引用本文： 張友, 劉世清, 周宏斌, 秦小容, 張祥偉. 肘關節恐怖三聯征改良分型標準及治療探討. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(3): 353-358. doi: 10.7507/1002-1892.20160069 復制
自1996年Hotchkiss首次命名肘關節恐怖三聯征以來，隨著病例報道增多，臨床對此類損傷的研究也逐步深入，但其損傷機制尚未明確，臨床常根據孤立性橈骨頭及冠狀突骨折經典分型標準進行分別描述[1]，缺少針對肘關節恐怖三聯征的統一分型標準，并用于指導治療方法的選擇。有學者提出可根據內側副韌帶是否完整進行分型并指導治療[2]。我們在Mason分型標準和O’Driscoll分型標準基礎上，根據橈骨頭、冠狀突、尺骨鷹嘴及外側副韌帶復合體（lateral collateral ligament complex，LCLC）、內側副韌帶復合體（medial collateral ligament complex，MCLC）損傷情況，提出肘關節恐怖三聯征改良分型標準。現回顧性分析2007年3月－2013年11月采用該分型標準分型并按照分型結果選擇治療方式的12例患者臨床資料，結合文獻探討該分型標準的可行性，旨在為臨床治療此類損傷提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女7例；年齡26～74歲，平均37.2歲。致傷原因：高處墜落傷8例，交通事故傷4例。左側8例，右側4例。受傷至手術時間4～11?d，平均6.8 d。術前均行X線片及三維CT檢查，5例行MRI檢查。改良分型標準按損傷結構英文名稱首字母命名損傷類型，簡稱RCOML分型。①橈骨頭損傷分型以Mason分型標準[3]為基礎，共分為3型；RⅠ型為無移位骨折，RⅡ型為骨折塊在2塊以內且可經內固定修復，RⅢ型為骨折塊超過2塊且修復困難。②冠狀突損傷以改良O’Driscoll分型標準[4]為基礎，并納入冠狀突前外側面損傷以及無冠狀突骨折、僅有前關節囊及肱肌止點損傷類型，共分為5型；CⅠ型為冠狀突尖部骨折，CⅡ型為冠狀突前內側面骨折，CⅢ型為超過冠狀突高度50%的骨折，CⅣ型為冠狀突前外側面骨折，CⅤ型為冠狀突前關節囊、肱肌止點損傷。③合并尺骨鷹嘴骨折記為O，LCLC損傷記為L，MCLC損傷記為M。本組分型結果詳見表 1。
表1
本組患者一般資料及治療方法
Table1.
General data and treatments of the patients
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉或全麻下，患者取仰臥位，患肘外展，上臂近端上氣囊止血帶。根據是否存在尺骨鷹嘴骨折（O型損傷）選擇手術操作順序，存在尺骨鷹嘴骨折者按由內至外順序處理，即尺骨鷹嘴、冠狀突、前關節囊、MCLC至橈骨頭、LCLC等外側結構；無尺骨鷹嘴骨折者按由外至內順序處理，外側結構修復后評估肘關節穩定性，穩定性恢復未修復內側結構，穩定性未恢復需要附加切口修復內側結構。本組具體處理方法見表 1。
①尺骨鷹嘴骨折復位固定：取肘關節后外側入路，以鋼板螺釘固定尺骨鷹嘴，2例CⅢ型冠狀突骨折同時自鋼板孔以螺釘固定。
②橈骨頭骨折復位固定及LCLC修復：取肘關節后外側入路，先從肘肌與尺側腕伸肌間隙進入，切開關節囊，清理關節，探查LCLC及橈骨頭骨折面，縱向劈開指總伸肌、保持前臂旋前位切開旋后肌上緣顯露橈骨頭。RⅡ型橈骨頭骨折用2.5 mm全螺紋空心螺釘交叉固定；RⅢ型橈骨頭骨折如能固定以空心螺釘固定，否則行金屬橈骨小頭假體置換術。橈骨頭骨折處理后，用帶線錨釘或不吸收線修復LCLC。
