引用本文： 唐修俊, 王波, 魏在榮, 王達利, 韓文杰, 張文奪, 李書俊. 保留感覺的脛后動脈穿支皮瓣V-Y推進修復踝周創面. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(12): 1515-1518. doi: 10.7507/1002-1892.20150324 復制
隨著顯微外科技術的飛速發展，創傷修復已進入了追求功能、藝術和美的階段，對于創面修復要求以最小的創傷達到供、受區均滿意的功能重建和美學修復。如何在修復踝周創面的同時減少皮瓣切取對小腿外觀的破壞尤為重要，另外踝周容易受到外傷，故需同時滿足外觀修復及感覺重建兩方面要求。我們在臨床治療中發現，小腿下段脛后動脈穿支血管自主干發出后，在肌間隙呈曲線或者斜行走行，穿過筋膜支配皮膚；游離穿支血管后皮瓣移位范圍較大，結合血管彈性及皮瓣的延展性，將皮瓣順行推進可以修復踝周較小創面。同時，切取皮瓣時能保留進入皮瓣的皮神經，可達到重建感覺的目的。2014年，周曉等[1]報道采用脛后動脈穿支蒂島狀皮瓣V-Y推進修復內踝創面，但未重建皮瓣感覺。2012年3 月－2015年1月，我們采用保留感覺的脛后動脈穿支皮瓣V-Y推進修復11例踝周創面。現回顧分析患者臨床資料，總結其療效，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女5例；年齡21～56歲，中位年齡37歲。致傷原因：交通事故傷3例，熱壓傷2例，燙傷2例，挫傷2例，醫源性創面2例。病程1～3 周，平均2周。創面部位：內踝4例，外踝3例，足跟4 例。創面無明顯感染，見少許壞死組織及水腫肉芽組織。創面呈橢圓形，其長軸與小腿縱軸垂直；創面與小腿軸線平行長度不超過3 cm。創面范圍4 cm× 2 cm～5 cm×3 cm。伴單純骨外露4例，鋼板及骨外露3例，跟腱外露4例（均為足跟創面）。
1.2 手術方法
術前采用彩色超聲多普勒探查脛后動脈穿支點并標記。皮瓣寬度與創面一致，遠端可稍寬于創面 0.5 cm；皮瓣長度與寬度之比為（3～5）∶1。見 圖 1。
圖1
皮瓣設計示意圖 ab：創面寬度 bc：皮瓣長度 ? ?采用持續硬膜外麻醉，創面常規擴創，去除壞死組織及水腫肉芽組織，3%雙氧水、生理鹽水及0.5%聚維酮碘溶液沖洗創面；伴鋼板外露者，注意切除鋼板與骨接觸處的壞死組織及炎性肉芽組織，0.5%聚維酮碘溶液覆蓋鋼板30 min。上氣囊止血帶止血后，按皮瓣設計切開一側，分離至深筋膜層，尋找進入皮瓣內的脛后動脈穿支血管，確定穿支血管后向近端切開皮瓣，注意保留進入皮瓣的皮神經；然后切開皮瓣另一側，充分游離穿支血管，注意避免損傷脛后神經及主干血管，游離近端皮神經；最后將皮瓣向遠端V-Y推進修復創面，近端直接縫合。本組皮瓣推進距離為2～3 cm，平均2.5 cm；皮瓣切取范圍11 cm× 4 cm～15 cm×6 cm。于皮瓣下方置引流皮片，避免皮瓣下積血。皮瓣推進后遺留創面直接拉攏縫合。
1.3 術后處理
術后常規行活血化瘀治療，皮瓣周圍及供區清潔換藥。室溫保持在22～25℃，用40～60 W燈泡在皮瓣周圍持續照射維持恒溫，距離為30～40 cm。術后24 h拔除引流皮片。術后2周拆線，拆線后逐步行跖趾關節、 踝關節功能鍛煉，預防關節僵硬。
2 結果
