引用本文： 李木衛, 羅朝暉, 古漢南, 馬立峰, 楊延軍, 張子清. 游離旋髂淺動脈皮瓣修復足趾組織移植術后供區缺損. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(2): 215-218. doi: 10.7507/1002-1892.20160044 復制
足部皮瓣及趾體游離移植是目前臨床修復手部創面常用方法之一[1-4]，可較好恢復患者手部外形及功能。供區遺留創面常以足背帶蒂皮瓣、游離植皮修復，甚至短縮趾體閉合創面，對足部功能及外形影響較大。2010年3月－2015年5月，我科應用游離旋髂淺動脈皮瓣修復36例足趾或足部組織移植術后供區缺損，取得滿意療效，其中23例獲隨訪6個月以上。現回顧23例患者臨床資料，探討該方法的應用價值，為臨床治療此類患者提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女8例；年齡17～52歲，平均25.6歲。手部致傷原因：機器絞傷10例，重物砸傷5 例，銳器切割傷3例，熱壓傷5例。均為手指指體或軟組織缺損，無再植條件。左手11例，右手12例。傷后至入院時間為0.5～9.0 h，平均1.5 h。18例急診清創后行足趾移植再造或足部組織瓣移植修復創面；5例急診閉合創面，3～8個月后行二期修復再造，平均5個月。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患側上肢外展。首先，手部徹底清創，顯露可供吻合的動脈、神經并標記。根據缺損范圍、形狀及所需血管蒂長度，在足部設計并切取足趾或足部組織瓣修復手部創面。供區選擇左足13例，右足10例。采用第1趾腓側皮瓣9例，第1趾甲瓣6例，帶跖趾關節及足背皮瓣第2趾5例，多趾聯合移植3例。足趾或足部組織瓣切取后，供區軟組織缺損范圍為3?cm×3 cm～10 cm×6 cm，均伴骨質、肌腱等深部組織外露。
術前常規使用彩色超聲多普勒血流探測儀探測旋髂淺動脈并進行體表定位，以便于皮瓣設計。根據足部供區創面大小、形狀設計旋髂淺動脈皮瓣。在腹股溝韌帶中點下2.5 cm處捫及股動脈搏動點，與髂前上棘頂點作連線，并向髂嵴延伸，以此為皮瓣軸心線，根據創面大小設計皮瓣。沿設計線切開皮瓣內側緣皮膚，從深筋膜下、腹外斜肌表面掀起皮瓣，將其由遠端向血管蒂部游離；沿旋髂淺動脈走行切開血管蒂部皮膚，游離血管蒂至股動、靜脈，結扎分支血管并注意保留皮瓣外側1～2條腹壁皮下淺靜脈。此時皮瓣僅有旋髂淺動、靜脈及皮下淺靜脈與機體相連，觀察皮瓣血運正常后斷蒂，移位至足部覆蓋創面。本組皮瓣切取范圍為3.5?cm×3.5?cm～11.0?cm×6.5 cm。將腹壁淺靜脈與足背淺靜脈吻合。根據受區位置，9例第1趾腓側皮瓣供區中，旋髂淺動、靜脈與第1趾腓側動、靜脈斷端吻合；6例第1 趾甲瓣供區中，旋髂淺動脈分別與第1趾趾背動脈（4例）、足背動脈分支（2例）吻合，靜脈均與皮下靜脈吻合；5例帶跖趾關節及足背皮瓣第2趾供區及3 例多趾聯合移植供區中，旋髂淺動脈與足背動脈分支吻合，靜脈與皮下靜脈吻合。常規放置引流條后關閉足部切口。腹股溝供區直接拉攏縫合。術后常規給予抗感染、抗凝、抗痙攣治療。
2 結果
本組手術時間3～9 h，平均4.5 h；術中出血量50～300 mL，平均120 mL。術后1例旋髂淺動脈皮瓣出現血管危象，經局部注射罌粟堿解痙治療后無明顯緩解，立即手術探查，證實動脈吻合口栓塞，切取足背淺靜脈移植重建血循環后皮瓣順利成活；3 例皮瓣出現輕、中度腫脹，局部散在小水皰形成，予以間斷拆線、刺破水皰減張后，順利成活。其余旋髂淺動脈皮瓣均成活，足部創面均Ⅰ期愈合；腹股溝供區切口均Ⅰ期愈合；手部再造指體及皮瓣、組織瓣成活良好，創面均Ⅰ期愈合。
