引用本文： 肖海濤, 王懷勝, 劉曉雪, 劉勇, 岑瑛. 應用游離皮瓣修復頭皮惡性腫瘤術后缺損18例. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(1): 87-90. doi: 10.7507/1002-1892.20160018 復制
對絕大多數頭皮惡性腫瘤，手術切除病變是首選治療方案。由于頭皮組織致密且缺乏彈性，腫瘤切除后能直接縫合的幾率很小。未累及骨膜的頭皮缺損可采用游離植皮方法修復，較小的深部缺損可用局部或鄰位皮瓣移位修復。當腫瘤浸潤導致較大范圍顱骨及深部組織暴露時，游離皮瓣成為最重要的治療手段。2012年3月－2015年1月，我們采用游離皮瓣修復18例頭皮惡性腫瘤切除術后皮膚軟組織缺損患者，現回顧分析其臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女5例；年齡18～72歲，平均49歲。其中頭皮鱗癌17例，隆突性纖維肉瘤1例。17例鱗癌患者頭皮均有瘢痕病史，其中頭部外傷后瘢痕11例，其余患者遺留瘢痕原因包括日光性角化癥2例、頭皮真菌病1例、毛囊炎1例、無明確診斷2例。瘢痕病程7～52年，平均36年。術前常規行局部及全身增強CT檢查，耳后淋巴結轉移3例，均無腫瘤遠位淋巴結或臟器轉移。3例患者既往曾接受鱗癌切除術。
1.2 手術方法
患者于氣管插管全麻下取仰臥位手術，沿腫瘤邊緣2～3cm設計頭皮切口，盡量完整切除病變組織；腫瘤均不同程度浸潤顱骨，其中累及硬腦膜6 例，累及腦組織1例，請神經外科醫生協作盡量切除病變組織。3例鱗癌患者腫瘤浸潤硬腦膜矢狀竇區，不能徹底切除病變，僅對硬腦膜表面進行反復電刀灼燒；其余患者術中冰凍病理檢查明確頭皮和硬腦膜邊緣無腫瘤殘留。腫瘤切除后頭皮缺損范圍為15cm×12cm～22cm×17cm。硬腦膜缺損范圍為8cm×7cm～15 cm×13 cm，采用人工硬腦膜（北京天興福醫療器械公司）修復4例，自體闊筋膜修復2 例；顱骨缺損均未一期修復。術中探查受區血管，如顳淺動靜脈血管不健康則選用同側面動靜脈；本組受區血管采用顳淺動靜脈13例，面動靜脈5例。患者均采用游離組織瓣修復，其中股前外側皮瓣5例，背闊肌肌皮瓣6例，胸背動脈穿支皮瓣3例，背闊肌肌瓣結合中厚植皮4例（肌瓣游離移植術后5～7d行二期中厚植皮）。切取游離組織瓣范圍為17 cm×14 cm～24 cm×19 cm。將組織瓣動靜脈與受區動靜脈吻合，術中觀察皮瓣或肌瓣血運良好。皮瓣供區均采用植皮修復；肌瓣供區直接縫合。受區和肌瓣供區均留置負壓引流管。術中對耳后淋巴結轉移者行局部淋巴結清掃。
1.3 術后處理
術后常規全身應用抗生素3～5 d預防感染。術后3～5 d待血性引流物<20mL時去除負壓引流管；伴硬腦膜缺損者可延長引流管留置時間至10～12 d，待引流物無腦脊液后再拔管。所有鱗癌患者術后常規接受放療。
2 結果
本組術后游離皮瓣成活13例，壞死1例（經局部頭皮瓣移位結合植皮修復）；游離肌瓣全部成活，二期植皮后因枕部壓迫致移植皮片局部壞死1例，經二次植皮后愈合。受區拔除引流管后未見腦脊液漏發生。供區切口均Ⅰ期愈合，無血腫、血清腫發生；植皮均順利成活。患者均獲隨訪，隨訪時間5～33個月，平均20個月。3例患者分別于術后5、7、13個月死亡，均為腫瘤累及硬腦膜矢狀竇區患者，死亡原因為腫瘤顱內轉移。2例患者局部復發，再次切除后采用局部皮瓣移位或植皮修復。皮瓣外觀較滿意，4例因皮瓣臃腫行二期修薄術。皮瓣耐磨性好，隨訪期內無破潰發生。背闊肌肌瓣切取后未遺留明顯功能障礙。見圖 1。
圖1
患者，男，43歲，頭皮火焰燒傷后瘢痕形成42年，反復破潰6年 ? 術前頭皮瘢痕潰瘍惡變 ? 術中擴大切除腫瘤及周邊萎縮性瘢痕，顱骨外露，創面大小16 cm×14 cm ? 右側大腿切取18 cm×15 cm股前外側皮瓣 ? 皮瓣修復術后即刻 ? 術后24個月皮瓣外觀不臃腫
Figure1.
