引用本文： 祁潔, 段亮, 李偉偉, 衛文博. 帶線錨釘半Kessler縫合法修復自發性跟腱斷裂. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(2): 165-168. doi: 10.7507/1002-1892.20160034 復制
絕大多數跟腱斷裂是閉合性自發性斷裂，跟腱斷端呈撕裂性馬尾樣，肌腱纖維斷裂的平面遠近不同，為端對端直接修復帶來很大困難。帶線錨釘通常用于修復肌腱的骨性止點，有報道利用帶線錨釘修復跟腱止點斷裂[1-2]。但跟腱斷裂多發生在距離跟骨結節止點3～6 cm處，目前尚無利用帶線錨釘修復腱性損傷的報道。我們設計了帶線錨釘半Kessler縫合法修復自發性跟腱腱性部位斷裂，于2011年1月－2013年12月應用于31例該類患者，獲得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男23例，女8例；年齡16～53歲，平均38歲。左足15例，右足16例。致傷原因：體育運動中突發足跟部疼痛、行走無力22例，下樓踩空、滑倒、搬重物等原因9例。患者以足后跟局部疼痛、行走困難及踮腳無力為主訴入院。查體：跟腱部位存在壓痛，空虛感，患足跖屈困難，提踵高度明顯低于健側。本組查體明確損傷17例，B超輔助確診10例，MRI確診4例。受傷至手術時間為7 h～4 d，平均36.8 h。
1.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉下取俯臥位，小腿下墊枕使膝關節屈曲30～45°，上充氣止血帶（壓力35?kPa）。選擇跟腱內側切口，依次切開皮膚、皮下及跟腱外膜，暴露跟腱斷端，清理斷端間的血凝塊，適當修整斷端；術中測量斷裂部位距離跟骨止點3～6?cm，平均4.2 cm。用神經剝離子或刮匙沿遠側斷端跟腱前方下探，于跟骨后上結節跟腱止點處作少量剝離作為帶線錨釘植釘處，剝離直徑約3 mm。垂直于骨面擰入帶線錨釘（Twinfix 5 mm；Athrex公司，美國），卸除手柄后將縫線穿圓針。先將縫線一端縱向穿出跟腱遠端，再從近端斷面進針，按Kessler縫合法處理跟腱近側斷端；取下圓針，將同色縫線的另一端穿過圓針，從跟腱遠端縱向穿出，與之前的同色縫線打結，其拉力大小以與跟腱斷端接觸即可；同法利用另一根不同顏色縫線在跟腱外1/2縫合。見圖 1。最后用3/0可吸收肌腱縫合線對跟腱斷端作連續縫合，使兩斷端完全吻合，同時將錨釘縫線的線結包裹在跟腱內部。間斷縫合跟腱外膜，依次閉合切口，紗布打散覆蓋切口均勻加壓包扎。
圖1
帶線錨釘半Kessler縫合法示意圖 ? ?圖 2 患者，男，27歲，運動時左足跟腱斷裂 ?術前MRI ?術后2周X線片 ?術后2年功能像
Figure1.
Diagrammatic sketch of part-Kessler technique with suture anchor ? ?Fig. 2 A 27-year-old male patient with left Achilles tendon rupture caused by sports ?MRI before operation ?X-ray film at 2 weeks after operation ?Functional image at 2 years after operation
1.3 術后處理
術后無外固定，患側踝關節保持靜息位2周，期間由患者主動進行足趾屈伸及踝關節功能鍛煉，以不產生疼痛為原則，禁止一切外力輔助。切口愈合拆除縫線后扶單拐行走，患肢不負重，主動踝關節屈伸鍛煉。4周后患肢部分負重，除主動功能鍛煉外，增加被動踝關節屈伸鍛煉，逐漸增加關節屈伸范圍。8周后棄拐完全負重。術后6個月無活動限制。
1.4 評價指標