術后1例皮瓣遠端發生部分壞死，1周后再次手術離斷脛后動脈、向前推移皮瓣并離斷皮神經，近端取大腿中厚皮片植皮修復，1周后皮瓣及植皮均成活；2例皮瓣遠端發生少許壞死，經換藥后3周創面愈合。其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月。皮瓣色澤、質地良好，外形無臃腫。2例皮瓣推進距離＞2 cm者術后早期皮瓣感覺麻木不適，經局部按摩及神經營養治療，6個月后皮瓣感覺恢復，尤其是皮瓣近端感覺與正常組織無明顯差異。末次隨訪時，10例皮瓣恢復精細感覺，1例離斷脛后動脈推進皮瓣恢復保護性感覺。踝關節功能背伸活動度為10～25°，跖屈20～25°，旋前20～25°，旋后20～25°。見圖 2。
3 討論
既往踝周創面多采用帶蒂[2-7]或者游離皮瓣[8-10]修復，但帶蒂皮瓣切取對小腿創傷較大[11-13]，嚴重破壞小腿外觀，皮瓣寬度＞5 cm時供區需植皮修復，行走時肌肉與植皮粘連，存在局部不適感。游離皮瓣感覺重建較困難，皮瓣很難恢復精細感覺，而且如移植皮瓣較厚還需二期整形。如采用吻合神經重建皮瓣感覺，術后至少需6個月皮瓣才能恢復保護性感覺[14]。
3.1 皮瓣解剖學基礎
解剖研究表明，脛后動脈在踝關節上方發出分支[15]，主干至分支的距離為3～5 cm，一般為斜向走行。術中通過充分松解穿支及主干血管并結合皮瓣延展性，能修復踝周縱向3～4 cm范圍的缺損，尤其是3 cm以內、創面長軸與小腿縱軸垂直的橫向缺損。本組均為與小腿縱軸垂直、近似橢圓形創面，其與小腿軸線平行長度均不超過3 cm，適用于該局部推進皮瓣修復。游離穿支及主干血管后對皮瓣有一定牽拉，但因穿支血管直徑較大，順向移動無旋轉扭曲及折疊，故創面修復后皮瓣血供不會受到明顯影響。
3.2 手術注意事項
① 術中首先沿皮瓣一側切開，找到脛后動脈穿支。先保留所有穿支血管，因創面常有挫傷，皮瓣遠端穿支血供不可靠，待確定可靠的穿支血管后，再向近端分離切取皮瓣。② 注意尋找進入皮瓣的皮神經，并向近端充分分離，利用神經的延展性向遠端滑行，切開對側皮瓣，充分游離后將皮瓣向遠端推移修復創面。③ 在皮瓣推移過程中結扎短、細且影響皮瓣移動的穿支血管，僅保留直徑較大、較長的穿支血管。④ 皮瓣長度以達創面寬度3～5倍為宜，皮瓣推進后可順利覆蓋創面，并能避免皮瓣近端三角瓣處明顯凹陷和“貓耳朵”畸形。
本組皮瓣推進距離＜2 cm者術后皮瓣感覺均正常。2例皮瓣推進距離＞2 cm者，由于分離牽拉和縫合張力牽拉神經，早期皮瓣存在麻木不適感，但隨著時間延長，6個月后皮瓣感覺恢復，麻木感消失。1 例因遠端挫傷嚴重術后皮瓣出現部分壞死，行脛后動脈離斷后將皮瓣再次前移修復創面，皮瓣近端植皮修復。術后皮瓣及植皮成活好，但因需推進距離較長（3 cm）離斷了皮神經，皮瓣僅恢復保護性感覺。因此，我們建議對于局部軟組織挫傷較重者，應該延緩手術時間或改用其他手術方案。
3.3 術式優缺點
優點：① 擴大了脛后動脈穿支皮瓣的應用范圍，尤其是踝周面積較小、垂直于小腿縱軸的創面；② 脛后動脈穿支解剖恒定、變異少[16]，皮瓣血供豐富、安全可靠，術后成活率高；③ 手術操作簡便，可一期完成創面修復；④ 皮瓣攜帶皮神經，術后能恢復精細感覺；⑤ 手術切口僅達小腿中下段，對小腿外形無明顯影響；⑥ 皮瓣耐磨，不會出現破潰，皮瓣質地、顏色與受區相同，外形不臃腫，符合整形外科原則。
