引用本文： 趙亮, 王義雋, 蔡道章, 曾春, 金大地. 關節鏡下治療髖關節撞擊綜合征的近期療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(1): 21-24. doi: 10.7507/1002-1892.20160005 復制
髖關節撞擊綜合征（femoroacetabular impingement，FAI）是指因股骨近端和髖臼盂緣間解剖異常，或兩者解剖結構正常但長期不正常外力作用于髖關節，導致兩者不正常接觸、碰撞，產生反復的微型創傷，致使關節盂緣和關節軟骨退變，從而引起的一系列臨床癥狀[1]。FAI是髖關節退行性骨關節炎的先兆[2]，根據解剖形態分為凸輪型撞擊、鉗夾型撞擊及混合型撞擊3種。近年，髖關節鏡廣泛應用于臨床，國外學者將其用于治療FAI[3, 4, 5]，通過關節鏡下盂唇修復、骨凸磨削和關節清理能取得良好效果[6]。但是該手術技術要求高，學習曲線長，目前國內還未廣泛開展，針對關節鏡手術處理及術后療效評價的報道甚少。為此，我們回顧分析了2012年2月－2014年6月采用關節鏡治療的17例（17髖）FAI患者臨床資料，總結治療經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 行髖關節鏡手術者；② 術前檢查結合影像學檢查證實存在髖關節撞擊損傷。排除標準：① 嚴重髖關節骨關節炎、股骨頭缺血性壞死及髖臼發育不良者；② 有關節周圍骨折者；③ 髖關節既往有手術史者。
2012年2月－2014年6月，共17例（17髖）患者符合選擇標準納入研究。其中男12例，女5 例；年齡18～60歲，平均37.2歲。左髖9例，右髖8 例。患者主要臨床癥狀為髖部腹股溝處疼痛，行走起步時疼痛顯著，長距離行走后疼痛和不適感增加，深蹲或髖關節內旋時髖部疼痛明顯。本組患者髖部疼痛癥狀持續12～24個月，平均15個月。入院檢查：髖關節活動度無明顯受限，深度屈曲及內旋可誘發疼痛；撞擊試驗及Faber試驗陽性；改良Harris評分為（79.01±3.20）分。術前均行雙側髖關節前后位和股骨頸軸位X線片檢查。根據X線片分期：早期8 例，中期8例，晚期1例。其中6例股骨頭頸交界處骨性隆起，α角明顯增大，股骨頸偏心距異常；3 例髖關節交叉征陽性，提示存在髖臼后傾畸形，聯合CT檢查可見髖臼后傾表現[7]；8例股骨頭頸交界處骨性隆起合并髖關節交叉征陽性。患者均行MRI檢查，可見不同程度盂唇損傷。根據解剖形態分型： 凸輪型撞擊6例，鉗夾型撞擊3例，混合型撞擊8 例。
1.2 手術方法
于蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者平臥于骨科牽引床，牽引髖關節后，采用標準髖關節前側、前外側、后外側入路，探查髖關節腔，清理關節腔內滑膜，重點探查盂唇損傷。3例鉗夾型撞擊患者行髖臼成型術，處理中央間室，清理盂唇，打磨髖臼唇邊緣增生骨贅，以減少股骨頭過度覆蓋從而消除撞擊。6例凸輪型撞擊患者行股骨頭成型術，首先從關節腔中央室開始，尋找髖臼軟骨損傷區域；根據凸輪病變位置，關節軟骨損傷主要位于髖臼前緣或前外側緣，損傷軟骨表面盂唇多直接從髖臼緣基底處撕裂，清理撕裂的關節盂唇；放松患肢牽引，屈曲髖關節至35～45°，以已清理的盂唇作為參照，通過緩慢多次屈曲內旋髖關節，明確產生撞擊的股骨頭頸處骨性凸起并用磨鉆去除，修正股骨頭頸偏心距，以消除撞擊。8例混合型撞擊患者行髖臼成型聯合股骨頭成型術，處理方法同上。術畢，徹底沖洗關節腔后關閉切口。
1.3 術后處理
術后髖關節間斷冷敷24～48 h，以緩解關節腫痛。常規給予吲哚美辛、萘普生，預防異位骨化。術后1～2 d開始髖關節屈伸功能鍛煉及股四頭肌肌力訓練。1 d后患者可扶拐下地，但患側下肢避免負重；1周后可逐漸負重行走。3個月內禁行沖擊式髖關節運動。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無關節內感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。1例患者術后大腿外側部感覺麻木，未給予特殊處理，2周后癥狀自行消失。患者均獲隨訪，隨訪時間1～2年，平均1.3年。