引用本文： 王志浩, 丁英杰, 余志平, 王曉科, 邢國飛, 叢海波. 前足嚴重損傷修復重建的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(2): 169-172. doi: 10.7507/1002-1892.20160035 復制
隨著交通運輸業的飛速發展及農業大機器的廣泛使用，足部外傷發生率逐漸增加，其中前足嚴重損傷常見，既往多采用短縮縫合或截肢治療，嚴重影響了患者生活質量。隨著解剖研究的深入及手外科顯微技術的發展，目前對于足部損傷的治療除保存其負重功能外，還需最大程度恢復外形及行走功能。2006年2月－2013年2月，我們收治57例前足嚴重損傷患者，采用自體髂骨或游離帶血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣重建足弓，游離皮瓣或組合組織移植修復創面，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男41例，女16例；年齡19～68歲，平均38.9歲。身高157～184 cm，平均171.4 cm；體質量55～93 kg，平均74.2 kg。致傷原因：機動車碾壓傷28例，重物砸傷17例，機器擠壓傷12例。左足25例，右足32例。傷后至入院時間為0.5～75.0?h，平均4.7 h。入院檢查：第1跖骨缺損9例，第5跖骨缺損8例，第1、2跖骨缺損16例，第4、5跖骨缺損11例，多個跖骨及前足缺損13例；骨缺損范圍2.5?cm×1.9?cm×1.5 cm～13.3 cm×11.2 cm×2.7?cm。創面均存在不同程度污染，其中31例創面嚴重污染且14例伴軟組織壞死；清創后皮膚軟組織缺損范圍12.4 cm×6.3?cm～27.2 cm×18.7 cm。
1.2 手術方法
入院后26例創面污染較輕，一期修復創面及骨缺損并重建足弓；31例創面嚴重污染，先行封閉式負壓引流覆蓋創面，待5～7 d創面清潔、肉芽組織爬行良好后，再行修復重建術。
持續硬膜外麻醉下，根據創面修復需要選擇患者體位。首先徹底清創，切除失活組織以及游離碎骨片，骨折復位，注意最大程度保留足弓結構。骨折復位后，均存在足弓骨缺損，根據骨缺損大小及軟組織條件選擇不同方式修復骨缺損，重建足弓。本組17例為單個跖骨缺損，所需骨塊小并且軟組織條件相對較好，采用單純自體髂骨移植修復，髂骨切取范圍為2.5?cm×1.9?cm×1.5?cm～2.9?cm×2.4?cm×1.9?cm，鋼針交叉內固定；其中12例為跖骨頭缺損，并且軟組織條件欠佳，采用游離帶血管蒂腓骨塊修復，骨塊切取范圍為2.7?cm×2.5?cm×1.5?cm～3.7?cm× 3.5?cm×2.7?cm，鋼針交叉內固定。27例為2個跖骨缺損，且軟組織條件較差，采用自體帶血管蒂髂骨瓣（19例）或腓骨瓣（8例）移植，骨瓣切取范圍為3.1?cm× 2.8?cm×1.5?cm～4.3 cm×4.1?cm×2.7?cm，鋼針內固定。13例為多個跖骨缺損，采用帶血管蒂髂骨瓣修復并鋼板固定，其中5例跖骨完全缺損者采用雙鋼板固定；骨塊切取范圍為6.7?cm×6.5?cm×2.5?cm～13.3?cm×11.2?cm×2.7 cm。骨瓣血管蒂與脛后動脈及其伴行靜脈吻合。
