引用本文： 董長紅, 蔣守海, 徐明亮, 胡敬男, 彭愛民, 鄭學建. Ilizarov技術結合跗骨V形截骨治療創傷性馬蹄內翻足. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(12): 1474-1477. doi: 10.7507/1002-1892.20150316 復制
創傷后繼發馬蹄內翻足畸形較常見，多合并踝關節及足周圍軟組織損傷，傳統截骨矯形術創傷較大、并發癥多，且需犧牲創傷后已變小的足部，嚴重影響患者生活質量[1-2]。Ilizarov技術結合跗骨V形截骨是通過將安裝在足踝部的外固定架行穩定、緩慢、持續牽伸，矯正馬蹄內翻畸形，其并發癥少，且最大限度保留了足的外形及功能，是矯治創傷性馬蹄內翻足的有效手段[3-4]。2011年8月－2014年8月我科應用該技術治療創傷性馬蹄內翻足14例，療效良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女4例；年齡13～61歲，平均31歲。左側6例，右側8例。患者均為外傷后繼發僵硬型馬蹄內翻足畸形。致傷原因：交通事故傷6例，高處墜落傷4例，重物砸傷3例，爆炸傷1例。其中脛骨、踝關節開放性骨折11例，踝關節閉合性骨折3 例。本次手術距受傷時間7～78個月，平均36個月。術前檢查踝關節固定于跖屈位44～89°，平均57°；有輕微背伸及跖屈活動，關節活動度5～10°，平均7°。其中1例伴下肢短縮5 cm。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
術前攝站立位脛腓骨、標準踝關節正側位X線片和足正斜位X線片，測量踝關節跖屈角度，了解踝及跗骨結構以及踝關節各肌群肌力。
1.2.2 手術方法
采用蛛網膜下腔阻滯麻醉（9例）或持續硬膜外麻醉（5例）下，患者取仰臥位手術。本組14例均行微創皮下多點松解跟腱和跖腱膜[5-6]，跗骨V形截骨，不切除骨質。待軟組織松解和截骨后，安裝帶彈簧牽伸桿的Ilizarov環形外固定架[7]（圖 1）。
圖1
適用于右側馬蹄內翻足的外固定架構型 1：彈性牽伸桿 2：關節鉸鏈 3：橋接連桿 ? ?Ilizarov外固定架安裝及穿針：將消毒并已組裝的外固定支架安裝在小腿上，兩環分別置于小腿的近端和遠端，用4個連桿相連。根據Ilizarov技術穿針原則分別用2枚2.0 mm克氏針固定，拉緊克氏針，保持一定張力；2個半針分別固定雙環以保持環的穩定性。足跟部放置1個C環與足成同一平面，并用1枚2.0 mm克氏針穿過跟骨固定，然后用2個半針自跟骨后側成30～50°交叉穿入固定。C環與前足兩側用橋接連桿相連，取2.0 mm克氏針自第1跖骨穿向第5跖骨并用螺母固定于橋接連桿上。將小腿遠端的環和跟骨C環經踝關節內外側安裝關節鉸鏈，鉸鏈通過踝關節旋轉中心，足前后及內側安裝與脛骨環相連的帶彈簧的彈性牽伸桿，利用彈性裝置調節固定剛度，實現綜合固定[8]。
1.2.3 術后處理
術后指導患者護理釘道及進行未固定關節的功能鍛煉。術后3 d待腫痛緩解后，轉動連接脛骨與跟骨之間的螺母，每天1 mm、分2～4 次牽伸，術后1周攝X線片檢查踝關節間隙是否牽開。如踝關節間隙已牽開，在踝關節穩定固定的基礎上，通過持續旋轉外固定架上的螺母矯正前足內收、后足內翻，旋轉足前后及內側彈性牽伸桿上的螺母，通過前方的上提和后方的推拉，矯正足跖屈畸形[9]。同時使安裝在踝關節兩側的關節鉸鏈通過踝關節旋轉中心，恢復踝關節旋轉軸，利于踝關節的活動和功能鍛煉。在矯正過程中定期復查X線片，防止踝關節旋轉中心偏離和距骨脫位，以及脛骨關節面與距骨關節面之間的擠壓，導致軟骨壞死。前后及內側彈性牽伸桿上的螺母調整按第1周4圈/d、分4次操作，之后2 圈/d、每圈分2次操作，直至畸形矯正。術后3～5 d囑患者下地行走，逐漸增加患足負重，直至完全負重。
