引用本文： 王美水, 王彪, 單秀英, 鄭厚兵, 吳杉英, 劉照亮. 刃厚頭皮片和顳頂筋膜瓣在低發際小耳耳廓再造中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(2): 208-210. doi: 10.7507/1002-1892.20160042 復制
先天性小耳畸形影響患者容貌和正常心理發育，需要進行耳廓再造。耳廓再造術中，如發際線達到或超過再造耳外耳輪緣者，稱為低發際小耳。與普通小耳畸形相比，低發際小耳耳廓再造手術難度較高，術中如何處理頭發以及過厚頭皮，以達到理想再造耳外觀，是影響手術效果的關鍵因素。2010年7月－2015年4月，我們收治23例（23側）低發際小耳患者，參照Nagata法二期耳廓再造術[1-6]分兩期完成耳再造，二期手術中通過形成刃厚頭皮片和顳頂筋膜瓣解決低發際問題，取得了滿意再造耳外觀。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女7例；年齡6～34歲，平均12歲。左側10例，右側13例。根據Nagata法[1]分類，耳垂型小耳并低發際18例，耳甲腔型小耳并低發際4例，小耳甲腔型小耳并低發際1例。
1.2 手術方法
1.2.1 一期手術
全麻下，患者取平臥位。以透明膠片畫出耳模，并結合適合的眼鏡架行再造耳定位后，參照Nagata法完成耳區皮瓣制備、肋軟骨切取、殘耳軟骨剔除、耳垂轉位與肋軟骨耳廓支架成型和移植。
1.2.2 二期手術
一期術后6個月行二期手術，麻醉及患者體位同一期手術。①刃厚頭皮片切取和肋軟骨耳廓支架掀起：根據健側耳顱溝外觀，參考Chen等[7]的切口設計，在再造耳區發際線以上部分和顳枕部設計一相應大小并與再造耳皮膚連續的刃厚頭皮片，以15號刀片切取刃厚皮片；翻起頭皮片，在再造耳外耳輪外5 mm切開達皮下層，向耳甲腔方向分離并掀起肋軟骨耳廓支架。②制作顳頂筋膜瓣：沿顳部切口線切開達皮下脂肪層深面，緊貼脂肪層深面分離，根據耳顱溝需要覆蓋的范圍，切開制作相應大小帶顳淺血管的顳頂筋膜瓣，向下掀起筋膜瓣并經再造耳上方的皮下隧道穿出。本組顳頂筋膜瓣切取范圍為10 cm×6 cm～13 cm×10 cm。供區切口直接拉攏縫合，術腔置12號引流管1條。③再造耳頭發區處理和耳顱溝成型：掀起刃厚頭皮片，剪除再造耳頭發區的真皮、毛囊和皮下組織層；以高度1.0～1.2 cm的C形肋軟骨塊或Medpor材料（Stryker公司，美國）支撐于再造耳支架后方，細鋼絲固定；耳顱溝區和再造耳前面去毛囊區行帶顳淺血管的顳頂筋膜瓣覆蓋固定，最后將刃厚頭皮片覆蓋于筋膜瓣表面縫合固定，紗卷適當加壓包扎。術后第2天拔除引流管，第10天切口拆線。
2 結果
本組均順利完成手術。兩期手術切口均Ⅰ期愈合，無并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間6～ 20 個月，平均12個月。再造耳術后無頭發生長，解剖結構清晰，耳顱溝穩定，外形滿意。見圖 1。
圖1
患者，男，21歲，右側耳垂型小耳并低發際 ?術前 ?一期術中肋軟骨支架成型 ?一期術后即刻 ?二期術中刃厚頭皮片和顳頂筋膜瓣切取的切口設計線 ?二期術中切取刃厚頭皮片和顳頂筋膜瓣 ?二期再造耳頭發區處理和耳顱溝成型后即刻 ?二期術后20個月側面 ?二期術后20個月耳顱溝
Figure1.
