引用本文： 楊磊, 唐新, 李棋, 陳剛, 付維力, 蔣海, 胡燕青, 李箭. 腘窩囊腫切除聯合腓腸肌內側頭腱瓣修補關節囊疝口治療腘窩囊腫. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(12): 1462-1465. doi: 10.7507/1002-1892.20150313 復制
腘窩囊腫是一種常見的膝關節疾患，早在1840年被Adams發現，1877年Baker發表了膝關節周圍滑膜囊腫的形成與關節內疾病有關的經典論著，認為腘窩囊腫是與膝關節腔相通膨大的滑液囊，該囊腫和關節內疾病有密切聯系[1]。腘窩囊腫發病機制目前尚未完全明確，可能與關節內病變、關節囊內壓力增高、關節囊與腘窩囊腫之間的“單相活瓣”作用等相關[2]。目前對于腘窩囊腫的治療，首先診治關節內疾病這一原則已被廣泛接受[3]；在此基礎上，有學者主張維持囊腫與關節腔正常流通通道，不切除囊腫，也有學者主張切除囊腫縫合關閉疝口，但二者術后均有一定復發率。2009年8月－2014年6月，我科對140例有臨床癥狀的腘窩囊腫患者行腘窩囊腫切除后，劈開部分腓腸肌內側頭腱瓣加強縫合修補囊腫切除后的關節囊處疝口，然后在關節鏡下進行關節內疾病的診斷和相應治療，取得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男44例，女96例；年齡14～80歲，平均54.68歲。左膝77例，右膝62例；雙膝1例（僅嚴重側手術）。病程20 d～30年，中位病程31個月。13例患者有明確外傷史，其中扭傷6例，運動損傷7 例；其余患者均無明確外傷史。25例患者以發現腘窩部位包塊就診，其余患者因膝關節疼痛、腫脹、不適等就診。7例曾于外院行單純腘窩后方囊腫切除治療，治療后4～12個月復發。患者入院后均行常規膝關節MRI檢查，診斷為腘窩囊腫。按Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法[4]：Ⅰ級4例，Ⅱ級44例，Ⅲ級92例。術前膝關節Lysholm評分為（68.99±8.23） 分。
1.2 手術方法
神經阻滯麻醉及氣管插管全麻下，患肢大腿根部上氣囊止血帶后手術。患者先取俯臥位，沿腘窩后內側作一長約5 cm縱切口，逐層切開，向外牽拉腓腸肌內側頭，保護血管、神經，向內牽拉腘繩肌腱及半膜肌腱，充分顯露囊腫，依次分離囊壁與周圍組織直至蒂部，完全切除囊腫，送病理檢查。本組囊腫直徑為1.5～10.0 cm，平均3.96 cm。囊腫切除后顯露其與關節囊相通的疝口，直視下清理后方關節囊病變，沿鄰近的腓腸肌肌腱內側頭劈開薄層肌腱形成一腱瓣，下翻覆蓋疝口，確認伸膝位修補后無張力，然后可吸收線鎖邊縫合封閉疝口；沖洗創面，逐層縫合切口。然后患者轉為仰臥位，行常規關節鏡檢查，發現133例（95%）患者存在關節內病變，其中內側半月板損傷37例，外側半月板損傷30例，前交叉韌帶損傷6例，后交叉韌帶損傷1例，骨關節炎79例，類風濕性關節炎19例，絨毛結節性滑膜炎11例，膝關節結核4例，滑膜軟骨瘤病1例，其他診斷不明確的滑膜炎3例；其中骨關節炎伴半月板損傷39例。按常規方法處理膝關節內病變。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后彈力繃帶加壓包扎，行冷敷、預防下肢深靜脈血栓形成及對癥支持治療。術后患者可行患肢遠端活動；1～2 d后開始直腿抬高及股四頭肌力量恢復訓練，2～3 d后允許主動活動，可下地行走，并逐步開始屈膝練習。
術后按Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法[4]分級，對于術前腘窩囊腫分級為Ⅱ～Ⅲ級、術后恢復至0～Ⅰ級者，以及術前分級為Ⅰ級、術后恢復至0級者，均記為好轉[5]。膝關節功能采用Lysholm評分評價，并與術前進行比較。MRI或下肢彩超檢查確認囊腫是否復發。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組根據術中所見及術后病理檢查確診為腘窩囊腫。術后未出現神經、血管損傷以及感染、壞死等并發癥，切口均Ⅰ期愈合。140例均獲隨訪，隨訪時間6～64個月，平均26個月。經下肢彩超或膝關節MRI檢查，隨訪期間僅1例腘窩囊腫復發，復發率0.71%。術后6個月按照Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法：0級37例，Ⅰ級92例，Ⅱ級10例，Ⅲ級1例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -14.303，P=0.000）；129例患者達好轉，好轉率為92.1%。術后6個月Lysholm評分為（85.51±9.23）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -15.798，P=0.000）。見圖 1。
圖1
患者，女，45歲，左膝骨關節炎致腘窩囊腫 ? 術前MRI ? 術中見腘窩囊腫 ? 術中腘窩囊腫切除后采用腓腸肌內側頭腱瓣加強修補關節囊疝口 箭頭示縫合關閉的關節囊 ? 術后1年MRI
Figure1.