在牽伸過程中若患者感覺疼痛，可暫停2～4 d牽伸或回調，待疼痛緩解后繼續緩慢牽伸。治療初期患者扶雙拐行患足適量負重行走練習，通過彈性牽伸桿的推與拉和行走作用，促進馬蹄內翻足畸形的矯正。經過5～12周牽伸至踝關節中立位，并使踝關節背伸超過或接近10°[10]486，再恢復并保持踝關節中立位跖行足步態；維持該位置固定8～12周，經X線片檢查跗骨截骨處愈合后，逐漸分步去除外固定支架。拆除外固定支架后穿戴支具行走并保持踝關節中立位8～12周，然后去除支具正常行走。
2 結果
本組術后9例針道出現輕度感染，對癥處理后感染消失。患者均獲隨訪，隨訪時間10～36個月，平均15個月。治療結束后患者踝關節外形恢復正常，X線片示踝穴關系正常。9例踝關節背伸達10°，恢復正常行走功能；4例背伸5°，但不影響正常行走；1例中立位不能背伸，影響上下樓梯。1例矯正過程中出現疼痛，患者耐受性較差，給予延緩牽引，治療結束去除外固定支架后出現反彈，予以康復訓練后恢復正常。隨訪期間馬蹄內翻足畸形無復發。末次隨訪時，根據國際馬蹄足畸形研究學組（ICFSG）評分標準[11]評定，本組獲優9例，良4例，可1例，優良率92.9%。術前伴下肢短縮者，肢體長度恢復。見圖 2。
3 討論
創傷性馬蹄內翻足常伴有足踝關節僵硬、皮膚瘢痕攣縮、踝關節功能喪失及踝關節跖屈、背伸 ＜10°[12]，嚴重影響患者正常生活。因足踝部的軟組織條件差，不宜采用創傷較大的手術，導致僵硬型馬蹄內翻足畸形治療難度大[13-14]。傳統治療方法是通過一次性手術矯正馬蹄內翻足畸形后用外固定器將足固定于矯正位置，由于受到血管、神經和肌腱張力的限制，在矯正畸形的同時為防止血管神經損傷需大量截骨，導致足長度和高度顯著縮短，且手術創傷大，術后并發癥多。單次軟組織松解或截骨手術難以矯正所有畸形。本組根據術前檢查和評估選擇皮下多點松解跟腱和跖腱膜，跗骨V形截骨，不切除骨質，術后安裝帶彈性牽伸桿的Ilizarov環形外固定支架并按穿針原則固定。按照Ilizarov “張力-應力”法則生物學原理[15]，通過調節外固定連接桿上的螺母緩慢持續牽拉足踝部，受牽拉的組織發生再生及生物性再塑形[16]，使足部骨與關節重新排列在一個相對正常的位置，不僅無需切除跗骨，且矯正了足馬蹄內翻畸形。Ilizarov環形外固定支架是四維（三維空間加時間相）立體固定足踝各個部位，并且在治療過程中可隨時在每一個方向上調整外固定支架，增加了牽伸的可控性。另外，還可根據患者自身耐受情況調整牽伸速度和頻率，降低組織壞死風險，同時患者可早期扶拐行走，通過踝關節前后彈性牽伸桿的上提和推拉促進踝關節跖屈畸形的矯正，避免長期臥床給患者帶來生活及心理上的創傷。本組患者經治療后均恢復正常踝關節外形，關節功能優良率達92.9%，提示Ilizarov技術結合跗骨V形截骨治療創傷性馬蹄內翻足畸形創傷小，有效保留了足外 形。
在使用Ilizarov技術治療中，9例患者出現釘道滲出、感染，通過定期換藥、細菌培養予以相應藥物治療后感染消失。疼痛是治療過程中常見的并發癥，當出現持續疼痛時，患者可根據自身情況調整牽拉速度和頻率或暫緩牽伸或回調，在達到治療目的后應盡早拆除外固定支架。本組1例患者因疼痛延緩牽伸治療，去除外固定后出現反彈現象，但經積極康復訓練后恢復正常。
雖然Ilizarov技術治療創傷后僵硬型馬蹄內翻足畸形是目前首選治療方法[10]642，但對于一些足踝部畸形嚴重、骨性結構紊亂的患者，單純應用Ilizarov外固定支架治療難度大，并發癥明顯增多，畸形矯正效果差。陳建文等[17]認為，Ilizarov技術結合傳統截骨矯形術可有效治療重度足踝部畸形，對于伴發的其他畸形（肢體短縮、旋轉等）也可同時矯正。我們通過本組實踐認為，根據畸形程度、類型，預制外固定裝置并配合局部截骨，可有效提高畸形矯治效果、減少畸形復發。此外，使用Ilizarov技術存在治療周期較長、外固定架外形臃腫等問題，對患者生活有一定影響。術前有效的心理疏導，會增加患者的依從性、配合度，也是提高患者滿意度的關鍵。
