引用本文： 田少奇, 王斌, 劉論, 哈承志, 王遠賀, 劉江俊, 李啟才, 楊旭, 孫康. 一期膝關節單髁置換術聯合前交叉韌帶重建治療膝關節骨關節炎合并前交叉韌帶損傷. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(12): 1457-1461. doi: 10.7507/1002-1892.20150312 復制
對于膝關節孤立性單間室骨關節炎（osteoarthritis，OA），膝關節單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是一個較好的手術選擇，具有術中軟組織等解剖結構破壞小、截骨量少、出血少、手術時間及住院時間短、費用低、術后疼痛輕、并發癥少、關節活動度及本體感覺恢復好、康復快等優點[1-3]。但UKA一般用于年紀相對較小且對運動功能要求較高的患者，同時傳統觀點認為選擇UKA者前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）必須完整，因為既往研究表明ACL缺失將導致膝關節運動學異常，從而使UKA失敗率顯著增加，其中脛骨假體松動是手術失敗的主要原因之一[4-5]。
目前UKA與ACL重建術已逐漸成熟，對于原發性ACL損傷伴繼發性膝關節內側室OA或患有膝關節內側室OA伴急性ACL損傷的患者，能否選擇一期UKA聯合ACL重建術，國內外報道較少。究其原因主要有以下三方面：① 目前ACL損傷仍為UKA禁忌證；② 對于膝關節內側單間室病變，選擇UKA、人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）或脛骨高位截骨術（high titial osteotomy,HTO）尚存在爭議；③ UKA技術難度較大，對醫師要求較高，手術成功率與手術量成正相關[6-7]，如再聯合ACL重建術，進一步增加了手術難度[8]。經青島大學附屬醫院倫理委員會批準，本課題組進行了相關研究，探討UKA聯合ACL重建術的可行性及療效，以期為臨床手術方法選擇提供參考。報告如 下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 符合除ACL完整外的其他UKA手術適應證[9]；② 膝關節內側室OA伴術前已確診的ACL損傷；③ 對運動功能要求較高者。2006年1月－2014年1月，共32例（32膝）患者符合選擇標準，納入研究。患者均知情同意。
本組男12例，女20例；年齡41～63歲，平均50 歲。左膝17例，右膝15例。27例為ACL陳舊性損傷繼發內側室OA，5例為內側室OA伴急性ACL損傷。ACL致傷原因：運動傷25例，交通事故傷7例。患者主要臨床癥狀均為膝關節內側室疼痛，伴膝關節運動不穩。術前患者牛津膝關節評分（OKS）、膝關節學會評分系統（KSS）臨床及功能評分以及Tegner運動評分見表 1。X線片測量示膝關節內翻角為（3.1±0.6）°。
表1
患者手術前后患肢OKS評分、KSS評分及Tegner運動評分比較（n=32，1.2 手術方法
本組手術均由同一組醫師完成。微創切口下選擇Oxford 3代假體（Biomet 公司，英國）置換[10]，聯合 關節鏡輔助下腘繩肌腱單束重建ACL[11]。持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患肢近端上止血帶后手 術。
① 采用前外側入路，首先行關節鏡檢，進一步確診ACL損傷。鏡下見本組8例合并外側半月板損傷，行修整處理。對于5例急性ACL損傷，鏡下清理ACL股骨側殘端，保留脛骨側殘端。對髕骨外側緣行射頻處理。常規鵝足處作直切口獲取半腱肌及股薄肌，編織縫合后備用。
