引用本文： 鄭大偉, 黎章燦, 曹廣超, 吳堯, 石榮劍, 孫峰, 壽奎水. 腓腸內側動脈穿支雙葉游離皮瓣修復足部貫通傷. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(12): 1519-1522. doi: 10.7507/1002-1892.20150325 復制
創傷所致的四肢貫通傷是臨床常見損傷，常形成兩側皮膚及中間腔道軟組織缺損，修復較困難。隨著游離皮瓣技術的發展，采用分葉皮瓣修復手部貫通傷的報道逐漸增多，并獲得較好療效[1-3]，但罕見足部貫通傷修復的報道。2001年Cavadas等[4]首先報道了腓腸內側動脈穿支皮瓣，由于該穿支皮瓣薄、質地佳，現已廣泛用于手足部中等面積（寬度 ＜9 cm） 創面的修復[5-7]。2012年4月－2014年10月，我們采用腓腸內側動脈穿支雙葉游離皮瓣修復7例足部貫通傷，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女2例；年齡21～43歲，平均31.5歲。致傷原因：壓砸傷4例，鈍器穿刺傷2例，火器傷1例。左足4例，右足3例。其中縱向貫通5例，創面分別位于足背、足底兩側；橫向貫通2例，創面位于足弓左右兩側。創面范圍4 cm×3 cm～ 9 cm×7 cm。合并跖骨骨折3例，跖骨缺損2例，跟骨骨折1例，肌腱損傷5例，跖總神經損傷4例，跖背動脈損傷3例，跖底動脈損傷4例。受傷至入院時間0.5～5.5 h，平均3.2 h。
1.2 術前處理
患者入院后均急診清創，蛛網膜下腔阻滯麻醉下對傷道創面進行徹底清創。合并跖骨骨折者，行骨折復位克氏針內固定；跖骨缺損者，行克氏針臨時支撐固定；3例伴肌腱、神經及動脈斷裂者行吻合修復，2例肌腱、神經缺損無法直接吻合者，標記斷端待延期修復。創面行封閉式負壓引流，待創面情況穩定后二期行皮瓣移植手術。本組入院至皮瓣修復時間為3～11 d，平均7.5 d。
1.3 手術方法
1.3.1 受區準備
全麻（5例）或持續硬膜外麻醉（2 例）下，患者取側臥位，創面徹底擴創至健康正常組織。根據創面位置，選擇鄰近合適的受區血管（足背動脈或脛后動脈），于創面近端作切口，切開皮膚和皮下筋膜，顯露動脈，確認血管健康、通暢。測量兩側皮膚缺損面積并取樣，并測量中間腔道的長度及寬度。
1.3.2 皮瓣設計及切取
術前行彩色超聲多普勒探查腓腸內側動脈及其穿支，并在體表定位標記。第1 穿支定位參考Kim等[8]的定位法，即在腘窩中點和內踝連線上，以距離腘窩中點8 cm為圓心、半徑2 cm的下半圓內；第2穿支位于腘皺褶中點下方約15 cm處。根據探查結果，本組5例兩側小腿血管穿支口徑無明顯差別，皮瓣設計在同側小腿；2例因同側穿支口徑明顯小于對側，皮瓣設計于對側。以腓腸內側動脈穿支為中心，較創面放大10%設計皮瓣。
