引用本文： 曹玉凈, 李揚, 明新武, 明新月, 付科達, 連慧娟, 申守仁, 董海亮. Ilizarov技術治療陳舊性橈骨小頭脫位. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(12): 1483-1487. doi: 10.7507/1002-1892.20150318 復制
陳舊性橈骨小頭脫位主要分為單純橈骨小頭脫位和陳舊性孟氏骨折，是臨床治療難題之一。其中，孟氏骨折常見于兒童及少年人群，約占兒童肘部損傷的2%[1]。由于兒童肘部6個骨化中心的階段出現[2]、肘部投照體位不標準[3]以及兒童尺骨青枝骨折、弓形彎曲等原因，使兒童孟氏骨折漏診率高達20%[4]。傷后如未接受積極、恰當治療，3周后即為陳舊性孟氏骨折，可造成尺骨畸形愈合，橈骨小頭長期處于脫位狀態，上尺橈關節和肱橈關節結構異常變化，橈骨小頭缺少正常的應力刺激而發育異常，常遺留肘關節畸形、前臂屈伸及旋轉功能障礙等遠期并發癥[5]。對于兒童陳舊性孟氏骨折，早期手術治療、盡可能減少并發癥已成為共識[6]。目前，臨床上多采用尺骨截骨延長、橈骨短縮截骨、重建環狀韌帶等方法治療，均存在一定不足[7-8]。2012年3月－2015年1月，我們應用改良Ilizarov半環形外固定架結合尺骨微創截骨治療14例兒童陳舊性橈骨小頭脫位，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女2例；年齡2～13歲，平均7.2歲。其中先天性橈骨小頭脫位1例；陳舊性孟氏骨折13例，受傷至手術時間1～48個月，平均11.5個月。左側6例，右側8例。入院后常規行雙側前臂（含肘、腕關節）正側位X線片、患側肘關節CT掃描及三維重建，根據Bado分型標準[9]：Ⅰ型12例，Ⅲ型2例（均為橈骨小頭向前外側脫出）。術前肘關節伸屈及前臂旋轉活動度見表 1、2。
1.2 手術方法
本組均采用改良Ilizarov半環形外固定架（北京骨外固定技術研究所）。術前將半環形外固定器與螺紋桿、關節鉸鏈和螺紋針組裝成可調節、變向的三維立體外固定架，背側鉸鏈需與既定尺骨成角延長方向一致。全麻下，取2.5 mm螺紋針將外固定架固定于前臂尺骨背側（圖 1 a）。然后距尺骨鷹嘴5～7 cm處，沿尺骨嵴作長1.0～1.5 cm縱切口，剝離骨膜，以微創截骨器行尺骨橫斷截骨（圖 1 b）。最后關閉切口。
圖1
手術示意圖 ? 改良Ilizarov半環形外固定架固定于前臂尺骨背側 ? 距尺骨鷹嘴5～7 cm處微創截骨
Figure1.