③冠狀突骨折復位固定及前關節囊、MCLC修復：取肘關節前內側入路，自肱骨內上髁近側約3?cm、經內上髁前向遠端延伸約7 cm。切開皮膚及皮下組織，將兩側皮瓣適當游離，縱向切開深腱膜，游離保護尺神經，沿肌纖維方向縱向分開旋前圓肌或行內上髁截骨，顯露深層肱肌，向橈側牽開或縱行切開，骨膜下稍剝離近側肱肌止點，保護內側副韌帶前束，切開關節囊，暴露冠狀突骨折端，直視下解剖復位。本組CⅠ型1例、CⅡ型2例及CⅤ型2例未固定，其余CⅠ、CⅡ、CⅣ、CⅤ型患者選擇錨釘或克氏針聯合不吸收線套索固定；CⅢ型2例均通過固定尺骨鷹嘴骨折的鋼板以拉力螺釘固定，其中1例合并冠狀突尖部骨折附加克氏針不吸收線套索固定。2例存在尺骨鷹嘴骨折及2例無尺骨鷹嘴骨折、外側結構修復后關節仍不穩定者，用錨釘或不吸收線修復MCLC，克氏針鋼絲張力帶修復肱骨內上髁。直視下活動肘關節評估其穩定性，C臂X線機透視下明確肘關節達同心圓復位。1例48歲女性患者骨折復位及軟組織修復后仍存在肘關節半脫位，采用鉸鏈式外固定架固定。
1.3 術后處理
術后常規預防感染、脫水消腫、鎮痛治療，口服消炎痛預防異位骨化。除應用鉸鏈式外固定架者，其余均采用可調式支具固定肘關節于前臂中立位，第2天開始在康復醫師指導下進行前臂被動活動，肘關節屈伸活動范圍設置：2周內60～100°、第3～4周30～110°，第5～6周10～120°，第8周時盡量達正常范圍。鉸鏈式外固定架于術后4周去除，可調式支具術后6周拆除，然后開始主動力量性功能鍛煉。
2 結果
1例術后鍛煉時切口部分裂開，經換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。無遲發性神經損傷、感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間19～35個月，平均21.6個月。X線片復查示，骨折均愈合；愈合時間10～17周，平均12.8周。末次隨訪時，肘關節屈伸活動度達95～135°，平均117.9°；前臂旋前70～85°，平均77.1°；前臂旋后45～75°，平均62.5°。采用Mayo肘關節功能評分標準（MEPS），為60～95分，平均83.3分；獲優4例、良5例、可3例。見表 2及圖 1。
表2
患者末次隨訪時肘關節功能評價結果
Table2.
Results of the elbow function at last follow-up
圖1
患者，女，35歲，右肘關節恐怖三聯征（RⅡCⅣOML型） ? 術前三維CT ? 術后1年正位X線片 ? 術后1年側位X線片 ? ～ ? 術后2年肘關節屈伸及前臂旋轉功能
Figure1.
A 35-year-old female patient with terrible triad of the right elbow (type RⅡCⅣOML) ? Three dimensional CT before operation ? Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation ? Lateral X-ray film at 1 year after operation ? - ? Extension and flexion of elbow and pronation and supination of the forearm at 2 years after operation
本組2例RⅢ型橈骨頭骨折者拒絕行橈骨頭置換，予以切除處理。其中1例術后8個月發生肘外翻，但肘關節功能滿意，未作特殊處理，隨訪35個月無尺神經炎表現；另1例隨訪期間肘關節穩定。5例術后6個月發現肘關節輕度異位骨化，未作特殊處理，其中1例術后1年異位骨化加重、橈骨頭增生畸形影響前臂旋轉功能，肘關節活動范圍縮小，行二期橈骨頭成形、肘關節松解，術后在鉸鏈式外固定架固定下開始康復鍛煉，6周后拆除鉸鏈式外固定架，肘關節屈伸及前臂旋轉活動度恢復良好；其余4例末次隨訪時異位骨化無癥狀。
3 討論
3.1 分型標準
