引用本文： 吳敏, 官建中, 肖玉周, 周建生, 代秀松, 王曉盼, 王照東, 陳笑天. 經皮克氏針撬撥復位彈性髓內釘固定治療兒童重度橈骨頸骨折. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(12): 1478-1482. doi: 10.7507/1002-1892.20150317 復制
1980年，法國Métaizeau 醫生首次報道了從橈骨遠干骺端髓內植入克氏針復位固定兒童橈骨頸骨折的微創方法，并取得較好療效[1]。1993年，他對復位及內固定方法進行了改進，使手術效果進一步提高[2]。之后，臨床廣泛采用這種關節外髓內彈性釘復位固定技術，均取得了良好療效，目前已成為手術治療明顯移位的兒童橈骨頸骨折的金標準[3]。但對于Judet Ⅳ型、斷端嚴重壓縮嵌插等重度橈骨頸骨折，通過用彈性髓內釘頂起、旋轉方法往往很難矯正橈骨頭的成角畸形，無法實現骨折復位[4]。開放復位能達到解剖復位，但術后發生橈骨頭骺缺血性壞死、骺早閉、異位骨化及尺橈骨近端骨性連接等風險增加，嚴重影響了患肢功能[5]。2010年11月－2014年8月，我們采用經皮克氏針撬撥復位后再植入彈性髓內釘固定方法治療17例重度橈骨頸骨折患兒。現回顧分析患兒臨床資料，總結該治療方法的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女4例；年齡6～14歲，平均8.7歲。左側8例，右側9例。均為跌倒摔傷導致骨折。骨折成角64～102°，平均84°。按照Judet分型[6]均為Ⅳ型，其中Ⅳa型7例，Ⅳb型10例。合并尺骨鷹嘴骨折2例，肱骨內上髁骨折1例。傷后至手術時間1～7 d，平均4.2 d。
1.2 手術方法
術前根據X線片選擇合適的彈性髓內釘，其直徑為橈骨干最小橫徑的1/2～2/3，本組應用的髓內釘直徑為2.0～2.5 mm，預彎弧度為髓腔直徑的3倍。術前30 min預防性應用抗生素1次。
患兒全麻后取仰臥位，臂外展位放置于C臂X線機接收器上。于橈骨遠端橈背側距骺板1～2 cm處作一長約1 cm的縱切口，分層切至骨膜，避免損傷橈神經感覺支。開孔器先垂直于橈骨皮質開孔，再斜向近端將方向改為與橈骨長軸成30～45°角以擴大進釘骨孔；將預彎的彈性髓內釘安裝于手柄上插入骨孔進入髓腔，C臂X線機監視下，自肘關節外后下方將1枚2.0 mm或2.5 mm克氏針平行于手術臺面，經皮斜行向上插入至成角移位的橈骨頭外側骨骺下方；感覺克氏針觸及橈骨頭后，先將其向近端部分頂起使克氏針能夠插入至骨折斷端間隙，肘內翻使肱橈關節橈側間隙擴大；此時再以遠端骨折面作為杠桿支點，橈骨頭外側皮質為受力點向上撬撥，糾正成角及側方移位。復位滿意后，克氏針維持復位狀態，繼續推入彈性髓內釘，使髓內釘尖端進入骨折近端的骨髓腔并緊貼骺板彈性固定。見圖 1。本組4例經撬撥后骨折未能完全復位，再通過輕微旋轉髓內釘，糾正剩余成角或側方移位。固定滿意后釘尾折彎剪斷，保留0.5 cm于骨皮質外以便拔除。切口縫合1～2針。合并其他部位骨折作相應治療。
圖1
撬撥復位示意圖 ? 復位前X線片示橈骨頸骨折 ? 克氏針斜行向上插入至成角移位的橈骨頭下方，并進入骨折斷端間隙 ? 以遠端骨折面作為支點，橈骨頭外側皮質為受力點向上撬撥，糾正成角及側方移位 ? 推進彈性髓內釘過干骺端
Figure1.
