引用本文： 秦龍, 朱澤興, 宋迪煜, 徐建強, 于浩, 張樹明. 改良Urbaniak術式治療股骨頭缺血性壞死療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(1): 25-29. doi: 10.7507/1002-1892.20160006 復制
股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡，繼而導致股骨頭塌陷及畸形、關節功能障礙的疾病[1-3]。腓骨瓣游離移植治療股骨頭壞死是較為可靠的保守治療方法，其中Urbaniak術式[4]被臨床廣泛應用，但該術式操作復雜，尤其從同一股骨大粗隆切口解剖暴露及吻合血管，對局部組織牽拉損傷嚴重。張長青等[5]對Urbaniak術式進行了改良，解決了單外側切口的操作及牽拉損傷問題，但因需打開關節囊，易造成髖關節術后粘連，并有股骨近端骨折風險。因此，我們對Urbaniak術式進一步改良，并于2010年2月－2012年10月采用改良Urbaniak術式治療38例（41髖）股骨頭缺血性壞死患者，現總結治療經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男25例（28髖），女13例（13髖）；年齡16～52歲，平均34歲。左髖20例，右髖15例，雙髖3例。其中酒精性19例（21髖），創傷性9例（9 髖），激素性5例（6髖），特發性5例（5髖）。臨床癥狀：患髖關節局部深壓痛，關節主被動外展、內旋活動受限，患肢“4”字試驗（+）。病程10個月～ 6 年，平均3.7年。按Ficat分期標準：Ⅱ期24髖，Ⅲ期17髖。術前Ⅱ、Ⅲ期髖關節Harris 評分分別為（80.63±5.02）分和（77.06±6.77）分。
1.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉（26例）或全麻（12例）下取仰臥位。切取腓骨瓣手術時，患側大腿根部上氣囊止血帶，膝關節屈曲、髖關節屈曲內收位；髖部手術時放平患肢，取平臥位，去除止血帶。
1.2.1 切取腓骨瓣
于腓骨后緣作弧形切口，自腓骨頭下4～5 cm沿腓骨長軸向外踝延伸，切口長22～23 cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，注意保護腓總神經，切斷比目魚肌外側頭上端的部分肌肉，沿腓骨長短肌和比目魚肌間隙分離肌肉組織，顯露并游離腓動靜脈，注意保護血管，于骨膜淺層距腓骨1 cm處切除附著在腓骨上的腓骨長短肌、長屈肌，保留約1 cm肌袖。以腓骨頭下14～16 cm處腓動脈入肌點為中心，量取9～10 cm腓骨段，遠、近端分別用線鋸截斷。切開骨間膜，將腓動靜脈進一步向上游離至發出處，保留3～4 cm腓骨血管蒂后將血管切斷，近端結扎并縫合，截骨遠端腓動靜脈切斷結扎。小腿切口內放置無菌紗布并用繃帶加壓包扎，待髖部手術完成后再取出紗布逐層縫合切口，并放置負壓引流。
1.2.2 腓骨瓣的處理
將取下的腓骨瓣置于溫生理鹽水紗布上，顯微鏡下分離腓動脈及伴行的2條靜脈，用0.1%肝素生理鹽水分別灌注腓動靜脈，以防止血管內凝血同時觀察有無滲漏，可有少量液體從肌袖或骨膜部位滲出，如果存在主要血管壁滲漏，需用8-0或9-0尼龍線縫合修補。最后，測量游離腓骨段的最大徑，作為確定髖部手術股骨頸隧道直徑的參照。
1.2.3 髖部手術
先進行股骨頭壞死區鉆孔減壓，在C臂X線機透視下，于股骨大粗隆遠端3 cm處選擇進針點，向股骨頭前、外、上方鉆入1枚克氏針，即向股骨頭負重區鉆入。正側位透視導針位置滿意后，以導針為中心切開皮膚、皮下組織及深筋膜，切口長8～9 cm，切開髂脛束，顯露股骨大粗隆下骨質，用聯合鉆沿導針方向鉆至關節軟骨下3～5 mm，然后退出聯合鉆。在將腓骨瓣植入股骨頸隧道前，為避免損傷游離腓骨的肌袖及血管蒂，預先測量游離腓骨段的最大徑，再采用相應大小的擴髓鉆擴大股骨頸隧道，使股骨頸圓形隧道的直徑大于或接近腓骨瓣的最大徑，同時通過擴髓達到減壓目的；然后以刮匙伸入軟骨下骨壞死區，刮除壞死骨組織。將腓骨瓣自股骨大粗隆開口處沿股骨頸隧道植入，適當打壓，C臂X線機透視見腓骨瓣植入關節軟骨下3～5 mm。腓骨尾端是否用克氏針固定由腓骨植入隧道后的松緊度決定，本組16髖應用克氏針固定。
