引用本文： 杜健, 楊蕊菲, 隋磊, 楊博, 楊茂偉. 關節鏡輔助Ilizarov牽張技術治療踝關節創傷性骨關節炎療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(2): 161-164. doi: 10.7507/1002-1892.20160033 復制
骨關節炎是踝關節常見疾患之一，其中創傷后關節炎約占70%，且以活動量較大的年輕患者為主[1]。隨著年齡增長，踝關節面軟骨會逐漸變性，甚至發生關節畸形，嚴重影響患者生活質量。目前，Ilizarov牽張技術是治療骨關節炎的熱門方法之一。 2013年10月－2014年10月，我們采用踝關節鏡輔助Ilizarov牽張技術治療13例踝關節創傷性骨關節炎患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女5例；年齡44～63歲，平均55.2歲。左踝4例，右踝9例。均為無骨折型踝關節扭傷后發生關節炎。患者主要臨床癥狀為踝關節腫脹、疼痛，行走困難，反復發作。病程1.5～10.0年，中位病程5年。入院檢查：踝關節腫脹、壓痛，深蹲試驗（+）。踝關節活動受限，其中跖屈10～30°，平均19.62°；背伸—?10～10°，平均3.85°。美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分系統評分為（51.00±7.09）分。簡明健康調查量表（SF-36量表）[2-3]評分為（40.82±4.62）分。X線片示：與健側比較，患側脛距關節間隙變窄，關節面不規則、不光滑，并有斷裂現象；脛骨、距骨變形，可見骨贅形成；2例關節內存在游離體。MRI檢查示：脛骨、距骨骨質信號欠均勻，關節面欠光整，關節間隙增大，關節腔積液，周圍軟組織腫脹。骨關節炎根據Scranton分級標準[4]，Ⅱ級9例，Ⅲ級4例。
1.2 手術方法
全麻下患者取仰臥位，選擇踝關節前內、外側入路，前內側入路位于脛前肌腱內側關節線上，前外側入路位于第3腓骨肌腱外側的脛距關節水平。用尖刀于前內、外側入路作1 cm長切口，鈍性分離至關節囊，置入關節鏡及手術器械。鏡下見踝關節腔內滑膜增生，關節軟骨面凹凸不平、存在裂隙或缺失，用刨削器切除增生滑膜，打磨凹凸不平的關節面，清除增生骨贅。然后行微骨折治療[5]，采用微骨折錐從軟骨缺損區域邊緣向中心開始垂直打孔，使微骨折孔均勻分布在缺損區域，孔徑2.5～2.8 mm，深度3～4 mm，各孔間隔2～3 mm，以見脂肪滴或出現滲血為度。將關節內液體吸凈，撤出關節鏡，逐層關閉皮下組織及皮膚。
本組均選擇Ilizarov環式外固定架。于膝關節下5 cm和踝關節上5 cm分別交叉鉆入2枚1.5?mm克氏針；另取2枚克氏針鉆入距骨，每個平面兩克氏針間呈30～60°角；取1枚半針鉆入跖骨；將所有克氏針固定于Ilizarov環上。固定脛骨與距骨的Ilizarov環通過延長棒連接，用延長棒調節距骨與脛骨之間的牽引。咬鐵器鉗掉全針兩端過長部分，以免刮傷皮膚，折彎器將殘針斷端折彎，擰緊螺母。
1.3 術后處理
術后1周后開始踝關節屈伸運動，防止關節僵硬；并開始牽拉踝關節間隙，以1 mm/d、分4次牽拉踝關節，牽拉1周后攝X線片復查。X線片示踝關節間隙為5～10 mm時（具體數值可根據患者實際局部耐受情況而定），停止牽拉，維持固定，允許患者在Ilizarov外固定架支撐下完全負重活動，維持3個月后拆除Ilizarov外固定架。
1.4 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后1例拆除Ilizarov外固定架后并發針孔感染，經換藥后愈合；其余患者均無感染等相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.7個月。術后患者踝關節腫脹消失，疼痛癥狀均緩解，深蹲試驗（-），能正常行走。末次隨訪時，踝關節活動度有明顯改善，跖屈達20～45°，平均31.15°；背伸10～25°，平均15.00°。AOFAS踝-后足系統評分為（85.23±6.41）分，SF-36量表評分為（56.29±6.20）分，均較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（t=20.756，P=0.025；t=11.647，P=0.018）。根據AOFAS評分，獲優4例，良8例，可1例，優良率92.3%。X線片復查示：踝關節位置、形態正常，脛骨、距骨邊緣骨質增生，關節面硬化，關節間隙正常，關節無腫脹。見圖 1。
圖1
患者，女，55歲，右踝關節創傷性骨關節炎 ?術前正側位X線片 ?術前MRI ?術前踝關節功能 ?術中關節鏡下清理并行微骨折術 ?術后行Ilizarov外固定架固定牽張 ?術后3個月正側位X線片 ?術后12個月正側位X線片 ?術后12個月踝關節功能
Figure1.