Poking reduction sketch map ? Preoperative X-ray film,showing displaced radial neck fracture ? Oblique insertion of Kirschner wire from skin to fracture site just below of the displaced radial head was fully through the fracture site ? Pin was elevated wire proximally to reduce the displaced radial head ? After successful reduction,elastic stable intramedullary nailing was pushed across the metaphysis to maintain reduction
1.3 術后處理及療效評價
術后屈肘90°中立位石膏托外固定，3～4周后去除外固定行肘關節屈伸及旋轉康復訓練。術后2 個月攝X線片觀察骨折完全愈合后取出內固定物。
隨訪期間測量對比雙側肘關節屈伸及前臂旋轉活動度。肘關節功能按照Tibone-Stoltz的臨床功能評定標準[7]評價，影像學評價按照Metaizeau等[2] X線片評定標準評定。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，雙側肘關節活動度比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間20～50 min，平均30 min。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、橈神經深支及感覺支損傷等并發癥發生。17例均獲隨訪，隨訪時間12～46個月，平均20個月。術后未發生骨折再移位，2個月時X線片復查示骨折均達骨性愈合。隨訪期間無骨折畸形愈合、骨骺早閉、橈骨頭骺缺血性壞死、頭骺變形膨大、肘內外翻、上尺橈關節融合等并發癥發生。1例肘關節伸直輕度受限，肘關節屈曲6°畸形。末次隨訪時，雙側肘關節屈伸及前臂旋轉活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。末次隨訪時，按Tibone-Stoltz的臨床功能評定標準[7]，獲優16例，良1例，優良率100%。X線片測量骨折端成角0～12°，平均3.7°；17例均達到解剖復位或近似解剖復位，按Metaizeau等[2] X線片評定標準，獲優13例，良4例，復位優良率為100%。見圖 2。
表1
末次隨訪時患兒雙側肘關節活動度（n=17，°，
圖2
患兒，男，10歲，右橈骨頸骨折（Judet Ⅳb型） ? 術前正側位X線片 ? 術前三維CT ? 術后2個月正側位X線片示骨折愈合 ? 術后18個月正側位X線片 ? 術后18個月肘關節屈伸功能 ? 術后18個月肘關節旋轉功能
Figure2.
A 10-year-old boy with right severe displaced radial neck fracture (Judet grade IVb) ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Three-dimensional CT scan before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 months after operation,showing bone union ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation ? Elbow extension and flexion function at 18 months after operation ? Elbow pronation and supination function at 18 months after operation
