引用本文： 李瀘平, 范應中, 李浩, 張謙, 茍麗. 膀胱擴大術聯合康復訓練治療反射亢進型神經源性膀胱. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(2): 224-228. doi: 10.7507/1002-1892.20160046 復制
神經源性膀胱又稱神經源性膀胱功能障礙，是指任何中樞、周圍神經病變及損害導致膀胱或尿道括約肌功能障礙。小兒神經源性膀胱大多由先天性脊柱裂或骶骨發育異常以及脊髓病變手術引起。由于膀胱低順應性或逼尿肌-括約肌協同性失調或伴有尿失禁的慢性尿潴留，阻礙尿液自腎臟從輸尿管膀胱結合部到膀胱的流通，從而引起腎臟積水，導致腎功能慢性損害。根據膀胱逼尿肌的反應性，可將神經源性膀胱分為3種類型，包括反射亢進型、反射低下型和無反射型 [1]。2008年7月－2013年6月，我們收治75例反射亢進型神經源性膀胱患者，采用回腸漿肌層補片代膀胱擴容術聯合術后康復訓練治療，其中61例獲完整隨訪，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男36例，女25例；年齡6～23歲，平均10歲。患者主要臨床癥狀均為不同程度尿失禁；6 例明確合并糞便污褲，55例偶有糞便污褲癥狀。導致神經源性膀胱原因：脊髓脊膜膨出術后43例，腰骶椎椎管內脂肪瘤術后4例，胸腰椎椎管內畸胎瘤2 例，腰骶椎脊柱裂12例。本組術前均接受抗膽堿能藥物治療及清潔間歇導尿（clean intermittent catheterization，CIC），因不能嚴格配合治療，臨床癥狀改善不明顯，上尿路功能損害加重，最終選擇手術治療。
術前尿流動力學檢查示：膀胱容量減小、順應性差，膀胱敏感，逼尿肌過度活動，殘余尿量增多；其中4例尿道壓力較低，診斷為真性壓力性尿失禁。排尿性膀胱尿道造影（voiding cystourethrography，VCUG）示：膀胱壁粗糙，可見小憩室樣改變。合并雙側輸尿管返流11例，單側輸尿管返流8例；其中Ⅴ級返流6例（10側），Ⅳ級7例（12側），Ⅲ級6例（8側）。6例膀胱頸口低于雙側閉孔連線上緣，提示盆底肌松弛。彩超檢查示：本組均存在腎積水，雙側44例，單側17例；其中輕度（腎盂前后徑≤20?mm）23例（41側），中度（腎盂前后徑20～30 mm）25例（42側），重度（腎盂前后徑≥30?mm）13例（22側）。患者術前均行血生化檢查，其中13例腎功能不全，尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）為（19.36±4.58）mmol/ L，血清肌酐（serum creatinine，SCr）為（235.41±24.39）μmol/L。
1.2 手術方法
本組均采用回腸漿肌層補片代膀胱擴容術。靜脈復合麻醉下，患者取仰臥位。于下腹部恥骨上約2 cm作橫弧形切口，切開至腹直肌前鞘，游離暴露錐狀肌止點并切斷，恥骨后方顯露離斷腹直肌肌腱上翻。提起膀胱，切開腹膜反折，暴露盆底，用1號絲線折疊懸吊直腸前壁至雙側腹膜，適當加強抬高盆底（注意保護兩側輸尿管避免損傷）。于回盲部近端約20 cm處開始，截取長約30 cm的回腸，保留腸系膜血供及漿肌層，去除黏膜及黏膜下層組織。回腸兩斷端常規端端吻合。將回腸漿肌層管對折，沿系膜緣應用5-0可吸收縫線連續鎖邊縫合成補片備用。沿膀胱頂部正中縱行切開膀胱壁，將回腸漿肌層補片對合于膀胱切開處，3-0可吸收縫線連續鎖邊縫合修補。膀胱內留置造瘺管，盆腔留置引流管。常規關腹。見圖 1。
圖1
回腸漿肌層補片膀胱擴容術操作示意圖 ?截取回腸漿肌層管 ?回腸漿肌層管對折縫合成補片 ?回腸漿肌層補片擴大膀胱 ? ?圖 2 錐狀肌膀胱頸懸吊術示意圖 ?錐狀肌解剖 ?錐狀肌懸吊膀胱頸（正面） ?錐狀肌懸吊膀胱頸（側面）
Figure1.