Operation diagram ? Modified Ilizarov semi-ring external fixator was used to fix the dorsal ulna of forearm ? Ulnar osteotomy was performed at 5-7 cm distal to the olecranon
1.3 術后處理
術后第3天開始肘關節伸屈及前臂旋轉功能鍛煉。第7天開始行尺骨縱向延長，每天1 mm，分6 次完成。定期攝肘關節正側位X線片，觀察肱橈關節間隙達約5 mm時，調整半環形外固定架3 組鉸鏈開始不等距延長。本組于尺骨縱向延長8～11 d，平均9 d后開始不等距延長；此時尺骨縱向延長8～11 mm，平均8.6 mm。
根據Bado分型結果選擇不同不等距延長方法：Ⅰ型，背側鉸鏈延長1 mm/d，分6次完成；其余兩側鉸鏈延長0.5 mm/d，分3次完成；使尺骨向橈骨小頭脫位相反方向成角，隨著所成角度增大，橈骨小頭在骨間膜的牽拉作用下緩慢復位。待影像學觀察橈骨小頭復位后，停止尺骨延長。12例Ⅰ型患兒尺骨不等距延長10～14 d后橈骨小頭復位，平均12 d；此時尺骨向背側成角15～20°，平均 16.7°。待尺骨截骨區骨性愈合后，去除外固定架，無需支具外固定。
Ⅲ型，后內側鉸鏈延長1 mm/d，分6次完成；其余兩側鉸鏈0.5 mm/d，分3次完成；使尺骨向后內側成角，隨著所成角度增大，橈骨小頭緩慢復位；影像學觀察橈骨小頭復位后，停止尺骨延長。2例Ⅲ型患兒尺骨不等距延長11、13 d后橈骨小頭復位；此時尺骨向后內側成角15、17°。待尺骨截骨區骨性愈合后，去除外固定架，無需支具外固定。
1.4 療效評價指標
術后觀察有無切口、釘道感染及尺骨不愈合等并發癥發生，隨訪時觀察肘關節外形，測量肘關節伸屈及前臂旋轉活動度。根據 Mackay 等[10]功能評定標準分級，優：肘關節無痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙＜20°，肘部肌力和握力正常；良：肘、腕關節疼痛程度較輕，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙＜30°、肘部肌力和握力減弱；差：肘、腕關節疼痛嚴重，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙＞30°，肘部肌力和握力明顯減 弱。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后肘關節各向活動度比較采用方差分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間50～65 min，平均58 min。患兒均獲隨訪，隨訪時間6～33個月，平均21個月。均無切口、釘道感染和骨化性肌炎、橈骨小頭再脫位發生。X線片復查示，術后82～114 d（平均90 d）尺骨截骨區骨性愈合，去除外固定架，肱橈關系佳（圖 2）。肘關節伸屈和前臂旋前、旋后活動度較術前均明顯改善，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1、2。末次隨訪時，根據Mackay等功能評定標準進行療效評價：獲優12例，良2例。
圖2
患兒，男，8歲，右側陳舊性孟氏骨折正側位X線片 ? 術前 ? 術后即刻 ? 術后16 d肱橈間隙5 mm，調整鉸鏈不等距延長 ? 術后24 d橈骨小頭復位，尺骨成角約15° ? 術后3個月尺骨截骨區已骨性愈合 ? 術后3個月去除外固定架后
Figure2.
Anteroposterior and lateral X-ray films of an 8-year-old boy with old Monteggia fracture of the right arm ? Before operation ? At immediate after operation ? The radiohumeral joint space reached 5 mm at 16 days after operation,and 3 pairs of rings attached to the fixator to adjust to extend unequally ? Radial head reduction at 24 days after operation,and the angulation reached about 15° ? Bone healing at the osteotomy site at 3 months after operation ? External fixator was removed at 3 months after operation
表1
患兒術前及末次隨訪時肘關節伸屈及前臂旋轉活動度（°）
Table1.