本組皮膚缺損范圍較大，無法直接縫合，均采用游離皮瓣修復創面，其中游離胸臍皮瓣3例、背闊肌皮瓣9例、股前外側皮瓣49例；其中4例軟組織缺損面積大，缺損范圍達25.3 cm×16.2 cm以上，單一皮瓣不能完全覆蓋創面，選擇股前外側皮瓣及胸臍皮瓣（1例）或背闊肌皮瓣（3例）組合修復。以股前外側皮瓣作為組合母體，將皮瓣攜帶的旋股外側動、靜脈降支與脛前動脈及其伴行靜脈吻合，胸臍皮瓣或背闊肌皮瓣血管蒂與旋股外側動、靜脈降支粗大分支吻合。本組皮瓣切取范圍13 cm×7?cm～24?cm×14 cm。皮瓣血管蒂與脛前動、靜脈吻合；3 例脛前動、靜脈損傷或缺如，選擇與鄰近血管束吻合。31例游離皮瓣攜帶神經，與受區神經縫合，以恢復負重區感覺。皮瓣供區直接縫合29例；游離植皮32例，其中腹部全層皮片26例、股前外側皮片6例。
1.3 術后處理
術后常規抗炎、抗凝、抗痙攣治療，局部持續烤燈照射；密切觀察皮瓣顏色、張力、質地、溫度、腫脹程度、毛細血管反應。皮瓣完全成活后，開始踝泵訓練。術后患肢石膏托外固定6～8周，根據X線片顯示骨折愈合情況，確定拆除石膏托時間。
2 結果
術后3例皮瓣出現靜脈危象，給予止痛、擴血管等藥物，局部烤燈照射后癥狀緩解；2例皮瓣邊緣部分壞死，給予定期換藥后愈合。其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。皮瓣供區切口均Ⅰ期愈合，皮片順利成活。51例患者獲隨訪，隨訪時間1.5～2.5年，平均2.1年。皮瓣外觀滿意，感覺均有不同程度恢復，術后1.5年皮瓣兩點辨別覺為8.4～19.8 mm，平均13.7 mm；按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]，感覺恢復至S2 6例，S3 18例，S4 27例。患者開始負重時間為術后2～6個月，平均3.9個月；X線片示植骨均愈合，愈合時間3～6 個月，平均4.2個月。術后1.5年，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）評分標準[2]，獲優19例、良24例、中7例、差1例，優良率達84.3%。
3 典型病例
患者 男，28歲。重物砸傷致右前足毀損缺如4?h入院。患者身高177 cm，體質量73 kg。前足軟組織挫傷嚴重，第1～5跖骨及足趾毀損。清創后皮膚軟組織缺損面積為22 cm×12 cm。采用游離帶旋髂深血管蒂髂骨瓣修復骨缺損重建足弓，髂骨瓣大小為12.0 cm×10.0 cm×2.5 cm；雙鋼板內外側固定髂骨瓣，近端與跗骨嵌合，髂嵴端用于重建前足支點，髂骨瓣血管蒂分別與脛后動脈及其伴行靜脈吻合。然后采用游離股前外側皮瓣修復皮膚軟組織缺損，皮瓣切取面積為23 cm×13 cm，旋股外側動、靜脈分別與脛前動脈及伴行靜脈吻合。皮瓣供區采用腹部全層皮片修復。術后皮瓣及供區皮片均順利成活，切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪1.5年，皮瓣外觀無臃腫，兩點辨別覺為11 mm，感覺恢復按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評定為S3，根據AOFAS評分為良；患者術后3個月開始負重，5個月植骨愈合。見圖 1。
圖1
典型病例 ?、?術前前足毀損傷外觀 ?～?術中采用游離帶旋髂深動脈髂骨瓣重建足弓 ?術中采用股前外側皮瓣修復創面 ?術后即刻足部外觀 ?術后1年足部外觀
Figure1.