患者髖部疼痛癥狀較術前明顯緩解；術后1年復查X線片未發現異位骨化、關節周緣骨贅形成及手術區域骨質增生。術后6周、3個月、1年改良Har ris評分分別為（91.44±1.98）、（95.83±0.53）、（95.33±2.43） 分。術后各時間點評分均較術前顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3個月及1年較6 周時顯著增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3個月與1 年比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
3 典型病例
患者?女，60歲。因右髖腹股溝處疼痛2年就診。入院檢查：深蹲或髖關節內旋誘發腹股溝處劇痛；撞擊試驗及Faber試驗陽性；改良Harris評分為61分。術前髖關節X線片聯合CT檢查示為混合型撞擊，X線片分期為晚期。行髖臼成型聯合股骨頭成型術。術后切口Ⅰ期愈合，無并發癥發生；髖部疼痛癥狀明顯緩解。患者獲隨訪1年，X線片復查示頭頸處及髖臼緣處骨贅基本消失，無異位骨化及手術區域骨質增生。見圖 1。術后6周、3個月及1年，改良Harris評分分別為79、92、96分。
圖1
典型病例
? 術前X線片示頭頸交界區半球形骨贅（箭頭） ? 術前CT掃描示髖臼緣增生骨贅（箭頭） ? 術前MRI示髖撞擊部位（箭頭） ? 術中關節鏡下見髖臼盂唇損傷 ? 術中關節鏡下見清理后的髖臼盂唇 ? 術中關節鏡下見頭頸交界區撞擊 ? 股骨頭成型術后關節鏡所見 ? 術后3 d X線片示頭頸交界區骨贅基本消失（箭頭） ? 術后1年X線片
Figure1. A typical case? Preoperative X-ray imaging,showing aspherical osteophyte at the femoral head-neck junction (arrow) ? Preoperative CT scan imaging,showing osteophyte at the acetabular rim (arrow) ? Preoperative MRI imaging,showing FAI site (arrow) ? Arthroscopic findings during operation,showing labral tears of the acetabulum ? Arthroscopic findings during operation,showing labral tears after debridement ? Arthroscopic findings during operation,showing impingement at the femoral head-neck junction ? Arthroscopic findings after femoroplasty ? X-ray film at 3 days after operation,showing disappearance of aspherical osteophyte at the femoral head-neck junction (arrow) ? X-ray film at 1 year after operation
4 討論
4.1 FAI診斷
FAI特指一組以髖關節解剖結構輕度異常為特征的疾病，這種異常會導致股骨近端和髖臼間的撞擊，引起髖部慢性疼痛，髖關節活動特別是深屈曲時疼痛明顯。由于FAI的病理改變為漸進性，患者發病隱襲，病程進展緩慢。標準骨盆前后位或蛙位X線片是首選影像學檢查方法[8]。骨盆X線片有助于從疑似患者篩選FAI患者，達到早期診斷的目的。如發現股骨頭頸移行處前上緣骨性突起、非圓形股骨頭等特征性表現[9]，結合患者典型臨床癥狀及體征，即可明確診斷。早期FAI患者骨盆正位X 線片主要存在以下異常表現：股骨頭頸移行處前上緣存在異常骨性突起，髖關節過深，髖臼后傾所特有的“X線征”[10]；中期患者主要為股骨頸或其近端反復撞擊導致骨化的髖臼唇；晚期主要為髖臼唇硬化、髖臼緣骨贅或游離鈣化、關節間隙變窄、軟骨下骨硬化及股骨頸前上區纖維囊性改變。