The elbow flexion-extension and forearm pronation and supination at pre-and post-operation（°）
表2
患兒術前及末次隨訪時肘關節伸屈及前臂旋轉活動度比較（n=14，°，3 討論
3.1 改良Ilizarov半環形外固定架復位原理
根據Ilizarov “張力-應力”法則和三維外固定架空間多平面固定原理，結合尺骨微創截骨，通過改良Ilizarov半環形外固定架鉸鏈的“萬向”可調節機械效能，在牽伸過程中調節滑移速率，實現螺紋桿的不等距調節，從而獲得尺骨截骨區任意既定方向成角；通過加重尺骨成角畸形，使尺、橈骨骨間膜張力作用于橈骨近端；尺骨成角延長同時，橈骨小頭在尺、橈骨骨間膜張力牽拉作用下緩慢復位，從而重建肱橈關系[11]。羅永忠等[12]報道采用截骨后加重尺骨成角畸形，通過尺骨延長和利用骨間膜張力牽拉方法，使橈骨小頭達到穩定復位。Bilen等[13]研究顯示，通過延長尺骨并向背側成角，使前臂骨間膜張力作用于橈骨近端，能輕松復位橈骨小頭，無需修復重建環狀韌帶。
3.2 術式優點
① 將改良Ilizarov半環形外固定架固定于尺骨背側，可以消除前臂剪切力和旋轉應力，發揮其“牽張應力”和“萬向調節”作用。通過三維外固定架的機械應力和尺、橈骨骨間膜張力作用使橈骨小頭緩慢復位，有效避免了傳統橈骨小頭切開復位及重建環狀韌帶帶來的肘部手術創傷。② 參照Ilizarov “張力-應力”法則，術后早期對患肢行周期性軸向微動滑移，可以有效促進截骨區成纖維細胞化骨及膜化骨，避免尺骨截骨后骨不連[14-15]。③ 應用小切口及微創截骨方式，使截骨區骨膜獲得最大程度存留，能維持局部相對較高的細胞因子和修復細胞濃度[16]，為后期牽拉成骨及截骨區骨性愈合提供生物學保障，有效避免尺骨截骨一次性延長以及鋼板、克氏針、記憶合金板等內固定物所致的尺骨截骨區延遲愈合、不愈合和異物反應、感染等并發癥[17]。本組隨訪期間均無骨化性肌炎、橈骨小頭再脫位、尺骨不愈合發生。④ 改良Ilizarov半環形外固定架的有效外固定，避免了尺骨截骨后鋼板、克氏針等內固定所致局部血管神經副損傷，后期去架方便，避免二次手術創傷；術中截骨區切口僅1.0～1.5 cm長，半環形外固定架通過螺紋針有效固定于尺骨背側，創傷小。⑤ 避免了術后肘關節長期制動所致的肘關節僵硬；本組術后第3天開始行肘關節伸屈及前臂旋轉功能鍛煉，無神經損傷及肘關節僵硬發生。
綜上述，改良Ilizarov半環形外固定架結合尺骨微創截骨治療兒童陳舊性橈骨小頭脫位具有創傷小、去架方便、避免二次手術等優點。但本研究病例數較少，缺乏大數據分析；其次，隨訪時間偏短，遠期療效有待隨訪觀察；再次，未設立對照組，環狀韌帶重建與否對橈骨頭復位后肱橈關節力學穩定性的影響有待進一步臨床研究；最后，術后未定期行肘部及前臂的MRI和血管造影來評估肘部關節囊和前臂骨間膜的組織信號變化，也需要研究完善。
陳舊性橈骨小頭脫位主要分為單純橈骨小頭脫位和陳舊性孟氏骨折，是臨床治療難題之一。其中，孟氏骨折常見于兒童及少年人群，約占兒童肘部損傷的2%[1]。由于兒童肘部6個骨化中心的階段出現[2]、肘部投照體位不標準[3]以及兒童尺骨青枝骨折、弓形彎曲等原因，使兒童孟氏骨折漏診率高達20%[4]。傷后如未接受積極、恰當治療，3周后即為陳舊性孟氏骨折，可造成尺骨畸形愈合，橈骨小頭長期處于脫位狀態，上尺橈關節和肱橈關節結構異常變化，橈骨小頭缺少正常的應力刺激而發育異常，常遺留肘關節畸形、前臂屈伸及旋轉功能障礙等遠期并發癥[5]。對于兒童陳舊性孟氏骨折，早期手術治療、盡可能減少并發癥已成為共識[6]。目前，臨床上多采用尺骨截骨延長、橈骨短縮截骨、重建環狀韌帶等方法治療，均存在一定不足[7-8]。2012年3月－2015年1月，我們應用改良Ilizarov半環形外固定架結合尺骨微創截骨治療14例兒童陳舊性橈骨小頭脫位，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女2例；年齡2～13歲，平均7.2歲。其中先天性橈骨小頭脫位1例；陳舊性孟氏骨折13例，受傷至手術時間1～48個月，平均11.5個月。左側6例，右側8例。入院后常規行雙側前臂（含肘、腕關節）正側位X線片、患側肘關節CT掃描及三維重建，根據Bado分型標準[9]：Ⅰ型12例，Ⅲ型2例（均為橈骨小頭向前外側脫出）。術前肘關節伸屈及前臂旋轉活動度見表 1、2。
1.2 手術方法
本組均采用改良Ilizarov半環形外固定架（北京骨外固定技術研究所）。術前將半環形外固定器與螺紋桿、關節鉸鏈和螺紋針組裝成可調節、變向的三維立體外固定架，背側鉸鏈需與既定尺骨成角延長方向一致。全麻下，取2.5 mm螺紋針將外固定架固定于前臂尺骨背側（圖 1 a）。然后距尺骨鷹嘴5～7 cm處，沿尺骨嵴作長1.0～1.5 cm縱切口，剝離骨膜，以微創截骨器行尺骨橫斷截骨（圖 1 b）。最后關閉切口。
圖1
手術示意圖 ? 改良Ilizarov半環形外固定架固定于前臂尺骨背側 ? 距尺骨鷹嘴5～7 cm處微創截骨
Figure1.