缺點：該皮瓣適合踝周及跟腱部位小面積缺損修復，若創面寬度超過4 cm則不宜選擇；術中若發現穿支血管挫傷嚴重，無較好的穿支血管保證皮瓣血供時應更換其他術式，若合并骨缺損可選擇復合組織瓣游離移植修復[17]。
隨著顯微外科技術的飛速發展，創傷修復已進入了追求功能、藝術和美的階段，對于創面修復要求以最小的創傷達到供、受區均滿意的功能重建和美學修復。如何在修復踝周創面的同時減少皮瓣切取對小腿外觀的破壞尤為重要，另外踝周容易受到外傷，故需同時滿足外觀修復及感覺重建兩方面要求。我們在臨床治療中發現，小腿下段脛后動脈穿支血管自主干發出后，在肌間隙呈曲線或者斜行走行，穿過筋膜支配皮膚；游離穿支血管后皮瓣移位范圍較大，結合血管彈性及皮瓣的延展性，將皮瓣順行推進可以修復踝周較小創面。同時，切取皮瓣時能保留進入皮瓣的皮神經，可達到重建感覺的目的。2014年，周曉等[1]報道采用脛后動脈穿支蒂島狀皮瓣V-Y推進修復內踝創面，但未重建皮瓣感覺。2012年3 月－2015年1月，我們采用保留感覺的脛后動脈穿支皮瓣V-Y推進修復11例踝周創面。現回顧分析患者臨床資料，總結其療效，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女5例；年齡21～56歲，中位年齡37歲。致傷原因：交通事故傷3例，熱壓傷2例，燙傷2例，挫傷2例，醫源性創面2例。病程1～3 周，平均2周。創面部位：內踝4例，外踝3例，足跟4 例。創面無明顯感染，見少許壞死組織及水腫肉芽組織。創面呈橢圓形，其長軸與小腿縱軸垂直；創面與小腿軸線平行長度不超過3 cm。創面范圍4 cm× 2 cm～5 cm×3 cm。伴單純骨外露4例，鋼板及骨外露3例，跟腱外露4例（均為足跟創面）。
1.2 手術方法
術前采用彩色超聲多普勒探查脛后動脈穿支點并標記。皮瓣寬度與創面一致，遠端可稍寬于創面 0.5 cm；皮瓣長度與寬度之比為（3～5）∶1。見 圖 1。
圖1
皮瓣設計示意圖 ab：創面寬度 bc：皮瓣長度 ? ?采用持續硬膜外麻醉，創面常規擴創，去除壞死組織及水腫肉芽組織，3%雙氧水、生理鹽水及0.5%聚維酮碘溶液沖洗創面；伴鋼板外露者，注意切除鋼板與骨接觸處的壞死組織及炎性肉芽組織，0.5%聚維酮碘溶液覆蓋鋼板30 min。上氣囊止血帶止血后，按皮瓣設計切開一側，分離至深筋膜層，尋找進入皮瓣內的脛后動脈穿支血管，確定穿支血管后向近端切開皮瓣，注意保留進入皮瓣的皮神經；然后切開皮瓣另一側，充分游離穿支血管，注意避免損傷脛后神經及主干血管，游離近端皮神經；最后將皮瓣向遠端V-Y推進修復創面，近端直接縫合。本組皮瓣推進距離為2～3 cm，平均2.5 cm；皮瓣切取范圍11 cm× 4 cm～15 cm×6 cm。于皮瓣下方置引流皮片，避免皮瓣下積血。皮瓣推進后遺留創面直接拉攏縫合。
1.3 術后處理
術后常規行活血化瘀治療，皮瓣周圍及供區清潔換藥。室溫保持在22～25℃，用40～60 W燈泡在皮瓣周圍持續照射維持恒溫，距離為30～40 cm。術后24 h拔除引流皮片。術后2周拆線，拆線后逐步行跖趾關節、 踝關節功能鍛煉，預防關節僵硬。
2 結果