于股前外側切開皮膚、皮下組織，切口長10～15 cm，鈍性分離股直肌與股外側肌的肌間隙，在此肌間隙解剖并游離旋股外側血管降支，結扎兩側分支，注意保護股外側皮神經，游離旋股外側血管降支，測量其長度足夠與腓骨瓣血管吻合后切斷，血管遠端結扎。將腓骨血管蒂于股外側肌間隙引入至股前外側切口內，顯微鏡下用9-0尼龍線對腓動脈和旋股外側動脈降支進行吻合，腓靜脈和旋股外側降支靜脈端端吻合。勒血實驗證實動、靜脈通暢[術后也可通過CT血管造影（CT angiography，CTA）判斷吻合血管是否通暢]后，徹底沖洗傷口，逐層縫合股前外側、股骨大粗隆處切口；股骨大粗隆處切口放置負壓引流。見圖 1。
圖1
手術方法 ? 各切口線 1：小腿切口線 2：股骨大粗隆處切口線 3：股前外側切口線 4：腓骨頭 5：外踝 ? 切取腓骨瓣 1：小腿切口 2：切取的腓骨 3：保留3～4 cm血管蒂 ? 透視下向股骨頭負重區鉆入克氏針1枚 ? 透視下擴髓鉆擴髓 ? 髖部手術 1：股前外側切口 2：股骨大粗隆處切口 3：移植的腓骨瓣 4：旋股外側血管降支與腓骨瓣血管吻合的模擬通道 ? 術后CTA 箭頭示血管吻合處 ? ?圖 2 患者，女，43 歲，雙髖酒精性股骨頭缺血性壞死（Ficat 分期左髖Ⅲ期、右髖Ⅱ期） ? 術前正位X線片 ? 術前冠狀面MRI ? 術前橫斷面MRI ? 術后1年正位X線片 ? 術后2年正位X線片 ? 術后2年蛙位X線片 ? 術后2年髖關節功能位
Figure1.
Operative method ? Each incision line 1: Calf incision line 2: Femoral greater trochanteric incision line 3: Lateral femoral incision line 4: Fibular head 5: Lateral malleolus ? Harvesting of fibula flap 1: Calf incision 2: Harvested fibula 3: Retained 3-4 cm vascular pedicle ? Under the C-arm,the Kirschner wire was inserted to the weight bearing area of the femoral head ? Under the C-arm,the medulla was enlarged with the expanding medullary drill ? Hip surgery 1: Lateral femoral incision 2: Femoral greater trochanteric incision 3: Transplanted fibula flap 4: Analog channel of anastomosing the descending branch of lateral circumflex femoral vessel and the fibula flap ? Postoperative CT angiography,arrow indicated vascular anastomosis site ? ?Fig.2 A 43-year-old female patient with bilateral hip alcoholic ANFH (left hip at Ficat stage Ⅲ and right hip at Ficat stage Ⅱ) ? Anteroposterior X-ray film before operation ? Coronal MRI before operation ? Transverse MRI before operation ? Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation ? Anteroposterior X-ray film at 2 years after operation ? Frog position X-ray film at 2 years after operation ? Hip joint functional image at 2 years after operation
1.3 術后處理
小腿及股骨大粗隆處切口的負壓引流均在48 h后拔除。術后常規使用抗凝和預防血管痙攣藥物。術后第1天開始小腿等長收縮功能鍛煉以及主動活動踝關節、足趾，術后2周吻合血管穩定后進行主被動屈髖功能鍛煉，同時可逐漸練習坐立。
術后小腿石膏托固定2周，避免負重6周，6周后可扶拐部分負重練習2～3個月，期間禁止劇烈運動。
1.4 評價指標
記錄術后相關并發癥。定期復查X線片，根據患髖術后X線片表現分為改善、穩定、惡化、失敗4 個等級[6]，評價為改善或穩定即為影像學成功。采用患髖Harris評分評定功能，≥80分為臨床成功。具體評為4個等級：90～100分為優，很少或無疼痛；80～89分為良，輕微疼痛；70～79分為可，劇烈活動后疼痛；＜70分為差，輕微活動或不活動即疼痛。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合。術后3例出現股前外側皮膚麻木和感覺減退，1例出現足背感覺異常，均對日常生活無影響。38例（41髖）均獲隨訪，隨訪時間1年～3年3個月，平均2年3個月。隨訪期間無髖關節僵硬、髖部或腹股溝區持續性疼痛、髖關節感染、踝關節不穩等并發癥發生。末次隨訪時X線片示23髖（56.1%）改善、17髖（41.5%）穩定、1髖（2.4%）惡化，影像學成功40髖；患髖Harris評分獲優17髖、良20髖、可3髖、差1髖，優良率為90.2%，臨床成功37髖。末次隨訪時Ⅱ、Ⅲ期髖關節Harris 評分分別為（89.92±4.12）分和（86.53±5.70）分，均較術前提高，差異有統計學意義（t=7.011，P=0.000；t=4.412，P=0.000）。見圖 2。
3 討論
1738年Alexander Munro首先對股骨頭缺血性壞死進行描述，將股骨頭缺血性壞死分為創傷性和非創傷性，其病因和發病機制復雜[7]。19世紀早期，Cruvilhier提出股骨頭缺血性壞死的原因在于股骨頭血供受到影響，隨后這一理論得到廣泛支持[8]。長期服用皮質激素、酗酒、吸煙、人類免疫缺陷病毒感染、妊娠、血紅蛋白病、沉箱病、炎癥、自身免疫性疾病、創傷等危險因素影響了股骨頭的血供，進而導致股骨頭缺血性壞死[9-14]。臨床上以髖關節疼痛、功能障礙為主要表現。游離腓骨瓣移植已成為臨床治療股骨頭缺血性壞死的有效方法之一[15]。游離腓骨瓣移植的理論依據及原則[5]：① 髓芯減壓，可中斷髓內高壓的惡性循環，降低骨內壓[16-19]；② 清除死骨；③ 新鮮自體骨填充股骨頸隧道，起到骨誘導作用；④ 自體骨移植支撐軟骨下骨面，同時加速再血管化進程；⑤ 術后一段時間避免負重以保護正在愈合的骨結構。主要術式有Urbaniak術式、張長青等改良吻合血管游離腓骨移植術式。