② 于髕骨內緣中點向關節線以遠3 cm、脛骨結節內側作切口，長5～7 cm[10]；顯露關節腔，暴露股骨內髁和脛骨內側平臺，去除股骨內髁內側緣及髁間窩兩側增生骨贅，切除內側半月板及部分脂肪墊，同時修整髕骨內側緣。
③ 制備ACL脛骨隧道。將ACL定位器放置于ACL脛骨側解剖印跡中心，調整ACL定位器角度為55°，導針定位，調整導針方向比常規角度（脛骨結節內側1.5 cm）稍偏外，即靠近脛骨結節側，最大程度避免骨隧道對脛骨內側平臺力量的削弱。導針定位后，準備UKA脛骨側，按照假體技術操作手冊首先水平截骨，然后用往復鋸行垂直截骨，準備脛骨側骨床。骨床制備后，先采用與移植肌腱直徑相匹配的空心鉆鉆取ACL脛骨隧道，然后完成ACL股骨隧道的鉆取，隧道定位主要以ACL解剖印跡為參照，即ACL殘端與骨嵴相結合。最后依據假體技術操作手冊行UKA股骨側骨床準備，必要時對脛骨側骨床進行適當調整，以確定半月板墊片的厚度。將編織的移植肌腱拉入骨隧道內，采用Endobutton（Smith&Nephew公司，美國）固定肌腱股骨側，脛骨側先不固定。UKA脛骨及股骨側假體分次骨水泥安裝固定后，植入半月板墊片。行預張試驗，將肌腱充分拉伸后采用Intrafix螺釘系統（DePuy公司，美國）固定移植肌腱脛骨側。術畢，放置引流管1根，逐層縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規抗感染、鎮痛以及抗凝治療，48 h內拔除引流管。術后第2天開始行股四頭肌功能鍛煉和直腿抬高練習，同時在助行器或拐杖輔助下進行部分負重行走，術后1周可進行完全負重行走練習。
術后1、3、6、12個月及之后每年1次定期隨訪，采用OKS評分、KSS評分（臨床、功能評分）及Tegner運動評分評價膝關節功能，記錄術后患肢膝關節活動度（range of motion，ROM）；攝X線片，測量內、外翻角度及脛骨假體后傾角，觀察術后脛骨及股骨側假體透亮線，以評價假體是否出現松動。透亮線分為生理性及病理性[9, 12]，生理性透亮線為非進展性，厚度＜2 mm，通常為1 mm并帶有硬化緣；病理性透亮線則為進展性，厚度＞2 mm。
1.4 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示。本組數據不符合正態分布，手術前后比較采用Mann-Whitney U檢驗；對脛骨假體后傾角與膝關節ROM行Pearson相關分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞及假體周圍感染發生。患者均獲隨訪，隨訪時間16～112個月，平均55個月。術后患者膝關節運動不穩感均消失。2例發生活動半月板脫位，經更換較厚半月板墊片后獲良好效果。
術后第2天X線片復查示經手術矯正患肢膝關節外翻角為（4.0±0.7）°；隨訪期間均未出現假體松動跡象，但10例存在脛骨側假體生理性透亮線（＜1 mm），末次隨訪時患肢脛骨假體后傾角為（3.9±1.2）°。見圖 1。末次隨訪患者ROM為（123.5±2.8）°；OKS評分、KSS臨床及功能評分以及Tegner運動評分與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。末次隨訪時患肢脛骨假體后傾角與膝關節ROM成正相關（r=0.392，P=0.031），提示膝關節ROM隨著脛骨假體后傾角增大而增加。
圖1
患者，男，53歲，右膝關節內側室OA伴急性ACL損傷 ? 術前正側位X線片 ? 術前MRI ? 術后即刻正側位X線片 ? 術后50個月正側位X線片
Figure1.