Schematic diagram of ileal mucosal seromuscular patch for bladder expansion operation ?Making the ileum muscular tube ?Making the patch ?Augmentation of bladder ? ?Fig. 2 Schematic diagram of cervix vesicae overhung by pyramidalis ?Anatomy of pyramidalis ?Anterior view after operation ?Lateral view after operation
對于6例術前VCUG檢查提示盆底肌松弛、臨床表現糞便污褲患者，首先行雙側髂腰肌盆底肌加強。具體方法：雙側股骨小轉子處離斷髂腰肌止點，經盆腔將髂腰肌拖至盆腔內，于膀胱后方雙側交叉打結，經會陰部縫合會陰體肌肉至盆腔內與雙側髂腰肌交叉點打結固定。然后行膀胱擴大術，具體操作步驟同前。對4例術前尿流動力學檢查提示真性壓力性尿失禁患者，首先行錐狀肌膀胱頸懸吊術。具體方法：將髂腰肌肌肉束沿中線切開，由膀胱頸后方交叉穿出至對側，縫合固定于對側恥骨結節處，抬高膀胱頸。其余操作步驟同前。見圖 2。
1.3 術后處理
術后常規禁食、禁水并留置胃管5～7 d，待腸道功能完全恢復后，恢復進食。5～7 d待盆腔引流液消失后拔除盆腔引流管，10～12 d拔除膀胱造瘺管；保持尿管通暢，待膀胱造瘺口竇道及手術切口愈合后拔除尿管，開始功能訓練。術后給予M3受體拮抗劑索利那新（商品名：衛喜康；Astellas公司，荷蘭）口服，依靠腹壓排尿，并用手掌緩慢、輕柔按摩加壓下腹部輔助增加腹壓排尿。每次排尿時，間隔1～2?min重復排尿動作，使返流入上尿路的尿液盡可能回流至膀胱內排出。術后1個月開始Kegel運動訓練，加強盆底肌肉的收縮力和張力，協助改善控尿功能；每月連續擴尿道5～7 d為1個療程，連續3～6個療程，協助Kegel運動訓練并排空保護膀胱。排尿間隔逐漸延長，術后3個月內控制在1 h以內。
術前合并輸尿管Ⅲ級以上返流者，術后指導應用CIC 3～6個月，以引流殘余尿液，降低膀胱壓，保護上尿路功能。根據殘余尿量減少情況及返流癥狀改善情況，逐步減少CIC次數直至停止。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量、術中有無輸血以及相關并發癥發生情況。手術前后采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表（ICIQ-SF）對患者排尿癥狀、控尿時間、有無遺尿、糞便污褲及其對日常生活的影響等主觀癥狀進行量化評分，了解患者生活質量改善情況。復查彩超、尿常規及VCUG，了解膀胱形態、腎積水、輸尿管返流等恢復情況，以及有無泌尿系感染。尿流動力學檢查評價膀胱功能改善情況，包括實測膀胱容量與理論膀胱容量差值、膀胱殘余尿量、膀胱順應性、最大尿流率及充盈末期逼尿肌壓力。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；等級資料組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，手術時間（157±26）min，術中出血量（43±15）mL，術中均未輸血。患者均獲隨訪，隨訪時間1.5～6.0年，平均4.5年。術后患者均未出現擴大膀胱攣縮現象；4例并發膀胱瘺，通過尿液引流、換藥治療后愈合；5例次并發泌尿系感染，給予抗生素后治愈；4例行錐狀肌膀胱頸懸吊患者中，2例因錐狀肌懸吊后膀胱頸抬高明顯，術后出現排尿困難癥狀，經連續擴張尿道后癥狀緩解。
患者生活質量均較術前改善，術后1年ICIQ-SF評分顯著優于術前，比較差異有統計學意義（H=89.813，P=0.000）。見表 1。術后1年，尿流動力學檢查示：實測膀胱容量與理論膀胱容量差值、膀胱殘余尿量、膀胱順應性、最大尿流率及充盈末期逼尿肌壓力與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。彩超復查示：輕度腎積水34例（56側），中度18例（33側），重度9例（16側）。VCUG復查示：患者膀胱容量較術前增加，擴大部分膀胱壁內壁光滑，未見攣縮及異常增厚，與膀胱壁縫合處無明顯異常影像學征象。輸尿管返流較術前改善，Ⅴ級返流1 例（2側），Ⅳ級3例（6側），Ⅲ級9例（16側），Ⅱ級6例（6側）,與術前比較差異有統計學意義（H=17.657，P=0.000）。13例術前慢性腎功能不全患者術后腎功能明顯好轉，術后1 年復查BUN（11.32±3.25）mmol/L、SCr（168.45±26.73）μmol/L，與術前比較差異均有統計學意義（t=5.161，P=0.000；t=6.672，P=0.000）。患者尿常規復查均未見黏液絲異常增高。1例患者術后1 年合并膀胱結石形成，大小約1.8 cm×1.0 cm，應用鈥激光碎石后治愈。
表1
手術前后ICIQ-SF評分比較
Table1.