術后1例皮瓣遠端發生部分壞死，1周后再次手術離斷脛后動脈、向前推移皮瓣并離斷皮神經，近端取大腿中厚皮片植皮修復，1周后皮瓣及植皮均成活；2例皮瓣遠端發生少許壞死，經換藥后3周創面愈合。其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月。皮瓣色澤、質地良好，外形無臃腫。2例皮瓣推進距離＞2 cm者術后早期皮瓣感覺麻木不適，經局部按摩及神經營養治療，6個月后皮瓣感覺恢復，尤其是皮瓣近端感覺與正常組織無明顯差異。末次隨訪時，10例皮瓣恢復精細感覺，1例離斷脛后動脈推進皮瓣恢復保護性感覺。踝關節功能背伸活動度為10～25°，跖屈20～25°，旋前20～25°，旋后20～25°。見圖 2。
3 討論
既往踝周創面多采用帶蒂[2-7]或者游離皮瓣[8-10]修復，但帶蒂皮瓣切取對小腿創傷較大[11-13]，嚴重破壞小腿外觀，皮瓣寬度＞5 cm時供區需植皮修復，行走時肌肉與植皮粘連，存在局部不適感。游離皮瓣感覺重建較困難，皮瓣很難恢復精細感覺，而且如移植皮瓣較厚還需二期整形。如采用吻合神經重建皮瓣感覺，術后至少需6個月皮瓣才能恢復保護性感覺[14]。
3.1 皮瓣解剖學基礎
解剖研究表明，脛后動脈在踝關節上方發出分支[15]，主干至分支的距離為3～5 cm，一般為斜向走行。術中通過充分松解穿支及主干血管并結合皮瓣延展性，能修復踝周縱向3～4 cm范圍的缺損，尤其是3 cm以內、創面長軸與小腿縱軸垂直的橫向缺損。本組均為與小腿縱軸垂直、近似橢圓形創面，其與小腿軸線平行長度均不超過3 cm，適用于該局部推進皮瓣修復。游離穿支及主干血管后對皮瓣有一定牽拉，但因穿支血管直徑較大，順向移動無旋轉扭曲及折疊，故創面修復后皮瓣血供不會受到明顯影響。
3.2 手術注意事項
① 術中首先沿皮瓣一側切開，找到脛后動脈穿支。先保留所有穿支血管，因創面常有挫傷，皮瓣遠端穿支血供不可靠，待確定可靠的穿支血管后，再向近端分離切取皮瓣。② 注意尋找進入皮瓣的皮神經，并向近端充分分離，利用神經的延展性向遠端滑行，切開對側皮瓣，充分游離后將皮瓣向遠端推移修復創面。③ 在皮瓣推移過程中結扎短、細且影響皮瓣移動的穿支血管，僅保留直徑較大、較長的穿支血管。④ 皮瓣長度以達創面寬度3～5倍為宜，皮瓣推進后可順利覆蓋創面，并能避免皮瓣近端三角瓣處明顯凹陷和“貓耳朵”畸形。
本組皮瓣推進距離＜2 cm者術后皮瓣感覺均正常。2例皮瓣推進距離＞2 cm者，由于分離牽拉和縫合張力牽拉神經，早期皮瓣存在麻木不適感，但隨著時間延長，6個月后皮瓣感覺恢復，麻木感消失。1 例因遠端挫傷嚴重術后皮瓣出現部分壞死，行脛后動脈離斷后將皮瓣再次前移修復創面，皮瓣近端植皮修復。術后皮瓣及植皮成活好，但因需推進距離較長（3 cm）離斷了皮神經，皮瓣僅恢復保護性感覺。因此，我們建議對于局部軟組織挫傷較重者，應該延緩手術時間或改用其他手術方案。
3.3 術式優缺點
優點：① 擴大了脛后動脈穿支皮瓣的應用范圍，尤其是踝周面積較小、垂直于小腿縱軸的創面；② 脛后動脈穿支解剖恒定、變異少[16]，皮瓣血供豐富、安全可靠，術后成活率高；③ 手術操作簡便，可一期完成創面修復；④ 皮瓣攜帶皮神經，術后能恢復精細感覺；⑤ 手術切口僅達小腿中下段，對小腿外形無明顯影響；⑥ 皮瓣耐磨，不會出現破潰，皮瓣質地、顏色與受區相同，外形不臃腫，符合整形外科原則。
缺點：該皮瓣適合踝周及跟腱部位小面積缺損修復，若創面寬度超過4 cm則不宜選擇；術中若發現穿支血管挫傷嚴重，無較好的穿支血管保證皮瓣血供時應更換其他術式，若合并骨缺損可選擇復合組織瓣游離移植修復[17]。