目前恐怖三聯征損傷機制未明，尚無針對肘關節恐怖三聯征統一的分型標準，國內外多依據孤立性橈骨頭骨折Mason分型及冠狀突骨折的O’Driscoll經典分型來分別描述[5-8]。但Mason分型標準以移位是否超過2 mm來界定Ⅱ型和Ⅲ型橈骨頭骨折，對臨床治療指導意義有限，臨床需要區分的是骨折粉碎程度以及是否選擇內固定修復或置換。O’Driscoll分型也未包含冠狀突前外側面骨折類型。此外，合并尺骨鷹嘴骨折或無冠狀突骨折但前柱結構（如肱肌、前關節囊）損傷的特殊類型均未包含。
Heim（1994）首先提出肘關節結構穩定環的概念，將肘關節穩定結構分為4柱，前柱由冠狀突、肱肌和前關節囊構成，內側柱由內側副韌帶、冠狀突、肱骨內側髁構成，外側柱由橈骨頭、肱骨小頭及外側副韌帶構成，后柱由尺骨鷹嘴、肱三頭肌和后關節囊構成[9]。劉觀燚等[10]重新定義了肘關節穩定環的概念，將肘關節劃分為上、下、內、外4環。我們借鑒4柱概念，根據肘關節恐怖三聯征中骨性穩定結構（橈骨頭、冠狀突、尺骨鷹嘴）和軟組織穩定結構（LCLC及MCLC）損傷情況對分型標準進行改進，提出肘關節恐怖三聯征改良分型標準。
①橈骨頭損傷分型以Mason分型標準為基礎，定義RⅠ型為無移位骨折；RⅡ型為骨折塊在2塊以內，一般可以內固定；RⅢ型為骨折塊超過2塊且修復困難，可能需要橈骨頭置換。
②在O’Driscoll冠狀突骨折分型標準基礎上，加入了冠狀突損傷新的亞型，強調側副韌帶與肱肌、前關節囊在維持肘關節穩定中的重要作用。增加的亞型命名為CⅣ型及CⅤ型。CⅣ型與O’DriscollⅡ型冠狀突骨折不同的是骨折線位于冠狀突前外側面，內側殘留柱形部分，從其受傷機制分析，外傷時肘關節處于外翻位，肱骨滑車傳導軸向暴力撞擊冠狀突前外側面致其骨折，橈骨頭向后外移位撕裂LCLC，而內側副韌帶前束及部分前關節囊、肱肌止點得以保留。Fitzpatrick等[11]通過生物力學研究，復制了在前臂旋前狀態下軸向暴力造成的肘關節恐怖三聯征模型。本組橈骨頭骨折多位于內后方，術中需前臂極力旋后且在第2手術窗口方能顯露，提示橈骨小頭是在前臂處于旋后狀態時被肱骨小頭撞擊，也進一步說明了肘關節恐怖三聯征損傷機制的復雜性。CⅤ型不包含冠狀突骨折，只是前關節囊、肱肌止點撕脫，雖然不符合Hotchkiss關于肘關節恐怖三聯征的定義，但臨床表現相似，也適用恐怖三聯征的治療程序。對于CⅤ型損傷，術中無需處理尺側損傷，僅修復橈骨頭、LCLC就可獲得同心圓復位及肘關節穩定性。Papatheodorou等[12]報道了14例O’DriscollⅠ～Ⅱ型冠狀突骨折的肘關節恐怖三聯征，經固定或置換橈骨頭并修復LCLC后，無需固定冠狀突骨折及修復前關節囊，即可獲得肘關節穩定性和滿意功能。
我們建議擴展肘關節恐怖三聯征內涵為：損傷發生在肘關節關節線以遠，不包括肱骨遠端整體骨性結構的破壞，包含橈骨頭骨折、LCLC損傷、肘關節后脫位，另外包括冠狀突骨折、前關節囊和肱肌止點損傷、鷹嘴骨折及MCLC損傷中的任意1～4項。肘關節恐怖三聯征中肘關節脫位為后脫位，故前關節囊、肱肌等前方穩定結構的恢復較后側及內外側關節囊重要，這也是增加CⅤ型的臨床意義。
3.2 治療方法選擇
3.2.1 手術入路
目前肘關節手術入路較多，包括肘關節外側入路、后方正中入路、前側入路、前內側入路及聯合入路[13]。于連祥等[14]認為聯合入路較單純外側入路可獲得更滿意療效。但臨床對肘關節恐怖三聯征的手術入路選擇尚無統一標準。我們認為可歸納為兩類入路，一類是包含尺骨鷹嘴骨折，采用肘關節后外側入路，必要時輔助前內側入路。一般尺骨鷹嘴骨折時，冠狀突骨折塊較大，可以從后向前固定冠狀突。經肘關節后外側入路首先固定尺骨鷹嘴骨折、冠狀突骨折，再修復橈骨頭骨折、LCLC。若冠狀突骨折塊較小，后側顯露冠狀突困難時，再附加前內側切口處理冠狀突骨折、前關節囊和肱肌止點損傷。