根據皮瓣設計，首先切開皮瓣腓側緣至深筋膜下，將深筋膜與皮緣縫合固定以保護之間的血管，于深筋膜淺層將皮瓣向第1穿支點方向解剖，顯露從腓腸肌表面穿出的第1穿支血管；同法顯露并確認第2穿支血管。以穿支為兩皮瓣中心，再次調整皮瓣設計。切開皮瓣脛側緣，由皮瓣前后緣向中間解剖至穿支血管會師，由第2穿支血管開始向近端解剖血管蒂，鈍性分離血管蒂淺層的腓腸肌纖維，注意保護與其并行的脛神經腓腸肌支，結扎、切斷沿途發出的肌支，向近端分離至獲得足夠長度的腓腸內側血管蒂。解剖皮瓣時，注意攜帶皮下靜脈及腓腸神經分支，根據中間腔道缺損范圍，兩皮瓣中間攜帶相應大小的筋膜組織。本組1例術中發現第2穿支缺如，改切取第1穿支周圍筋膜蒂形成第2葉皮瓣。松止血帶，確定皮瓣血運良好后，結扎、切斷血管蒂。本組皮瓣切取范圍5 cm×4 cm～10 cm×8 cm。
1.3.3 創面修復
將皮瓣移至受區，兩皮瓣分別置于兩創面，中間筋膜組織填充至中間腔道。將皮瓣蒂部動脈（腓腸內側動脈或其分支）與受區脛后動脈（3例）或足背動脈（4例）吻合，蒂部靜脈與脛后動脈伴行靜脈（3例）或足背靜脈（4例）進行端-端吻合。腓腸內側動脈伴行靜脈一般2支，其中1支口徑粗大，本組3例受區無合適靜脈吻合，另外取皮瓣遠端的皮下靜脈與受區皮下靜脈吻合。皮瓣內腓腸神經分支與受區鄰近的腓淺神經或內、外側神經吻合。本組2 例供區可直接拉攏縫合；5例供區寬度 ＞5 cm，取腹部斷層皮片植皮修復。術后密切觀察皮瓣血運，2 周后開始康復訓練。
2 結果
本組術后1例發生皮瓣遠端小面積壞死，經換藥后成活；1例發生創面感染，經再次擴創引流后延期愈合；余5例皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮順利成活，切口均Ⅰ期愈合。
術后患者均獲隨訪，隨訪時間7～24個月，平均12.5個月。術后6個月1例跖骨缺損者行植骨修復，1例肌腱缺損者采用闊筋膜條移植修復，2例神經缺損者行腓腸神經移植修復。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間4.0～6.5個月，平均5.2個月。皮瓣質地柔軟，顏色與周圍正常皮膚相似，穿鞋及負重均未受影響，無破潰。供區瘢痕平坦，對下肢功能無明顯影響。末次隨訪時，參照英國醫學研究會（BMRC）感覺功能評定標準[9-10]對皮瓣感覺進行評定，其中 S2 1例，S3 4例，S3+ 2例。參照1994年美國矯形足踝協會（AOFAS）踝、足功能評分系統[11]評定患足踝功能，AOFAS評分87～97分，平均93.6分；其中優6例，良1例。見圖 1。
圖1
患者，男，29歲，壓傷致左足部貫通傷 ? 足部貫通傷創面（跖側） ? 足部貫通傷創面（外側） ? 同側小腿設計腓腸內側動脈穿支雙葉游離皮瓣 ? 術中顯示兩穿支血管蒂（箭頭） ? 術后即刻外觀 ? 術后13個月外觀（跖側） ? 術后13個月外觀（外側）
Figure1.