A 43-year-old male patient with scalp scar after burn injury for 42 years,and repeat ulceration for 6 years ? Before operation,ulceration and malignant change ? After wide resection of tumor and atrophy scar,exposure of cranial bone and wound of 16 cm×14 cm in size ? Harvesting anterolateral thigh flap of 18cm×15cm in size ? At immediate after repair of defect ? At 24 months after operation,no bulky flap
3 討論
頭皮惡性腫瘤多為鱗癌，其他較少見的病理類型包括隆突性纖維肉瘤、基底細胞癌、惡性黑色素瘤、毛根鞘癌等[1]。頭皮腫瘤向深部浸潤可能累及顱骨、硬腦膜甚至腦組織，手術徹底切除病變組織是首選治療方案。病變切除后深部組織暴露，創面修復成為臨床難題[2-6]。顯微外科技術的逐漸成熟，使整形外科醫師在修復大面積深部組織暴露的缺損創面時有了有效的治療手段[7-10]。
股前外側皮瓣是常見的大面積皮瓣供區，具有皮瓣面積大、主干血管口徑較粗、穿支血管位置相對恒定、供區較隱蔽等特點。此外，股前外側皮瓣還可攜帶闊筋膜一并移位，闊筋膜是修復硬腦膜的理想替代材料[11-12]。因此我們將股前外側皮瓣作為伴硬腦膜缺損的頭皮缺損修復的優選方法。但股前外側皮瓣血管蒂較短，如需與面血管進行吻合，必須橋接移植，增加了手術時間和風險。對于本組病變切除范圍累及顳淺血管的患者不作為首選。
背闊肌肌皮瓣面積大[13-14]，本組切取的最大背闊肌肌皮瓣范圍達24cm×19cm，可修復巨大頭皮缺損。胸背動靜脈血管恒定、口徑粗大、易于解剖，血管蒂長，如結扎前鋸肌支和旋肩胛血管，一直解剖至肩胛下血管，能獲得10～12cm長的血管蒂。當顳淺血管受到損傷不能提供足夠血供時，用背闊肌肌皮瓣修復頭皮缺損能使血管達到下頜緣與面血管吻合，無需血管橋接移植，降低了手術時間和風險。頭皮惡性腫瘤常發生局部組織壞死、破潰感染，肌瓣血運豐富，具有更強的抗感染能力。本組對6例患者采用背闊肌肌皮瓣修復，均獲得Ⅰ期愈合。
背闊肌肌皮瓣的缺點是比較肥厚，常使頭皮外觀臃腫。胸背動脈穿支皮瓣是解決這個問題的方法之一，采用胸背動脈穿支皮瓣，不攜帶背闊肌或僅攜帶少量肌袖，可減小皮瓣厚度。成人沿胸背動脈走行方向距腋下皺襞8～10cm（幼兒5～6cm）處有較恒定穿支血管，通常據此設計胸背動脈穿支皮瓣[15-17]。術前采用高頻彩色多普勒能更準確確定穿支點位置。如果攜帶多條血管穿支，可切取更大范圍的皮瓣，但手術難度和手術時間均會增加。本組患者切取胸背動脈穿支皮瓣最大面積為20cm×12cm，術后均無血運障礙。
背部切取大面積皮瓣后不能直接縫合，需要植皮修復，使供區遺留巨大的凹陷瘢痕，外觀不佳。因此，我們對4例患者采用背闊肌肌瓣游離移植結合中厚植皮的方法修復。一期肌瓣游離移植術后5～7d，確定肌瓣成活后再行中厚植皮。由于只切除了肌瓣，供區可直接縫合，雙側背部僅遺留輕微不對稱，患者滿意度更高。該4例患者皮片均成活，隨訪顯示頭部外觀不臃腫，耐磨性較好，無摩擦破潰。
本組有3例患者腫瘤累及硬腦膜矢狀竇區，去除此區域的硬腦膜極可能引起無法控制的血竇出血，術中僅采用電刀灼燒硬腦膜表層，術后輔助放療，但3例患者均在短期內出現腫瘤顱內轉移。再次驗證了徹底手術切除病變組織是治療頭皮惡性腫瘤最有效的方法[18]。