另一類是無尺骨鷹嘴骨折，選擇肘關節后外側改良雙窗口Kocher入路，與經典Kocher入路不同的是深層需開放2個操作窗口。第1操作窗口即從肘肌與尺側腕伸肌間隙進入，經關節囊破口或切開關節囊，清理關節積血，探查撕裂的LCLC，多為外尺側副韌帶自肱骨遠端止點撕脫。因橈骨頭骨折面多在前內側，此窗口顯露困難，向前牽引尺側伸腕肌困難，為避免剝離伸肌總腱，需開放第2操作窗口，即縱向劈開指總伸肌、切開旋后肌上緣，通過旋轉前臂顯露橈骨頭，應注意保持前臂旋前位時切開旋后肌上緣，以避免損傷橈神經深支。Desloges等[15]通過尸體標本研究證實，指總伸肌劈開入路比經典Koch er入路能更好地顯露橈骨頭，單窗口的Kocher入路顯露橈骨頭前內側及固定植釘困難，深層切口必須向近側延長，剝離尺側伸腕肌起點及指總伸肌起點，加重肘關節后外側不穩定，而單純指總伸肌劈開入路又無法顯露及修復LCLC。本研究在經典Kocher入路（肘肌與尺側伸腕肌間隙入路）基礎上聯合應用指總伸肌劈開入路，使橈骨頭及LCLC顯露良好，又保護了尺側伸腕肌腱、指總伸肌。肘關節外側結構修復后活動肘關節，并結合C臂X線機透視檢查，評估其穩定性再決定是否附加前內側切口修復冠狀突、前關節囊、肱肌止點及MCLC。
3.2.2 橈骨頭固定或置換
RⅡ型橈骨頭骨折多可以內固定處理，大多數橈骨頭骨折位于其功能區內，指骨鋼板固定會影響上尺橈關節的匹配，阻礙前臂旋轉功能，固定方式以小直徑埋頭空心螺釘為佳。本組6例RⅡ型骨折經2.5?mm埋頭全螺紋空心螺釘貼近軟骨下骨作橫向擠壓，行斜向支撐固定，均獲解剖復位。RⅢ型橈骨頭骨折大多需行橈骨頭置換，本組2例RⅢ型骨折行橈骨頭置換，但采用進口金屬假體，與國人骨骼匹配不理想，難以滿足等大、等體積置換要求，尚需繼續隨訪效果。2例RⅢ型骨折嚴重粉碎無法修復，患者拒絕行橈骨頭置換，行切除橈骨頭、MCLC修復。2例RⅢ型骨折塊雖達3塊，但骨折塊均可以通過2.5 mm空心螺釘，遂予以3枚空心螺釘固定，也獲得解剖復位及可靠穩定性。
3.2.3 尺骨鷹嘴及冠狀突固定、冠狀突前結構修復
合并尺骨鷹嘴骨折的恐怖三聯征，其冠狀突骨折多為CⅢ、CⅣ型。術中需首先復位尺骨鷹嘴、鋼板固定恢復尺骨半月切跡作為肘關節修復的基礎，同時可以自后向前用拉力螺釘固定冠狀突，同時修復前關節囊、MCLC。不同于傳統的先修復冠狀突的Pugh策略[8]，無尺骨鷹嘴骨折者先行外側結構的修復，若肘關節足夠穩定，無需修復內側結構；若外側結構修復后肘關節未能達到同心圓復位，需考慮修復冠狀突及前側關節囊、LCLC。關于冠狀突尖部骨折是否固定仍存在爭議，一些學者認為即使冠狀突骨折塊小，也是肱尺關節重要的骨性穩定結構[8]。Papatheodorou等[12]則認為在橈骨頭修復或置換并重建LCLC的前提下，Regan-MorreyⅠ～Ⅱ型冠狀突骨折無需處理也能獲得滿足肘關節功能活動的穩定性。馬寧等[16]也建議根據骨塊大小及術中穩定性情況選擇個性化固定方式，術中一并固定前關節囊。CⅠ、CⅡ型及部分CⅣ型骨折塊較小，不建議行螺釘固定，否則易碎裂；克氏針、套索技術單獨使用穩定性差，且套索技術需將不吸收線通過骨隧道引導至尺骨背側打結固定，操作較繁瑣；帶線錨釘修復前關節囊、肱肌止點及MCLC更可靠，操作簡便，穩定性好。
3.2.4 LCLC及MCLC修復
本組均存在LCLC損傷，以帶線錨釘修復為主，避免經骨隧道縫合出現“死亡間隙”[17]，影響韌帶與骨面的愈合，降低韌帶固定強度。對于MCLC損傷是否修復爭議較大，本組僅在外側結構修復后肘關節仍存在明顯外翻不穩時才考慮修復MCLC。
3.2.5 鉸鏈式外固定架應用
目前臨床治療注重骨和軟組織結構的修復，不提倡常規使用外固定架[8, 18]。本組僅1例RⅢCⅣML型患者術后使用鉸鏈式外固定架，另1例二期手術行肘關節松解、橈骨頭整形術中存在半脫位時使用。使用中我們發現無論在尺骨還是橈骨遠端植釘都會影響前臂旋轉功能。