A 29-year-old male patient with left foot penetrating injury caused by crushing ? Plantar view of foot penetrating wound ? Lateral view of foot penetrating wound ? Design of a BMSAP flap in the ipsilateral leg ? Exposure of two perforator vessels (arrow) during operation ? Appearance at immediate after operation ? Plantar view of the flap at 13 months after operation ? Lateral view of the flap at 13 months after operation
3 討論
3.1 足部貫通傷特點
貫通傷是一組特殊類型損傷，受傷機制為機械力或槍彈異物在組織中高速滑行導致組織毀損，常穿透肢體至對側，形成包括兩側皮膚及中間腔道復合組織的洞穿形缺損，治療非常棘手。治療難點是同時修復兩側創面及中間腔道的皮膚軟組織缺損[12]。
為恢復足的負重、行走功能，要求足底皮膚具有良好穩定性和耐磨性 [13]。負重時足部皮瓣承受壓力大，因此足部皮瓣應具有保護性感覺，以避免發生壓力性潰瘍。所以促進皮瓣感覺的恢復，對于預防潰瘍、恢復負重功能具有重要意義[14]。臨床研究表明，游離穿支皮瓣具有設計靈活、血運可靠、創傷小的優點，用于足部創面修復可滿足以上要求，能獲得良好的臨床效果 [15]。
3.2 皮瓣解剖學基礎
腓腸內側動脈于腓骨小頭上方3.7 cm 處起自腘動脈，血管外徑2.7 mm[16]；下行2 ～ 5 cm 入腓腸肌內后繼續下行，途中發出皮支營養表面皮膚，一般有2個主要穿支，穿支均位于后中線內側（3.71±0.35） cm[17]。僅發出1個主要穿支時，穿支多位于腘窩橫紋下8 ～ 12 cm；發出2個主要穿支時，穿支位于腘窩橫紋下11 ～ 16 cm。腓腸內側動脈血管主干長15 cm，肌肉內部分長11 cm。穿支在肌肉內走行分為3 種類型，其中單支占31%，其表面覆蓋的腓腸肌厚度為（1.2±0.3） mm；雙支占59%，淺支表面覆蓋的腓腸肌厚度為（0.5±0.2）mm，深支為（1.3±0.4） mm；多支占10%，其表面覆蓋的肌肉厚度為（1.1±0.4） mm[18]。利用腓腸內側動脈存在多個穿支的特點，可切取連體、嵌合皮瓣[6, 19]。
3.3 皮瓣優缺點
優點：① 通過1個血管蒂攜帶雙葉皮瓣，一期手術同時修復兩側創面，簡化手術操作，減少血管吻合口，也降低了吻合口發生血栓的風險。② 腓腸內側動脈血管蒂于腓腸肌薄層肌纖維下長段走行，雙葉皮瓣之間攜帶的筋膜及肌組織能滿足填塞貫通傷中間腔道的需求，避免空腔積液導致的感染。③ 皮瓣可攜帶腓腸神經分支，與受區感覺神經吻合重建皮瓣感覺，避免發生壓力性潰瘍。④ 皮瓣較薄，質地柔軟，術后足部外形較滿意，無需再次修整。⑤ 供區位于小腿后側，較隱蔽，不犧牲小腿主要動脈，對供區創傷小。
缺點：① 存在穿支血管變異可能，需術前行彩色超聲多普勒探查并定位穿支血管，根據檢查結果確定手術方案。② 術中需在肌肉內解剖穿支血管，對醫師技術要求較高。
3.4 注意事項
① 靜脈回流是皮瓣成活的關鍵，腓腸內側動脈有2支伴行靜脈，1支較粗大，受區常無口徑匹配的靜脈，僅吻合1支易發生靜脈危象；我們對其改進，加行皮瓣皮下靜脈與受區皮下靜脈吻合形成“超引流”[7]，發現在皮瓣遠端的“超引流”比在近端更有效，以往動物實驗有類似發現[20]。本組早期1例皮瓣發生遠端壞死，考慮為靜脈回流障礙導致，后采用改進的“超引流”靜脈吻合，未再發生靜脈危象。