3 討論
兒童橈骨頸骨折是兒童常見肘部骨折，占兒童肘關節骨折的5%～10%[2]，多由傳導暴力導致。跌倒時手掌撐地，腕背伸、前臂旋前、肘關節呈伸直位，暴力沿前臂橈側向上傳導，由于提攜角的存在使肘部受到外翻應力，橈骨頭受肱骨小頭撞擊導致橈骨頸骨折或橈骨頭骨骺分離，橈骨頭向外下方呈不同程度傾斜成角，橈骨頸外側緣承受沖擊力量最大，常發生不同程度的嵌插，表現為“歪戴帽”影像。嚴重暴力還可進一步導致肘關節內側副韌帶損傷或肱骨內上髁撕脫骨折，亦可造成尺骨鷹嘴骨折或尺骨近段骨折[8]。
兒童橈骨頸骨折屬肘關節內骨骺損傷[9]，因此要求盡可能解剖復位，否則可能影響肘關節屈伸及前臂旋轉功能。但因兒童骨可塑性強，對于成角 ＜30°（JudetⅠ型及Ⅱ型）的橈骨頸骨折，可隨年齡增長自行修復矯正，因此可采用保守治療[9-10]；但對于成角＞30°（Judet Ⅲ型及Ⅳ型）的橈骨頸骨折，主張復位治療[11-12]。1980年法國Métaizeau醫生首次報道的通過關節外髓內微創復位固定兒童橈骨頸骨折方法，具有創傷小、操作簡便、不切開骨折端，不干擾骨折端血運的優點，術后輔以短期外固定即可進行早期功能鍛煉，提高了手術療效，避免了開放復位相關并發癥，已成為治療兒童橈骨頸骨折的最佳選擇。但對于Judet Ⅳ型，特別是成角＞80°的Judet Ⅳb型重度橈骨頸骨折，橈骨頭完全移位，即使聯合手法復位，髓內釘的釘尖也無法進入骨折近端髓腔并鉤住移位的橈骨小頭，無法完成骨折復位[13]；即使髓內釘勉強插入近端髓腔，但因橈骨頸外側緣骨折斷端壓縮嵌插，反復多次旋轉髓內釘強行復位時，骨折近端松質骨甚至骨骺可能被破壞，形成空腔，使得髓內釘旋轉復位失效；即使能復位，但因骨折近端已空洞化，也會導致髓內釘固定不牢固，術后易發生骨折再次移位，嚴重影響治療效果。如選擇通過髓內釘頂起橈骨頭方法矯正嵌插畸形時，因骨折斷端緊密嵌插，髓內釘沖頂時釘尖易穿通骺板，甚至穿入關節腔，不僅無法實現骨折閉合復位，還損傷了骨骺，甚至關節軟骨。因此目前對于這類兒童橈骨頸骨折，若Métaizeau法不能完成閉合復位，仍主張切開復位[10]。但臨床隨訪發現，盡管開放復位能達到解剖復位，但術后部分患兒發生了異位骨化、尺橈骨近端骨性連接，甚至橈骨頭骺缺血性壞死、骺早閉，嚴重影響了患肢功能。因此本組直接改用經皮克氏針撬撥復位后再植入彈性髓內釘固定，術中不嘗試利用彈性髓內釘旋轉或頂起復位，以免造成干骺端醫源性損傷。本組17例重度橈骨頸骨折均采用先行克氏針撬撥，復位滿意后克氏針維持位置再植入彈性髓內釘，僅有4例撬撥后仍遺留部分成角或側方移位，通過適當調整髓內釘方向進行糾正，使其均達到解剖或近似解剖復位。復位后再植入近端髓腔的彈性髓內釘能夠較可靠地固定維持復位后位置，對早期活動提供足夠穩定，利于肘關節功能恢復。本組隨訪過程中復查X線片未見復位丟失或骨折再移位，表明先克氏針撬撥復位再植入彈性髓內釘固定治療重度橈骨頸骨折能夠維持復位，有利于骨折愈 合。
兒童橈骨頸骨折多由跌傷等間接暴力所致[8, 12]，屬低能量損傷，盡管橈骨頭向外下方發生了嚴重成角或嵌插畸形，但兒童橈骨頸外側厚的骨膜大都保持完整，構成連接遠近斷端的“鉸鏈”，利用此“骨膜鉸鏈”能夠實現撬撥復位，進而達到維持復位的目的[14]。早在1982年Pesudo等[15]報道了經皮撬撥復位技術治療兒童橈骨頸骨折，簡便、有效。以插入骨折間隙的克氏針作為杠桿，遠端骨折面為杠桿支點，橈骨頭外側皮質為應力點，將向外下方成角或嵌插移位的橈骨頭向上撬撥抬至橈骨干中軸線上方，使其恢復對位對線[14]。術中復位斷端嚴重嵌插的橈骨頸骨折時，為避免克氏針尖戳傷骺板，我們常先以圓鈍的針尾將橈骨頭向近端部分頂起，再改換尖端插入骨折間隙撬撥。橈神經在肘窩外側、肱骨外上髁前方分深、淺2支，深支斜向外下方穿入旋后肌，繞過橈骨頸前外側，轉向前臂背側，克氏針穿刺點偏橈骨頸后外側就能避開其走行，從而避免傷及深支[16]。