術后23例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均9個月。旋髂淺動脈皮瓣外形豐滿有彈性，色澤、質地接近周圍正常足部皮膚，無明顯瘢痕攣縮及色素沉著；術后6個月皮瓣兩點辨別覺18～35 mm，平均26 mm；皮瓣耐磨性好，患者行走步態正常，無足部疼痛。再造手指及組織瓣色澤、質地良好，外形逼真，恢復抓捏功能；術后6個月兩點辨別覺5.5～11.0 mm，平均6.5 mm；根據中華醫學會手外科學上肢部分功能評定試用標準[5]，獲優18例，良5 例。
3 典型病例
患者男，35歲。因機器絞傷致左拇指毀損1.5?h入院。入院后急診行殘端修整閉合創面，遺留左手拇指Ⅴ度缺損，3個月后行帶跖趾關節及足背皮瓣第2趾再造拇指。足趾組織瓣切取后遺留皮膚軟組織缺損面積為5.0 cm×4.5 cm，伴有骨質、肌腱外露。切取5 cm×5 cm游離左側旋髂淺動脈皮瓣修復，旋髂淺動脈與足背動脈分支吻合，靜脈與皮下靜脈吻合；腹股溝供區直接縫合。手術順利，術后再造指及皮瓣成活良好，創面及供區切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪8個月，旋髂淺動脈皮瓣色澤、質地接近周圍正常足部皮膚，足部可正常行走及負重，無足部疼痛，術后6個月兩點辨別覺為23 mm；再造手指及組織瓣色澤、質地良好，恢復良好抓捏功能，術后6個月兩點辨別覺為6.2 mm，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定標準評價為優。見圖 1。
圖1
典型病例 ?術前拇指缺損 ?術中帶跖趾關節及足背皮瓣第2趾切取后供區缺損 ?左側腹股溝設計皮瓣 ?皮瓣移植后即刻血運良好 ?術后8個月足部外觀 ?術后8個月再造指對指功能
Figure1.
A typical case ?Thumb defect before operation ?Defect of donor site after flap with metatarsophalangeal joint or dorsalis pedis in second toe incised in operation ?Design of left croin flap ?Good blood circulation in flap at immediate after flap transplantation ?Appearance of foot at 8 months after operation ?Function of finger-to-finger of reconstituted finger at 8 months after operation
4 討論
4.1 足部供區缺損修復方法的選擇
目前，臨床常采用改良游離甲瓣移植修復再造手指，以足趾為供區切取游離組織瓣后若處理不當，可能造成供區創面長期不愈[6-11]。游離植皮修復雖然操作簡便，但術后植皮較難成活，術后易發生貼骨瘢痕形成、行走疼痛等并發癥。采用帶蒂皮瓣和游離皮瓣移植修復療效優于游離植皮[12-16]。但帶蒂皮瓣因受血管蒂影響，修復前足創面困難，且皮瓣供區常需植皮，同時修復帶足背皮瓣的趾甲瓣供區時受到一定限制。近年來，穿支皮瓣技術被逐漸用于足部供區創面修復中，并顯示出獨特優勢[17]。與局部帶蒂皮瓣相比，游離皮瓣選擇較多，且供區大多能直接縫合。旋髂淺動脈穿支皮瓣既往以帶蒂移位修復創面為主[18]，隨著顯微外科技術的發展，我們應用游離旋髂淺動脈修復足部組織移植術后供區，手術一次完成，術后可早期康復鍛煉，既恢復了手指良好的功能及外形，又對足部供區影響降至最小。