對絕大多數頭皮惡性腫瘤，手術切除病變是首選治療方案。由于頭皮組織致密且缺乏彈性，腫瘤切除后能直接縫合的幾率很小。未累及骨膜的頭皮缺損可采用游離植皮方法修復，較小的深部缺損可用局部或鄰位皮瓣移位修復。當腫瘤浸潤導致較大范圍顱骨及深部組織暴露時，游離皮瓣成為最重要的治療手段。2012年3月－2015年1月，我們采用游離皮瓣修復18例頭皮惡性腫瘤切除術后皮膚軟組織缺損患者，現回顧分析其臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女5例；年齡18～72歲，平均49歲。其中頭皮鱗癌17例，隆突性纖維肉瘤1例。17例鱗癌患者頭皮均有瘢痕病史，其中頭部外傷后瘢痕11例，其余患者遺留瘢痕原因包括日光性角化癥2例、頭皮真菌病1例、毛囊炎1例、無明確診斷2例。瘢痕病程7～52年，平均36年。術前常規行局部及全身增強CT檢查，耳后淋巴結轉移3例，均無腫瘤遠位淋巴結或臟器轉移。3例患者既往曾接受鱗癌切除術。
1.2 手術方法
患者于氣管插管全麻下取仰臥位手術，沿腫瘤邊緣2～3cm設計頭皮切口，盡量完整切除病變組織；腫瘤均不同程度浸潤顱骨，其中累及硬腦膜6 例，累及腦組織1例，請神經外科醫生協作盡量切除病變組織。3例鱗癌患者腫瘤浸潤硬腦膜矢狀竇區，不能徹底切除病變，僅對硬腦膜表面進行反復電刀灼燒；其余患者術中冰凍病理檢查明確頭皮和硬腦膜邊緣無腫瘤殘留。腫瘤切除后頭皮缺損范圍為15cm×12cm～22cm×17cm。硬腦膜缺損范圍為8cm×7cm～15 cm×13 cm，采用人工硬腦膜（北京天興福醫療器械公司）修復4例，自體闊筋膜修復2 例；顱骨缺損均未一期修復。術中探查受區血管，如顳淺動靜脈血管不健康則選用同側面動靜脈；本組受區血管采用顳淺動靜脈13例，面動靜脈5例。患者均采用游離組織瓣修復，其中股前外側皮瓣5例，背闊肌肌皮瓣6例，胸背動脈穿支皮瓣3例，背闊肌肌瓣結合中厚植皮4例（肌瓣游離移植術后5～7d行二期中厚植皮）。切取游離組織瓣范圍為17 cm×14 cm～24 cm×19 cm。將組織瓣動靜脈與受區動靜脈吻合，術中觀察皮瓣或肌瓣血運良好。皮瓣供區均采用植皮修復；肌瓣供區直接縫合。受區和肌瓣供區均留置負壓引流管。術中對耳后淋巴結轉移者行局部淋巴結清掃。
1.3 術后處理
術后常規全身應用抗生素3～5 d預防感染。術后3～5 d待血性引流物<20mL時去除負壓引流管；伴硬腦膜缺損者可延長引流管留置時間至10～12 d，待引流物無腦脊液后再拔管。所有鱗癌患者術后常規接受放療。
2 結果
本組術后游離皮瓣成活13例，壞死1例（經局部頭皮瓣移位結合植皮修復）；游離肌瓣全部成活，二期植皮后因枕部壓迫致移植皮片局部壞死1例，經二次植皮后愈合。受區拔除引流管后未見腦脊液漏發生。供區切口均Ⅰ期愈合，無血腫、血清腫發生；植皮均順利成活。患者均獲隨訪，隨訪時間5～33個月，平均20個月。3例患者分別于術后5、7、13個月死亡，均為腫瘤累及硬腦膜矢狀竇區患者，死亡原因為腫瘤顱內轉移。2例患者局部復發，再次切除后采用局部皮瓣移位或植皮修復。皮瓣外觀較滿意，4例因皮瓣臃腫行二期修薄術。皮瓣耐磨性好，隨訪期內無破潰發生。背闊肌肌瓣切取后未遺留明顯功能障礙。見圖 1。
圖1
患者，男，43歲，頭皮火焰燒傷后瘢痕形成42年，反復破潰6年 ? 術前頭皮瘢痕潰瘍惡變 ? 術中擴大切除腫瘤及周邊萎縮性瘢痕，顱骨外露，創面大小16 cm×14 cm ? 右側大腿切取18 cm×15 cm股前外側皮瓣 ? 皮瓣修復術后即刻 ? 術后24個月皮瓣外觀不臃腫
Figure1.