② 術前先行彩色超聲多普勒檢查大致確定穿支位置，術中先行一側有限切口，將皮瓣提起尋找主要穿支血管。根據術中穿支血管的具體情況再調整皮瓣設計[21]。術中解剖游離穿支血管時，注意細致操作，順肌纖維方向分離，血管周圍可保留少許肌纖維，以避免損傷血管蒂。
③ 如術中發現第2穿支較細或缺如，可以采用第1穿支鄰近的皮下筋膜蒂皮瓣，形成第2葉皮瓣進行補救。本組1例即屬此情況，術后皮瓣均順利成活。
④ 中間腔道應徹底清創并修復，以免造成局部空腔積液感染，切口不愈合。我們早期1例感染考慮與此有關，予切口敞開引流后延期愈合。之后注意中間腔道的徹底清創，以兩皮瓣間筋膜組織瓣充填，消除空腔，未再出現類似感染癥狀。
⑤ 術中注意神經修復，促進皮瓣感覺的恢復、預防足部潰瘍發生[22-23]。切取皮瓣時注意保護神經外膜，神經吻合一般采用外膜縫合；神經吻合時神經束宜保留一定間隙，以利神經的趨向生長。
創傷所致的四肢貫通傷是臨床常見損傷，常形成兩側皮膚及中間腔道軟組織缺損，修復較困難。隨著游離皮瓣技術的發展，采用分葉皮瓣修復手部貫通傷的報道逐漸增多，并獲得較好療效[1-3]，但罕見足部貫通傷修復的報道。2001年Cavadas等[4]首先報道了腓腸內側動脈穿支皮瓣，由于該穿支皮瓣薄、質地佳，現已廣泛用于手足部中等面積（寬度 ＜9 cm） 創面的修復[5-7]。2012年4月－2014年10月，我們采用腓腸內側動脈穿支雙葉游離皮瓣修復7例足部貫通傷，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女2例；年齡21～43歲，平均31.5歲。致傷原因：壓砸傷4例，鈍器穿刺傷2例，火器傷1例。左足4例，右足3例。其中縱向貫通5例，創面分別位于足背、足底兩側；橫向貫通2例，創面位于足弓左右兩側。創面范圍4 cm×3 cm～ 9 cm×7 cm。合并跖骨骨折3例，跖骨缺損2例，跟骨骨折1例，肌腱損傷5例，跖總神經損傷4例，跖背動脈損傷3例，跖底動脈損傷4例。受傷至入院時間0.5～5.5 h，平均3.2 h。
1.2 術前處理
患者入院后均急診清創，蛛網膜下腔阻滯麻醉下對傷道創面進行徹底清創。合并跖骨骨折者，行骨折復位克氏針內固定；跖骨缺損者，行克氏針臨時支撐固定；3例伴肌腱、神經及動脈斷裂者行吻合修復，2例肌腱、神經缺損無法直接吻合者，標記斷端待延期修復。創面行封閉式負壓引流，待創面情況穩定后二期行皮瓣移植手術。本組入院至皮瓣修復時間為3～11 d，平均7.5 d。
1.3 手術方法
1.3.1 受區準備
全麻（5例）或持續硬膜外麻醉（2 例）下，患者取側臥位，創面徹底擴創至健康正常組織。根據創面位置，選擇鄰近合適的受區血管（足背動脈或脛后動脈），于創面近端作切口，切開皮膚和皮下筋膜，顯露動脈，確認血管健康、通暢。測量兩側皮膚缺損面積并取樣，并測量中間腔道的長度及寬度。
1.3.2 皮瓣設計及切取
術前行彩色超聲多普勒探查腓腸內側動脈及其穿支，并在體表定位標記。第1 穿支定位參考Kim等[8]的定位法，即在腘窩中點和內踝連線上，以距離腘窩中點8 cm為圓心、半徑2 cm的下半圓內；第2穿支位于腘皺褶中點下方約15 cm處。根據探查結果，本組5例兩側小腿血管穿支口徑無明顯差別，皮瓣設計在同側小腿；2例因同側穿支口徑明顯小于對側，皮瓣設計于對側。以腓腸內側動脈穿支為中心，較創面放大10%設計皮瓣。