Urbaniak術式通過股骨大粗隆處切口，直接于粗隆外側皮質鉆孔減壓并填充腓骨瓣，并通過此切口直接分離旋股外側血管升支。該術式通過同一切口顯露旋股外側血管升支，對局部組織剝離及牽拉程度嚴重，局部因無法安放止血帶，術野顯露不佳，出血較多，吻合血管時不利于術者操作，同時切取的游離腓骨段長達10～13 cm。張長青等對Urbaniak術式進行改良，新增髖前外側切口，在此切口中切開關節囊并在股骨頸前方進行開槽，再通過粗隆部輔助切口清除股骨頭壞死區死骨，同時在髖前外側切口中分離顯露旋股外側血管升支，直接與移植腓骨瓣血管吻合。該方法雖然通過對股骨頸開槽可使死骨清除更徹底，但降低了股骨頸的強度，增加了股骨近端骨折風險，同時切開關節囊有髖關節粘連等風險，而且術后患者臥床時間長，不利于功能鍛煉。鑒于上述原因，我們對Urbaniak術式進行了進一步改良。對于髖關節周圍手術，局部均無法安放止血帶，術野出血較多，增加股前外側輔助切口更易顯露旋股外側血管，較單一外側切口實際損傷程度更輕，且通過輔助切口便于術者吻合血管，因此我們在股骨大粗隆切口的基礎上增加股前外側切口，但保留原有的腓骨瓣經粗隆外皮質鉆孔減壓填充的方式。同時在供血血管的選擇上考慮到旋股外側動脈降支的可游離度大，尤其是在活動度較大的髖關節周圍，良好的游離度可保證術后股骨頭獲得充分、穩定的血供；同時降支的血管蒂長，可選操作范圍大，降低了顯微吻合難度。馮運壘等[20]研究表明，旋股外側動脈降支長度為（19.2±1.5）cm，起始處外徑為（3.8±1.3） mm，升支主干長度（起點至闊筋膜張肌入肌點）為（4.6±0.9）cm，起始處外徑為（3.1±0.5）mm。通過此研究可知旋股外側動脈降支的長度遠大于升支主干，在解剖上降支可游離度大、血管蒂長，因此我們在股前外側切口中選擇旋股外側動脈降支作為供血血管。
髓芯減壓通過對股骨頭壞死區的鉆孔，不僅清除了壞死區的死骨，同時也降低了骨內壓，有利于股骨頭血供恢復。王義生等[21]采用單純鉆孔減壓治療早期股骨頭壞死，臨床效果顯著。因此Urbaniak術式也采用該方法進行腓骨瓣移植，移植的腓骨瓣不僅對股骨頭下軟骨起支撐作用，同時也誘導骨生成。張長青等改良吻合血管游離腓骨移植術式雖然通過股骨頸開槽可廣泛清除壞死骨質并減壓，但降低了股骨頸的強度，有股骨近端骨折風險，因此Ur baniak術式的腓骨植入方式在理論上更為合理。所以我們選擇旋股外側動脈降支作為供血血管，在股骨頸無需開槽的條件下，血管蒂有足夠長度可與移植腓骨血管蒂吻合。
綜上述，改良Urbaniak術式具有操作簡便、術后患髖功能恢復好等優點，并具有充分的安全性及可行性，是治療股骨頭缺血性壞死的有效方法。
股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡，繼而導致股骨頭塌陷及畸形、關節功能障礙的疾病[1-3]。腓骨瓣游離移植治療股骨頭壞死是較為可靠的保守治療方法，其中Urbaniak術式[4]被臨床廣泛應用，但該術式操作復雜，尤其從同一股骨大粗隆切口解剖暴露及吻合血管，對局部組織牽拉損傷嚴重。張長青等[5]對Urbaniak術式進行了改良，解決了單外側切口的操作及牽拉損傷問題，但因需打開關節囊，易造成髖關節術后粘連，并有股骨近端骨折風險。因此，我們對Urbaniak術式進一步改良，并于2010年2月－2012年10月采用改良Urbaniak術式治療38例（41髖）股骨頭缺血性壞死患者，現總結治療經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男25例（28髖），女13例（13髖）；年齡16～52歲，平均34歲。左髖20例，右髖15例，雙髖3例。其中酒精性19例（21髖），創傷性9例（9 髖），激素性5例（6髖），特發性5例（5髖）。臨床癥狀：患髖關節局部深壓痛，關節主被動外展、內旋活動受限，患肢“4”字試驗（+）。病程10個月～ 6 年，平均3.7年。按Ficat分期標準：Ⅱ期24髖，Ⅲ期17髖。術前Ⅱ、Ⅲ期髖關節Harris 評分分別為（80.63±5.02）分和（77.06±6.77）分。