Comparison of ICIQ-SF score between pre- and post-operation
表2
手術前后尿動力學檢測參數比較（n=61，3 討論
神經源性膀胱常因尿路梗阻、感染和膀胱輸尿管返流等因素引起腎功能損害、衰竭而導致患者死亡，因此該病治療原則是建立一個低壓儲尿、低壓排尿的平衡性膀胱，保護上尿路，避免損傷腎功能，解除尿路梗阻，治療上尿路相關并發癥（包括輸尿管膀胱返流、腎積水、泌尿系感染、結石等[2-4]）；對存在遺尿、尿失禁癥狀的患者達到減少或避免遺尿對日常工作生活的影響，提高生活質量等[5]。尿流動力學檢查能為評價和分類神經源性膀胱提供客觀依據[6-7]，根據檢查結果結合臨床表現，可首先選擇藥物或CIC等保守治療，改善膀胱儲尿、排尿功能，從而保護上尿路功能[8-11]。但對于保守治療無效或依從性較差患者，需要進行手術治療。本組患者術前均指導應用托特羅定等抗膽堿能藥物治療及CIC處理，但因患者依從性較差，臨床癥狀改善不明顯，上尿路功能損害加重，最終選擇手術治療。
3.1 術式選擇
反射亢進型神經源性膀胱是指在膀胱充盈期內出現神經源性逼尿肌無抑制性收縮，這也是引起尿失禁常見因素之一。臨床主要采用膀胱擴大術治療神經源性膀胱，該術式可顯著擴大膀胱容量，降低逼尿肌無抑制性收縮程度，增加每次排尿量，減少排尿次數，從而改善膀胱儲尿功能，有效保護上尿路功能[12-13]。膀胱擴大術包括多種術式，其中回腸漿肌層補片代膀胱擴大術是目前臨床常用的一種，因術中去除了黏膜，僅保留漿肌層，具有避免殘留黏膜化生、分泌等引起的結石形成、惡變、補片組織攣縮等優點。此外，通過保留漿肌層恢復腸道生理環境，平滑肌的順應性，附有神經血管蒂能保證補片組織有較好的血運供應，以免發生缺血、攣縮而影響膀胱順應性；切除膀胱順應性較差的逼尿肌，去除黏膜層，可避免胃腸膀胱擴大術的不足，如電解質紊亂，酸中毒、泌尿系結石、感染、胃黏膜癌變等[14-16]；術后擴大部分膀胱內壁為腸管漿膜面，與膀胱壁縫合處后期可由膀胱黏膜爬行覆蓋，內襯移行上皮覆蓋，不存在死腔，無微生物寄生，且腸管漿膜層不具有分泌及吸收功能，所以也不增加其癌變幾率。因此，回腸漿肌層補片代膀胱擴大術是一種較理想、效果確切的術式。本組術后VCUG檢查顯示擴大部分膀胱壁內壁光滑，未見攣縮及異常增厚，與膀胱壁縫合處無明顯異常影像學征象。
對于合并尿道括約肌不全或喪失的壓力性或完全性尿失禁患者，同時行膀胱頸錐狀肌懸吊可有效增加膀胱出口阻力，改善尿失禁癥狀[17]。而對于合并神經源性肛腸疾病的患者，可通過雙側髂腰肌盆底肌懸吊加強術治療，對改善膀胱儲尿和排空功能有肯定效果[1]。本組6例術前VCUG檢查提示盆底肌松弛、臨床表現糞便污褲，同時行雙側髂腰肌盆底加強，通過直腸前壁懸吊，改善直腸儲便功能，配合術后Kegel訓練及定時排便訓練，癥狀較術前明顯改善。因錐狀肌發育個體差異較大，4例同期行錐狀肌膀胱頸懸吊患者中，2例因錐狀肌肌束發育較短，導致術中懸吊過緊，術后出現排尿困難癥狀，通過擴尿道訓練，癥狀改善。考慮因通過擴張尿道及膀胱頸，使懸吊肌束逐步得到擴張拉伸，減輕了對膀胱頸的懸吊張力，癥狀得以逐步緩解。我們認為選擇錐狀肌膀胱頸懸吊術應根據個體發育差異及結合術者手術經驗把握懸吊力量，以免影響手術效果。
3.2 術后康復訓練
術后通過綜合性康復訓練，重新建立新的排尿反射，是協助改善手術效果和臨床癥狀的重要一環[18]。通過替代腸管系膜的牽拉反射，引起腹痛癥狀，是此類患者膀胱充盈的標志性信號；配合腹壓排尿訓練，有效排空膀胱，減少膀胱殘余尿量，對預防尿路感染、結石形成以及輸尿管返流等有顯著效果，從而減少上尿路功能的損害因素，有效保護腎臟功能及改善臨床癥狀。