A typical case ?,?The appearance of forefoot with defect of skin and metatarsus ?-?Free vascularized iliac bone with deep iliac circumflex artery to rebuild the arch of the foot ?Wound repair with the anterolateral thigh flap ?The appearance of forefoot at immediate after operation ?The appearance of forefoot at 1 year after operation
4 討論
4.1 創面修復
本組26例一期修復創面及骨缺損者多為重物砸傷和機器擠壓傷，創面污染程度相對較輕，傷后至入院手術時間在6 h以內，急診一期修復創面可充分利用殘留的健康組織，縮小修復范圍，提高修復效果，最大限度保留肢體功能，并且明顯降低骨不連和骨髓炎的發生率，縮短住院時間。另31例創面污染嚴重者多為機動車碾壓致傷，入院時間超過6 h；此類患者多為全身多發傷、全身條件差，組織污損重、軟組織挫傷較重，組織存活能力無法判斷，早期以封閉式負壓引流覆蓋創面[3-4]，待患者全身狀況好轉，創面有新鮮肉芽組織生長后再手術[5]。
單純前足皮膚缺損修復方法較多，根據缺損范圍及部位可選擇足內側皮瓣[6]、逆行足背動脈蒂跗外側動脈皮瓣[7]、足背皮神經營養血管皮瓣[8]、趾底內側動脈皮穿支血管蒂隱神經營養血管逆行皮瓣[9]等。但前足嚴重損傷時，上述皮瓣供區也可能損傷。闞利民等[10]報道采用低旋轉點隱神經營養血管遠端蒂皮瓣修復前足缺損，最大切取面積達19?cm×16?cm，但旋轉點選擇位于外踝上3～4 cm，難以修復前足足底皮膚缺損。所以，對于嚴重損傷常需游離皮瓣修復創面，包括股前外側皮瓣[11]、胸臍皮瓣[12]、背闊肌皮瓣[13]等。宜優先選擇股前外側皮瓣，該皮瓣供區位置隱蔽，分支多且穿支血管位置相對恒定，特別對于合并前足底皮膚缺損者，該皮瓣可游離較厚的脂肪組織，有一定抗壓、耐磨性，此外該皮瓣可攜帶股前外側皮神經，重建感覺功能[14]。
對于前足毀損傷，因軟組織損傷范圍大，可供吻合血管有限，單一游離皮瓣修復困難，此時可采用組合組織移植修復，即通過血管吻合技術將2個或多個具有獨立血管蒂的游離皮瓣，以組合母體為核心，通過血管組合橋接成具有共同血管蒂的組合體移植至受區。組合母體，即參與移植組織中具有較恒定且粗大的分支或終末支，可供其他參與移植組織進行串聯、并聯吻合的組織[15]，類似于“Flow-through”皮瓣理念[16]。該修復方法可以解決近端血供有限的難題，完成大面積皮膚缺損的修復。本組4 例軟組織缺損面積大，單一游離皮瓣不能完全覆蓋創面，選擇股前外側皮瓣作為組合母體，將子皮瓣血管蒂吻合至組合母體粗大分支血管上，通過組合組織順利修復創面。
4.2 足弓重建
足靜態站立位時，第1、2跖骨頭及第4、5跖骨為前足主要負重部。前足嚴重損傷后，足弓結構破壞，足外形及負重功能也受到影響。所以在前足修復時需保留和重建足弓結構，以恢復足部行走、負重功能[17-18]。對于前足骨缺損修復方法的選擇，我們參照以下原則：若為單個跖骨缺損，所需骨塊小，可直接采用髂骨塊或采用帶血管蒂骨塊修復重建；若為多個跖骨缺損，所需骨塊較大，可采用帶血管蒂髂骨瓣或腓骨瓣移植。通常第1跖骨頭重建時，可采用吻合血管蒂的腓骨小頭，因腓骨小頭更符合跖骨頭外形，并且血管蒂管徑匹配[19]。若前足完全毀損，重建足弓彈性困難，可模擬足弓結構通過帶血管蒂腓骨瓣或髂骨瓣重建骨支架，以保護足底血管神經。術中骨瓣固定時需要有足夠強度，因負重后自身重力成為縱向剪切力，如固定不牢靠易發生移位。為了獲得足夠穩定性，可選擇雙側鋼板固定，并且適當延緩患者下地負重時間。此外，應注意打磨骨塊負重處，以免刺傷皮瓣形成潰瘍。