綜上述，根據本組應用結果，提示按肘關節骨性穩定結構及軟組織穩定結構損傷部位分類的肘關節恐怖三聯征改良分型標準可行，通過該分型標準可指導治療方法的選擇，并獲得較好療效。但本組病例數較少，該分型標準價值有待擴大樣本量進一步研究明確。
自1996年Hotchkiss首次命名肘關節恐怖三聯征以來，隨著病例報道增多，臨床對此類損傷的研究也逐步深入，但其損傷機制尚未明確，臨床常根據孤立性橈骨頭及冠狀突骨折經典分型標準進行分別描述[1]，缺少針對肘關節恐怖三聯征的統一分型標準，并用于指導治療方法的選擇。有學者提出可根據內側副韌帶是否完整進行分型并指導治療[2]。我們在Mason分型標準和O’Driscoll分型標準基礎上，根據橈骨頭、冠狀突、尺骨鷹嘴及外側副韌帶復合體（lateral collateral ligament complex，LCLC）、內側副韌帶復合體（medial collateral ligament complex，MCLC）損傷情況，提出肘關節恐怖三聯征改良分型標準。現回顧性分析2007年3月－2013年11月采用該分型標準分型并按照分型結果選擇治療方式的12例患者臨床資料，結合文獻探討該分型標準的可行性，旨在為臨床治療此類損傷提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女7例；年齡26～74歲，平均37.2歲。致傷原因：高處墜落傷8例，交通事故傷4例。左側8例，右側4例。受傷至手術時間4～11?d，平均6.8 d。術前均行X線片及三維CT檢查，5例行MRI檢查。改良分型標準按損傷結構英文名稱首字母命名損傷類型，簡稱RCOML分型。①橈骨頭損傷分型以Mason分型標準[3]為基礎，共分為3型；RⅠ型為無移位骨折，RⅡ型為骨折塊在2塊以內且可經內固定修復，RⅢ型為骨折塊超過2塊且修復困難。②冠狀突損傷以改良O’Driscoll分型標準[4]為基礎，并納入冠狀突前外側面損傷以及無冠狀突骨折、僅有前關節囊及肱肌止點損傷類型，共分為5型；CⅠ型為冠狀突尖部骨折，CⅡ型為冠狀突前內側面骨折，CⅢ型為超過冠狀突高度50%的骨折，CⅣ型為冠狀突前外側面骨折，CⅤ型為冠狀突前關節囊、肱肌止點損傷。③合并尺骨鷹嘴骨折記為O，LCLC損傷記為L，MCLC損傷記為M。本組分型結果詳見表 1。
表1
本組患者一般資料及治療方法
Table1.
General data and treatments of the patients
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉或全麻下，患者取仰臥位，患肘外展，上臂近端上氣囊止血帶。根據是否存在尺骨鷹嘴骨折（O型損傷）選擇手術操作順序，存在尺骨鷹嘴骨折者按由內至外順序處理，即尺骨鷹嘴、冠狀突、前關節囊、MCLC至橈骨頭、LCLC等外側結構；無尺骨鷹嘴骨折者按由外至內順序處理，外側結構修復后評估肘關節穩定性，穩定性恢復未修復內側結構，穩定性未恢復需要附加切口修復內側結構。本組具體處理方法見表 1。
①尺骨鷹嘴骨折復位固定：取肘關節后外側入路，以鋼板螺釘固定尺骨鷹嘴，2例CⅢ型冠狀突骨折同時自鋼板孔以螺釘固定。
②橈骨頭骨折復位固定及LCLC修復：取肘關節后外側入路，先從肘肌與尺側腕伸肌間隙進入，切開關節囊，清理關節，探查LCLC及橈骨頭骨折面，縱向劈開指總伸肌、保持前臂旋前位切開旋后肌上緣顯露橈骨頭。RⅡ型橈骨頭骨折用2.5 mm全螺紋空心螺釘交叉固定；RⅢ型橈骨頭骨折如能固定以空心螺釘固定，否則行金屬橈骨小頭假體置換術。橈骨頭骨折處理后，用帶線錨釘或不吸收線修復LCLC。