本組4例患者術后并發膀胱瘺，通過尿液引流并外科換藥治療后治愈。追問病史均有過長時間憋尿，考慮與術后短期內過多憋尿后膀胱內壓過度增高導致補片與膀胱縫合處撕裂有關。5例次術后并發泌尿系感染，通過藥物治療后控制。VCUG檢查均提示術前存在輸尿管返流，術后輸尿管返流減輕，但仍未能完全緩解，考慮泌尿系感染與輸尿管返流及膀胱無法完全排空有關。
綜上述，對于反射亢進型神經源性膀胱患者，采用回腸漿肌層補片代膀胱擴容術配合術后排尿功能訓練，必要時聯合錐狀肌膀胱頸懸吊術和髂腰肌盆底肌懸吊加強術，可獲得滿意療效。但該術式需犧牲患者回腸，近來有學者探討組織工程補片膀胱擴大術治療神經源性膀胱的可行性并取得一定成果，但其廣泛用于臨床還需要進一步驗證和評估[19]。
神經源性膀胱又稱神經源性膀胱功能障礙，是指任何中樞、周圍神經病變及損害導致膀胱或尿道括約肌功能障礙。小兒神經源性膀胱大多由先天性脊柱裂或骶骨發育異常以及脊髓病變手術引起。由于膀胱低順應性或逼尿肌-括約肌協同性失調或伴有尿失禁的慢性尿潴留，阻礙尿液自腎臟從輸尿管膀胱結合部到膀胱的流通，從而引起腎臟積水，導致腎功能慢性損害。根據膀胱逼尿肌的反應性，可將神經源性膀胱分為3種類型，包括反射亢進型、反射低下型和無反射型 [1]。2008年7月－2013年6月，我們收治75例反射亢進型神經源性膀胱患者，采用回腸漿肌層補片代膀胱擴容術聯合術后康復訓練治療，其中61例獲完整隨訪，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男36例，女25例；年齡6～23歲，平均10歲。患者主要臨床癥狀均為不同程度尿失禁；6 例明確合并糞便污褲，55例偶有糞便污褲癥狀。導致神經源性膀胱原因：脊髓脊膜膨出術后43例，腰骶椎椎管內脂肪瘤術后4例，胸腰椎椎管內畸胎瘤2 例，腰骶椎脊柱裂12例。本組術前均接受抗膽堿能藥物治療及清潔間歇導尿（clean intermittent catheterization，CIC），因不能嚴格配合治療，臨床癥狀改善不明顯，上尿路功能損害加重，最終選擇手術治療。
術前尿流動力學檢查示：膀胱容量減小、順應性差，膀胱敏感，逼尿肌過度活動，殘余尿量增多；其中4例尿道壓力較低，診斷為真性壓力性尿失禁。排尿性膀胱尿道造影（voiding cystourethrography，VCUG）示：膀胱壁粗糙，可見小憩室樣改變。合并雙側輸尿管返流11例，單側輸尿管返流8例；其中Ⅴ級返流6例（10側），Ⅳ級7例（12側），Ⅲ級6例（8側）。6例膀胱頸口低于雙側閉孔連線上緣，提示盆底肌松弛。彩超檢查示：本組均存在腎積水，雙側44例，單側17例；其中輕度（腎盂前后徑≤20?mm）23例（41側），中度（腎盂前后徑20～30 mm）25例（42側），重度（腎盂前后徑≥30?mm）13例（22側）。患者術前均行血生化檢查，其中13例腎功能不全，尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）為（19.36±4.58）mmol/ L，血清肌酐（serum creatinine，SCr）為（235.41±24.39）μmol/L。
1.2 手術方法