Operation diagram ? Modified Ilizarov semi-ring external fixator was used to fix the dorsal ulna of forearm ? Ulnar osteotomy was performed at 5-7 cm distal to the olecranon
1.3 術后處理
術后第3天開始肘關節伸屈及前臂旋轉功能鍛煉。第7天開始行尺骨縱向延長，每天1 mm，分6 次完成。定期攝肘關節正側位X線片，觀察肱橈關節間隙達約5 mm時，調整半環形外固定架3 組鉸鏈開始不等距延長。本組于尺骨縱向延長8～11 d，平均9 d后開始不等距延長；此時尺骨縱向延長8～11 mm，平均8.6 mm。
根據Bado分型結果選擇不同不等距延長方法：Ⅰ型，背側鉸鏈延長1 mm/d，分6次完成；其余兩側鉸鏈延長0.5 mm/d，分3次完成；使尺骨向橈骨小頭脫位相反方向成角，隨著所成角度增大，橈骨小頭在骨間膜的牽拉作用下緩慢復位。待影像學觀察橈骨小頭復位后，停止尺骨延長。12例Ⅰ型患兒尺骨不等距延長10～14 d后橈骨小頭復位，平均12 d；此時尺骨向背側成角15～20°，平均 16.7°。待尺骨截骨區骨性愈合后，去除外固定架，無需支具外固定。
Ⅲ型，后內側鉸鏈延長1 mm/d，分6次完成；其余兩側鉸鏈0.5 mm/d，分3次完成；使尺骨向后內側成角，隨著所成角度增大，橈骨小頭緩慢復位；影像學觀察橈骨小頭復位后，停止尺骨延長。2例Ⅲ型患兒尺骨不等距延長11、13 d后橈骨小頭復位；此時尺骨向后內側成角15、17°。待尺骨截骨區骨性愈合后，去除外固定架，無需支具外固定。
1.4 療效評價指標
術后觀察有無切口、釘道感染及尺骨不愈合等并發癥發生，隨訪時觀察肘關節外形，測量肘關節伸屈及前臂旋轉活動度。根據 Mackay 等[10]功能評定標準分級，優：肘關節無痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙＜20°，肘部肌力和握力正常；良：肘、腕關節疼痛程度較輕，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙＜30°、肘部肌力和握力減弱；差：肘、腕關節疼痛嚴重，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙＞30°，肘部肌力和握力明顯減 弱。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后肘關節各向活動度比較采用方差分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間50～65 min，平均58 min。患兒均獲隨訪，隨訪時間6～33個月，平均21個月。均無切口、釘道感染和骨化性肌炎、橈骨小頭再脫位發生。X線片復查示，術后82～114 d（平均90 d）尺骨截骨區骨性愈合，去除外固定架，肱橈關系佳（圖 2）。肘關節伸屈和前臂旋前、旋后活動度較術前均明顯改善，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1、2。末次隨訪時，根據Mackay等功能評定標準進行療效評價：獲優12例，良2例。
圖2
患兒，男，8歲，右側陳舊性孟氏骨折正側位X線片 ? 術前 ? 術后即刻 ? 術后16 d肱橈間隙5 mm，調整鉸鏈不等距延長 ? 術后24 d橈骨小頭復位，尺骨成角約15° ? 術后3個月尺骨截骨區已骨性愈合 ? 術后3個月去除外固定架后
Figure2.