A 55-year-old female patient with right ankle traumatic osteo-arthritis ?Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ?MRI before operation ?Ankle function before operation ?Arthroscopic cleaning-up and microfracture technique during operation ?Ilizarov external fixation for fixing and drawing after operation ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 3?months after operation ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation ?Ankle function at 12 months after operation
3 討論
踝關節是人體負重關節，其承受的重量明顯大于膝、髖關節，同時距離地面較近，對自身重力的緩沖作用較差，在日常生活或運動過程中比較容易損傷[6]。損傷易導致踝關節韌帶過度拉伸，造成韌帶松弛，進而關節面活動度增大，相應摩擦也加大，最終發生踝關節骨關節炎 [7-8]。患者主要存在踝關節腫脹、疼痛或活動受限等臨床癥狀。Scranton分級標準[4]是根據X線片顯示的踝關節骨贅大小以及踝關節間隙狹窄程度進行分級：Ⅰ級，軟組織撞擊或骨贅 <3 mm；Ⅱ級，脛骨骨贅>3?mm；Ⅲ級，有碎片或脛骨、距骨骨贅>3 mm；Ⅳ級，脛、距骨性關節炎。
目前，踝關節創傷性骨關節炎的治療方法較多，分為保守治療及手術治療。其中保守治療主要通過給予非甾體抗炎藥物緩解關節疼痛，改善關節活動，同時可聯合輔助支具限制關節活動，阻止關節炎進展，防止畸形發生[9]；該方法適用于早期骨關節炎患者。手術治療需根據病程不同階段選擇術式，早期可選擇踝關節鏡清理或踝關節牽引術等；中晚期可考慮人工全踝關節置換或踝關節融合術，雖然踝關節置換技術及假體設計水平均在不斷提高，但失敗率仍較高，因此目前以踝關節融合術為主[10-11]。
本組患者均為早中期（ScrantonⅡ、Ⅲ級）骨關節炎，主要因關節疼痛就診，X線片檢查顯示關節間隙變窄或有骨贅形成，單純保守治療或關節鏡清理僅能暫時緩解疼痛，因關節間隙仍狹窄，治療后行走時疼痛可能復發，甚至脛骨、距骨骨贅再次形成，造成踝關節畸形。本組我們選擇踝關節鏡下清理術聯合Ilizarov牽張技術治療，經隨訪患者踝關節疼痛明顯緩解，關節活動度恢復，AOFAS評分優良率達92.3%。與既往治療方法相比，我們認為本方法具有以下優點：①患者脛距關節間隙變窄，通過踝關節鏡可徹底清除變性的關節軟骨及增生骨贅，創面小、痛苦少，術后恢復快[12-13]，患者易接受。鏡下清除骨贅同時造成了微骨折，有利于新的軟骨面生成。②術后采用Ilizarov環式外固定架牽張，該固定架為鉸鏈結構，通過環形框架結構既能牢固固定，又克服了應力遮擋；固定前足還可分擔部分后足重量，避免后足過度受壓，使負重時踝關節面存在一定彈性，避免脛距間隙再次變窄，同時也保護了軟骨，促進軟骨生長，與微骨折術聯合應用達到協同促進作用。③術后在Ilizarov外固定架保護下，允許早期下床活動，避免關節僵硬。與單獨應用踝關節鏡清理術相比，聯合Ilizarov牽張技術可將踝關節牽開，形成新生的關節軟骨面，更有效修復變形的踝關節，從根本上治療踝關節骨關節炎。
本組1例拆除外固定架后發生針孔感染，分析原因可能為：①患者出院后未定期換藥；②克氏針留置體內產生異物反應，機體對克氏針排斥，出現了感染。因此術后應注意定期針孔消毒，避免污染，定期復查。
綜上述，關節鏡輔助Ilizarov牽張技術是治療踝關節創傷性骨關節炎的一種有效方法。但本研究樣本數較少，隨訪時間較短，還需繼續積累病例并隨訪遠期療效。