A 45-year-old female patient with popliteal cyst of the left knee caused by osteoarthritis ? MRI before operation ? Intraoperative view,showing popliteal cyst ? The repaired joint capsule using the tendon flap of medial head of gastrocnemius muscle after popliteal cyst resection ? Arrow indicated sutured knee joint capsule MRI at 1 year after operation
3 討論
3.1 腘窩囊腫臨床特點
根據解剖和可能的發病機制，可將腘窩囊腫分為原發性和繼發性兩種。原發性腘窩囊腫一般單獨存在，通常無明確關節內病變，主要發生于兒童和青少年，發病率較低[6]，多表現為腘窩部包塊；若囊腫伴有關節內病變，多與關節腔直接相通，則為繼發性腘窩囊腫，多發生于成年人，臨床癥狀較原發性腘窩囊腫復雜，可表現為其他關節內疾病的臨床特點[7]。
本組140例腘窩囊腫患者中，133例（95%）有明確關節內病變，年齡14～80歲；7例（5%）未發現關節內病變，其中6例以腘窩部包塊為主要癥狀就診；年齡14～59歲，平均37.28歲。
繼發性腘窩囊腫以同時伴半月板撕裂或骨關節炎多見[8-9]；Cho[10]報道105例腘窩囊腫患者中，伴半月板撕裂和退行性骨關節炎者分別達60.3%和39.6%。其他可能存在的關節內病變還有類風濕性關節炎、交叉韌帶損傷、絨毛結節性滑膜炎、痛風性關節炎等[11]。本組骨關節炎患者最多，考慮與本組患者平均年齡較大，而骨關節炎為退行性關節疾病，與年齡關系密切有關。
3.2 腘窩囊腫治療
對于腘窩囊腫治療，早期采用單純囊腫切除，有較高復發率，可達50%～63%[12-13]。目前關節內疾病診治成為治療該病的基礎[3]。Ohishi等[14]采用經后方關節鏡囊腫減壓方法治療29例腘窩囊腫患者，術后隨訪（22.9±14.6） 個月，12例囊腫全部消失，16例減小，1例囊腫增大；該方法存在不能完全切除囊腫和復發風險，其損傷血管、神經及軟組織的風險相較于膝關節后方開放手術更高。Ahn等[15]通過對31例腘窩囊腫患者行關節鏡下切除囊腫與關節腔通道之間的“單相通道”或直接切除囊腫治療，平均隨訪36.1個月，17例腘窩囊腫消失，14例減小；該術式創傷小，術后臨床癥狀均有不同程度改善，但對于遠期是否復發仍需進一步觀察。Snir等[16]也認為單純開放手術切除腘窩囊腫復發率高，而關節鏡下切除腘窩囊腫也可能存在無法完全切除的情況，仍有復發可能。
腘窩囊腫切除后膝后方關節囊常有缺損，由于關節囊薄弱，如直接縫合可導致關節囊張力高，術后伸膝易致縫合處撕裂繼而導致縫合失效，疝口重新開放，囊腫復發。本組采用腓腸肌內側頭腱瓣加強修補關節囊疝口，可有效避免再撕裂，術后復發率低。而且本組隨訪結果表明，劈開腓腸肌內側頭對腓腸肌功能無顯著影響。在此基礎上再行關節鏡下關節內病變的治療，患者膝關節功能改善明 顯。
綜上述，腘窩囊腫切除后先采用腓腸肌內側頭腱瓣加強修補關節囊疝口，然后在關節鏡下治療關節內病變，可有效避免腘窩囊腫復發，具有較好的臨床效果。但不足之處是腘窩囊腫切除及關節囊壁修復需要通過膝關節后方開放切口完成，相對于單純關節鏡手術增加了手術創傷以及復雜程度。