綜上述，采用經皮克氏針撬撥復位后再植入彈性髓內釘固定治療兒童重度橈骨頸骨折，能夠達到解剖或近似解剖復位，不破壞骨折端血運，且固定可靠，對早期活動能提供足夠的穩定，有利于肘關節功能恢復，該方法操作簡便、安全、微創。但本組病例數較少，隨訪時間短，遠期效果仍待隨訪觀察；而且本組均為低能量損傷，強大暴力、高能量損傷所致的兒童重度橈骨頸骨折采用該方法能否有效復位固定，有待進一步臨床研究。
1980年，法國Métaizeau 醫生首次報道了從橈骨遠干骺端髓內植入克氏針復位固定兒童橈骨頸骨折的微創方法，并取得較好療效[1]。1993年，他對復位及內固定方法進行了改進，使手術效果進一步提高[2]。之后，臨床廣泛采用這種關節外髓內彈性釘復位固定技術，均取得了良好療效，目前已成為手術治療明顯移位的兒童橈骨頸骨折的金標準[3]。但對于Judet Ⅳ型、斷端嚴重壓縮嵌插等重度橈骨頸骨折，通過用彈性髓內釘頂起、旋轉方法往往很難矯正橈骨頭的成角畸形，無法實現骨折復位[4]。開放復位能達到解剖復位，但術后發生橈骨頭骺缺血性壞死、骺早閉、異位骨化及尺橈骨近端骨性連接等風險增加，嚴重影響了患肢功能[5]。2010年11月－2014年8月，我們采用經皮克氏針撬撥復位后再植入彈性髓內釘固定方法治療17例重度橈骨頸骨折患兒。現回顧分析患兒臨床資料，總結該治療方法的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女4例；年齡6～14歲，平均8.7歲。左側8例，右側9例。均為跌倒摔傷導致骨折。骨折成角64～102°，平均84°。按照Judet分型[6]均為Ⅳ型，其中Ⅳa型7例，Ⅳb型10例。合并尺骨鷹嘴骨折2例，肱骨內上髁骨折1例。傷后至手術時間1～7 d，平均4.2 d。
1.2 手術方法
術前根據X線片選擇合適的彈性髓內釘，其直徑為橈骨干最小橫徑的1/2～2/3，本組應用的髓內釘直徑為2.0～2.5 mm，預彎弧度為髓腔直徑的3倍。術前30 min預防性應用抗生素1次。
患兒全麻后取仰臥位，臂外展位放置于C臂X線機接收器上。于橈骨遠端橈背側距骺板1～2 cm處作一長約1 cm的縱切口，分層切至骨膜，避免損傷橈神經感覺支。開孔器先垂直于橈骨皮質開孔，再斜向近端將方向改為與橈骨長軸成30～45°角以擴大進釘骨孔；將預彎的彈性髓內釘安裝于手柄上插入骨孔進入髓腔，C臂X線機監視下，自肘關節外后下方將1枚2.0 mm或2.5 mm克氏針平行于手術臺面，經皮斜行向上插入至成角移位的橈骨頭外側骨骺下方；感覺克氏針觸及橈骨頭后，先將其向近端部分頂起使克氏針能夠插入至骨折斷端間隙，肘內翻使肱橈關節橈側間隙擴大；此時再以遠端骨折面作為杠桿支點，橈骨頭外側皮質為受力點向上撬撥，糾正成角及側方移位。復位滿意后，克氏針維持復位狀態，繼續推入彈性髓內釘，使髓內釘尖端進入骨折近端的骨髓腔并緊貼骺板彈性固定。見圖 1。本組4例經撬撥后骨折未能完全復位，再通過輕微旋轉髓內釘，糾正剩余成角或側方移位。固定滿意后釘尾折彎剪斷，保留0.5 cm于骨皮質外以便拔除。切口縫合1～2針。合并其他部位骨折作相應治療。
圖1
撬撥復位示意圖 ? 復位前X線片示橈骨頸骨折 ? 克氏針斜行向上插入至成角移位的橈骨頭下方，并進入骨折斷端間隙 ? 以遠端骨折面作為支點，橈骨頭外側皮質為受力點向上撬撥，糾正成角及側方移位 ? 推進彈性髓內釘過干骺端
Figure1.