A 21-year-old male patient with right low hairline and lobule-type microtia ?Before operation ?Fabrication of auricular framework with the costal cartilage during the first stage operation ?The view at immediate after the first stage operation ?The planned skin incision for split-thickness scalp and for temporoparietal fascia flap during the secend stage operation ?Harvesting of split-thickness scalp and temporoparietal fascia flap during the secend stage operation ?The view at immediate after dispose of hair area in reconstructive ear and forming auriculocephalic sulcus ?Lateral view at 20 months after the second stage operation ?Satisfactory cranioauricular sulcus at 20 months after the second stage operation
3 討論
小耳畸形耳廓再造方法較多，包括以Brent[8-10]、Firmin[11]和Nagata[1-6]為代表的相關技術。低發際小耳頭皮區存在毛發生長、皮膚過厚和皮膚順應性差等問題，大大增加了耳再造手術難度。非手術方法如激光脫毛技術只能起到術后輔肋作用，只有通過手術才能徹底解決這些問題，從而獲得滿意外形。Nagata[6]提出低發際小耳耳廓再造中，一期手術利用顳淺筋膜瓣和形成刃厚皮片處理低發際，并同時完成肋軟骨耳廓支架成型和移植；二期手術利用顳深筋膜瓣完成耳顱溝成型。這種方法由于兩期手術均需切取顳筋膜瓣，增加了手術時間，同時由于顳深筋膜瓣菲薄，血運欠豐富，在耳顱溝成型時也增加了筋膜瓣壞死風險。
本組參考Nagata法二期耳廓再造術[1-6]，分兩期完成耳廓再造。一期完成肋軟骨耳廓支架的成型和移植；二期處理頭發區皮膚和耳顱溝成型。2009年，Chen等[7]在Nagata法[1-6]基礎上進行了改進，介紹了耳顱溝成型中皮片移植的新方法，即在顳枕部形成與再造耳上部皮膚連續的刃厚頭皮片進行皮片移植。該方法最大優點是可以減少再造耳上緣瘢痕，在低發際小耳耳廓再造二期耳顱溝成型術中，應用該方法獲取顳枕部刃厚頭皮片后，手執皮片以15號刀片很容易向再造耳發際線方向分離獲取與皮膚延續的刃厚頭皮片。本組參考Chen等[7]提出的切口設計，在發際線上獲取與再造耳皮膚延續的刃厚頭皮片。帶顳淺血管的顳頂筋膜瓣的充分覆蓋是手術成功保證。顳頂筋膜以顳淺動、靜脈為其供養血管，血運豐富，可切取足夠大小的筋膜瓣來覆蓋再造耳。本組二期再造耳顱溝成型術中，剪除了再造耳頭發區皮片深面的真皮、毛囊和皮下組織，軟骨裸露，根據耳顱溝區和再造耳去毛囊區的范圍，切取相應大小帶顳淺血管的顳頂筋膜瓣進行覆蓋，本組切取筋膜瓣最大面積達13 cm×10 cm；最后，將刃厚頭皮片覆蓋于筋膜瓣表面縫合固定。術后再造耳均獲得滿意外觀，無頭發生長，無需后期激光脫毛處理。
綜上述，參照Nagata法二期耳廓再造術[1-6]治療低發際小耳畸形時，再造耳頭發區可在二期耳顱溝成型術中處理，利用刃厚頭皮片和顳頂筋膜瓣覆蓋方法可以解決再造耳頭發區造成的問題，不增加治療周期，獲得滿意再造耳，是一種理想的手術方法。
先天性小耳畸形影響患者容貌和正常心理發育，需要進行耳廓再造。耳廓再造術中，如發際線達到或超過再造耳外耳輪緣者，稱為低發際小耳。與普通小耳畸形相比，低發際小耳耳廓再造手術難度較高，術中如何處理頭發以及過厚頭皮，以達到理想再造耳外觀，是影響手術效果的關鍵因素。2010年7月－2015年4月，我們收治23例（23側）低發際小耳患者，參照Nagata法二期耳廓再造術[1-6]分兩期完成耳再造，二期手術中通過形成刃厚頭皮片和顳頂筋膜瓣解決低發際問題，取得了滿意再造耳外觀。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女7例；年齡6～34歲，平均12歲。左側10例，右側13例。根據Nagata法[1]分類，耳垂型小耳并低發際18例，耳甲腔型小耳并低發際4例，小耳甲腔型小耳并低發際1例。
1.2 手術方法
1.2.1 一期手術
全麻下，患者取平臥位。以透明膠片畫出耳模，并結合適合的眼鏡架行再造耳定位后，參照Nagata法完成耳區皮瓣制備、肋軟骨切取、殘耳軟骨剔除、耳垂轉位與肋軟骨耳廓支架成型和移植。
1.2.2 二期手術
一期術后6個月行二期手術，麻醉及患者體位同一期手術。①刃厚頭皮片切取和肋軟骨耳廓支架掀起：根據健側耳顱溝外觀，參考Chen等[7]的切口設計，在再造耳區發際線以上部分和顳枕部設計一相應大小并與再造耳皮膚連續的刃厚頭皮片，以15號刀片切取刃厚皮片；翻起頭皮片，在再造耳外耳輪外5 mm切開達皮下層，向耳甲腔方向分離并掀起肋軟骨耳廓支架。②制作顳頂筋膜瓣：沿顳部切口線切開達皮下脂肪層深面，緊貼脂肪層深面分離，根據耳顱溝需要覆蓋的范圍，切開制作相應大小帶顳淺血管的顳頂筋膜瓣，向下掀起筋膜瓣并經再造耳上方的皮下隧道穿出。本組顳頂筋膜瓣切取范圍為10 cm×6 cm～13 cm×10 cm。供區切口直接拉攏縫合，術腔置12號引流管1條。③再造耳頭發區處理和耳顱溝成型：掀起刃厚頭皮片，剪除再造耳頭發區的真皮、毛囊和皮下組織層；以高度1.0～1.2 cm的C形肋軟骨塊或Medpor材料（Stryker公司，美國）支撐于再造耳支架后方，細鋼絲固定；耳顱溝區和再造耳前面去毛囊區行帶顳淺血管的顳頂筋膜瓣覆蓋固定，最后將刃厚頭皮片覆蓋于筋膜瓣表面縫合固定，紗卷適當加壓包扎。術后第2天拔除引流管，第10天切口拆線。
2 結果
本組均順利完成手術。兩期手術切口均Ⅰ期愈合，無并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間6～ 20 個月，平均12個月。再造耳術后無頭發生長，解剖結構清晰，耳顱溝穩定，外形滿意。見圖 1。
圖1
患者，男，21歲，右側耳垂型小耳并低發際 ?術前 ?一期術中肋軟骨支架成型 ?一期術后即刻 ?二期術中刃厚頭皮片和顳頂筋膜瓣切取的切口設計線 ?二期術中切取刃厚頭皮片和顳頂筋膜瓣 ?二期再造耳頭發區處理和耳顱溝成型后即刻 ?二期術后20個月側面 ?二期術后20個月耳顱溝
Figure1.