CT有助于分析髖臼和股骨頭形態、股骨頭頸偏移程度以及軟骨下囊性變等。早期FAI患者CT主要存在以下異常表現：股骨頭頸移行處的前外側偏移距離減小；中晚期患者主要為髖臼盂唇骨化變性，關節邊緣骨贅形成。通過CT三維重建、股骨頸矢狀位重建可以準確測量股骨頭頸移行處的前外側偏移量，從而更好評估FAI類型和損傷程度[11-12]，為設計手術方案提供參考。
MRI也可用于FAI的檢查，其中早期FAI患者存在關節腔積液、滑膜增厚及炎性表現；中晚期患者可見髖臼唇軟組織炎性表現，軟骨下骨硬化和小囊腫形成，髖臼唇撕裂，并能明確排除因早期股骨頭缺血性壞死導致的髖部疼痛。
4.2 關節鏡治療FAI體會
盂唇處理時注意不能完全切除，僅選擇性清理，以創造穩定的髖臼邊緣，允許其保留在關節囊表面結構，維持盂唇穩定性[13]。本組術中鏡下檢查示，髖關節撞擊所造成的盂唇損傷為磨損后出現的纖維化改變，無完整脫落，因此本組僅選擇性清理損傷的盂唇，未行固定縫合。對于凸輪型撞擊患者，處理凸輪病變時，應注意明確產生撞擊的股骨頭頸處骨性凸起（即撞擊點），可通過放松牽引、屈曲內旋髖關節，重復進行撞擊試驗加以明確。我們發現放松牽引后通過前側及前外側入路，即可清晰觀察凸輪病變并處理。但應注意放松牽引后，需要清理關節囊內膜[14]及擴大關節囊入口才能觀察到損傷盂唇及對應的股骨頭頸處骨性凸起，清理時注意勿損傷支持帶[15-16]。此外，髖關節屈曲角度不宜過大，完全屈曲時容易導致凸輪病變切除不徹底；骨贅打磨量以股骨頭頸移行部能順利進入髖臼但不發生撞擊為宜，不可過分打磨，以免影響股骨頭頸區骨量，造成局部骨質薄弱出現骨折等并發癥。最后，仔細沖洗關節腔，盡可能清除骨碎片，以降低異位骨化風險。經1 年以上隨訪，本組患者膝關節功能恢復良好，改良Harris評分均較術前顯著提高，且術后3 個月與1年評分差異無統計學意義，提示關節鏡下治療FAI可獲得滿意近期療效。本組1例術后出現神經感覺異常，考慮與術中髖部牽引時間較長有關，2周后患者癥狀自行消失。
但本研究也存在以下不足：觀察例數較少，且均為鏡下清除機械撞擊及盂唇處理，缺少縫合固定脫落盂唇的處理結果[17-18]；同時，患者隨訪時間較短，其遠期療效有待進一步觀察明確。
髖關節撞擊綜合征（femoroacetabular impingement，FAI）是指因股骨近端和髖臼盂緣間解剖異常，或兩者解剖結構正常但長期不正常外力作用于髖關節，導致兩者不正常接觸、碰撞，產生反復的微型創傷，致使關節盂緣和關節軟骨退變，從而引起的一系列臨床癥狀[1]。FAI是髖關節退行性骨關節炎的先兆[2]，根據解剖形態分為凸輪型撞擊、鉗夾型撞擊及混合型撞擊3種。近年，髖關節鏡廣泛應用于臨床，國外學者將其用于治療FAI[3, 4, 5]，通過關節鏡下盂唇修復、骨凸磨削和關節清理能取得良好效果[6]。但是該手術技術要求高，學習曲線長，目前國內還未廣泛開展，針對關節鏡手術處理及術后療效評價的報道甚少。為此，我們回顧分析了2012年2月－2014年6月采用關節鏡治療的17例（17髖）FAI患者臨床資料，總結治療經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 行髖關節鏡手術者；② 術前檢查結合影像學檢查證實存在髖關節撞擊損傷。排除標準：① 嚴重髖關節骨關節炎、股骨頭缺血性壞死及髖臼發育不良者；② 有關節周圍骨折者；③ 髖關節既往有手術史者。
2012年2月－2014年6月，共17例（17髖）患者符合選擇標準納入研究。其中男12例，女5 例；年齡18～60歲，平均37.2歲。左髖9例，右髖8 例。患者主要臨床癥狀為髖部腹股溝處疼痛，行走起步時疼痛顯著，長距離行走后疼痛和不適感增加，深蹲或髖關節內旋時髖部疼痛明顯。本組患者髖部疼痛癥狀持續12～24個月，平均15個月。入院檢查：髖關節活動度無明顯受限，深度屈曲及內旋可誘發疼痛；撞擊試驗及Faber試驗陽性；改良Harris評分為（79.01±3.20）分。術前均行雙側髖關節前后位和股骨頸軸位X線片檢查。根據X線片分期：早期8 例，中期8例，晚期1例。其中6例股骨頭頸交界處骨性隆起，α角明顯增大，股骨頸偏心距異常；3 例髖關節交叉征陽性，提示存在髖臼后傾畸形，聯合CT檢查可見髖臼后傾表現[7]；8例股骨頭頸交界處骨性隆起合并髖關節交叉征陽性。患者均行MRI檢查，可見不同程度盂唇損傷。根據解剖形態分型： 凸輪型撞擊6例，鉗夾型撞擊3例，混合型撞擊8 例。