術前及術后6、12、18、24個月采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分評價踝關節功能；術后測量并比較雙側踝關節屈伸范圍、雙側小腿最大周徑；并觀察隨訪期間有無跟腱再斷裂，應用Lunsford-Perry提踵能力測試衡量跟腱肌力恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，健患側比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者切口均Ⅰ期愈合，無腓腸神經損傷表現，跟腱修復部位與皮膚無粘連。31例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均15個月。術后6個月所有患者均可順利完成25次提踵活動；隨訪期間無跟腱再斷裂發生。術后6個月健、患側踝關節背伸范圍分別為（12.50±1.12）°和（10.20±2.02）°，跖屈范圍分別為（45.00±3.22）°和（44.20±2.56）°，健、患側比較差異均無統計學意義（t=0.648，P=0.525；t=0.524，P=0.605）。術后6個月健、患側小腿最大周徑分別為（38.20±2.23）、（34.80±1.12）cm，比較差異有統計學意義（t=2.074，P=0.041）；術后12個月分別為（38.10±1.68）、（38.50±0.97）cm，比較差異無統計學意義（t=0.905，P=0.426）。術后6、12、18、24個月患者AOFAS評分分別為（84.5±7.2）、（95.5±4.1）、（96.4± 3.3）、（96.3±4.3）分，均顯著高于術前的（44.3±6.8）分，差異有統計學意義（P<0.05）；術后除6個月評分低于其余各時間點（P<0.05）外，其余各時間點間差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖 2。
3 討論
3.1 自發性跟腱斷裂的特點及傳統修復方法
跟腱是人體最大、力量最強的腱性組織，44%～83%的跟腱斷裂均發生在運動中，如此高的發生率與運動中生物力學的瞬時變化直接相關[3]。而在這些自發性跟腱斷裂患者中，絕大部分發生在距離跟腱跟骨結節止點近端2～6 cm處，因此處是跟腱解剖學上橫斷面積最小的區域[4]，同時也是血管密度最低的節段[5]。生物力學研究發現，在運動中，跟腱纖維的收縮不是同步的，而且當纖維被應力作用拉伸超過8%時就會斷裂[6]。因此，在外力作用下，跟腱纖維逐一斷裂，且纖維在過度拉伸的狀況下在不同平面發生斷裂，最后就出現了自發性跟腱斷裂呈撕脫性、平面不齊的馬尾型斷端。這樣的肌腱斷面為縫線端對端修復造成了很大困難。目前跟腱修復盡管有多種縫合方法，但無論Kessler法、Bunnel法、Krachow法還是Bannister法，其修復原理都是借助縫線在跟腱中的穿行提供拉力，從而使跟腱斷端靠攏[7]。臨床上使用這些方法修復自發性斷裂的跟腱均無法保證縫線穿越足夠數量的肌腱纖維，而且這種拉伸后斷裂的肌腱纖維本身已無法有效承載縫線的拉力[8]。因此傳統修復方法存在跟腱再次斷裂、無法早期運動、跟腱延長而提踵無力等較多并發癥[9]，其中對患足預后功能影響最大的是跟腱延長。Suydam等[10]對術后6個月及12個月的臨床隨訪研究發現，術側跟腱長度均較健側明顯延長，神經電生理檢查也顯示術側跟腱反應性明顯高于健側。
3.2 帶線錨釘半Kessler縫合法的優點
我們從2008年開始嘗試利用帶線錨釘半Kessler縫合法修復自發性跟腱斷裂。這種方法從生物力學上改變了傳統縫合法單純由肌腱承載拉力，吻合斷端之間呈分離趨勢以及縫線對肌腱的切割力。其優點有以下幾方面：①帶線錨釘將既往由跟腱遠斷端所承擔的拉力改為由跟骨承擔，因此可提供強大牢固的錨定力量。Sadoghi等[11]對11個利用尸體進行跟腱修復生物力學的研究進行分析，結果發現傳統的端對端修復所能承載的最大拉力為81～453 N，平均222.7 N；而Beitzel等[12]利用尸體對帶線錨定修復跟腱斷裂的生物力學研究表明，這種修復方法最大承載拉力可達（433±84）N。②錨釘自帶縫線縱行貫穿跟腱遠斷端不會對肌腱造成切割作用。自發性跟腱斷裂往往遠端殘余跟腱較短，而且肌腱纖維長短不一。而傳統的端對端修復方法由于需要靠縫線提供拉力將斷端靠攏，因此均無法避免縫線對肌腱殘端的切割作用。③該方法可有效避免術后跟腱延長。跟腱作為一種黏彈性材料，存在蠕變現象，該現象是術后跟腱張力喪失的主要原因。對跟腱的生物力學研究發現，隨著術后初始應力的增加，蠕變程度呈指數性下降[13]。因此，為避免跟腱延長，研究者一直提倡修復時盡可能使跟腱承載較高的應力[14]。傳統修復方法由于擔心縫線從肌腱中撕脫，術者往往依靠極度跖屈踝關節來削弱縫線的拉力，因此難以避免術后跟腱延長所導致的收縮無力。