4.2 游離旋髂淺動脈皮瓣優、缺點及適應證
優點：①不損傷主要血管、神經；②皮瓣血運良好，修復血供較差的足部供區后可促進創面愈合；③皮瓣厚度可滿足足部抗耐磨性、緩沖吸收震蕩等要求，特別適用于帶跖趾關節及足背皮瓣的第2趾游離術后供區，其較厚的脂肪組織可用于填塞跖趾關節缺損后的空腔；④皮瓣供區一般可直接縫合，位置隱蔽，患者易接受。缺點：①皮瓣不能攜帶神經，術后感覺功能恢復較差；②血管存在解剖變異，口徑較小，脂肪組織較多，手術操作較繁瑣，對術者顯微技術要求高；③皮瓣存在壞死可能，增加了手術難度及復雜性。
雖然本組足部供區均經游離旋髂淺動脈皮瓣成功修復，但因操作較繁瑣，對術者技術要求高，我們認為其適應證為：①第1趾腓側皮瓣切取后跖底負重區域軟組織缺損；②帶跖趾關節的第2趾移植后供區軟組織缺損深部組織外露伴空腔形成；③趾甲瓣切取后大面積骨質外露，植皮成活較困難者；④多趾聯合移植后前足區域軟組織缺損；⑤重體力勞動者，足部組織瓣切取術后，深部組織外露，為保證供區修復后有足夠的厚度及耐磨性。
4.3 注意事項
①旋髂淺動脈皮瓣存在變異、缺如可能，術前應常規使用彩色超聲多普勒血流探測儀探測血管情況，大致判斷血管蒂部及移植條件。術中先于蒂部作有限切開，解剖血管并評估后再切開皮瓣周圍皮膚，有利于術中改變方案。②皮瓣攜帶較多皮下脂肪組織，特別是肥胖及中年婦女，修復后外觀較臃腫。Kimura等[19]研究表明血管穿支在皮膚內主要形成深筋膜和真皮下血管網，淺筋膜內脂肪組織分布較少。因此術中可沿軸型動脈的走行削剪皮瓣周圍皮下脂肪，以避免二次皮瓣修整。③高質量的吻合是手術成功關鍵，盡量選擇口徑相似的血管吻合。旋髂淺動脈外徑與足部供區趾腓側動脈、第1跖背動脈及足背動脈口徑相差較大，難以直接吻合，切取足部組織瓣時應注意保留與旋髂淺動脈口徑相同的動脈分支，以便與旋髂淺動脈直接吻合。
足部皮瓣及趾體游離移植是目前臨床修復手部創面常用方法之一[1-4]，可較好恢復患者手部外形及功能。供區遺留創面常以足背帶蒂皮瓣、游離植皮修復，甚至短縮趾體閉合創面，對足部功能及外形影響較大。2010年3月－2015年5月，我科應用游離旋髂淺動脈皮瓣修復36例足趾或足部組織移植術后供區缺損，取得滿意療效，其中23例獲隨訪6個月以上。現回顧23例患者臨床資料，探討該方法的應用價值，為臨床治療此類患者提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女8例；年齡17～52歲，平均25.6歲。手部致傷原因：機器絞傷10例，重物砸傷5 例，銳器切割傷3例，熱壓傷5例。均為手指指體或軟組織缺損，無再植條件。左手11例，右手12例。傷后至入院時間為0.5～9.0 h，平均1.5 h。18例急診清創后行足趾移植再造或足部組織瓣移植修復創面；5例急診閉合創面，3～8個月后行二期修復再造，平均5個月。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患側上肢外展。首先，手部徹底清創，顯露可供吻合的動脈、神經并標記。根據缺損范圍、形狀及所需血管蒂長度，在足部設計并切取足趾或足部組織瓣修復手部創面。供區選擇左足13例，右足10例。采用第1趾腓側皮瓣9例，第1趾甲瓣6例，帶跖趾關節及足背皮瓣第2趾5例，多趾聯合移植3例。足趾或足部組織瓣切取后，供區軟組織缺損范圍為3?cm×3 cm～10 cm×6 cm，均伴骨質、肌腱等深部組織外露。
