引用本文： 柴立兵, 劉紅霞, 劉悅嬌, 路來金, 崔建禮. 吻合指掌側遠端動脈弓分支在游離指腹再植中的減壓分流作用. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(2): 211-214. doi: 10.7507/1002-1892.20160043 復制
隨著顯微外科技術的發展，斷指再植的成功率明顯提高，成功病例的離斷平面從指根到指尖不等。目前報道的指尖再植成活率達95.2%～100%[1-2]，但在指尖再植中，仍面臨適于吻合的靜脈數量不足、術后靜脈回流障礙的難題。良好的靜脈回流可提高再植成活率[3-4]。臨床工作中我們發現，根據指端指掌側遠端動脈弓分支與甲床血管網交通的特殊解剖特點，在游離指腹再植中吻合指掌側遠端動脈弓分支，可起到減壓、分流動脈血的作用，調節血液灌入與流出，解決靜脈回流障礙。2004年12月－2015年3月，我們在12例（12指）游離指腹再植手術中吻合指掌側遠端動脈弓分支。現總結療效及治療經驗，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女3例；年齡15～39歲，平均32歲。左側7例，右側5例。致傷原因：切割傷4例，擠壓傷7例，撕脫傷1 例。損傷指別：拇指2例，示指4例，環指3例，中指1例，小指2例。游離指腹范圍1.8 cm×1.5 cm～ 2.8?cm×2.0?cm。合并7例指骨骨折，5例屈指深肌腱部分斷裂，2例遠指間關節囊損傷，2例全身多處切割傷，11例其他手指損傷；均無合并全身系統性疾病。受傷至手術時間1.5～11.0?h，平均5.7?h。排除無動脈弓或指固有動脈吻合者。
1.2 手術方法
手術由同一術者完成。采用全麻（5例）或指根部神經阻滯麻醉（7例），在指根部止血帶控制下進行手術。首先，常規清創，盡量保留發現的動、靜脈，并分別標記。其次，行骨折塊復位，保留相對完整骨折塊，復位后較大骨折塊以克氏針內固定，較小骨折塊用5-0可吸收線縫合骨膜固定；肌腱、關節囊給予5-0可吸收線修復。最后，10～20倍顯微鏡下行血管神經吻合，具體順序：先吻合動脈、神經、指腹皮下靜脈或指側方靜脈，然后吻合指掌側遠端動脈弓分支并測量其直徑。指掌側遠端動脈弓分支靠近骨膜，走行至指端，匯入甲床血管網，位置相對恒定，中間支直徑相對較大。本組吻合指掌側遠端動脈弓分支17條，測量其直徑為0.15～0.35 mm，平均0.21?mm；吻合指固有動脈15條，指腹皮下靜脈和指側方靜脈7條。神經、血管均用12-0無損傷縫合線吻合。未吻合血管斷端給予結扎。
1.3 術后處理
術后常規抗凝、抗痙攣治療7 d，抗感染治療6～8 d。輔助臥床、保暖、鎮痛、禁煙等治療，10～14 d拆線。伴骨折行克氏針內固定患者，術后4～6周后視骨折愈合情況拔除克氏針。無骨折患者術后3周功能鍛煉，骨折無克氏針定固患者術后4 周功能鍛煉，骨折克氏針固定患者拔除克氏針后功能鍛煉。
2 結果
術后11例再植指腹完全成活；1例術后2 d出現靜脈危象，給予放血治療等措施，再植指腹成活。患者創口均Ⅰ期愈合。9例患者獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10個月。骨折均愈合良好，愈合時間4～8周，平均5.7周。指腹外形飽滿，指紋清晰，質地軟；術后6個月兩點辨別覺為3.1～6.0?mm，平均4.6 mm。手指屈伸功能正常，術后6個月根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[5]的斷指再植功能評定試用標準進行評定，獲優7例，良2例。
3 典型病例
患者 男，26歲。左中、環指切割傷后2 h入院。查體：左中指指端缺失，指骨粗隆外露；環指指腹游離伴骨折、屈指深肌腱部分斷裂，游離指腹保存完整，面積2.6 cm×1.7 cm。急診行中指V-Y皮瓣推進、環指屈指深肌腱修復、指骨骨折復位（可吸收線縫合骨膜固定）、游離指腹再植術，術中測量環指動脈弓分支直徑0.30 mm，吻合游離指掌側遠端動脈弓分支1條，指腹皮下靜脈1條，指固有動脈1條。未吻合血管斷端給予結扎。術后抗凝、抗痙攣、抗感染治療，無動脈缺血及靜脈回流障礙，再植指腹成活，創口Ⅰ期愈合。術后4周骨折愈合并開始功能鍛煉。術后6個月指腹顏色正常，外形飽滿，指紋清晰，兩點辨別覺為3.5 mm；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[5]的斷指再植功能評定試用標準評定為優。患者獲隨訪14個月，生活、工作正常，患指功能良好。見圖 1。
圖1
典型病例 ?術前 ?術后2周 ?術后4周 ?術后6個月
Figure1.