Anteroposterior and lateral X-ray films of an 8-year-old boy with old Monteggia fracture of the right arm ? Before operation ? At immediate after operation ? The radiohumeral joint space reached 5 mm at 16 days after operation,and 3 pairs of rings attached to the fixator to adjust to extend unequally ? Radial head reduction at 24 days after operation,and the angulation reached about 15° ? Bone healing at the osteotomy site at 3 months after operation ? External fixator was removed at 3 months after operation
表1
患兒術前及末次隨訪時肘關節伸屈及前臂旋轉活動度（°）
Table1.
The elbow flexion-extension and forearm pronation and supination at pre-and post-operation（°）
表2
患兒術前及末次隨訪時肘關節伸屈及前臂旋轉活動度比較（n=14，°，3 討論
3.1 改良Ilizarov半環形外固定架復位原理
根據Ilizarov “張力-應力”法則和三維外固定架空間多平面固定原理，結合尺骨微創截骨，通過改良Ilizarov半環形外固定架鉸鏈的“萬向”可調節機械效能，在牽伸過程中調節滑移速率，實現螺紋桿的不等距調節，從而獲得尺骨截骨區任意既定方向成角；通過加重尺骨成角畸形，使尺、橈骨骨間膜張力作用于橈骨近端；尺骨成角延長同時，橈骨小頭在尺、橈骨骨間膜張力牽拉作用下緩慢復位，從而重建肱橈關系[11]。羅永忠等[12]報道采用截骨后加重尺骨成角畸形，通過尺骨延長和利用骨間膜張力牽拉方法，使橈骨小頭達到穩定復位。Bilen等[13]研究顯示，通過延長尺骨并向背側成角，使前臂骨間膜張力作用于橈骨近端，能輕松復位橈骨小頭，無需修復重建環狀韌帶。
3.2 術式優點
① 將改良Ilizarov半環形外固定架固定于尺骨背側，可以消除前臂剪切力和旋轉應力，發揮其“牽張應力”和“萬向調節”作用。通過三維外固定架的機械應力和尺、橈骨骨間膜張力作用使橈骨小頭緩慢復位，有效避免了傳統橈骨小頭切開復位及重建環狀韌帶帶來的肘部手術創傷。② 參照Ilizarov “張力-應力”法則，術后早期對患肢行周期性軸向微動滑移，可以有效促進截骨區成纖維細胞化骨及膜化骨，避免尺骨截骨后骨不連[14-15]。③ 應用小切口及微創截骨方式，使截骨區骨膜獲得最大程度存留，能維持局部相對較高的細胞因子和修復細胞濃度[16]，為后期牽拉成骨及截骨區骨性愈合提供生物學保障，有效避免尺骨截骨一次性延長以及鋼板、克氏針、記憶合金板等內固定物所致的尺骨截骨區延遲愈合、不愈合和異物反應、感染等并發癥[17]。本組隨訪期間均無骨化性肌炎、橈骨小頭再脫位、尺骨不愈合發生。④ 改良Ilizarov半環形外固定架的有效外固定，避免了尺骨截骨后鋼板、克氏針等內固定所致局部血管神經副損傷，后期去架方便，避免二次手術創傷；術中截骨區切口僅1.0～1.5 cm長，半環形外固定架通過螺紋針有效固定于尺骨背側，創傷小。⑤ 避免了術后肘關節長期制動所致的肘關節僵硬；本組術后第3天開始行肘關節伸屈及前臂旋轉功能鍛煉，無神經損傷及肘關節僵硬發生。
綜上述，改良Ilizarov半環形外固定架結合尺骨微創截骨治療兒童陳舊性橈骨小頭脫位具有創傷小、去架方便、避免二次手術等優點。但本研究病例數較少，缺乏大數據分析；其次，隨訪時間偏短，遠期療效有待隨訪觀察；再次，未設立對照組，環狀韌帶重建與否對橈骨頭復位后肱橈關節力學穩定性的影響有待進一步臨床研究；最后，術后未定期行肘部及前臂的MRI和血管造影來評估肘部關節囊和前臂骨間膜的組織信號變化，也需要研究完善。