③冠狀突骨折復位固定及前關節囊、MCLC修復：取肘關節前內側入路，自肱骨內上髁近側約3?cm、經內上髁前向遠端延伸約7 cm。切開皮膚及皮下組織，將兩側皮瓣適當游離，縱向切開深腱膜，游離保護尺神經，沿肌纖維方向縱向分開旋前圓肌或行內上髁截骨，顯露深層肱肌，向橈側牽開或縱行切開，骨膜下稍剝離近側肱肌止點，保護內側副韌帶前束，切開關節囊，暴露冠狀突骨折端，直視下解剖復位。本組CⅠ型1例、CⅡ型2例及CⅤ型2例未固定，其余CⅠ、CⅡ、CⅣ、CⅤ型患者選擇錨釘或克氏針聯合不吸收線套索固定；CⅢ型2例均通過固定尺骨鷹嘴骨折的鋼板以拉力螺釘固定，其中1例合并冠狀突尖部骨折附加克氏針不吸收線套索固定。2例存在尺骨鷹嘴骨折及2例無尺骨鷹嘴骨折、外側結構修復后關節仍不穩定者，用錨釘或不吸收線修復MCLC，克氏針鋼絲張力帶修復肱骨內上髁。直視下活動肘關節評估其穩定性，C臂X線機透視下明確肘關節達同心圓復位。1例48歲女性患者骨折復位及軟組織修復后仍存在肘關節半脫位，采用鉸鏈式外固定架固定。
1.3 術后處理
術后常規預防感染、脫水消腫、鎮痛治療，口服消炎痛預防異位骨化。除應用鉸鏈式外固定架者，其余均采用可調式支具固定肘關節于前臂中立位，第2天開始在康復醫師指導下進行前臂被動活動，肘關節屈伸活動范圍設置：2周內60～100°、第3～4周30～110°，第5～6周10～120°，第8周時盡量達正常范圍。鉸鏈式外固定架于術后4周去除，可調式支具術后6周拆除，然后開始主動力量性功能鍛煉。
2 結果
1例術后鍛煉時切口部分裂開，經換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。無遲發性神經損傷、感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間19～35個月，平均21.6個月。X線片復查示，骨折均愈合；愈合時間10～17周，平均12.8周。末次隨訪時，肘關節屈伸活動度達95～135°，平均117.9°；前臂旋前70～85°，平均77.1°；前臂旋后45～75°，平均62.5°。采用Mayo肘關節功能評分標準（MEPS），為60～95分，平均83.3分；獲優4例、良5例、可3例。見表 2及圖 1。
表2
患者末次隨訪時肘關節功能評價結果
Table2.
Results of the elbow function at last follow-up
圖1
患者，女，35歲，右肘關節恐怖三聯征（RⅡCⅣOML型） ? 術前三維CT ? 術后1年正位X線片 ? 術后1年側位X線片 ? ～ ? 術后2年肘關節屈伸及前臂旋轉功能
Figure1.
A 35-year-old female patient with terrible triad of the right elbow (type RⅡCⅣOML) ? Three dimensional CT before operation ? Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation ? Lateral X-ray film at 1 year after operation ? - ? Extension and flexion of elbow and pronation and supination of the forearm at 2 years after operation
本組2例RⅢ型橈骨頭骨折者拒絕行橈骨頭置換，予以切除處理。其中1例術后8個月發生肘外翻，但肘關節功能滿意，未作特殊處理，隨訪35個月無尺神經炎表現；另1例隨訪期間肘關節穩定。5例術后6個月發現肘關節輕度異位骨化，未作特殊處理，其中1例術后1年異位骨化加重、橈骨頭增生畸形影響前臂旋轉功能，肘關節活動范圍縮小，行二期橈骨頭成形、肘關節松解，術后在鉸鏈式外固定架固定下開始康復鍛煉，6周后拆除鉸鏈式外固定架，肘關節屈伸及前臂旋轉活動度恢復良好；其余4例末次隨訪時異位骨化無癥狀。
3 討論
3.1 分型標準