術前常規使用彩色超聲多普勒血流探測儀探測旋髂淺動脈并進行體表定位，以便于皮瓣設計。根據足部供區創面大小、形狀設計旋髂淺動脈皮瓣。在腹股溝韌帶中點下2.5 cm處捫及股動脈搏動點，與髂前上棘頂點作連線，并向髂嵴延伸，以此為皮瓣軸心線，根據創面大小設計皮瓣。沿設計線切開皮瓣內側緣皮膚，從深筋膜下、腹外斜肌表面掀起皮瓣，將其由遠端向血管蒂部游離；沿旋髂淺動脈走行切開血管蒂部皮膚，游離血管蒂至股動、靜脈，結扎分支血管并注意保留皮瓣外側1～2條腹壁皮下淺靜脈。此時皮瓣僅有旋髂淺動、靜脈及皮下淺靜脈與機體相連，觀察皮瓣血運正常后斷蒂，移位至足部覆蓋創面。本組皮瓣切取范圍為3.5?cm×3.5?cm～11.0?cm×6.5 cm。將腹壁淺靜脈與足背淺靜脈吻合。根據受區位置，9例第1趾腓側皮瓣供區中，旋髂淺動、靜脈與第1趾腓側動、靜脈斷端吻合；6例第1 趾甲瓣供區中，旋髂淺動脈分別與第1趾趾背動脈（4例）、足背動脈分支（2例）吻合，靜脈均與皮下靜脈吻合；5例帶跖趾關節及足背皮瓣第2趾供區及3 例多趾聯合移植供區中，旋髂淺動脈與足背動脈分支吻合，靜脈與皮下靜脈吻合。常規放置引流條后關閉足部切口。腹股溝供區直接拉攏縫合。術后常規給予抗感染、抗凝、抗痙攣治療。
2 結果
本組手術時間3～9 h，平均4.5 h；術中出血量50～300 mL，平均120 mL。術后1例旋髂淺動脈皮瓣出現血管危象，經局部注射罌粟堿解痙治療后無明顯緩解，立即手術探查，證實動脈吻合口栓塞，切取足背淺靜脈移植重建血循環后皮瓣順利成活；3 例皮瓣出現輕、中度腫脹，局部散在小水皰形成，予以間斷拆線、刺破水皰減張后，順利成活。其余旋髂淺動脈皮瓣均成活，足部創面均Ⅰ期愈合；腹股溝供區切口均Ⅰ期愈合；手部再造指體及皮瓣、組織瓣成活良好，創面均Ⅰ期愈合。
術后23例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均9個月。旋髂淺動脈皮瓣外形豐滿有彈性，色澤、質地接近周圍正常足部皮膚，無明顯瘢痕攣縮及色素沉著；術后6個月皮瓣兩點辨別覺18～35 mm，平均26 mm；皮瓣耐磨性好，患者行走步態正常，無足部疼痛。再造手指及組織瓣色澤、質地良好，外形逼真，恢復抓捏功能；術后6個月兩點辨別覺5.5～11.0 mm，平均6.5 mm；根據中華醫學會手外科學上肢部分功能評定試用標準[5]，獲優18例，良5 例。
3 典型病例
患者男，35歲。因機器絞傷致左拇指毀損1.5?h入院。入院后急診行殘端修整閉合創面，遺留左手拇指Ⅴ度缺損，3個月后行帶跖趾關節及足背皮瓣第2趾再造拇指。足趾組織瓣切取后遺留皮膚軟組織缺損面積為5.0 cm×4.5 cm，伴有骨質、肌腱外露。切取5 cm×5 cm游離左側旋髂淺動脈皮瓣修復，旋髂淺動脈與足背動脈分支吻合，靜脈與皮下靜脈吻合；腹股溝供區直接縫合。手術順利，術后再造指及皮瓣成活良好，創面及供區切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪8個月，旋髂淺動脈皮瓣色澤、質地接近周圍正常足部皮膚，足部可正常行走及負重，無足部疼痛，術后6個月兩點辨別覺為23 mm；再造手指及組織瓣色澤、質地良好，恢復良好抓捏功能，術后6個月兩點辨別覺為6.2 mm，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定標準評價為優。見圖 1。
圖1
典型病例 ?術前拇指缺損 ?術中帶跖趾關節及足背皮瓣第2趾切取后供區缺損 ?左側腹股溝設計皮瓣 ?皮瓣移植后即刻血運良好 ?術后8個月足部外觀 ?術后8個月再造指對指功能
Figure1.