綜上述，本研究結果表明，對于前足損傷患者，可根據軟組織及骨缺損范圍、部位，選擇游離皮瓣或組合組織以及骨塊或帶血管蒂骨瓣修復重建，可獲得較好療效。但足部外形及功能恢復程度與患者年齡、致傷原因、軟組織及骨缺損程度、皮瓣及骨瓣等多種因素有關，本研究觀察例數較少，上述各因素對療效的影響有待擴大樣本量進一步分析研究。
隨著交通運輸業的飛速發展及農業大機器的廣泛使用，足部外傷發生率逐漸增加，其中前足嚴重損傷常見，既往多采用短縮縫合或截肢治療，嚴重影響了患者生活質量。隨著解剖研究的深入及手外科顯微技術的發展，目前對于足部損傷的治療除保存其負重功能外，還需最大程度恢復外形及行走功能。2006年2月－2013年2月，我們收治57例前足嚴重損傷患者，采用自體髂骨或游離帶血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣重建足弓，游離皮瓣或組合組織移植修復創面，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男41例，女16例；年齡19～68歲，平均38.9歲。身高157～184 cm，平均171.4 cm；體質量55～93 kg，平均74.2 kg。致傷原因：機動車碾壓傷28例，重物砸傷17例，機器擠壓傷12例。左足25例，右足32例。傷后至入院時間為0.5～75.0?h，平均4.7 h。入院檢查：第1跖骨缺損9例，第5跖骨缺損8例，第1、2跖骨缺損16例，第4、5跖骨缺損11例，多個跖骨及前足缺損13例；骨缺損范圍2.5?cm×1.9?cm×1.5 cm～13.3 cm×11.2 cm×2.7?cm。創面均存在不同程度污染，其中31例創面嚴重污染且14例伴軟組織壞死；清創后皮膚軟組織缺損范圍12.4 cm×6.3?cm～27.2 cm×18.7 cm。
1.2 手術方法
入院后26例創面污染較輕，一期修復創面及骨缺損并重建足弓；31例創面嚴重污染，先行封閉式負壓引流覆蓋創面，待5～7 d創面清潔、肉芽組織爬行良好后，再行修復重建術。
持續硬膜外麻醉下，根據創面修復需要選擇患者體位。首先徹底清創，切除失活組織以及游離碎骨片，骨折復位，注意最大程度保留足弓結構。骨折復位后，均存在足弓骨缺損，根據骨缺損大小及軟組織條件選擇不同方式修復骨缺損，重建足弓。本組17例為單個跖骨缺損，所需骨塊小并且軟組織條件相對較好，采用單純自體髂骨移植修復，髂骨切取范圍為2.5?cm×1.9?cm×1.5?cm～2.9?cm×2.4?cm×1.9?cm，鋼針交叉內固定；其中12例為跖骨頭缺損，并且軟組織條件欠佳，采用游離帶血管蒂腓骨塊修復，骨塊切取范圍為2.7?cm×2.5?cm×1.5?cm～3.7?cm× 3.5?cm×2.7?cm，鋼針交叉內固定。27例為2個跖骨缺損，且軟組織條件較差，采用自體帶血管蒂髂骨瓣（19例）或腓骨瓣（8例）移植，骨瓣切取范圍為3.1?cm× 2.8?cm×1.5?cm～4.3 cm×4.1?cm×2.7?cm，鋼針內固定。13例為多個跖骨缺損，采用帶血管蒂髂骨瓣修復并鋼板固定，其中5例跖骨完全缺損者采用雙鋼板固定；骨塊切取范圍為6.7?cm×6.5?cm×2.5?cm～13.3?cm×11.2?cm×2.7 cm。骨瓣血管蒂與脛后動脈及其伴行靜脈吻合。