本組均采用回腸漿肌層補片代膀胱擴容術。靜脈復合麻醉下，患者取仰臥位。于下腹部恥骨上約2 cm作橫弧形切口，切開至腹直肌前鞘，游離暴露錐狀肌止點并切斷，恥骨后方顯露離斷腹直肌肌腱上翻。提起膀胱，切開腹膜反折，暴露盆底，用1號絲線折疊懸吊直腸前壁至雙側腹膜，適當加強抬高盆底（注意保護兩側輸尿管避免損傷）。于回盲部近端約20 cm處開始，截取長約30 cm的回腸，保留腸系膜血供及漿肌層，去除黏膜及黏膜下層組織。回腸兩斷端常規端端吻合。將回腸漿肌層管對折，沿系膜緣應用5-0可吸收縫線連續鎖邊縫合成補片備用。沿膀胱頂部正中縱行切開膀胱壁，將回腸漿肌層補片對合于膀胱切開處，3-0可吸收縫線連續鎖邊縫合修補。膀胱內留置造瘺管，盆腔留置引流管。常規關腹。見圖 1。
圖1
回腸漿肌層補片膀胱擴容術操作示意圖 ?截取回腸漿肌層管 ?回腸漿肌層管對折縫合成補片 ?回腸漿肌層補片擴大膀胱 ? ?圖 2 錐狀肌膀胱頸懸吊術示意圖 ?錐狀肌解剖 ?錐狀肌懸吊膀胱頸（正面） ?錐狀肌懸吊膀胱頸（側面）
Figure1.
Schematic diagram of ileal mucosal seromuscular patch for bladder expansion operation ?Making the ileum muscular tube ?Making the patch ?Augmentation of bladder ? ?Fig. 2 Schematic diagram of cervix vesicae overhung by pyramidalis ?Anatomy of pyramidalis ?Anterior view after operation ?Lateral view after operation
對于6例術前VCUG檢查提示盆底肌松弛、臨床表現糞便污褲患者，首先行雙側髂腰肌盆底肌加強。具體方法：雙側股骨小轉子處離斷髂腰肌止點，經盆腔將髂腰肌拖至盆腔內，于膀胱后方雙側交叉打結，經會陰部縫合會陰體肌肉至盆腔內與雙側髂腰肌交叉點打結固定。然后行膀胱擴大術，具體操作步驟同前。對4例術前尿流動力學檢查提示真性壓力性尿失禁患者，首先行錐狀肌膀胱頸懸吊術。具體方法：將髂腰肌肌肉束沿中線切開，由膀胱頸后方交叉穿出至對側，縫合固定于對側恥骨結節處，抬高膀胱頸。其余操作步驟同前。見圖 2。
1.3 術后處理
術后常規禁食、禁水并留置胃管5～7 d，待腸道功能完全恢復后，恢復進食。5～7 d待盆腔引流液消失后拔除盆腔引流管，10～12 d拔除膀胱造瘺管；保持尿管通暢，待膀胱造瘺口竇道及手術切口愈合后拔除尿管，開始功能訓練。術后給予M3受體拮抗劑索利那新（商品名：衛喜康；Astellas公司，荷蘭）口服，依靠腹壓排尿，并用手掌緩慢、輕柔按摩加壓下腹部輔助增加腹壓排尿。每次排尿時，間隔1～2?min重復排尿動作，使返流入上尿路的尿液盡可能回流至膀胱內排出。術后1個月開始Kegel運動訓練，加強盆底肌肉的收縮力和張力，協助改善控尿功能；每月連續擴尿道5～7 d為1個療程，連續3～6個療程，協助Kegel運動訓練并排空保護膀胱。排尿間隔逐漸延長，術后3個月內控制在1 h以內。