A typical case ?Before operation ?At 2 weeks after operation ?At 4 weeks after operation ?At 6 months after operation
4 討論
4.1 指掌側遠端動脈弓分支的解剖基礎
Strauch等[6]研究報道手指掌側遠端動脈弓發出3支或更多且直徑相對較大的分支，分支直徑為（0.58±0.10）mm，靠近骨膜表面縱向延伸至指端，與甲床血管網吻合。丁自海等[7]認為由拇、示、中指動脈弓向遠端發出且直徑>0.3 mm的縱行分支有（6±2）支，環、小指有（4±2）支。各縱行分支發出后經指髓間隙基部，距遠節指骨腹側面1～3 mm范圍內向遠端走行，參與指端血管網的組成，并發出分支與甲下血管網廣泛吻合。但各縱行分支在走行中橫向交通支較少，多在末端吻合。顧玉東等[8]報道指端小血管共5條，其中兩側各有1條，外徑為0.1～0.2?mm；居中3條外徑0.2～0.3 mm；5條小血管相互交匯。本組12例患者吻合的17條指掌側遠端動脈弓分支直徑為0.15～0.35 mm，平均0.21?mm。
4.2 指腹血管網的損傷及修復
指腹皮膚通過皮系韌帶及垂直的纖維間隔與指骨、關節囊等深部組織相連。動脈弓及其分支位于皮系韌帶內和纖維間隔間。指腹鈍性損傷（如擠壓傷）時，因皮系韌帶和纖維間隔的作用，往往造成指腹從指骨、腱鞘表面剝脫。皮系韌帶及纖維間隔一定程度保護了動脈弓及其分支[9]。銳性損傷（如切割傷）時，當銳器抵達骨面時，骨的硬度可以造成銳器緊貼骨面切割指腹，造成指腹游離。如游離指腹組織相對完整，尤其是在指骨表面完整剝離或帶有一部分指骨的指腹組織，通過顯微鏡下清創、游離，大部分可以找到動脈弓或動脈弓分支可供吻合，為指腹再植奠定基礎。
根據吻合動脈弓分支在游離指腹再植中減壓分流或供血的作用不同，我們認為指腹血管網損傷可以分為動脈弓分支水平和動脈弓及近端水平損傷。當為動脈弓分支水平損傷時，理論上存在幾條分支可供吻合，但實際操作中發現分支長度有限，我們多數情況只吻合1條分支。這種情況下的分支吻合僅為游離指腹提供動脈血。當為動脈弓及近端水平損傷時，動脈弓的修復不影響分支吻合操作。作為指固有動脈末端的動脈弓壓力較高，容易造成靜脈回流不足。將其分支串聯吻合能減壓、分流動脈血至甲床血管網，我們通常吻合1～2條分支。
4.3 指掌側遠端動脈弓分支吻合在游離指腹再植中的減壓分流機制
指端不是血管終末端，存在指掌側遠端動脈弓與甲床血管網的交通支，即動脈弓分支。甲床血管網由位于半月切跡處中間血管弓和甲板遠端1/3處的遠端血管弓組成，其血供來自指掌側遠端動脈弓兩側分支的側向分支[6]。因此，指掌側遠端動脈弓損傷后甲床血供存在一定不足。當串聯吻合指掌側遠端動脈弓及其分支后，血流順壓力差，從指固有動脈進入再植指腹，并經動脈弓分支分流至甲床血管網。由于甲床血管網不是靜脈網，血管壓高于靜脈壓，但又低于動脈弓壓，使得動脈弓分支在分流的同時可以維持一定壓力，調節再植指腹相對恒定的血液灌入和流出。這一點不完全等同于動、靜脈分流。我們認為吻合該分支能夠減壓、分流動脈血，但解決再植指腹靜脈回流的基礎是手指血管有豐富的動靜脈吻合和側支循環[4, 7]。動脈血入毛細血管、匯集成微小靜脈后，經動靜脈交通支進入靜脈化的動脈流出。
4.4 指掌側遠端動脈弓分支減壓分流的優缺點