Poking reduction sketch map ? Preoperative X-ray film,showing displaced radial neck fracture ? Oblique insertion of Kirschner wire from skin to fracture site just below of the displaced radial head was fully through the fracture site ? Pin was elevated wire proximally to reduce the displaced radial head ? After successful reduction,elastic stable intramedullary nailing was pushed across the metaphysis to maintain reduction
1.3 術后處理及療效評價
術后屈肘90°中立位石膏托外固定，3～4周后去除外固定行肘關節屈伸及旋轉康復訓練。術后2 個月攝X線片觀察骨折完全愈合后取出內固定物。
隨訪期間測量對比雙側肘關節屈伸及前臂旋轉活動度。肘關節功能按照Tibone-Stoltz的臨床功能評定標準[7]評價，影像學評價按照Metaizeau等[2] X線片評定標準評定。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，雙側肘關節活動度比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間20～50 min，平均30 min。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、橈神經深支及感覺支損傷等并發癥發生。17例均獲隨訪，隨訪時間12～46個月，平均20個月。術后未發生骨折再移位，2個月時X線片復查示骨折均達骨性愈合。隨訪期間無骨折畸形愈合、骨骺早閉、橈骨頭骺缺血性壞死、頭骺變形膨大、肘內外翻、上尺橈關節融合等并發癥發生。1例肘關節伸直輕度受限，肘關節屈曲6°畸形。末次隨訪時，雙側肘關節屈伸及前臂旋轉活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。末次隨訪時，按Tibone-Stoltz的臨床功能評定標準[7]，獲優16例，良1例，優良率100%。X線片測量骨折端成角0～12°，平均3.7°；17例均達到解剖復位或近似解剖復位，按Metaizeau等[2] X線片評定標準，獲優13例，良4例，復位優良率為100%。見圖 2。
表1
末次隨訪時患兒雙側肘關節活動度（n=17，°，
圖2
患兒，男，10歲，右橈骨頸骨折（Judet Ⅳb型） ? 術前正側位X線片 ? 術前三維CT ? 術后2個月正側位X線片示骨折愈合 ? 術后18個月正側位X線片 ? 術后18個月肘關節屈伸功能 ? 術后18個月肘關節旋轉功能
Figure2.
A 10-year-old boy with right severe displaced radial neck fracture (Judet grade IVb) ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Three-dimensional CT scan before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 months after operation,showing bone union ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation ? Elbow extension and flexion function at 18 months after operation ? Elbow pronation and supination function at 18 months after operation
3 討論
