早期并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，縫合組隨訪時間為28～65個月，平均46.3個月；保守治療組為26～69個月，平均45.9個月。兩組均無膝關節僵直、血管或神經損傷及膝關節感染等并發癥發生。術后2年，兩組膝關節活動度比較差異無統計學意義（t=0.26，P=0.80）；縫合組VAS評分顯著優于保守治療組，差異有統計學意義（t=5.22，P=0.00）。術后2年兩組膝關節內側關節間隙開口、IKDC評分及Lysholm評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；但兩組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1、圖 1。
圖1
縫合組患者，男，36歲，交通事故傷致右膝3度MCL損傷 ? 術前MRI示MCL完全斷裂（箭頭） ? 術中縫合dMCL（箭頭） ? 術中sMCL重建，脛骨端采用穗型墊片聯合螺釘固定 ? 術中sMCL重建，股骨端采用擠壓螺釘固定 ? 術后2年X線片 ? 術后2年MRI
Figure1.
A 36-year-old male patient with grade 3 MCL rupture after traffic accident ? Preoperative MRI, showing complete rupture of MCL (arrow) ? Repair of the dMCL (arrow) by non-absorbable suture ? Fixation of the tibial side of the reconstructed sMCL by a cancellous screw and washer ? Fixation of the femoral side of the reconstructed sMCL by a bioabsorbable interference screw ? X-ray film at 2 years after operation ? MRI at 2 years after operation
3 討論
MCL是維持膝關節內側穩定最主要的結構，包括sMCL及dMCL[1-5]。Wijdicks等[4]的尸體解剖研究表明，sMCL是維持膝關節內側穩定性的主要結構，伸直位貢獻80%力量、屈膝30°位貢獻57%力量。傳統觀點認為膝關節sMCL分為類似圓形的股骨附著點及長橢圓形的脛骨附著點，但LaPrade等[3]研究發現，sMCL在股骨近端有一類圓形的附著點，附著點中心距離關節線3.2～4.8 mm；sMCL遠端脛骨附著點分為2束，近端止點距離脛骨關節線約12.2 mm，附著于膝關節內側軟組織結構上，遠端止點在鵝足后方骨面上，中心距離關節線約60 mm。sMCL的近端束對膝關節內側穩定性起著相對次要的作用，遠端束起主要作用。
目前大部分學者認為，對于嚴重MCL損傷，特別是合并交叉韌帶損傷時，需要手術治療[10, 12-13]。MCL損傷手術治療方法主要包括縫合修復[15]、單純sMCL重建[16-17, 19]、sMCL及后斜韌帶重建[12, 14]。由于很多學者認為dMCL在維持膝關節內側穩定性中起次要作用[4-5]，因此在處理MCL損傷時往往忽略對dMCL的處理。Jones等[20]在臨床研究中發現，不處理dMCL往往導致膝關節內側慢性持續疼痛。他們通過對膝關節內側結構損傷后有膝關節內側慢性疼痛患者進行MRI檢查發現，這些患者均存在dMCL損傷。因此，本研究旨在探討3度MCL損傷時，采用脛骨Inlay技術行sMCL重建同時dMCL縫合與否的效果。
本研究結果表明，在膝關節多發韌帶損傷時單純采用sMCL重建即可恢復膝關節內側穩定性。術后2年兩組膝關節活動度比較差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組膝關節內側關節間隙開口、IKDC評分及Lysholm評分均較術前顯著改善（P < 0.05），但兩組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。膝關節dMCL結構縫合后膝關節內側穩定性及膝關節功能無顯著提高；但縫合組術后VAS評分顯著優于保守治療組（P < 0.05），說明dMCL縫合在緩解患者膝關節內側疼痛方面優于未處理dMCL。目前對于膝關節dMCL結構損傷導致的持續膝關節疼痛機制仍不確定，可能機制包括[21-23]：化學炎性物質釋放，滑膜炎及膝關節內側不穩定導致疼痛；軟組織的缺失及骨組織失去平衡均能導致膝關節內側疼痛。
綜上述，對于3度MCL損傷，采用Inlay技術重建sMCL后，dMCL縫合或保守治療均能恢復膝關節內側穩定性，但dMCL縫合有利于降低術后膝關節內側疼痛。療效無明顯差異。但本研究尚存在一定局限性，比如為回顧性研究，存在回顧性偏倚；樣本量較小，且不能完全排除相關影響因素（如膝關節半月板損傷、關節軟骨損傷等），這些均會產生一定偏倚。因此，有待多中心大樣本的臨床隨機對照研究，探討dMCL不同治療方式對膝關節的遠期影響。