1.2 手術方法
于蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者平臥于骨科牽引床，牽引髖關節后，采用標準髖關節前側、前外側、后外側入路，探查髖關節腔，清理關節腔內滑膜，重點探查盂唇損傷。3例鉗夾型撞擊患者行髖臼成型術，處理中央間室，清理盂唇，打磨髖臼唇邊緣增生骨贅，以減少股骨頭過度覆蓋從而消除撞擊。6例凸輪型撞擊患者行股骨頭成型術，首先從關節腔中央室開始，尋找髖臼軟骨損傷區域；根據凸輪病變位置，關節軟骨損傷主要位于髖臼前緣或前外側緣，損傷軟骨表面盂唇多直接從髖臼緣基底處撕裂，清理撕裂的關節盂唇；放松患肢牽引，屈曲髖關節至35～45°，以已清理的盂唇作為參照，通過緩慢多次屈曲內旋髖關節，明確產生撞擊的股骨頭頸處骨性凸起并用磨鉆去除，修正股骨頭頸偏心距，以消除撞擊。8例混合型撞擊患者行髖臼成型聯合股骨頭成型術，處理方法同上。術畢，徹底沖洗關節腔后關閉切口。
1.3 術后處理
術后髖關節間斷冷敷24～48 h，以緩解關節腫痛。常規給予吲哚美辛、萘普生，預防異位骨化。術后1～2 d開始髖關節屈伸功能鍛煉及股四頭肌肌力訓練。1 d后患者可扶拐下地，但患側下肢避免負重；1周后可逐漸負重行走。3個月內禁行沖擊式髖關節運動。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無關節內感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。1例患者術后大腿外側部感覺麻木，未給予特殊處理，2周后癥狀自行消失。患者均獲隨訪，隨訪時間1～2年，平均1.3年。患者髖部疼痛癥狀較術前明顯緩解；術后1年復查X線片未發現異位骨化、關節周緣骨贅形成及手術區域骨質增生。術后6周、3個月、1年改良Har ris評分分別為（91.44±1.98）、（95.83±0.53）、（95.33±2.43） 分。術后各時間點評分均較術前顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3個月及1年較6 周時顯著增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3個月與1 年比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
3 典型病例
患者?女，60歲。因右髖腹股溝處疼痛2年就診。入院檢查：深蹲或髖關節內旋誘發腹股溝處劇痛；撞擊試驗及Faber試驗陽性；改良Harris評分為61分。術前髖關節X線片聯合CT檢查示為混合型撞擊，X線片分期為晚期。行髖臼成型聯合股骨頭成型術。術后切口Ⅰ期愈合，無并發癥發生；髖部疼痛癥狀明顯緩解。患者獲隨訪1年，X線片復查示頭頸處及髖臼緣處骨贅基本消失，無異位骨化及手術區域骨質增生。見圖 1。術后6周、3個月及1年，改良Harris評分分別為79、92、96分。
圖1
典型病例
? 術前X線片示頭頸交界區半球形骨贅（箭頭） ? 術前CT掃描示髖臼緣增生骨贅（箭頭） ? 術前MRI示髖撞擊部位（箭頭） ? 術中關節鏡下見髖臼盂唇損傷 ? 術中關節鏡下見清理后的髖臼盂唇 ? 術中關節鏡下見頭頸交界區撞擊 ? 股骨頭成型術后關節鏡所見 ? 術后3 d X線片示頭頸交界區骨贅基本消失（箭頭） ? 術后1年X線片