靜脈系統的重建是指尖再植難題，但良好的靜脈回流可以提高再植成功率。臨床常用放血療法解決靜脈回流障礙[10]，但該方法操作繁瑣，需要反復觀察，多次放血；盡管如此，仍存在靜脈瘀滯的時間間隔。此外，解決指尖再植靜脈回流方法還包括指腹皮下靜脈或指側方靜脈吻合[1-2, 8, 11]、靜脈搭橋[12]、靜脈延遲吻合[13]、動脈靜脈化[14-15]、經骨髓腔靜脈回流[16]、動靜脈轉流以及改良動靜脈轉流[4, 17]等。靜脈搭橋、靜脈延遲吻合、動脈靜脈化操作困難，且動靜脈轉流及改良動靜脈轉流改變了整個手指的血流方式，對手指血供均影響較大；經骨髓腔靜脈回流理論依據尚不完善[18]，且在指腹再植中的應用有待商榷。
相比上述方法，用吻合指掌側遠端動脈弓分支的方法手術操作較簡便，該分支靠近骨膜，位置相對恒定（尤其中間支）容易尋找。動脈弓分支減壓、分流作用實質為另外一種形式“動靜脈轉流”，但相比上述動靜脈轉流，對整個手指血供影響較小。同時當動脈弓吻合口出現栓塞后，因甲床血管網壓力高于靜脈壓，該分支的吻合又可從甲床向游離指腹供血，為再植成功提供雙重保險。但指掌側遠端動脈弓分支直徑僅為0.1～0.3 mm，小于指腹皮下靜脈（0.4～0.6 mm）及指側方靜脈（0.3～0.5?mm）[19]，因此對術者顯微外科操作技術要求較高。
綜上述，通過吻合指掌側遠端動脈弓分支可在一定程度上減壓、分流動脈血，調節血液灌入與回流，解決游離指腹再植中靜脈數量不足、術后靜脈回流障礙的難題，但對術者顯微技術要求較高。
隨著顯微外科技術的發展，斷指再植的成功率明顯提高，成功病例的離斷平面從指根到指尖不等。目前報道的指尖再植成活率達95.2%～100%[1-2]，但在指尖再植中，仍面臨適于吻合的靜脈數量不足、術后靜脈回流障礙的難題。良好的靜脈回流可提高再植成活率[3-4]。臨床工作中我們發現，根據指端指掌側遠端動脈弓分支與甲床血管網交通的特殊解剖特點，在游離指腹再植中吻合指掌側遠端動脈弓分支，可起到減壓、分流動脈血的作用，調節血液灌入與流出，解決靜脈回流障礙。2004年12月－2015年3月，我們在12例（12指）游離指腹再植手術中吻合指掌側遠端動脈弓分支。現總結療效及治療經驗，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女3例；年齡15～39歲，平均32歲。左側7例，右側5例。致傷原因：切割傷4例，擠壓傷7例，撕脫傷1 例。損傷指別：拇指2例，示指4例，環指3例，中指1例，小指2例。游離指腹范圍1.8 cm×1.5 cm～ 2.8?cm×2.0?cm。合并7例指骨骨折，5例屈指深肌腱部分斷裂，2例遠指間關節囊損傷，2例全身多處切割傷，11例其他手指損傷；均無合并全身系統性疾病。受傷至手術時間1.5～11.0?h，平均5.7?h。排除無動脈弓或指固有動脈吻合者。
1.2 手術方法
手術由同一術者完成。采用全麻（5例）或指根部神經阻滯麻醉（7例），在指根部止血帶控制下進行手術。首先，常規清創，盡量保留發現的動、靜脈，并分別標記。其次，行骨折塊復位，保留相對完整骨折塊，復位后較大骨折塊以克氏針內固定，較小骨折塊用5-0可吸收線縫合骨膜固定；肌腱、關節囊給予5-0可吸收線修復。最后，10～20倍顯微鏡下行血管神經吻合，具體順序：先吻合動脈、神經、指腹皮下靜脈或指側方靜脈，然后吻合指掌側遠端動脈弓分支并測量其直徑。指掌側遠端動脈弓分支靠近骨膜，走行至指端，匯入甲床血管網，位置相對恒定，中間支直徑相對較大。本組吻合指掌側遠端動脈弓分支17條，測量其直徑為0.15～0.35 mm，平均0.21?mm；吻合指固有動脈15條，指腹皮下靜脈和指側方靜脈7條。神經、血管均用12-0無損傷縫合線吻合。未吻合血管斷端給予結扎。