腘窩囊腫是一種常見的膝關節疾患，早在1840年被Adams發現，1877年Baker發表了膝關節周圍滑膜囊腫的形成與關節內疾病有關的經典論著，認為腘窩囊腫是與膝關節腔相通膨大的滑液囊，該囊腫和關節內疾病有密切聯系[1]。腘窩囊腫發病機制目前尚未完全明確，可能與關節內病變、關節囊內壓力增高、關節囊與腘窩囊腫之間的“單相活瓣”作用等相關[2]。目前對于腘窩囊腫的治療，首先診治關節內疾病這一原則已被廣泛接受[3]；在此基礎上，有學者主張維持囊腫與關節腔正常流通通道，不切除囊腫，也有學者主張切除囊腫縫合關閉疝口，但二者術后均有一定復發率。2009年8月－2014年6月，我科對140例有臨床癥狀的腘窩囊腫患者行腘窩囊腫切除后，劈開部分腓腸肌內側頭腱瓣加強縫合修補囊腫切除后的關節囊處疝口，然后在關節鏡下進行關節內疾病的診斷和相應治療，取得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男44例，女96例；年齡14～80歲，平均54.68歲。左膝77例，右膝62例；雙膝1例（僅嚴重側手術）。病程20 d～30年，中位病程31個月。13例患者有明確外傷史，其中扭傷6例，運動損傷7 例；其余患者均無明確外傷史。25例患者以發現腘窩部位包塊就診，其余患者因膝關節疼痛、腫脹、不適等就診。7例曾于外院行單純腘窩后方囊腫切除治療，治療后4～12個月復發。患者入院后均行常規膝關節MRI檢查，診斷為腘窩囊腫。按Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法[4]：Ⅰ級4例，Ⅱ級44例，Ⅲ級92例。術前膝關節Lysholm評分為（68.99±8.23） 分。
1.2 手術方法
神經阻滯麻醉及氣管插管全麻下，患肢大腿根部上氣囊止血帶后手術。患者先取俯臥位，沿腘窩后內側作一長約5 cm縱切口，逐層切開，向外牽拉腓腸肌內側頭，保護血管、神經，向內牽拉腘繩肌腱及半膜肌腱，充分顯露囊腫，依次分離囊壁與周圍組織直至蒂部，完全切除囊腫，送病理檢查。本組囊腫直徑為1.5～10.0 cm，平均3.96 cm。囊腫切除后顯露其與關節囊相通的疝口，直視下清理后方關節囊病變，沿鄰近的腓腸肌肌腱內側頭劈開薄層肌腱形成一腱瓣，下翻覆蓋疝口，確認伸膝位修補后無張力，然后可吸收線鎖邊縫合封閉疝口；沖洗創面，逐層縫合切口。然后患者轉為仰臥位，行常規關節鏡檢查，發現133例（95%）患者存在關節內病變，其中內側半月板損傷37例，外側半月板損傷30例，前交叉韌帶損傷6例，后交叉韌帶損傷1例，骨關節炎79例，類風濕性關節炎19例，絨毛結節性滑膜炎11例，膝關節結核4例，滑膜軟骨瘤病1例，其他診斷不明確的滑膜炎3例；其中骨關節炎伴半月板損傷39例。按常規方法處理膝關節內病變。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后彈力繃帶加壓包扎，行冷敷、預防下肢深靜脈血栓形成及對癥支持治療。術后患者可行患肢遠端活動；1～2 d后開始直腿抬高及股四頭肌力量恢復訓練，2～3 d后允許主動活動，可下地行走，并逐步開始屈膝練習。
術后按Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法[4]分級，對于術前腘窩囊腫分級為Ⅱ～Ⅲ級、術后恢復至0～Ⅰ級者，以及術前分級為Ⅰ級、術后恢復至0級者，均記為好轉[5]。膝關節功能采用Lysholm評分評價，并與術前進行比較。MRI或下肢彩超檢查確認囊腫是否復發。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組根據術中所見及術后病理檢查確診為腘窩囊腫。術后未出現神經、血管損傷以及感染、壞死等并發癥，切口均Ⅰ期愈合。140例均獲隨訪，隨訪時間6～64個月，平均26個月。經下肢彩超或膝關節MRI檢查，隨訪期間僅1例腘窩囊腫復發，復發率0.71%。術后6個月按照Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法：0級37例，Ⅰ級92例，Ⅱ級10例，Ⅲ級1例，與術前比較差異有統計學意義（Z= -14.303，P=0.000）；129例患者達好轉，好轉率為92.1%。術后6個月Lysholm評分為（85.51±9.23）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -15.798，P=0.000）。見圖 1。
圖1
患者，女，45歲，左膝骨關節炎致腘窩囊腫 ? 術前MRI ? 術中見腘窩囊腫 ? 術中腘窩囊腫切除后采用腓腸肌內側頭腱瓣加強修補關節囊疝口 箭頭示縫合關閉的關節囊 ? 術后1年MRI
Figure1.