A 21-year-old male patient with right low hairline and lobule-type microtia ?Before operation ?Fabrication of auricular framework with the costal cartilage during the first stage operation ?The view at immediate after the first stage operation ?The planned skin incision for split-thickness scalp and for temporoparietal fascia flap during the secend stage operation ?Harvesting of split-thickness scalp and temporoparietal fascia flap during the secend stage operation ?The view at immediate after dispose of hair area in reconstructive ear and forming auriculocephalic sulcus ?Lateral view at 20 months after the second stage operation ?Satisfactory cranioauricular sulcus at 20 months after the second stage operation
3 討論
小耳畸形耳廓再造方法較多，包括以Brent[8-10]、Firmin[11]和Nagata[1-6]為代表的相關技術。低發際小耳頭皮區存在毛發生長、皮膚過厚和皮膚順應性差等問題，大大增加了耳再造手術難度。非手術方法如激光脫毛技術只能起到術后輔肋作用，只有通過手術才能徹底解決這些問題，從而獲得滿意外形。Nagata[6]提出低發際小耳耳廓再造中，一期手術利用顳淺筋膜瓣和形成刃厚皮片處理低發際，并同時完成肋軟骨耳廓支架成型和移植；二期手術利用顳深筋膜瓣完成耳顱溝成型。這種方法由于兩期手術均需切取顳筋膜瓣，增加了手術時間，同時由于顳深筋膜瓣菲薄，血運欠豐富，在耳顱溝成型時也增加了筋膜瓣壞死風險。
本組參考Nagata法二期耳廓再造術[1-6]，分兩期完成耳廓再造。一期完成肋軟骨耳廓支架的成型和移植；二期處理頭發區皮膚和耳顱溝成型。2009年，Chen等[7]在Nagata法[1-6]基礎上進行了改進，介紹了耳顱溝成型中皮片移植的新方法，即在顳枕部形成與再造耳上部皮膚連續的刃厚頭皮片進行皮片移植。該方法最大優點是可以減少再造耳上緣瘢痕，在低發際小耳耳廓再造二期耳顱溝成型術中，應用該方法獲取顳枕部刃厚頭皮片后，手執皮片以15號刀片很容易向再造耳發際線方向分離獲取與皮膚延續的刃厚頭皮片。本組參考Chen等[7]提出的切口設計，在發際線上獲取與再造耳皮膚延續的刃厚頭皮片。帶顳淺血管的顳頂筋膜瓣的充分覆蓋是手術成功保證。顳頂筋膜以顳淺動、靜脈為其供養血管，血運豐富，可切取足夠大小的筋膜瓣來覆蓋再造耳。本組二期再造耳顱溝成型術中，剪除了再造耳頭發區皮片深面的真皮、毛囊和皮下組織，軟骨裸露，根據耳顱溝區和再造耳去毛囊區的范圍，切取相應大小帶顳淺血管的顳頂筋膜瓣進行覆蓋，本組切取筋膜瓣最大面積達13 cm×10 cm；最后，將刃厚頭皮片覆蓋于筋膜瓣表面縫合固定。術后再造耳均獲得滿意外觀，無頭發生長，無需后期激光脫毛處理。
綜上述，參照Nagata法二期耳廓再造術[1-6]治療低發際小耳畸形時，再造耳頭發區可在二期耳顱溝成型術中處理，利用刃厚頭皮片和顳頂筋膜瓣覆蓋方法可以解決再造耳頭發區造成的問題，不增加治療周期，獲得滿意再造耳，是一種理想的手術方法。