1.3 術后處理
術后常規抗凝、抗痙攣治療7 d，抗感染治療6～8 d。輔助臥床、保暖、鎮痛、禁煙等治療，10～14 d拆線。伴骨折行克氏針內固定患者，術后4～6周后視骨折愈合情況拔除克氏針。無骨折患者術后3周功能鍛煉，骨折無克氏針定固患者術后4 周功能鍛煉，骨折克氏針固定患者拔除克氏針后功能鍛煉。
2 結果
術后11例再植指腹完全成活；1例術后2 d出現靜脈危象，給予放血治療等措施，再植指腹成活。患者創口均Ⅰ期愈合。9例患者獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10個月。骨折均愈合良好，愈合時間4～8周，平均5.7周。指腹外形飽滿，指紋清晰，質地軟；術后6個月兩點辨別覺為3.1～6.0?mm，平均4.6 mm。手指屈伸功能正常，術后6個月根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[5]的斷指再植功能評定試用標準進行評定，獲優7例，良2例。
3 典型病例
患者 男，26歲。左中、環指切割傷后2 h入院。查體：左中指指端缺失，指骨粗隆外露；環指指腹游離伴骨折、屈指深肌腱部分斷裂，游離指腹保存完整，面積2.6 cm×1.7 cm。急診行中指V-Y皮瓣推進、環指屈指深肌腱修復、指骨骨折復位（可吸收線縫合骨膜固定）、游離指腹再植術，術中測量環指動脈弓分支直徑0.30 mm，吻合游離指掌側遠端動脈弓分支1條，指腹皮下靜脈1條，指固有動脈1條。未吻合血管斷端給予結扎。術后抗凝、抗痙攣、抗感染治療，無動脈缺血及靜脈回流障礙，再植指腹成活，創口Ⅰ期愈合。術后4周骨折愈合并開始功能鍛煉。術后6個月指腹顏色正常，外形飽滿，指紋清晰，兩點辨別覺為3.5 mm；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[5]的斷指再植功能評定試用標準評定為優。患者獲隨訪14個月，生活、工作正常，患指功能良好。見圖 1。
圖1
典型病例 ?術前 ?術后2周 ?術后4周 ?術后6個月
Figure1.
A typical case ?Before operation ?At 2 weeks after operation ?At 4 weeks after operation ?At 6 months after operation
4 討論
4.1 指掌側遠端動脈弓分支的解剖基礎
Strauch等[6]研究報道手指掌側遠端動脈弓發出3支或更多且直徑相對較大的分支，分支直徑為（0.58±0.10）mm，靠近骨膜表面縱向延伸至指端，與甲床血管網吻合。丁自海等[7]認為由拇、示、中指動脈弓向遠端發出且直徑>0.3 mm的縱行分支有（6±2）支，環、小指有（4±2）支。各縱行分支發出后經指髓間隙基部，距遠節指骨腹側面1～3 mm范圍內向遠端走行，參與指端血管網的組成，并發出分支與甲下血管網廣泛吻合。但各縱行分支在走行中橫向交通支較少，多在末端吻合。顧玉東等[8]報道指端小血管共5條，其中兩側各有1條，外徑為0.1～0.2?mm；居中3條外徑0.2～0.3 mm；5條小血管相互交匯。本組12例患者吻合的17條指掌側遠端動脈弓分支直徑為0.15～0.35 mm，平均0.21?mm。
4.2 指腹血管網的損傷及修復