我們在跟腱近斷端采用Kessler縫合，可充分利用跟腱近端連接肌腹所具有的良好延展性，盡可能使跟腱近端向遠端靠近，從而避免了跟腱延長。④肌腱吻合處用可吸收線連續縫合可保證功能鍛煉時斷端始終接觸，而且促使吻合處表面光滑，減少粘連的發生。⑤修復后，強大的張力載荷在跟骨和近側跟腱接近肌腹的部位，因此跟腱斷端之間產生壓應力，而不是造成分離的拉應力，可以最大程度保證盡可能多的跟腱纖維有效接觸，進而愈合。一項循證醫學研究發現，目前確切的跟腱斷裂危險因素只有跟腱纖維的數量，跟腱纖維數量越少，跟腱斷裂風險越大[15]。因此理想的外科修復方法應盡可能保證修復后跟腱愈合的纖維數量盡可能接近斷裂前。帶線錨釘半Kessler法修復的跟腱即使術后早期活動，仍保證了斷端無張力愈合，最大程度保證跟腱纖維的有效接觸。⑥該方法術后即刻就可進行功能鍛煉。跟腱斷裂后早期功能鍛煉減少了肌腱和皮膚粘連可能，避免關節僵硬及肌肉萎縮[16-17]。⑦傳統的跖屈位制動加重了皮膚皺褶，影響切口愈合[18]。我們的方法由于無需外固定，避免了皮膚皺褶，因此血運良好，切口可順利愈合。
但帶線錨釘也存在一些不足：首先，帶線錨釘的使用增加了醫療費用。盡管帶線錨釘半Kessler縫合法直接縮短了患者康復時間，但1枚Arthrex Twinfix系列錨釘價格昂貴，而且目前市場上尚無國產帶線錨釘，因此我們認為該方法適用于社會活動參與度較高的青壯年患者。其次，對于老年骨質疏松嚴重或既往發生過跟骨骨折的患者，帶線錨釘有時難以提供足夠的固定強度。我們在臨床實踐中有3例類似患者，錨釘沒入皮質后出現了落空感，最后放棄使用該方法轉為傳統Kessler縫合。
綜上述，帶線錨釘半Kessler縫合法修復跟腱自發性斷裂不但可提供強大的修復拉力，而且降低了縫線對肌腱的切割力，在早期活動中仍可保持斷端之間無張力愈合，是一種可供選擇的良好修復方法。該方法目前仍需補充進一步的生物力學數據，從而提供客觀可靠的物理學依據。
絕大多數跟腱斷裂是閉合性自發性斷裂，跟腱斷端呈撕裂性馬尾樣，肌腱纖維斷裂的平面遠近不同，為端對端直接修復帶來很大困難。帶線錨釘通常用于修復肌腱的骨性止點，有報道利用帶線錨釘修復跟腱止點斷裂[1-2]。但跟腱斷裂多發生在距離跟骨結節止點3～6 cm處，目前尚無利用帶線錨釘修復腱性損傷的報道。我們設計了帶線錨釘半Kessler縫合法修復自發性跟腱腱性部位斷裂，于2011年1月－2013年12月應用于31例該類患者，獲得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男23例，女8例；年齡16～53歲，平均38歲。左足15例，右足16例。致傷原因：體育運動中突發足跟部疼痛、行走無力22例，下樓踩空、滑倒、搬重物等原因9例。患者以足后跟局部疼痛、行走困難及踮腳無力為主訴入院。查體：跟腱部位存在壓痛，空虛感，患足跖屈困難，提踵高度明顯低于健側。本組查體明確損傷17例，B超輔助確診10例，MRI確診4例。受傷至手術時間為7 h～4 d，平均36.8 h。
1.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉下取俯臥位，小腿下墊枕使膝關節屈曲30～45°，上充氣止血帶（壓力35?kPa）。選擇跟腱內側切口，依次切開皮膚、皮下及跟腱外膜，暴露跟腱斷端，清理斷端間的血凝塊，適當修整斷端；術中測量斷裂部位距離跟骨止點3～6?cm，平均4.2 cm。用神經剝離子或刮匙沿遠側斷端跟腱前方下探，于跟骨后上結節跟腱止點處作少量剝離作為帶線錨釘植釘處，剝離直徑約3 mm。垂直于骨面擰入帶線錨釘（Twinfix 5 mm；Athrex公司，美國），卸除手柄后將縫線穿圓針。先將縫線一端縱向穿出跟腱遠端，再從近端斷面進針，按Kessler縫合法處理跟腱近側斷端；取下圓針，將同色縫線的另一端穿過圓針，從跟腱遠端縱向穿出，與之前的同色縫線打結，其拉力大小以與跟腱斷端接觸即可；同法利用另一根不同顏色縫線在跟腱外1/2縫合。見圖 1。最后用3/0可吸收肌腱縫合線對跟腱斷端作連續縫合，使兩斷端完全吻合，同時將錨釘縫線的線結包裹在跟腱內部。間斷縫合跟腱外膜，依次閉合切口，紗布打散覆蓋切口均勻加壓包扎。
圖1
帶線錨釘半Kessler縫合法示意圖 ? ?圖 2 患者，男，27歲，運動時左足跟腱斷裂 ?術前MRI ?術后2周X線片 ?術后2年功能像
Figure1.