1.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉（26例）或全麻（12例）下取仰臥位。切取腓骨瓣手術時，患側大腿根部上氣囊止血帶，膝關節屈曲、髖關節屈曲內收位；髖部手術時放平患肢，取平臥位，去除止血帶。
1.2.1 切取腓骨瓣
于腓骨后緣作弧形切口，自腓骨頭下4～5 cm沿腓骨長軸向外踝延伸，切口長22～23 cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，注意保護腓總神經，切斷比目魚肌外側頭上端的部分肌肉，沿腓骨長短肌和比目魚肌間隙分離肌肉組織，顯露并游離腓動靜脈，注意保護血管，于骨膜淺層距腓骨1 cm處切除附著在腓骨上的腓骨長短肌、長屈肌，保留約1 cm肌袖。以腓骨頭下14～16 cm處腓動脈入肌點為中心，量取9～10 cm腓骨段，遠、近端分別用線鋸截斷。切開骨間膜，將腓動靜脈進一步向上游離至發出處，保留3～4 cm腓骨血管蒂后將血管切斷，近端結扎并縫合，截骨遠端腓動靜脈切斷結扎。小腿切口內放置無菌紗布并用繃帶加壓包扎，待髖部手術完成后再取出紗布逐層縫合切口，并放置負壓引流。
1.2.2 腓骨瓣的處理
將取下的腓骨瓣置于溫生理鹽水紗布上，顯微鏡下分離腓動脈及伴行的2條靜脈，用0.1%肝素生理鹽水分別灌注腓動靜脈，以防止血管內凝血同時觀察有無滲漏，可有少量液體從肌袖或骨膜部位滲出，如果存在主要血管壁滲漏，需用8-0或9-0尼龍線縫合修補。最后，測量游離腓骨段的最大徑，作為確定髖部手術股骨頸隧道直徑的參照。
1.2.3 髖部手術
先進行股骨頭壞死區鉆孔減壓，在C臂X線機透視下，于股骨大粗隆遠端3 cm處選擇進針點，向股骨頭前、外、上方鉆入1枚克氏針，即向股骨頭負重區鉆入。正側位透視導針位置滿意后，以導針為中心切開皮膚、皮下組織及深筋膜，切口長8～9 cm，切開髂脛束，顯露股骨大粗隆下骨質，用聯合鉆沿導針方向鉆至關節軟骨下3～5 mm，然后退出聯合鉆。在將腓骨瓣植入股骨頸隧道前，為避免損傷游離腓骨的肌袖及血管蒂，預先測量游離腓骨段的最大徑，再采用相應大小的擴髓鉆擴大股骨頸隧道，使股骨頸圓形隧道的直徑大于或接近腓骨瓣的最大徑，同時通過擴髓達到減壓目的；然后以刮匙伸入軟骨下骨壞死區，刮除壞死骨組織。將腓骨瓣自股骨大粗隆開口處沿股骨頸隧道植入，適當打壓，C臂X線機透視見腓骨瓣植入關節軟骨下3～5 mm。腓骨尾端是否用克氏針固定由腓骨植入隧道后的松緊度決定，本組16髖應用克氏針固定。
于股前外側切開皮膚、皮下組織，切口長10～15 cm，鈍性分離股直肌與股外側肌的肌間隙，在此肌間隙解剖并游離旋股外側血管降支，結扎兩側分支，注意保護股外側皮神經，游離旋股外側血管降支，測量其長度足夠與腓骨瓣血管吻合后切斷，血管遠端結扎。將腓骨血管蒂于股外側肌間隙引入至股前外側切口內，顯微鏡下用9-0尼龍線對腓動脈和旋股外側動脈降支進行吻合，腓靜脈和旋股外側降支靜脈端端吻合。勒血實驗證實動、靜脈通暢[術后也可通過CT血管造影（CT angiography，CTA）判斷吻合血管是否通暢]后，徹底沖洗傷口，逐層縫合股前外側、股骨大粗隆處切口；股骨大粗隆處切口放置負壓引流。見圖 1。
圖1
手術方法 ? 各切口線 1：小腿切口線 2：股骨大粗隆處切口線 3：股前外側切口線 4：腓骨頭 5：外踝 ? 切取腓骨瓣 1：小腿切口 2：切取的腓骨 3：保留3～4 cm血管蒂 ? 透視下向股骨頭負重區鉆入克氏針1枚 ? 透視下擴髓鉆擴髓 ? 髖部手術 1：股前外側切口 2：股骨大粗隆處切口 3：移植的腓骨瓣 4：旋股外側血管降支與腓骨瓣血管吻合的模擬通道 ? 術后CTA 箭頭示血管吻合處 ? ?圖 2 患者，女，43 歲，雙髖酒精性股骨頭缺血性壞死（Ficat 分期左髖Ⅲ期、右髖Ⅱ期） ? 術前正位X線片 ? 術前冠狀面MRI ? 術前橫斷面MRI ? 術后1年正位X線片 ? 術后2年正位X線片 ? 術后2年蛙位X線片 ? 術后2年髖關節功能位
Figure1.