目前恐怖三聯征損傷機制未明，尚無針對肘關節恐怖三聯征統一的分型標準，國內外多依據孤立性橈骨頭骨折Mason分型及冠狀突骨折的O’Driscoll經典分型來分別描述[5-8]。但Mason分型標準以移位是否超過2 mm來界定Ⅱ型和Ⅲ型橈骨頭骨折，對臨床治療指導意義有限，臨床需要區分的是骨折粉碎程度以及是否選擇內固定修復或置換。O’Driscoll分型也未包含冠狀突前外側面骨折類型。此外，合并尺骨鷹嘴骨折或無冠狀突骨折但前柱結構（如肱肌、前關節囊）損傷的特殊類型均未包含。
Heim（1994）首先提出肘關節結構穩定環的概念，將肘關節穩定結構分為4柱，前柱由冠狀突、肱肌和前關節囊構成，內側柱由內側副韌帶、冠狀突、肱骨內側髁構成，外側柱由橈骨頭、肱骨小頭及外側副韌帶構成，后柱由尺骨鷹嘴、肱三頭肌和后關節囊構成[9]。劉觀燚等[10]重新定義了肘關節穩定環的概念，將肘關節劃分為上、下、內、外4環。我們借鑒4柱概念，根據肘關節恐怖三聯征中骨性穩定結構（橈骨頭、冠狀突、尺骨鷹嘴）和軟組織穩定結構（LCLC及MCLC）損傷情況對分型標準進行改進，提出肘關節恐怖三聯征改良分型標準。
①橈骨頭損傷分型以Mason分型標準為基礎，定義RⅠ型為無移位骨折；RⅡ型為骨折塊在2塊以內，一般可以內固定；RⅢ型為骨折塊超過2塊且修復困難，可能需要橈骨頭置換。
②在O’Driscoll冠狀突骨折分型標準基礎上，加入了冠狀突損傷新的亞型，強調側副韌帶與肱肌、前關節囊在維持肘關節穩定中的重要作用。增加的亞型命名為CⅣ型及CⅤ型。CⅣ型與O’DriscollⅡ型冠狀突骨折不同的是骨折線位于冠狀突前外側面，內側殘留柱形部分，從其受傷機制分析，外傷時肘關節處于外翻位，肱骨滑車傳導軸向暴力撞擊冠狀突前外側面致其骨折，橈骨頭向后外移位撕裂LCLC，而內側副韌帶前束及部分前關節囊、肱肌止點得以保留。Fitzpatrick等[11]通過生物力學研究，復制了在前臂旋前狀態下軸向暴力造成的肘關節恐怖三聯征模型。本組橈骨頭骨折多位于內后方，術中需前臂極力旋后且在第2手術窗口方能顯露，提示橈骨小頭是在前臂處于旋后狀態時被肱骨小頭撞擊，也進一步說明了肘關節恐怖三聯征損傷機制的復雜性。CⅤ型不包含冠狀突骨折，只是前關節囊、肱肌止點撕脫，雖然不符合Hotchkiss關于肘關節恐怖三聯征的定義，但臨床表現相似，也適用恐怖三聯征的治療程序。對于CⅤ型損傷，術中無需處理尺側損傷，僅修復橈骨頭、LCLC就可獲得同心圓復位及肘關節穩定性。Papatheodorou等[12]報道了14例O’DriscollⅠ～Ⅱ型冠狀突骨折的肘關節恐怖三聯征，經固定或置換橈骨頭并修復LCLC后，無需固定冠狀突骨折及修復前關節囊，即可獲得肘關節穩定性和滿意功能。
我們建議擴展肘關節恐怖三聯征內涵為：損傷發生在肘關節關節線以遠，不包括肱骨遠端整體骨性結構的破壞，包含橈骨頭骨折、LCLC損傷、肘關節后脫位，另外包括冠狀突骨折、前關節囊和肱肌止點損傷、鷹嘴骨折及MCLC損傷中的任意1～4項。肘關節恐怖三聯征中肘關節脫位為后脫位，故前關節囊、肱肌等前方穩定結構的恢復較后側及內外側關節囊重要，這也是增加CⅤ型的臨床意義。
3.2 治療方法選擇
3.2.1 手術入路
目前肘關節手術入路較多，包括肘關節外側入路、后方正中入路、前側入路、前內側入路及聯合入路[13]。于連祥等[14]認為聯合入路較單純外側入路可獲得更滿意療效。但臨床對肘關節恐怖三聯征的手術入路選擇尚無統一標準。我們認為可歸納為兩類入路，一類是包含尺骨鷹嘴骨折，采用肘關節后外側入路，必要時輔助前內側入路。一般尺骨鷹嘴骨折時，冠狀突骨折塊較大，可以從后向前固定冠狀突。經肘關節后外側入路首先固定尺骨鷹嘴骨折、冠狀突骨折，再修復橈骨頭骨折、LCLC。若冠狀突骨折塊較小，后側顯露冠狀突困難時，再附加前內側切口處理冠狀突骨折、前關節囊和肱肌止點損傷。