創傷后繼發馬蹄內翻足畸形較常見，多合并踝關節及足周圍軟組織損傷，傳統截骨矯形術創傷較大、并發癥多，且需犧牲創傷后已變小的足部，嚴重影響患者生活質量[1-2]。Ilizarov技術結合跗骨V形截骨是通過將安裝在足踝部的外固定架行穩定、緩慢、持續牽伸，矯正馬蹄內翻畸形，其并發癥少，且最大限度保留了足的外形及功能，是矯治創傷性馬蹄內翻足的有效手段[3-4]。2011年8月－2014年8月我科應用該技術治療創傷性馬蹄內翻足14例，療效良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女4例；年齡13～61歲，平均31歲。左側6例，右側8例。患者均為外傷后繼發僵硬型馬蹄內翻足畸形。致傷原因：交通事故傷6例，高處墜落傷4例，重物砸傷3例，爆炸傷1例。其中脛骨、踝關節開放性骨折11例，踝關節閉合性骨折3 例。本次手術距受傷時間7～78個月，平均36個月。術前檢查踝關節固定于跖屈位44～89°，平均57°；有輕微背伸及跖屈活動，關節活動度5～10°，平均7°。其中1例伴下肢短縮5 cm。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
術前攝站立位脛腓骨、標準踝關節正側位X線片和足正斜位X線片，測量踝關節跖屈角度，了解踝及跗骨結構以及踝關節各肌群肌力。
1.2.2 手術方法
采用蛛網膜下腔阻滯麻醉（9例）或持續硬膜外麻醉（5例）下，患者取仰臥位手術。本組14例均行微創皮下多點松解跟腱和跖腱膜[5-6]，跗骨V形截骨，不切除骨質。待軟組織松解和截骨后，安裝帶彈簧牽伸桿的Ilizarov環形外固定架[7]（圖 1）。
圖1
適用于右側馬蹄內翻足的外固定架構型 1：彈性牽伸桿 2：關節鉸鏈 3：橋接連桿 ? ?Ilizarov外固定架安裝及穿針：將消毒并已組裝的外固定支架安裝在小腿上，兩環分別置于小腿的近端和遠端，用4個連桿相連。根據Ilizarov技術穿針原則分別用2枚2.0 mm克氏針固定，拉緊克氏針，保持一定張力；2個半針分別固定雙環以保持環的穩定性。足跟部放置1個C環與足成同一平面，并用1枚2.0 mm克氏針穿過跟骨固定，然后用2個半針自跟骨后側成30～50°交叉穿入固定。C環與前足兩側用橋接連桿相連，取2.0 mm克氏針自第1跖骨穿向第5跖骨并用螺母固定于橋接連桿上。將小腿遠端的環和跟骨C環經踝關節內外側安裝關節鉸鏈，鉸鏈通過踝關節旋轉中心，足前后及內側安裝與脛骨環相連的帶彈簧的彈性牽伸桿，利用彈性裝置調節固定剛度，實現綜合固定[8]。
1.2.3 術后處理
術后指導患者護理釘道及進行未固定關節的功能鍛煉。術后3 d待腫痛緩解后，轉動連接脛骨與跟骨之間的螺母，每天1 mm、分2～4 次牽伸，術后1周攝X線片檢查踝關節間隙是否牽開。如踝關節間隙已牽開，在踝關節穩定固定的基礎上，通過持續旋轉外固定架上的螺母矯正前足內收、后足內翻，旋轉足前后及內側彈性牽伸桿上的螺母，通過前方的上提和后方的推拉，矯正足跖屈畸形[9]。同時使安裝在踝關節兩側的關節鉸鏈通過踝關節旋轉中心，恢復踝關節旋轉軸，利于踝關節的活動和功能鍛煉。在矯正過程中定期復查X線片，防止踝關節旋轉中心偏離和距骨脫位，以及脛骨關節面與距骨關節面之間的擠壓，導致軟骨壞死。前后及內側彈性牽伸桿上的螺母調整按第1周4圈/d、分4次操作，之后2 圈/d、每圈分2次操作，直至畸形矯正。術后3～5 d囑患者下地行走，逐漸增加患足負重，直至完全負重。