A 45-year-old female patient with popliteal cyst of the left knee caused by osteoarthritis ? MRI before operation ? Intraoperative view,showing popliteal cyst ? The repaired joint capsule using the tendon flap of medial head of gastrocnemius muscle after popliteal cyst resection ? Arrow indicated sutured knee joint capsule MRI at 1 year after operation
3 討論
3.1 腘窩囊腫臨床特點
根據解剖和可能的發病機制，可將腘窩囊腫分為原發性和繼發性兩種。原發性腘窩囊腫一般單獨存在，通常無明確關節內病變，主要發生于兒童和青少年，發病率較低[6]，多表現為腘窩部包塊；若囊腫伴有關節內病變，多與關節腔直接相通，則為繼發性腘窩囊腫，多發生于成年人，臨床癥狀較原發性腘窩囊腫復雜，可表現為其他關節內疾病的臨床特點[7]。
本組140例腘窩囊腫患者中，133例（95%）有明確關節內病變，年齡14～80歲；7例（5%）未發現關節內病變，其中6例以腘窩部包塊為主要癥狀就診；年齡14～59歲，平均37.28歲。
繼發性腘窩囊腫以同時伴半月板撕裂或骨關節炎多見[8-9]；Cho[10]報道105例腘窩囊腫患者中，伴半月板撕裂和退行性骨關節炎者分別達60.3%和39.6%。其他可能存在的關節內病變還有類風濕性關節炎、交叉韌帶損傷、絨毛結節性滑膜炎、痛風性關節炎等[11]。本組骨關節炎患者最多，考慮與本組患者平均年齡較大，而骨關節炎為退行性關節疾病，與年齡關系密切有關。
3.2 腘窩囊腫治療
對于腘窩囊腫治療，早期采用單純囊腫切除，有較高復發率，可達50%～63%[12-13]。目前關節內疾病診治成為治療該病的基礎[3]。Ohishi等[14]采用經后方關節鏡囊腫減壓方法治療29例腘窩囊腫患者，術后隨訪（22.9±14.6） 個月，12例囊腫全部消失，16例減小，1例囊腫增大；該方法存在不能完全切除囊腫和復發風險，其損傷血管、神經及軟組織的風險相較于膝關節后方開放手術更高。Ahn等[15]通過對31例腘窩囊腫患者行關節鏡下切除囊腫與關節腔通道之間的“單相通道”或直接切除囊腫治療，平均隨訪36.1個月，17例腘窩囊腫消失，14例減小；該術式創傷小，術后臨床癥狀均有不同程度改善，但對于遠期是否復發仍需進一步觀察。Snir等[16]也認為單純開放手術切除腘窩囊腫復發率高，而關節鏡下切除腘窩囊腫也可能存在無法完全切除的情況，仍有復發可能。
腘窩囊腫切除后膝后方關節囊常有缺損，由于關節囊薄弱，如直接縫合可導致關節囊張力高，術后伸膝易致縫合處撕裂繼而導致縫合失效，疝口重新開放，囊腫復發。本組采用腓腸肌內側頭腱瓣加強修補關節囊疝口，可有效避免再撕裂，術后復發率低。而且本組隨訪結果表明，劈開腓腸肌內側頭對腓腸肌功能無顯著影響。在此基礎上再行關節鏡下關節內病變的治療，患者膝關節功能改善明 顯。
綜上述，腘窩囊腫切除后先采用腓腸肌內側頭腱瓣加強修補關節囊疝口，然后在關節鏡下治療關節內病變，可有效避免腘窩囊腫復發，具有較好的臨床效果。但不足之處是腘窩囊腫切除及關節囊壁修復需要通過膝關節后方開放切口完成，相對于單純關節鏡手術增加了手術創傷以及復雜程度。