另一類是無尺骨鷹嘴骨折，選擇肘關節后外側改良雙窗口Kocher入路，與經典Kocher入路不同的是深層需開放2個操作窗口。第1操作窗口即從肘肌與尺側腕伸肌間隙進入，經關節囊破口或切開關節囊，清理關節積血，探查撕裂的LCLC，多為外尺側副韌帶自肱骨遠端止點撕脫。因橈骨頭骨折面多在前內側，此窗口顯露困難，向前牽引尺側伸腕肌困難，為避免剝離伸肌總腱，需開放第2操作窗口，即縱向劈開指總伸肌、切開旋后肌上緣，通過旋轉前臂顯露橈骨頭，應注意保持前臂旋前位時切開旋后肌上緣，以避免損傷橈神經深支。Desloges等[15]通過尸體標本研究證實，指總伸肌劈開入路比經典Koch er入路能更好地顯露橈骨頭，單窗口的Kocher入路顯露橈骨頭前內側及固定植釘困難，深層切口必須向近側延長，剝離尺側伸腕肌起點及指總伸肌起點，加重肘關節后外側不穩定，而單純指總伸肌劈開入路又無法顯露及修復LCLC。本研究在經典Kocher入路（肘肌與尺側伸腕肌間隙入路）基礎上聯合應用指總伸肌劈開入路，使橈骨頭及LCLC顯露良好，又保護了尺側伸腕肌腱、指總伸肌。肘關節外側結構修復后活動肘關節，并結合C臂X線機透視檢查，評估其穩定性再決定是否附加前內側切口修復冠狀突、前關節囊、肱肌止點及MCLC。
3.2.2 橈骨頭固定或置換
RⅡ型橈骨頭骨折多可以內固定處理，大多數橈骨頭骨折位于其功能區內，指骨鋼板固定會影響上尺橈關節的匹配，阻礙前臂旋轉功能，固定方式以小直徑埋頭空心螺釘為佳。本組6例RⅡ型骨折經2.5?mm埋頭全螺紋空心螺釘貼近軟骨下骨作橫向擠壓，行斜向支撐固定，均獲解剖復位。RⅢ型橈骨頭骨折大多需行橈骨頭置換，本組2例RⅢ型骨折行橈骨頭置換，但采用進口金屬假體，與國人骨骼匹配不理想，難以滿足等大、等體積置換要求，尚需繼續隨訪效果。2例RⅢ型骨折嚴重粉碎無法修復，患者拒絕行橈骨頭置換，行切除橈骨頭、MCLC修復。2例RⅢ型骨折塊雖達3塊，但骨折塊均可以通過2.5 mm空心螺釘，遂予以3枚空心螺釘固定，也獲得解剖復位及可靠穩定性。
3.2.3 尺骨鷹嘴及冠狀突固定、冠狀突前結構修復
合并尺骨鷹嘴骨折的恐怖三聯征，其冠狀突骨折多為CⅢ、CⅣ型。術中需首先復位尺骨鷹嘴、鋼板固定恢復尺骨半月切跡作為肘關節修復的基礎，同時可以自后向前用拉力螺釘固定冠狀突，同時修復前關節囊、MCLC。不同于傳統的先修復冠狀突的Pugh策略[8]，無尺骨鷹嘴骨折者先行外側結構的修復，若肘關節足夠穩定，無需修復內側結構；若外側結構修復后肘關節未能達到同心圓復位，需考慮修復冠狀突及前側關節囊、LCLC。關于冠狀突尖部骨折是否固定仍存在爭議，一些學者認為即使冠狀突骨折塊小，也是肱尺關節重要的骨性穩定結構[8]。Papatheodorou等[12]則認為在橈骨頭修復或置換并重建LCLC的前提下，Regan-MorreyⅠ～Ⅱ型冠狀突骨折無需處理也能獲得滿足肘關節功能活動的穩定性。馬寧等[16]也建議根據骨塊大小及術中穩定性情況選擇個性化固定方式，術中一并固定前關節囊。CⅠ、CⅡ型及部分CⅣ型骨折塊較小，不建議行螺釘固定，否則易碎裂；克氏針、套索技術單獨使用穩定性差，且套索技術需將不吸收線通過骨隧道引導至尺骨背側打結固定，操作較繁瑣；帶線錨釘修復前關節囊、肱肌止點及MCLC更可靠，操作簡便，穩定性好。
3.2.4 LCLC及MCLC修復
本組均存在LCLC損傷，以帶線錨釘修復為主，避免經骨隧道縫合出現“死亡間隙”[17]，影響韌帶與骨面的愈合，降低韌帶固定強度。對于MCLC損傷是否修復爭議較大，本組僅在外側結構修復后肘關節仍存在明顯外翻不穩時才考慮修復MCLC。
3.2.5 鉸鏈式外固定架應用
目前臨床治療注重骨和軟組織結構的修復，不提倡常規使用外固定架[8, 18]。本組僅1例RⅢCⅣML型患者術后使用鉸鏈式外固定架，另1例二期手術行肘關節松解、橈骨頭整形術中存在半脫位時使用。使用中我們發現無論在尺骨還是橈骨遠端植釘都會影響前臂旋轉功能。
綜上述，根據本組應用結果，提示按肘關節骨性穩定結構及軟組織穩定結構損傷部位分類的肘關節恐怖三聯征改良分型標準可行，通過該分型標準可指導治療方法的選擇，并獲得較好療效。但本組病例數較少，該分型標準價值有待擴大樣本量進一步研究明確。