本組皮膚缺損范圍較大，無法直接縫合，均采用游離皮瓣修復創面，其中游離胸臍皮瓣3例、背闊肌皮瓣9例、股前外側皮瓣49例；其中4例軟組織缺損面積大，缺損范圍達25.3 cm×16.2 cm以上，單一皮瓣不能完全覆蓋創面，選擇股前外側皮瓣及胸臍皮瓣（1例）或背闊肌皮瓣（3例）組合修復。以股前外側皮瓣作為組合母體，將皮瓣攜帶的旋股外側動、靜脈降支與脛前動脈及其伴行靜脈吻合，胸臍皮瓣或背闊肌皮瓣血管蒂與旋股外側動、靜脈降支粗大分支吻合。本組皮瓣切取范圍13 cm×7?cm～24?cm×14 cm。皮瓣血管蒂與脛前動、靜脈吻合；3 例脛前動、靜脈損傷或缺如，選擇與鄰近血管束吻合。31例游離皮瓣攜帶神經，與受區神經縫合，以恢復負重區感覺。皮瓣供區直接縫合29例；游離植皮32例，其中腹部全層皮片26例、股前外側皮片6例。
1.3 術后處理
術后常規抗炎、抗凝、抗痙攣治療，局部持續烤燈照射；密切觀察皮瓣顏色、張力、質地、溫度、腫脹程度、毛細血管反應。皮瓣完全成活后，開始踝泵訓練。術后患肢石膏托外固定6～8周，根據X線片顯示骨折愈合情況，確定拆除石膏托時間。
2 結果
術后3例皮瓣出現靜脈危象，給予止痛、擴血管等藥物，局部烤燈照射后癥狀緩解；2例皮瓣邊緣部分壞死，給予定期換藥后愈合。其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。皮瓣供區切口均Ⅰ期愈合，皮片順利成活。51例患者獲隨訪，隨訪時間1.5～2.5年，平均2.1年。皮瓣外觀滿意，感覺均有不同程度恢復，術后1.5年皮瓣兩點辨別覺為8.4～19.8 mm，平均13.7 mm；按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]，感覺恢復至S2 6例，S3 18例，S4 27例。患者開始負重時間為術后2～6個月，平均3.9個月；X線片示植骨均愈合，愈合時間3～6 個月，平均4.2個月。術后1.5年，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）評分標準[2]，獲優19例、良24例、中7例、差1例，優良率達84.3%。
3 典型病例
患者 男，28歲。重物砸傷致右前足毀損缺如4?h入院。患者身高177 cm，體質量73 kg。前足軟組織挫傷嚴重，第1～5跖骨及足趾毀損。清創后皮膚軟組織缺損面積為22 cm×12 cm。采用游離帶旋髂深血管蒂髂骨瓣修復骨缺損重建足弓，髂骨瓣大小為12.0 cm×10.0 cm×2.5 cm；雙鋼板內外側固定髂骨瓣，近端與跗骨嵌合，髂嵴端用于重建前足支點，髂骨瓣血管蒂分別與脛后動脈及其伴行靜脈吻合。然后采用游離股前外側皮瓣修復皮膚軟組織缺損，皮瓣切取面積為23 cm×13 cm，旋股外側動、靜脈分別與脛前動脈及伴行靜脈吻合。皮瓣供區采用腹部全層皮片修復。術后皮瓣及供區皮片均順利成活，切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪1.5年，皮瓣外觀無臃腫，兩點辨別覺為11 mm，感覺恢復按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評定為S3，根據AOFAS評分為良；患者術后3個月開始負重，5個月植骨愈合。見圖 1。
圖1
典型病例 ?、?術前前足毀損傷外觀 ?～?術中采用游離帶旋髂深動脈髂骨瓣重建足弓 ?術中采用股前外側皮瓣修復創面 ?術后即刻足部外觀 ?術后1年足部外觀
Figure1.