Operative method ? Each incision line 1: Calf incision line 2: Femoral greater trochanteric incision line 3: Lateral femoral incision line 4: Fibular head 5: Lateral malleolus ? Harvesting of fibula flap 1: Calf incision 2: Harvested fibula 3: Retained 3-4 cm vascular pedicle ? Under the C-arm,the Kirschner wire was inserted to the weight bearing area of the femoral head ? Under the C-arm,the medulla was enlarged with the expanding medullary drill ? Hip surgery 1: Lateral femoral incision 2: Femoral greater trochanteric incision 3: Transplanted fibula flap 4: Analog channel of anastomosing the descending branch of lateral circumflex femoral vessel and the fibula flap ? Postoperative CT angiography,arrow indicated vascular anastomosis site ? ?Fig.2 A 43-year-old female patient with bilateral hip alcoholic ANFH (left hip at Ficat stage Ⅲ and right hip at Ficat stage Ⅱ) ? Anteroposterior X-ray film before operation ? Coronal MRI before operation ? Transverse MRI before operation ? Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation ? Anteroposterior X-ray film at 2 years after operation ? Frog position X-ray film at 2 years after operation ? Hip joint functional image at 2 years after operation
1.3 術后處理
小腿及股骨大粗隆處切口的負壓引流均在48 h后拔除。術后常規使用抗凝和預防血管痙攣藥物。術后第1天開始小腿等長收縮功能鍛煉以及主動活動踝關節、足趾，術后2周吻合血管穩定后進行主被動屈髖功能鍛煉，同時可逐漸練習坐立。
術后小腿石膏托固定2周，避免負重6周，6周后可扶拐部分負重練習2～3個月，期間禁止劇烈運動。
1.4 評價指標
記錄術后相關并發癥。定期復查X線片，根據患髖術后X線片表現分為改善、穩定、惡化、失敗4 個等級[6]，評價為改善或穩定即為影像學成功。采用患髖Harris評分評定功能，≥80分為臨床成功。具體評為4個等級：90～100分為優，很少或無疼痛；80～89分為良，輕微疼痛；70～79分為可，劇烈活動后疼痛；＜70分為差，輕微活動或不活動即疼痛。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合。術后3例出現股前外側皮膚麻木和感覺減退，1例出現足背感覺異常，均對日常生活無影響。38例（41髖）均獲隨訪，隨訪時間1年～3年3個月，平均2年3個月。隨訪期間無髖關節僵硬、髖部或腹股溝區持續性疼痛、髖關節感染、踝關節不穩等并發癥發生。末次隨訪時X線片示23髖（56.1%）改善、17髖（41.5%）穩定、1髖（2.4%）惡化，影像學成功40髖；患髖Harris評分獲優17髖、良20髖、可3髖、差1髖，優良率為90.2%，臨床成功37髖。末次隨訪時Ⅱ、Ⅲ期髖關節Harris 評分分別為（89.92±4.12）分和（86.53±5.70）分，均較術前提高，差異有統計學意義（t=7.011，P=0.000；t=4.412，P=0.000）。見圖 2。