Figure1. A typical case? Preoperative X-ray imaging,showing aspherical osteophyte at the femoral head-neck junction (arrow) ? Preoperative CT scan imaging,showing osteophyte at the acetabular rim (arrow) ? Preoperative MRI imaging,showing FAI site (arrow) ? Arthroscopic findings during operation,showing labral tears of the acetabulum ? Arthroscopic findings during operation,showing labral tears after debridement ? Arthroscopic findings during operation,showing impingement at the femoral head-neck junction ? Arthroscopic findings after femoroplasty ? X-ray film at 3 days after operation,showing disappearance of aspherical osteophyte at the femoral head-neck junction (arrow) ? X-ray film at 1 year after operation
4 討論
4.1 FAI診斷
FAI特指一組以髖關節解剖結構輕度異常為特征的疾病，這種異常會導致股骨近端和髖臼間的撞擊，引起髖部慢性疼痛，髖關節活動特別是深屈曲時疼痛明顯。由于FAI的病理改變為漸進性，患者發病隱襲，病程進展緩慢。標準骨盆前后位或蛙位X線片是首選影像學檢查方法[8]。骨盆X線片有助于從疑似患者篩選FAI患者，達到早期診斷的目的。如發現股骨頭頸移行處前上緣骨性突起、非圓形股骨頭等特征性表現[9]，結合患者典型臨床癥狀及體征，即可明確診斷。早期FAI患者骨盆正位X 線片主要存在以下異常表現：股骨頭頸移行處前上緣存在異常骨性突起，髖關節過深，髖臼后傾所特有的“X線征”[10]；中期患者主要為股骨頸或其近端反復撞擊導致骨化的髖臼唇；晚期主要為髖臼唇硬化、髖臼緣骨贅或游離鈣化、關節間隙變窄、軟骨下骨硬化及股骨頸前上區纖維囊性改變。
CT有助于分析髖臼和股骨頭形態、股骨頭頸偏移程度以及軟骨下囊性變等。早期FAI患者CT主要存在以下異常表現：股骨頭頸移行處的前外側偏移距離減小；中晚期患者主要為髖臼盂唇骨化變性，關節邊緣骨贅形成。通過CT三維重建、股骨頸矢狀位重建可以準確測量股骨頭頸移行處的前外側偏移量，從而更好評估FAI類型和損傷程度[11-12]，為設計手術方案提供參考。
MRI也可用于FAI的檢查，其中早期FAI患者存在關節腔積液、滑膜增厚及炎性表現；中晚期患者可見髖臼唇軟組織炎性表現，軟骨下骨硬化和小囊腫形成，髖臼唇撕裂，并能明確排除因早期股骨頭缺血性壞死導致的髖部疼痛。
4.2 關節鏡治療FAI體會
盂唇處理時注意不能完全切除，僅選擇性清理，以創造穩定的髖臼邊緣，允許其保留在關節囊表面結構，維持盂唇穩定性[13]。本組術中鏡下檢查示，髖關節撞擊所造成的盂唇損傷為磨損后出現的纖維化改變，無完整脫落，因此本組僅選擇性清理損傷的盂唇，未行固定縫合。對于凸輪型撞擊患者，處理凸輪病變時，應注意明確產生撞擊的股骨頭頸處骨性凸起（即撞擊點），可通過放松牽引、屈曲內旋髖關節，重復進行撞擊試驗加以明確。我們發現放松牽引后通過前側及前外側入路，即可清晰觀察凸輪病變并處理。但應注意放松牽引后，需要清理關節囊內膜[14]及擴大關節囊入口才能觀察到損傷盂唇及對應的股骨頭頸處骨性凸起，清理時注意勿損傷支持帶[15-16]。此外，髖關節屈曲角度不宜過大，完全屈曲時容易導致凸輪病變切除不徹底；骨贅打磨量以股骨頭頸移行部能順利進入髖臼但不發生撞擊為宜，不可過分打磨，以免影響股骨頭頸區骨量，造成局部骨質薄弱出現骨折等并發癥。最后，仔細沖洗關節腔，盡可能清除骨碎片，以降低異位骨化風險。經1 年以上隨訪，本組患者膝關節功能恢復良好，改良Harris評分均較術前顯著提高，且術后3 個月與1年評分差異無統計學意義，提示關節鏡下治療FAI可獲得滿意近期療效。本組1例術后出現神經感覺異常，考慮與術中髖部牽引時間較長有關，2周后患者癥狀自行消失。
但本研究也存在以下不足：觀察例數較少，且均為鏡下清除機械撞擊及盂唇處理，缺少縫合固定脫落盂唇的處理結果[17-18]；同時，患者隨訪時間較短，其遠期療效有待進一步觀察明確。