A typical case ?,?The appearance of forefoot with defect of skin and metatarsus ?-?Free vascularized iliac bone with deep iliac circumflex artery to rebuild the arch of the foot ?Wound repair with the anterolateral thigh flap ?The appearance of forefoot at immediate after operation ?The appearance of forefoot at 1 year after operation
4 討論
4.1 創面修復
本組26例一期修復創面及骨缺損者多為重物砸傷和機器擠壓傷，創面污染程度相對較輕，傷后至入院手術時間在6 h以內，急診一期修復創面可充分利用殘留的健康組織，縮小修復范圍，提高修復效果，最大限度保留肢體功能，并且明顯降低骨不連和骨髓炎的發生率，縮短住院時間。另31例創面污染嚴重者多為機動車碾壓致傷，入院時間超過6 h；此類患者多為全身多發傷、全身條件差，組織污損重、軟組織挫傷較重，組織存活能力無法判斷，早期以封閉式負壓引流覆蓋創面[3-4]，待患者全身狀況好轉，創面有新鮮肉芽組織生長后再手術[5]。
單純前足皮膚缺損修復方法較多，根據缺損范圍及部位可選擇足內側皮瓣[6]、逆行足背動脈蒂跗外側動脈皮瓣[7]、足背皮神經營養血管皮瓣[8]、趾底內側動脈皮穿支血管蒂隱神經營養血管逆行皮瓣[9]等。但前足嚴重損傷時，上述皮瓣供區也可能損傷。闞利民等[10]報道采用低旋轉點隱神經營養血管遠端蒂皮瓣修復前足缺損，最大切取面積達19?cm×16?cm，但旋轉點選擇位于外踝上3～4 cm，難以修復前足足底皮膚缺損。所以，對于嚴重損傷常需游離皮瓣修復創面，包括股前外側皮瓣[11]、胸臍皮瓣[12]、背闊肌皮瓣[13]等。宜優先選擇股前外側皮瓣，該皮瓣供區位置隱蔽，分支多且穿支血管位置相對恒定，特別對于合并前足底皮膚缺損者，該皮瓣可游離較厚的脂肪組織，有一定抗壓、耐磨性，此外該皮瓣可攜帶股前外側皮神經，重建感覺功能[14]。
對于前足毀損傷，因軟組織損傷范圍大，可供吻合血管有限，單一游離皮瓣修復困難，此時可采用組合組織移植修復，即通過血管吻合技術將2個或多個具有獨立血管蒂的游離皮瓣，以組合母體為核心，通過血管組合橋接成具有共同血管蒂的組合體移植至受區。組合母體，即參與移植組織中具有較恒定且粗大的分支或終末支，可供其他參與移植組織進行串聯、并聯吻合的組織[15]，類似于“Flow-through”皮瓣理念[16]。該修復方法可以解決近端血供有限的難題，完成大面積皮膚缺損的修復。本組4 例軟組織缺損面積大，單一游離皮瓣不能完全覆蓋創面，選擇股前外側皮瓣作為組合母體，將子皮瓣血管蒂吻合至組合母體粗大分支血管上，通過組合組織順利修復創面。
4.2 足弓重建
足靜態站立位時，第1、2跖骨頭及第4、5跖骨為前足主要負重部。前足嚴重損傷后，足弓結構破壞，足外形及負重功能也受到影響。所以在前足修復時需保留和重建足弓結構，以恢復足部行走、負重功能[17-18]。對于前足骨缺損修復方法的選擇，我們參照以下原則：若為單個跖骨缺損，所需骨塊小，可直接采用髂骨塊或采用帶血管蒂骨塊修復重建；若為多個跖骨缺損，所需骨塊較大，可采用帶血管蒂髂骨瓣或腓骨瓣移植。通常第1跖骨頭重建時，可采用吻合血管蒂的腓骨小頭，因腓骨小頭更符合跖骨頭外形，并且血管蒂管徑匹配[19]。若前足完全毀損，重建足弓彈性困難，可模擬足弓結構通過帶血管蒂腓骨瓣或髂骨瓣重建骨支架，以保護足底血管神經。術中骨瓣固定時需要有足夠強度，因負重后自身重力成為縱向剪切力，如固定不牢靠易發生移位。為了獲得足夠穩定性，可選擇雙側鋼板固定，并且適當延緩患者下地負重時間。此外，應注意打磨骨塊負重處，以免刺傷皮瓣形成潰瘍。
綜上述，本研究結果表明，對于前足損傷患者，可根據軟組織及骨缺損范圍、部位，選擇游離皮瓣或組合組織以及骨塊或帶血管蒂骨瓣修復重建，可獲得較好療效。但足部外形及功能恢復程度與患者年齡、致傷原因、軟組織及骨缺損程度、皮瓣及骨瓣等多種因素有關，本研究觀察例數較少，上述各因素對療效的影響有待擴大樣本量進一步分析研究。