3 討論
1738年Alexander Munro首先對股骨頭缺血性壞死進行描述，將股骨頭缺血性壞死分為創傷性和非創傷性，其病因和發病機制復雜[7]。19世紀早期，Cruvilhier提出股骨頭缺血性壞死的原因在于股骨頭血供受到影響，隨后這一理論得到廣泛支持[8]。長期服用皮質激素、酗酒、吸煙、人類免疫缺陷病毒感染、妊娠、血紅蛋白病、沉箱病、炎癥、自身免疫性疾病、創傷等危險因素影響了股骨頭的血供，進而導致股骨頭缺血性壞死[9-14]。臨床上以髖關節疼痛、功能障礙為主要表現。游離腓骨瓣移植已成為臨床治療股骨頭缺血性壞死的有效方法之一[15]。游離腓骨瓣移植的理論依據及原則[5]：① 髓芯減壓，可中斷髓內高壓的惡性循環，降低骨內壓[16-19]；② 清除死骨；③ 新鮮自體骨填充股骨頸隧道，起到骨誘導作用；④ 自體骨移植支撐軟骨下骨面，同時加速再血管化進程；⑤ 術后一段時間避免負重以保護正在愈合的骨結構。主要術式有Urbaniak術式、張長青等改良吻合血管游離腓骨移植術式。
Urbaniak術式通過股骨大粗隆處切口，直接于粗隆外側皮質鉆孔減壓并填充腓骨瓣，并通過此切口直接分離旋股外側血管升支。該術式通過同一切口顯露旋股外側血管升支，對局部組織剝離及牽拉程度嚴重，局部因無法安放止血帶，術野顯露不佳，出血較多，吻合血管時不利于術者操作，同時切取的游離腓骨段長達10～13 cm。張長青等對Urbaniak術式進行改良，新增髖前外側切口，在此切口中切開關節囊并在股骨頸前方進行開槽，再通過粗隆部輔助切口清除股骨頭壞死區死骨，同時在髖前外側切口中分離顯露旋股外側血管升支，直接與移植腓骨瓣血管吻合。該方法雖然通過對股骨頸開槽可使死骨清除更徹底，但降低了股骨頸的強度，增加了股骨近端骨折風險，同時切開關節囊有髖關節粘連等風險，而且術后患者臥床時間長，不利于功能鍛煉。鑒于上述原因，我們對Urbaniak術式進行了進一步改良。對于髖關節周圍手術，局部均無法安放止血帶，術野出血較多，增加股前外側輔助切口更易顯露旋股外側血管，較單一外側切口實際損傷程度更輕，且通過輔助切口便于術者吻合血管，因此我們在股骨大粗隆切口的基礎上增加股前外側切口，但保留原有的腓骨瓣經粗隆外皮質鉆孔減壓填充的方式。同時在供血血管的選擇上考慮到旋股外側動脈降支的可游離度大，尤其是在活動度較大的髖關節周圍，良好的游離度可保證術后股骨頭獲得充分、穩定的血供；同時降支的血管蒂長，可選操作范圍大，降低了顯微吻合難度。馮運壘等[20]研究表明，旋股外側動脈降支長度為（19.2±1.5）cm，起始處外徑為（3.8±1.3） mm，升支主干長度（起點至闊筋膜張肌入肌點）為（4.6±0.9）cm，起始處外徑為（3.1±0.5）mm。通過此研究可知旋股外側動脈降支的長度遠大于升支主干，在解剖上降支可游離度大、血管蒂長，因此我們在股前外側切口中選擇旋股外側動脈降支作為供血血管。
髓芯減壓通過對股骨頭壞死區的鉆孔，不僅清除了壞死區的死骨，同時也降低了骨內壓，有利于股骨頭血供恢復。王義生等[21]采用單純鉆孔減壓治療早期股骨頭壞死，臨床效果顯著。因此Urbaniak術式也采用該方法進行腓骨瓣移植，移植的腓骨瓣不僅對股骨頭下軟骨起支撐作用，同時也誘導骨生成。張長青等改良吻合血管游離腓骨移植術式雖然通過股骨頸開槽可廣泛清除壞死骨質并減壓，但降低了股骨頸的強度，有股骨近端骨折風險，因此Ur baniak術式的腓骨植入方式在理論上更為合理。所以我們選擇旋股外側動脈降支作為供血血管，在股骨頸無需開槽的條件下，血管蒂有足夠長度可與移植腓骨血管蒂吻合。
綜上述，改良Urbaniak術式具有操作簡便、術后患髖功能恢復好等優點，并具有充分的安全性及可行性，是治療股骨頭缺血性壞死的有效方法。