術前合并輸尿管Ⅲ級以上返流者，術后指導應用CIC 3～6個月，以引流殘余尿液，降低膀胱壓，保護上尿路功能。根據殘余尿量減少情況及返流癥狀改善情況，逐步減少CIC次數直至停止。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量、術中有無輸血以及相關并發癥發生情況。手術前后采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表（ICIQ-SF）對患者排尿癥狀、控尿時間、有無遺尿、糞便污褲及其對日常生活的影響等主觀癥狀進行量化評分，了解患者生活質量改善情況。復查彩超、尿常規及VCUG，了解膀胱形態、腎積水、輸尿管返流等恢復情況，以及有無泌尿系感染。尿流動力學檢查評價膀胱功能改善情況，包括實測膀胱容量與理論膀胱容量差值、膀胱殘余尿量、膀胱順應性、最大尿流率及充盈末期逼尿肌壓力。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；等級資料組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，手術時間（157±26）min，術中出血量（43±15）mL，術中均未輸血。患者均獲隨訪，隨訪時間1.5～6.0年，平均4.5年。術后患者均未出現擴大膀胱攣縮現象；4例并發膀胱瘺，通過尿液引流、換藥治療后愈合；5例次并發泌尿系感染，給予抗生素后治愈；4例行錐狀肌膀胱頸懸吊患者中，2例因錐狀肌懸吊后膀胱頸抬高明顯，術后出現排尿困難癥狀，經連續擴張尿道后癥狀緩解。
患者生活質量均較術前改善，術后1年ICIQ-SF評分顯著優于術前，比較差異有統計學意義（H=89.813，P=0.000）。見表 1。術后1年，尿流動力學檢查示：實測膀胱容量與理論膀胱容量差值、膀胱殘余尿量、膀胱順應性、最大尿流率及充盈末期逼尿肌壓力與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。彩超復查示：輕度腎積水34例（56側），中度18例（33側），重度9例（16側）。VCUG復查示：患者膀胱容量較術前增加，擴大部分膀胱壁內壁光滑，未見攣縮及異常增厚，與膀胱壁縫合處無明顯異常影像學征象。輸尿管返流較術前改善，Ⅴ級返流1 例（2側），Ⅳ級3例（6側），Ⅲ級9例（16側），Ⅱ級6例（6側）,與術前比較差異有統計學意義（H=17.657，P=0.000）。13例術前慢性腎功能不全患者術后腎功能明顯好轉，術后1 年復查BUN（11.32±3.25）mmol/L、SCr（168.45±26.73）μmol/L，與術前比較差異均有統計學意義（t=5.161，P=0.000；t=6.672，P=0.000）。患者尿常規復查均未見黏液絲異常增高。1例患者術后1 年合并膀胱結石形成，大小約1.8 cm×1.0 cm，應用鈥激光碎石后治愈。
表1
手術前后ICIQ-SF評分比較
Table1.
Comparison of ICIQ-SF score between pre- and post-operation
表2
手術前后尿動力學檢測參數比較（n=61，3 討論
神經源性膀胱常因尿路梗阻、感染和膀胱輸尿管返流等因素引起腎功能損害、衰竭而導致患者死亡，因此該病治療原則是建立一個低壓儲尿、低壓排尿的平衡性膀胱，保護上尿路，避免損傷腎功能，解除尿路梗阻，治療上尿路相關并發癥（包括輸尿管膀胱返流、腎積水、泌尿系感染、結石等[2-4]）；對存在遺尿、尿失禁癥狀的患者達到減少或避免遺尿對日常工作生活的影響，提高生活質量等[5]。尿流動力學檢查能為評價和分類神經源性膀胱提供客觀依據[6-7]，根據檢查結果結合臨床表現，可首先選擇藥物或CIC等保守治療，改善膀胱儲尿、排尿功能，從而保護上尿路功能[8-11]。但對于保守治療無效或依從性較差患者，需要進行手術治療。本組患者術前均指導應用托特羅定等抗膽堿能藥物治療及CIC處理，但因患者依從性較差，臨床癥狀改善不明顯，上尿路功能損害加重，最終選擇手術治療。