Diagrammatic sketch of part-Kessler technique with suture anchor ? ?Fig. 2 A 27-year-old male patient with left Achilles tendon rupture caused by sports ?MRI before operation ?X-ray film at 2 weeks after operation ?Functional image at 2 years after operation
1.3 術后處理
術后無外固定，患側踝關節保持靜息位2周，期間由患者主動進行足趾屈伸及踝關節功能鍛煉，以不產生疼痛為原則，禁止一切外力輔助。切口愈合拆除縫線后扶單拐行走，患肢不負重，主動踝關節屈伸鍛煉。4周后患肢部分負重，除主動功能鍛煉外，增加被動踝關節屈伸鍛煉，逐漸增加關節屈伸范圍。8周后棄拐完全負重。術后6個月無活動限制。
1.4 評價指標
術前及術后6、12、18、24個月采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分評價踝關節功能；術后測量并比較雙側踝關節屈伸范圍、雙側小腿最大周徑；并觀察隨訪期間有無跟腱再斷裂，應用Lunsford-Perry提踵能力測試衡量跟腱肌力恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，健患側比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者切口均Ⅰ期愈合，無腓腸神經損傷表現，跟腱修復部位與皮膚無粘連。31例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均15個月。術后6個月所有患者均可順利完成25次提踵活動；隨訪期間無跟腱再斷裂發生。術后6個月健、患側踝關節背伸范圍分別為（12.50±1.12）°和（10.20±2.02）°，跖屈范圍分別為（45.00±3.22）°和（44.20±2.56）°，健、患側比較差異均無統計學意義（t=0.648，P=0.525；t=0.524，P=0.605）。術后6個月健、患側小腿最大周徑分別為（38.20±2.23）、（34.80±1.12）cm，比較差異有統計學意義（t=2.074，P=0.041）；術后12個月分別為（38.10±1.68）、（38.50±0.97）cm，比較差異無統計學意義（t=0.905，P=0.426）。術后6、12、18、24個月患者AOFAS評分分別為（84.5±7.2）、（95.5±4.1）、（96.4± 3.3）、（96.3±4.3）分，均顯著高于術前的（44.3±6.8）分，差異有統計學意義（P<0.05）；術后除6個月評分低于其余各時間點（P<0.05）外，其余各時間點間差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖 2。
3 討論
3.1 自發性跟腱斷裂的特點及傳統修復方法
跟腱是人體最大、力量最強的腱性組織，44%～83%的跟腱斷裂均發生在運動中，如此高的發生率與運動中生物力學的瞬時變化直接相關[3]。而在這些自發性跟腱斷裂患者中，絕大部分發生在距離跟腱跟骨結節止點近端2～6 cm處，因此處是跟腱解剖學上橫斷面積最小的區域[4]，同時也是血管密度最低的節段[5]。生物力學研究發現，在運動中，跟腱纖維的收縮不是同步的，而且當纖維被應力作用拉伸超過8%時就會斷裂[6]。因此，在外力作用下，跟腱纖維逐一斷裂，且纖維在過度拉伸的狀況下在不同平面發生斷裂，最后就出現了自發性跟腱斷裂呈撕脫性、平面不齊的馬尾型斷端。這樣的肌腱斷面為縫線端對端修復造成了很大困難。目前跟腱修復盡管有多種縫合方法，但無論Kessler法、Bunnel法、Krachow法還是Bannister法，其修復原理都是借助縫線在跟腱中的穿行提供拉力，從而使跟腱斷端靠攏[7]。臨床上使用這些方法修復自發性斷裂的跟腱均無法保證縫線穿越足夠數量的肌腱纖維，而且這種拉伸后斷裂的肌腱纖維本身已無法有效承載縫線的拉力[8]。因此傳統修復方法存在跟腱再次斷裂、無法早期運動、跟腱延長而提踵無力等較多并發癥[9]，其中對患足預后功能影響最大的是跟腱延長。Suydam等[10]對術后6個月及12個月的臨床隨訪研究發現，術側跟腱長度均較健側明顯延長，神經電生理檢查也顯示術側跟腱反應性明顯高于健側。