A typical case ?Thumb defect before operation ?Defect of donor site after flap with metatarsophalangeal joint or dorsalis pedis in second toe incised in operation ?Design of left croin flap ?Good blood circulation in flap at immediate after flap transplantation ?Appearance of foot at 8 months after operation ?Function of finger-to-finger of reconstituted finger at 8 months after operation
4 討論
4.1 足部供區缺損修復方法的選擇
目前，臨床常采用改良游離甲瓣移植修復再造手指，以足趾為供區切取游離組織瓣后若處理不當，可能造成供區創面長期不愈[6-11]。游離植皮修復雖然操作簡便，但術后植皮較難成活，術后易發生貼骨瘢痕形成、行走疼痛等并發癥。采用帶蒂皮瓣和游離皮瓣移植修復療效優于游離植皮[12-16]。但帶蒂皮瓣因受血管蒂影響，修復前足創面困難，且皮瓣供區常需植皮，同時修復帶足背皮瓣的趾甲瓣供區時受到一定限制。近年來，穿支皮瓣技術被逐漸用于足部供區創面修復中，并顯示出獨特優勢[17]。與局部帶蒂皮瓣相比，游離皮瓣選擇較多，且供區大多能直接縫合。旋髂淺動脈穿支皮瓣既往以帶蒂移位修復創面為主[18]，隨著顯微外科技術的發展，我們應用游離旋髂淺動脈修復足部組織移植術后供區，手術一次完成，術后可早期康復鍛煉，既恢復了手指良好的功能及外形，又對足部供區影響降至最小。
4.2 游離旋髂淺動脈皮瓣優、缺點及適應證
優點：①不損傷主要血管、神經；②皮瓣血運良好，修復血供較差的足部供區后可促進創面愈合；③皮瓣厚度可滿足足部抗耐磨性、緩沖吸收震蕩等要求，特別適用于帶跖趾關節及足背皮瓣的第2趾游離術后供區，其較厚的脂肪組織可用于填塞跖趾關節缺損后的空腔；④皮瓣供區一般可直接縫合，位置隱蔽，患者易接受。缺點：①皮瓣不能攜帶神經，術后感覺功能恢復較差；②血管存在解剖變異，口徑較小，脂肪組織較多，手術操作較繁瑣，對術者顯微技術要求高；③皮瓣存在壞死可能，增加了手術難度及復雜性。
雖然本組足部供區均經游離旋髂淺動脈皮瓣成功修復，但因操作較繁瑣，對術者技術要求高，我們認為其適應證為：①第1趾腓側皮瓣切取后跖底負重區域軟組織缺損；②帶跖趾關節的第2趾移植后供區軟組織缺損深部組織外露伴空腔形成；③趾甲瓣切取后大面積骨質外露，植皮成活較困難者；④多趾聯合移植后前足區域軟組織缺損；⑤重體力勞動者，足部組織瓣切取術后，深部組織外露，為保證供區修復后有足夠的厚度及耐磨性。
4.3 注意事項
①旋髂淺動脈皮瓣存在變異、缺如可能，術前應常規使用彩色超聲多普勒血流探測儀探測血管情況，大致判斷血管蒂部及移植條件。術中先于蒂部作有限切開，解剖血管并評估后再切開皮瓣周圍皮膚，有利于術中改變方案。②皮瓣攜帶較多皮下脂肪組織，特別是肥胖及中年婦女，修復后外觀較臃腫。Kimura等[19]研究表明血管穿支在皮膚內主要形成深筋膜和真皮下血管網，淺筋膜內脂肪組織分布較少。因此術中可沿軸型動脈的走行削剪皮瓣周圍皮下脂肪，以避免二次皮瓣修整。③高質量的吻合是手術成功關鍵，盡量選擇口徑相似的血管吻合。旋髂淺動脈外徑與足部供區趾腓側動脈、第1跖背動脈及足背動脈口徑相差較大，難以直接吻合，切取足部組織瓣時應注意保留與旋髂淺動脈口徑相同的動脈分支，以便與旋髂淺動脈直接吻合。