根據皮瓣設計，首先切開皮瓣腓側緣至深筋膜下，將深筋膜與皮緣縫合固定以保護之間的血管，于深筋膜淺層將皮瓣向第1穿支點方向解剖，顯露從腓腸肌表面穿出的第1穿支血管；同法顯露并確認第2穿支血管。以穿支為兩皮瓣中心，再次調整皮瓣設計。切開皮瓣脛側緣，由皮瓣前后緣向中間解剖至穿支血管會師，由第2穿支血管開始向近端解剖血管蒂，鈍性分離血管蒂淺層的腓腸肌纖維，注意保護與其并行的脛神經腓腸肌支，結扎、切斷沿途發出的肌支，向近端分離至獲得足夠長度的腓腸內側血管蒂。解剖皮瓣時，注意攜帶皮下靜脈及腓腸神經分支，根據中間腔道缺損范圍，兩皮瓣中間攜帶相應大小的筋膜組織。本組1例術中發現第2穿支缺如，改切取第1穿支周圍筋膜蒂形成第2葉皮瓣。松止血帶，確定皮瓣血運良好后，結扎、切斷血管蒂。本組皮瓣切取范圍5 cm×4 cm～10 cm×8 cm。
1.3.3 創面修復
將皮瓣移至受區，兩皮瓣分別置于兩創面，中間筋膜組織填充至中間腔道。將皮瓣蒂部動脈（腓腸內側動脈或其分支）與受區脛后動脈（3例）或足背動脈（4例）吻合，蒂部靜脈與脛后動脈伴行靜脈（3例）或足背靜脈（4例）進行端-端吻合。腓腸內側動脈伴行靜脈一般2支，其中1支口徑粗大，本組3例受區無合適靜脈吻合，另外取皮瓣遠端的皮下靜脈與受區皮下靜脈吻合。皮瓣內腓腸神經分支與受區鄰近的腓淺神經或內、外側神經吻合。本組2 例供區可直接拉攏縫合；5例供區寬度 ＞5 cm，取腹部斷層皮片植皮修復。術后密切觀察皮瓣血運，2 周后開始康復訓練。
2 結果
本組術后1例發生皮瓣遠端小面積壞死，經換藥后成活；1例發生創面感染，經再次擴創引流后延期愈合；余5例皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮順利成活，切口均Ⅰ期愈合。
術后患者均獲隨訪，隨訪時間7～24個月，平均12.5個月。術后6個月1例跖骨缺損者行植骨修復，1例肌腱缺損者采用闊筋膜條移植修復，2例神經缺損者行腓腸神經移植修復。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間4.0～6.5個月，平均5.2個月。皮瓣質地柔軟，顏色與周圍正常皮膚相似，穿鞋及負重均未受影響，無破潰。供區瘢痕平坦，對下肢功能無明顯影響。末次隨訪時，參照英國醫學研究會（BMRC）感覺功能評定標準[9-10]對皮瓣感覺進行評定，其中 S2 1例，S3 4例，S3+ 2例。參照1994年美國矯形足踝協會（AOFAS）踝、足功能評分系統[11]評定患足踝功能，AOFAS評分87～97分，平均93.6分；其中優6例，良1例。見圖 1。
圖1
患者，男，29歲，壓傷致左足部貫通傷 ? 足部貫通傷創面（跖側） ? 足部貫通傷創面（外側） ? 同側小腿設計腓腸內側動脈穿支雙葉游離皮瓣 ? 術中顯示兩穿支血管蒂（箭頭） ? 術后即刻外觀 ? 術后13個月外觀（跖側） ? 術后13個月外觀（外側）
Figure1.
A 29-year-old male patient with left foot penetrating injury caused by crushing ? Plantar view of foot penetrating wound ? Lateral view of foot penetrating wound ? Design of a BMSAP flap in the ipsilateral leg ? Exposure of two perforator vessels (arrow) during operation ? Appearance at immediate after operation ? Plantar view of the flap at 13 months after operation ? Lateral view of the flap at 13 months after operation
3 討論
3.1 足部貫通傷特點