指腹皮膚通過皮系韌帶及垂直的纖維間隔與指骨、關節囊等深部組織相連。動脈弓及其分支位于皮系韌帶內和纖維間隔間。指腹鈍性損傷（如擠壓傷）時，因皮系韌帶和纖維間隔的作用，往往造成指腹從指骨、腱鞘表面剝脫。皮系韌帶及纖維間隔一定程度保護了動脈弓及其分支[9]。銳性損傷（如切割傷）時，當銳器抵達骨面時，骨的硬度可以造成銳器緊貼骨面切割指腹，造成指腹游離。如游離指腹組織相對完整，尤其是在指骨表面完整剝離或帶有一部分指骨的指腹組織，通過顯微鏡下清創、游離，大部分可以找到動脈弓或動脈弓分支可供吻合，為指腹再植奠定基礎。
根據吻合動脈弓分支在游離指腹再植中減壓分流或供血的作用不同，我們認為指腹血管網損傷可以分為動脈弓分支水平和動脈弓及近端水平損傷。當為動脈弓分支水平損傷時，理論上存在幾條分支可供吻合，但實際操作中發現分支長度有限，我們多數情況只吻合1條分支。這種情況下的分支吻合僅為游離指腹提供動脈血。當為動脈弓及近端水平損傷時，動脈弓的修復不影響分支吻合操作。作為指固有動脈末端的動脈弓壓力較高，容易造成靜脈回流不足。將其分支串聯吻合能減壓、分流動脈血至甲床血管網，我們通常吻合1～2條分支。
4.3 指掌側遠端動脈弓分支吻合在游離指腹再植中的減壓分流機制
指端不是血管終末端，存在指掌側遠端動脈弓與甲床血管網的交通支，即動脈弓分支。甲床血管網由位于半月切跡處中間血管弓和甲板遠端1/3處的遠端血管弓組成，其血供來自指掌側遠端動脈弓兩側分支的側向分支[6]。因此，指掌側遠端動脈弓損傷后甲床血供存在一定不足。當串聯吻合指掌側遠端動脈弓及其分支后，血流順壓力差，從指固有動脈進入再植指腹，并經動脈弓分支分流至甲床血管網。由于甲床血管網不是靜脈網，血管壓高于靜脈壓，但又低于動脈弓壓，使得動脈弓分支在分流的同時可以維持一定壓力，調節再植指腹相對恒定的血液灌入和流出。這一點不完全等同于動、靜脈分流。我們認為吻合該分支能夠減壓、分流動脈血，但解決再植指腹靜脈回流的基礎是手指血管有豐富的動靜脈吻合和側支循環[4, 7]。動脈血入毛細血管、匯集成微小靜脈后，經動靜脈交通支進入靜脈化的動脈流出。
4.4 指掌側遠端動脈弓分支減壓分流的優缺點
靜脈系統的重建是指尖再植難題，但良好的靜脈回流可以提高再植成功率。臨床常用放血療法解決靜脈回流障礙[10]，但該方法操作繁瑣，需要反復觀察，多次放血；盡管如此，仍存在靜脈瘀滯的時間間隔。此外，解決指尖再植靜脈回流方法還包括指腹皮下靜脈或指側方靜脈吻合[1-2, 8, 11]、靜脈搭橋[12]、靜脈延遲吻合[13]、動脈靜脈化[14-15]、經骨髓腔靜脈回流[16]、動靜脈轉流以及改良動靜脈轉流[4, 17]等。靜脈搭橋、靜脈延遲吻合、動脈靜脈化操作困難，且動靜脈轉流及改良動靜脈轉流改變了整個手指的血流方式，對手指血供均影響較大；經骨髓腔靜脈回流理論依據尚不完善[18]，且在指腹再植中的應用有待商榷。
相比上述方法，用吻合指掌側遠端動脈弓分支的方法手術操作較簡便，該分支靠近骨膜，位置相對恒定（尤其中間支）容易尋找。動脈弓分支減壓、分流作用實質為另外一種形式“動靜脈轉流”，但相比上述動靜脈轉流，對整個手指血供影響較小。同時當動脈弓吻合口出現栓塞后，因甲床血管網壓力高于靜脈壓，該分支的吻合又可從甲床向游離指腹供血，為再植成功提供雙重保險。但指掌側遠端動脈弓分支直徑僅為0.1～0.3 mm，小于指腹皮下靜脈（0.4～0.6 mm）及指側方靜脈（0.3～0.5?mm）[19]，因此對術者顯微外科操作技術要求較高。
綜上述，通過吻合指掌側遠端動脈弓分支可在一定程度上減壓、分流動脈血，調節血液灌入與回流，解決游離指腹再植中靜脈數量不足、術后靜脈回流障礙的難題，但對術者顯微技術要求較高。