3.1 術式選擇
反射亢進型神經源性膀胱是指在膀胱充盈期內出現神經源性逼尿肌無抑制性收縮，這也是引起尿失禁常見因素之一。臨床主要采用膀胱擴大術治療神經源性膀胱，該術式可顯著擴大膀胱容量，降低逼尿肌無抑制性收縮程度，增加每次排尿量，減少排尿次數，從而改善膀胱儲尿功能，有效保護上尿路功能[12-13]。膀胱擴大術包括多種術式，其中回腸漿肌層補片代膀胱擴大術是目前臨床常用的一種，因術中去除了黏膜，僅保留漿肌層，具有避免殘留黏膜化生、分泌等引起的結石形成、惡變、補片組織攣縮等優點。此外，通過保留漿肌層恢復腸道生理環境，平滑肌的順應性，附有神經血管蒂能保證補片組織有較好的血運供應，以免發生缺血、攣縮而影響膀胱順應性；切除膀胱順應性較差的逼尿肌，去除黏膜層，可避免胃腸膀胱擴大術的不足，如電解質紊亂，酸中毒、泌尿系結石、感染、胃黏膜癌變等[14-16]；術后擴大部分膀胱內壁為腸管漿膜面，與膀胱壁縫合處后期可由膀胱黏膜爬行覆蓋，內襯移行上皮覆蓋，不存在死腔，無微生物寄生，且腸管漿膜層不具有分泌及吸收功能，所以也不增加其癌變幾率。因此，回腸漿肌層補片代膀胱擴大術是一種較理想、效果確切的術式。本組術后VCUG檢查顯示擴大部分膀胱壁內壁光滑，未見攣縮及異常增厚，與膀胱壁縫合處無明顯異常影像學征象。
對于合并尿道括約肌不全或喪失的壓力性或完全性尿失禁患者，同時行膀胱頸錐狀肌懸吊可有效增加膀胱出口阻力，改善尿失禁癥狀[17]。而對于合并神經源性肛腸疾病的患者，可通過雙側髂腰肌盆底肌懸吊加強術治療，對改善膀胱儲尿和排空功能有肯定效果[1]。本組6例術前VCUG檢查提示盆底肌松弛、臨床表現糞便污褲，同時行雙側髂腰肌盆底加強，通過直腸前壁懸吊，改善直腸儲便功能，配合術后Kegel訓練及定時排便訓練，癥狀較術前明顯改善。因錐狀肌發育個體差異較大，4例同期行錐狀肌膀胱頸懸吊患者中，2例因錐狀肌肌束發育較短，導致術中懸吊過緊，術后出現排尿困難癥狀，通過擴尿道訓練，癥狀改善。考慮因通過擴張尿道及膀胱頸，使懸吊肌束逐步得到擴張拉伸，減輕了對膀胱頸的懸吊張力，癥狀得以逐步緩解。我們認為選擇錐狀肌膀胱頸懸吊術應根據個體發育差異及結合術者手術經驗把握懸吊力量，以免影響手術效果。
3.2 術后康復訓練
術后通過綜合性康復訓練，重新建立新的排尿反射，是協助改善手術效果和臨床癥狀的重要一環[18]。通過替代腸管系膜的牽拉反射，引起腹痛癥狀，是此類患者膀胱充盈的標志性信號；配合腹壓排尿訓練，有效排空膀胱，減少膀胱殘余尿量，對預防尿路感染、結石形成以及輸尿管返流等有顯著效果，從而減少上尿路功能的損害因素，有效保護腎臟功能及改善臨床癥狀。
本組4例患者術后并發膀胱瘺，通過尿液引流并外科換藥治療后治愈。追問病史均有過長時間憋尿，考慮與術后短期內過多憋尿后膀胱內壓過度增高導致補片與膀胱縫合處撕裂有關。5例次術后并發泌尿系感染，通過藥物治療后控制。VCUG檢查均提示術前存在輸尿管返流，術后輸尿管返流減輕，但仍未能完全緩解，考慮泌尿系感染與輸尿管返流及膀胱無法完全排空有關。
綜上述，對于反射亢進型神經源性膀胱患者，采用回腸漿肌層補片代膀胱擴容術配合術后排尿功能訓練，必要時聯合錐狀肌膀胱頸懸吊術和髂腰肌盆底肌懸吊加強術，可獲得滿意療效。但該術式需犧牲患者回腸，近來有學者探討組織工程補片膀胱擴大術治療神經源性膀胱的可行性并取得一定成果，但其廣泛用于臨床還需要進一步驗證和評估[19]。