骨關節炎是踝關節常見疾患之一，其中創傷后關節炎約占70%，且以活動量較大的年輕患者為主[1]。隨著年齡增長，踝關節面軟骨會逐漸變性，甚至發生關節畸形，嚴重影響患者生活質量。目前，Ilizarov牽張技術是治療骨關節炎的熱門方法之一。 2013年10月－2014年10月，我們采用踝關節鏡輔助Ilizarov牽張技術治療13例踝關節創傷性骨關節炎患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女5例；年齡44～63歲，平均55.2歲。左踝4例，右踝9例。均為無骨折型踝關節扭傷后發生關節炎。患者主要臨床癥狀為踝關節腫脹、疼痛，行走困難，反復發作。病程1.5～10.0年，中位病程5年。入院檢查：踝關節腫脹、壓痛，深蹲試驗（+）。踝關節活動受限，其中跖屈10～30°，平均19.62°；背伸—?10～10°，平均3.85°。美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分系統評分為（51.00±7.09）分。簡明健康調查量表（SF-36量表）[2-3]評分為（40.82±4.62）分。X線片示：與健側比較，患側脛距關節間隙變窄，關節面不規則、不光滑，并有斷裂現象；脛骨、距骨變形，可見骨贅形成；2例關節內存在游離體。MRI檢查示：脛骨、距骨骨質信號欠均勻，關節面欠光整，關節間隙增大，關節腔積液，周圍軟組織腫脹。骨關節炎根據Scranton分級標準[4]，Ⅱ級9例，Ⅲ級4例。
1.2 手術方法
全麻下患者取仰臥位，選擇踝關節前內、外側入路，前內側入路位于脛前肌腱內側關節線上，前外側入路位于第3腓骨肌腱外側的脛距關節水平。用尖刀于前內、外側入路作1 cm長切口，鈍性分離至關節囊，置入關節鏡及手術器械。鏡下見踝關節腔內滑膜增生，關節軟骨面凹凸不平、存在裂隙或缺失，用刨削器切除增生滑膜，打磨凹凸不平的關節面，清除增生骨贅。然后行微骨折治療[5]，采用微骨折錐從軟骨缺損區域邊緣向中心開始垂直打孔，使微骨折孔均勻分布在缺損區域，孔徑2.5～2.8 mm，深度3～4 mm，各孔間隔2～3 mm，以見脂肪滴或出現滲血為度。將關節內液體吸凈，撤出關節鏡，逐層關閉皮下組織及皮膚。
本組均選擇Ilizarov環式外固定架。于膝關節下5 cm和踝關節上5 cm分別交叉鉆入2枚1.5?mm克氏針；另取2枚克氏針鉆入距骨，每個平面兩克氏針間呈30～60°角；取1枚半針鉆入跖骨；將所有克氏針固定于Ilizarov環上。固定脛骨與距骨的Ilizarov環通過延長棒連接，用延長棒調節距骨與脛骨之間的牽引。咬鐵器鉗掉全針兩端過長部分，以免刮傷皮膚，折彎器將殘針斷端折彎，擰緊螺母。
1.3 術后處理
術后1周后開始踝關節屈伸運動，防止關節僵硬；并開始牽拉踝關節間隙，以1 mm/d、分4次牽拉踝關節，牽拉1周后攝X線片復查。X線片示踝關節間隙為5～10 mm時（具體數值可根據患者實際局部耐受情況而定），停止牽拉，維持固定，允許患者在Ilizarov外固定架支撐下完全負重活動，維持3個月后拆除Ilizarov外固定架。
1.4 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后1例拆除Ilizarov外固定架后并發針孔感染，經換藥后愈合；其余患者均無感染等相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.7個月。術后患者踝關節腫脹消失，疼痛癥狀均緩解，深蹲試驗（-），能正常行走。末次隨訪時，踝關節活動度有明顯改善，跖屈達20～45°，平均31.15°；背伸10～25°，平均15.00°。AOFAS踝-后足系統評分為（85.23±6.41）分，SF-36量表評分為（56.29±6.20）分，均較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（t=20.756，P=0.025；t=11.647，P=0.018）。根據AOFAS評分，獲優4例，良8例，可1例，優良率92.3%。X線片復查示：踝關節位置、形態正常，脛骨、距骨邊緣骨質增生，關節面硬化，關節間隙正常，關節無腫脹。見圖 1。
圖1
患者，女，55歲，右踝關節創傷性骨關節炎 ?術前正側位X線片 ?術前MRI ?術前踝關節功能 ?術中關節鏡下清理并行微骨折術 ?術后行Ilizarov外固定架固定牽張 ?術后3個月正側位X線片 ?術后12個月正側位X線片 ?術后12個月踝關節功能
Figure1.