貫通傷是一組特殊類型損傷，受傷機制為機械力或槍彈異物在組織中高速滑行導致組織毀損，常穿透肢體至對側，形成包括兩側皮膚及中間腔道復合組織的洞穿形缺損，治療非常棘手。治療難點是同時修復兩側創面及中間腔道的皮膚軟組織缺損[12]。
為恢復足的負重、行走功能，要求足底皮膚具有良好穩定性和耐磨性 [13]。負重時足部皮瓣承受壓力大，因此足部皮瓣應具有保護性感覺，以避免發生壓力性潰瘍。所以促進皮瓣感覺的恢復，對于預防潰瘍、恢復負重功能具有重要意義[14]。臨床研究表明，游離穿支皮瓣具有設計靈活、血運可靠、創傷小的優點，用于足部創面修復可滿足以上要求，能獲得良好的臨床效果 [15]。
3.2 皮瓣解剖學基礎
腓腸內側動脈于腓骨小頭上方3.7 cm 處起自腘動脈，血管外徑2.7 mm[16]；下行2 ～ 5 cm 入腓腸肌內后繼續下行，途中發出皮支營養表面皮膚，一般有2個主要穿支，穿支均位于后中線內側（3.71±0.35） cm[17]。僅發出1個主要穿支時，穿支多位于腘窩橫紋下8 ～ 12 cm；發出2個主要穿支時，穿支位于腘窩橫紋下11 ～ 16 cm。腓腸內側動脈血管主干長15 cm，肌肉內部分長11 cm。穿支在肌肉內走行分為3 種類型，其中單支占31%，其表面覆蓋的腓腸肌厚度為（1.2±0.3） mm；雙支占59%，淺支表面覆蓋的腓腸肌厚度為（0.5±0.2）mm，深支為（1.3±0.4） mm；多支占10%，其表面覆蓋的肌肉厚度為（1.1±0.4） mm[18]。利用腓腸內側動脈存在多個穿支的特點，可切取連體、嵌合皮瓣[6, 19]。
3.3 皮瓣優缺點
優點：① 通過1個血管蒂攜帶雙葉皮瓣，一期手術同時修復兩側創面，簡化手術操作，減少血管吻合口，也降低了吻合口發生血栓的風險。② 腓腸內側動脈血管蒂于腓腸肌薄層肌纖維下長段走行，雙葉皮瓣之間攜帶的筋膜及肌組織能滿足填塞貫通傷中間腔道的需求，避免空腔積液導致的感染。③ 皮瓣可攜帶腓腸神經分支，與受區感覺神經吻合重建皮瓣感覺，避免發生壓力性潰瘍。④ 皮瓣較薄，質地柔軟，術后足部外形較滿意，無需再次修整。⑤ 供區位于小腿后側，較隱蔽，不犧牲小腿主要動脈，對供區創傷小。
缺點：① 存在穿支血管變異可能，需術前行彩色超聲多普勒探查并定位穿支血管，根據檢查結果確定手術方案。② 術中需在肌肉內解剖穿支血管，對醫師技術要求較高。
3.4 注意事項
① 靜脈回流是皮瓣成活的關鍵，腓腸內側動脈有2支伴行靜脈，1支較粗大，受區常無口徑匹配的靜脈，僅吻合1支易發生靜脈危象；我們對其改進，加行皮瓣皮下靜脈與受區皮下靜脈吻合形成“超引流”[7]，發現在皮瓣遠端的“超引流”比在近端更有效，以往動物實驗有類似發現[20]。本組早期1例皮瓣發生遠端壞死，考慮為靜脈回流障礙導致，后采用改進的“超引流”靜脈吻合，未再發生靜脈危象。
② 術前先行彩色超聲多普勒檢查大致確定穿支位置，術中先行一側有限切口，將皮瓣提起尋找主要穿支血管。根據術中穿支血管的具體情況再調整皮瓣設計[21]。術中解剖游離穿支血管時，注意細致操作，順肌纖維方向分離，血管周圍可保留少許肌纖維，以避免損傷血管蒂。
③ 如術中發現第2穿支較細或缺如，可以采用第1穿支鄰近的皮下筋膜蒂皮瓣，形成第2葉皮瓣進行補救。本組1例即屬此情況，術后皮瓣均順利成活。
④ 中間腔道應徹底清創并修復，以免造成局部空腔積液感染，切口不愈合。我們早期1例感染考慮與此有關，予切口敞開引流后延期愈合。之后注意中間腔道的徹底清創，以兩皮瓣間筋膜組織瓣充填，消除空腔，未再出現類似感染癥狀。
⑤ 術中注意神經修復，促進皮瓣感覺的恢復、預防足部潰瘍發生[22-23]。切取皮瓣時注意保護神經外膜，神經吻合一般采用外膜縫合；神經吻合時神經束宜保留一定間隙，以利神經的趨向生長。