兒童橈骨頸骨折是兒童常見肘部骨折，占兒童肘關節骨折的5%～10%[2]，多由傳導暴力導致。跌倒時手掌撐地，腕背伸、前臂旋前、肘關節呈伸直位，暴力沿前臂橈側向上傳導，由于提攜角的存在使肘部受到外翻應力，橈骨頭受肱骨小頭撞擊導致橈骨頸骨折或橈骨頭骨骺分離，橈骨頭向外下方呈不同程度傾斜成角，橈骨頸外側緣承受沖擊力量最大，常發生不同程度的嵌插，表現為“歪戴帽”影像。嚴重暴力還可進一步導致肘關節內側副韌帶損傷或肱骨內上髁撕脫骨折，亦可造成尺骨鷹嘴骨折或尺骨近段骨折[8]。
兒童橈骨頸骨折屬肘關節內骨骺損傷[9]，因此要求盡可能解剖復位，否則可能影響肘關節屈伸及前臂旋轉功能。但因兒童骨可塑性強，對于成角 ＜30°（JudetⅠ型及Ⅱ型）的橈骨頸骨折，可隨年齡增長自行修復矯正，因此可采用保守治療[9-10]；但對于成角＞30°（Judet Ⅲ型及Ⅳ型）的橈骨頸骨折，主張復位治療[11-12]。1980年法國Métaizeau醫生首次報道的通過關節外髓內微創復位固定兒童橈骨頸骨折方法，具有創傷小、操作簡便、不切開骨折端，不干擾骨折端血運的優點，術后輔以短期外固定即可進行早期功能鍛煉，提高了手術療效，避免了開放復位相關并發癥，已成為治療兒童橈骨頸骨折的最佳選擇。但對于Judet Ⅳ型，特別是成角＞80°的Judet Ⅳb型重度橈骨頸骨折，橈骨頭完全移位，即使聯合手法復位，髓內釘的釘尖也無法進入骨折近端髓腔并鉤住移位的橈骨小頭，無法完成骨折復位[13]；即使髓內釘勉強插入近端髓腔，但因橈骨頸外側緣骨折斷端壓縮嵌插，反復多次旋轉髓內釘強行復位時，骨折近端松質骨甚至骨骺可能被破壞，形成空腔，使得髓內釘旋轉復位失效；即使能復位，但因骨折近端已空洞化，也會導致髓內釘固定不牢固，術后易發生骨折再次移位，嚴重影響治療效果。如選擇通過髓內釘頂起橈骨頭方法矯正嵌插畸形時，因骨折斷端緊密嵌插，髓內釘沖頂時釘尖易穿通骺板，甚至穿入關節腔，不僅無法實現骨折閉合復位，還損傷了骨骺，甚至關節軟骨。因此目前對于這類兒童橈骨頸骨折，若Métaizeau法不能完成閉合復位，仍主張切開復位[10]。但臨床隨訪發現，盡管開放復位能達到解剖復位，但術后部分患兒發生了異位骨化、尺橈骨近端骨性連接，甚至橈骨頭骺缺血性壞死、骺早閉，嚴重影響了患肢功能。因此本組直接改用經皮克氏針撬撥復位后再植入彈性髓內釘固定，術中不嘗試利用彈性髓內釘旋轉或頂起復位，以免造成干骺端醫源性損傷。本組17例重度橈骨頸骨折均采用先行克氏針撬撥，復位滿意后克氏針維持位置再植入彈性髓內釘，僅有4例撬撥后仍遺留部分成角或側方移位，通過適當調整髓內釘方向進行糾正，使其均達到解剖或近似解剖復位。復位后再植入近端髓腔的彈性髓內釘能夠較可靠地固定維持復位后位置，對早期活動提供足夠穩定，利于肘關節功能恢復。本組隨訪過程中復查X線片未見復位丟失或骨折再移位，表明先克氏針撬撥復位再植入彈性髓內釘固定治療重度橈骨頸骨折能夠維持復位，有利于骨折愈 合。
兒童橈骨頸骨折多由跌傷等間接暴力所致[8, 12]，屬低能量損傷，盡管橈骨頭向外下方發生了嚴重成角或嵌插畸形，但兒童橈骨頸外側厚的骨膜大都保持完整，構成連接遠近斷端的“鉸鏈”，利用此“骨膜鉸鏈”能夠實現撬撥復位，進而達到維持復位的目的[14]。早在1982年Pesudo等[15]報道了經皮撬撥復位技術治療兒童橈骨頸骨折，簡便、有效。以插入骨折間隙的克氏針作為杠桿，遠端骨折面為杠桿支點，橈骨頭外側皮質為應力點，將向外下方成角或嵌插移位的橈骨頭向上撬撥抬至橈骨干中軸線上方，使其恢復對位對線[14]。術中復位斷端嚴重嵌插的橈骨頸骨折時，為避免克氏針尖戳傷骺板，我們常先以圓鈍的針尾將橈骨頭向近端部分頂起，再改換尖端插入骨折間隙撬撥。橈神經在肘窩外側、肱骨外上髁前方分深、淺2支，深支斜向外下方穿入旋后肌，繞過橈骨頸前外側，轉向前臂背側，克氏針穿刺點偏橈骨頸后外側就能避開其走行，從而避免傷及深支[16]。
綜上述，采用經皮克氏針撬撥復位后再植入彈性髓內釘固定治療兒童重度橈骨頸骨折，能夠達到解剖或近似解剖復位，不破壞骨折端血運，且固定可靠，對早期活動能提供足夠的穩定，有利于肘關節功能恢復，該方法操作簡便、安全、微創。但本組病例數較少，隨訪時間短，遠期效果仍待隨訪觀察；而且本組均為低能量損傷，強大暴力、高能量損傷所致的兒童重度橈骨頸骨折采用該方法能否有效復位固定，有待進一步臨床研究。