A 55-year-old female patient with right ankle traumatic osteo-arthritis ?Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ?MRI before operation ?Ankle function before operation ?Arthroscopic cleaning-up and microfracture technique during operation ?Ilizarov external fixation for fixing and drawing after operation ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 3?months after operation ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation ?Ankle function at 12 months after operation
3 討論
踝關節是人體負重關節，其承受的重量明顯大于膝、髖關節，同時距離地面較近，對自身重力的緩沖作用較差，在日常生活或運動過程中比較容易損傷[6]。損傷易導致踝關節韌帶過度拉伸，造成韌帶松弛，進而關節面活動度增大，相應摩擦也加大，最終發生踝關節骨關節炎 [7-8]。患者主要存在踝關節腫脹、疼痛或活動受限等臨床癥狀。Scranton分級標準[4]是根據X線片顯示的踝關節骨贅大小以及踝關節間隙狹窄程度進行分級：Ⅰ級，軟組織撞擊或骨贅 <3 mm；Ⅱ級，脛骨骨贅>3?mm；Ⅲ級，有碎片或脛骨、距骨骨贅>3 mm；Ⅳ級，脛、距骨性關節炎。
目前，踝關節創傷性骨關節炎的治療方法較多，分為保守治療及手術治療。其中保守治療主要通過給予非甾體抗炎藥物緩解關節疼痛，改善關節活動，同時可聯合輔助支具限制關節活動，阻止關節炎進展，防止畸形發生[9]；該方法適用于早期骨關節炎患者。手術治療需根據病程不同階段選擇術式，早期可選擇踝關節鏡清理或踝關節牽引術等；中晚期可考慮人工全踝關節置換或踝關節融合術，雖然踝關節置換技術及假體設計水平均在不斷提高，但失敗率仍較高，因此目前以踝關節融合術為主[10-11]。
本組患者均為早中期（ScrantonⅡ、Ⅲ級）骨關節炎，主要因關節疼痛就診，X線片檢查顯示關節間隙變窄或有骨贅形成，單純保守治療或關節鏡清理僅能暫時緩解疼痛，因關節間隙仍狹窄，治療后行走時疼痛可能復發，甚至脛骨、距骨骨贅再次形成，造成踝關節畸形。本組我們選擇踝關節鏡下清理術聯合Ilizarov牽張技術治療，經隨訪患者踝關節疼痛明顯緩解，關節活動度恢復，AOFAS評分優良率達92.3%。與既往治療方法相比，我們認為本方法具有以下優點：①患者脛距關節間隙變窄，通過踝關節鏡可徹底清除變性的關節軟骨及增生骨贅，創面小、痛苦少，術后恢復快[12-13]，患者易接受。鏡下清除骨贅同時造成了微骨折，有利于新的軟骨面生成。②術后采用Ilizarov環式外固定架牽張，該固定架為鉸鏈結構，通過環形框架結構既能牢固固定，又克服了應力遮擋；固定前足還可分擔部分后足重量，避免后足過度受壓，使負重時踝關節面存在一定彈性，避免脛距間隙再次變窄，同時也保護了軟骨，促進軟骨生長，與微骨折術聯合應用達到協同促進作用。③術后在Ilizarov外固定架保護下，允許早期下床活動，避免關節僵硬。與單獨應用踝關節鏡清理術相比，聯合Ilizarov牽張技術可將踝關節牽開，形成新生的關節軟骨面，更有效修復變形的踝關節，從根本上治療踝關節骨關節炎。
本組1例拆除外固定架后發生針孔感染，分析原因可能為：①患者出院后未定期換藥；②克氏針留置體內產生異物反應，機體對克氏針排斥，出現了感染。因此術后應注意定期針孔消毒，避免污染，定期復查。
綜上述，關節鏡輔助Ilizarov牽張技術是治療踝關節創傷性骨關節炎的一種有效方法。但本研究樣本數較少，隨訪時間較短，還需繼續積累病例并隨訪遠期療效。