A 43-year-old male patient with scalp scar after burn injury for 42 years,and repeat ulceration for 6 years ? Before operation,ulceration and malignant change ? After wide resection of tumor and atrophy scar,exposure of cranial bone and wound of 16 cm×14 cm in size ? Harvesting anterolateral thigh flap of 18cm×15cm in size ? At immediate after repair of defect ? At 24 months after operation,no bulky flap
3 討論
頭皮惡性腫瘤多為鱗癌，其他較少見的病理類型包括隆突性纖維肉瘤、基底細胞癌、惡性黑色素瘤、毛根鞘癌等[1]。頭皮腫瘤向深部浸潤可能累及顱骨、硬腦膜甚至腦組織，手術徹底切除病變組織是首選治療方案。病變切除后深部組織暴露，創面修復成為臨床難題[2-6]。顯微外科技術的逐漸成熟，使整形外科醫師在修復大面積深部組織暴露的缺損創面時有了有效的治療手段[7-10]。
股前外側皮瓣是常見的大面積皮瓣供區，具有皮瓣面積大、主干血管口徑較粗、穿支血管位置相對恒定、供區較隱蔽等特點。此外，股前外側皮瓣還可攜帶闊筋膜一并移位，闊筋膜是修復硬腦膜的理想替代材料[11-12]。因此我們將股前外側皮瓣作為伴硬腦膜缺損的頭皮缺損修復的優選方法。但股前外側皮瓣血管蒂較短，如需與面血管進行吻合，必須橋接移植，增加了手術時間和風險。對于本組病變切除范圍累及顳淺血管的患者不作為首選。
背闊肌肌皮瓣面積大[13-14]，本組切取的最大背闊肌肌皮瓣范圍達24cm×19cm，可修復巨大頭皮缺損。胸背動靜脈血管恒定、口徑粗大、易于解剖，血管蒂長，如結扎前鋸肌支和旋肩胛血管，一直解剖至肩胛下血管，能獲得10～12cm長的血管蒂。當顳淺血管受到損傷不能提供足夠血供時，用背闊肌肌皮瓣修復頭皮缺損能使血管達到下頜緣與面血管吻合，無需血管橋接移植，降低了手術時間和風險。頭皮惡性腫瘤常發生局部組織壞死、破潰感染，肌瓣血運豐富，具有更強的抗感染能力。本組對6例患者采用背闊肌肌皮瓣修復，均獲得Ⅰ期愈合。
背闊肌肌皮瓣的缺點是比較肥厚，常使頭皮外觀臃腫。胸背動脈穿支皮瓣是解決這個問題的方法之一，采用胸背動脈穿支皮瓣，不攜帶背闊肌或僅攜帶少量肌袖，可減小皮瓣厚度。成人沿胸背動脈走行方向距腋下皺襞8～10cm（幼兒5～6cm）處有較恒定穿支血管，通常據此設計胸背動脈穿支皮瓣[15-17]。術前采用高頻彩色多普勒能更準確確定穿支點位置。如果攜帶多條血管穿支，可切取更大范圍的皮瓣，但手術難度和手術時間均會增加。本組患者切取胸背動脈穿支皮瓣最大面積為20cm×12cm，術后均無血運障礙。
背部切取大面積皮瓣后不能直接縫合，需要植皮修復，使供區遺留巨大的凹陷瘢痕，外觀不佳。因此，我們對4例患者采用背闊肌肌瓣游離移植結合中厚植皮的方法修復。一期肌瓣游離移植術后5～7d，確定肌瓣成活后再行中厚植皮。由于只切除了肌瓣，供區可直接縫合，雙側背部僅遺留輕微不對稱，患者滿意度更高。該4例患者皮片均成活，隨訪顯示頭部外觀不臃腫，耐磨性較好，無摩擦破潰。
本組有3例患者腫瘤累及硬腦膜矢狀竇區，去除此區域的硬腦膜極可能引起無法控制的血竇出血，術中僅采用電刀灼燒硬腦膜表層，術后輔助放療，但3例患者均在短期內出現腫瘤顱內轉移。再次驗證了徹底手術切除病變組織是治療頭皮惡性腫瘤最有效的方法[18]。