在牽伸過程中若患者感覺疼痛，可暫停2～4 d牽伸或回調，待疼痛緩解后繼續緩慢牽伸。治療初期患者扶雙拐行患足適量負重行走練習，通過彈性牽伸桿的推與拉和行走作用，促進馬蹄內翻足畸形的矯正。經過5～12周牽伸至踝關節中立位，并使踝關節背伸超過或接近10°[10]486，再恢復并保持踝關節中立位跖行足步態；維持該位置固定8～12周，經X線片檢查跗骨截骨處愈合后，逐漸分步去除外固定支架。拆除外固定支架后穿戴支具行走并保持踝關節中立位8～12周，然后去除支具正常行走。
2 結果
本組術后9例針道出現輕度感染，對癥處理后感染消失。患者均獲隨訪，隨訪時間10～36個月，平均15個月。治療結束后患者踝關節外形恢復正常，X線片示踝穴關系正常。9例踝關節背伸達10°，恢復正常行走功能；4例背伸5°，但不影響正常行走；1例中立位不能背伸，影響上下樓梯。1例矯正過程中出現疼痛，患者耐受性較差，給予延緩牽引，治療結束去除外固定支架后出現反彈，予以康復訓練后恢復正常。隨訪期間馬蹄內翻足畸形無復發。末次隨訪時，根據國際馬蹄足畸形研究學組（ICFSG）評分標準[11]評定，本組獲優9例，良4例，可1例，優良率92.9%。術前伴下肢短縮者，肢體長度恢復。見圖 2。
3 討論
創傷性馬蹄內翻足常伴有足踝關節僵硬、皮膚瘢痕攣縮、踝關節功能喪失及踝關節跖屈、背伸 ＜10°[12]，嚴重影響患者正常生活。因足踝部的軟組織條件差，不宜采用創傷較大的手術，導致僵硬型馬蹄內翻足畸形治療難度大[13-14]。傳統治療方法是通過一次性手術矯正馬蹄內翻足畸形后用外固定器將足固定于矯正位置，由于受到血管、神經和肌腱張力的限制，在矯正畸形的同時為防止血管神經損傷需大量截骨，導致足長度和高度顯著縮短，且手術創傷大，術后并發癥多。單次軟組織松解或截骨手術難以矯正所有畸形。本組根據術前檢查和評估選擇皮下多點松解跟腱和跖腱膜，跗骨V形截骨，不切除骨質，術后安裝帶彈性牽伸桿的Ilizarov環形外固定支架并按穿針原則固定。按照Ilizarov “張力-應力”法則生物學原理[15]，通過調節外固定連接桿上的螺母緩慢持續牽拉足踝部，受牽拉的組織發生再生及生物性再塑形[16]，使足部骨與關節重新排列在一個相對正常的位置，不僅無需切除跗骨，且矯正了足馬蹄內翻畸形。Ilizarov環形外固定支架是四維（三維空間加時間相）立體固定足踝各個部位，并且在治療過程中可隨時在每一個方向上調整外固定支架，增加了牽伸的可控性。另外，還可根據患者自身耐受情況調整牽伸速度和頻率，降低組織壞死風險，同時患者可早期扶拐行走，通過踝關節前后彈性牽伸桿的上提和推拉促進踝關節跖屈畸形的矯正，避免長期臥床給患者帶來生活及心理上的創傷。本組患者經治療后均恢復正常踝關節外形，關節功能優良率達92.9%，提示Ilizarov技術結合跗骨V形截骨治療創傷性馬蹄內翻足畸形創傷小，有效保留了足外 形。
在使用Ilizarov技術治療中，9例患者出現釘道滲出、感染，通過定期換藥、細菌培養予以相應藥物治療后感染消失。疼痛是治療過程中常見的并發癥，當出現持續疼痛時，患者可根據自身情況調整牽拉速度和頻率或暫緩牽伸或回調，在達到治療目的后應盡早拆除外固定支架。本組1例患者因疼痛延緩牽伸治療，去除外固定后出現反彈現象，但經積極康復訓練后恢復正常。
雖然Ilizarov技術治療創傷后僵硬型馬蹄內翻足畸形是目前首選治療方法[10]642，但對于一些足踝部畸形嚴重、骨性結構紊亂的患者，單純應用Ilizarov外固定支架治療難度大，并發癥明顯增多，畸形矯正效果差。陳建文等[17]認為，Ilizarov技術結合傳統截骨矯形術可有效治療重度足踝部畸形，對于伴發的其他畸形（肢體短縮、旋轉等）也可同時矯正。我們通過本組實踐認為，根據畸形程度、類型，預制外固定裝置并配合局部截骨，可有效提高畸形矯治效果、減少畸形復發。此外，使用Ilizarov技術存在治療周期較長、外固定架外形臃腫等問題，對患者生活有一定影響。術前有效的心理疏導，會增加患者的依從性、配合度，也是提高患者滿意度的關鍵。