3.2 帶線錨釘半Kessler縫合法的優點
我們從2008年開始嘗試利用帶線錨釘半Kessler縫合法修復自發性跟腱斷裂。這種方法從生物力學上改變了傳統縫合法單純由肌腱承載拉力，吻合斷端之間呈分離趨勢以及縫線對肌腱的切割力。其優點有以下幾方面：①帶線錨釘將既往由跟腱遠斷端所承擔的拉力改為由跟骨承擔，因此可提供強大牢固的錨定力量。Sadoghi等[11]對11個利用尸體進行跟腱修復生物力學的研究進行分析，結果發現傳統的端對端修復所能承載的最大拉力為81～453 N，平均222.7 N；而Beitzel等[12]利用尸體對帶線錨定修復跟腱斷裂的生物力學研究表明，這種修復方法最大承載拉力可達（433±84）N。②錨釘自帶縫線縱行貫穿跟腱遠斷端不會對肌腱造成切割作用。自發性跟腱斷裂往往遠端殘余跟腱較短，而且肌腱纖維長短不一。而傳統的端對端修復方法由于需要靠縫線提供拉力將斷端靠攏，因此均無法避免縫線對肌腱殘端的切割作用。③該方法可有效避免術后跟腱延長。跟腱作為一種黏彈性材料，存在蠕變現象，該現象是術后跟腱張力喪失的主要原因。對跟腱的生物力學研究發現，隨著術后初始應力的增加，蠕變程度呈指數性下降[13]。因此，為避免跟腱延長，研究者一直提倡修復時盡可能使跟腱承載較高的應力[14]。傳統修復方法由于擔心縫線從肌腱中撕脫，術者往往依靠極度跖屈踝關節來削弱縫線的拉力，因此難以避免術后跟腱延長所導致的收縮無力。我們在跟腱近斷端采用Kessler縫合，可充分利用跟腱近端連接肌腹所具有的良好延展性，盡可能使跟腱近端向遠端靠近，從而避免了跟腱延長。④肌腱吻合處用可吸收線連續縫合可保證功能鍛煉時斷端始終接觸，而且促使吻合處表面光滑，減少粘連的發生。⑤修復后，強大的張力載荷在跟骨和近側跟腱接近肌腹的部位，因此跟腱斷端之間產生壓應力，而不是造成分離的拉應力，可以最大程度保證盡可能多的跟腱纖維有效接觸，進而愈合。一項循證醫學研究發現，目前確切的跟腱斷裂危險因素只有跟腱纖維的數量，跟腱纖維數量越少，跟腱斷裂風險越大[15]。因此理想的外科修復方法應盡可能保證修復后跟腱愈合的纖維數量盡可能接近斷裂前。帶線錨釘半Kessler法修復的跟腱即使術后早期活動，仍保證了斷端無張力愈合，最大程度保證跟腱纖維的有效接觸。⑥該方法術后即刻就可進行功能鍛煉。跟腱斷裂后早期功能鍛煉減少了肌腱和皮膚粘連可能，避免關節僵硬及肌肉萎縮[16-17]。⑦傳統的跖屈位制動加重了皮膚皺褶，影響切口愈合[18]。我們的方法由于無需外固定，避免了皮膚皺褶，因此血運良好，切口可順利愈合。
但帶線錨釘也存在一些不足：首先，帶線錨釘的使用增加了醫療費用。盡管帶線錨釘半Kessler縫合法直接縮短了患者康復時間，但1枚Arthrex Twinfix系列錨釘價格昂貴，而且目前市場上尚無國產帶線錨釘，因此我們認為該方法適用于社會活動參與度較高的青壯年患者。其次，對于老年骨質疏松嚴重或既往發生過跟骨骨折的患者，帶線錨釘有時難以提供足夠的固定強度。我們在臨床實踐中有3例類似患者，錨釘沒入皮質后出現了落空感，最后放棄使用該方法轉為傳統Kessler縫合。
綜上述，帶線錨釘半Kessler縫合法修復跟腱自發性斷裂不但可提供強大的修復拉力，而且降低了縫線對肌腱的切割力，在早期活動中仍可保持斷端之間無張力愈合，是一種可供選擇的良好修復方法。該方法目前仍需補充進一步的生物力學數據，從而提供客觀可靠的物理學依據。