A 53-year-old male patient with primary medial compartment OA and acute ACL injury of the right knee ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? MRI before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 50 months after operation
3 討論
3.1 UKA聯合ACL重建的選擇
對于ACL缺損合并膝關節OA的治療，需仔細探究原發病原因后方可制定手術方案[13]。若OA為原發病，且病變起于膝關節前內側室，會逐漸向后累及ACL，ACL受累時往往內側副韌帶已出現短縮，外側室也已出現病變；對此類患者不宜行UKA，宜行TKA。若ACL損傷為原發病變、繼發OA的患者，膝關節OA病變往往發生在后內側室，此與ACL缺損導致的脛骨相對于股骨的前向半脫位有關。此類患者往往相對年輕，對運動功能要求較高，治療方式有多種選擇。包括：① HTO加或不加ACL重建；② UKA加或不加ACL重建； ③ TKA；④ 單純ACL重建。膝關節內側室OA同時合并急性ACL損傷的患者，在治療方式的選擇上與前者相同。若患者年齡較小、對運動功能要求較高，加之從保留骨量的角度考慮，一般不推薦TKA，可考慮HTO或UKA聯合ACL重建術。若患者主要臨床癥狀僅為膝關節不穩，無明顯關節疼痛，也可考慮僅行ACL重建術，恢復膝關節穩定性，若OA進展出現明顯癥狀時再考慮行HTO、UKA或TKA[14]。
對于膝關節內側室OA，在HTO及UKA兩種手術方式的選擇上，目前尚存在爭論。兩種術式在設計理念、適應證的選擇及臨床療效方面均存在差異。目前臨床報道結果更傾向于UKA，因其在臨床療效、并發癥以及翻修率方面均優于HTO[14]。故本組我們選擇了UKA聯合ACL重建術。
3.2 臨床療效分析
本研究獲得了良好的早中期隨訪結果，檢索相關文獻發現與國外相關研究報道相比，存在如下異同。Krishnan等[1]對9例同期行UKA及ACL重建患者平均隨訪2年，結果顯示術后患者KSS評分平均達196分，且無翻修病例。Pandit等[15]對15例同上法處理的患者進行了平均2.5年的隨訪，結果顯示KSS評分達195分。以上兩項研究均為早期隨訪結果，本組平均隨訪時間相對較長，術后KSS臨床及功能評分別分達91.5及92.7分，療效滿意。2012年Tinius等[16]對27例患者采用一期UKA及ACL重建術，平均隨訪50個月，結果顯示KSS臨床及功能評分分別為84.1分及83.4分。本組結果優于該項研究，分析原因可能與Tinius等選用的單髁假體為固定平臺假體，而本組為活動平臺假體（Oxford 3 代）有關。活動平臺假體更接近人體膝關節解剖特點及生物力學要求，增加了假體組件之間的形合度，降低了磨損。2012年，Weston-Simons等[13]報道采用活動半月板單髁假體行UKA并一期或分期聯合ACL重建的研究結果，研究共納入52例患者，平均隨訪5 年，OKS評分及Tegner運動評分分別由術前28分及2.5分改善至41分及3.5分。而本研究中OKS評分及Tegner運動評分改善程度優于該研究，考慮與以下因素相關。該研究中部分患者為分期手術，ACL重建移植物選擇不統一，且所有病例并非同一醫師完成；而本組病例均由同一資深醫師同期實施UKA及ACL重建，且移植物選擇均一；故臨床療效更優于該報道。此外，一項關于UKA聯合ACL重建的體內運動力學研究[17]顯示，術后患者膝關節在矢狀面上的運動力學性能幾乎接近正常膝關節，該結果也從一方面說明了以上研究及本組患者術后獲得良好膝關節功能，且未出現假體的松動，尤其是脛骨假體松動的原因。
3.3 影像學療效分析
本組UKA術后患肢脛骨假體后傾角為（3.9± 1.2）°，在后傾角度允許范圍之內（即后傾勿超過7°）[18-19]。Hernigou等[19]還發現UKA脛骨側的后傾角度與脛骨前向移動之間存在重要關聯。本組結果顯示，UKA脛骨側后傾角與術后膝關節ROM成正相關，即膝關節ROM隨著脛骨平臺后傾角度增加而增大。但注意盡量以患者術前的脛骨平臺后傾角度作為參考，勿因追求術后膝關節更好的ROM而增加脛骨平臺后傾角度，因后傾角增加也會增加假體松動率[19]。
本組10例術后出現脛骨側假體透亮線，但均為生理性，無臨床意義。據Tibrewal等[20]報道，生理性透亮線一般出現于術后1年，為非進展性；而病理性透亮線則為進展性，往往與感染及無菌性松動有關。Gulati等[12]報道其所研究的病例中有62%的患者術后假體出現了生理性透亮線，但具體原因不明，與患者身體質量指數、年齡、性別、膝關節內翻畸形及ACL完整與否等因素均無相關性。
3.4 手術注意事項
UKA聯合ACL重建術難度較大，對術者要求較高；術者需同時具備ACL重建技術及UKA手術經驗。通過本組患者的治療，我們總結了以下手術注意事項：① 在建立ACL脛骨隧道時，隧道定位應比常規稍偏外側，以減少隧道對脛骨內側平臺力量的削弱，因為據報道UKA失敗最常見原因即為術后脛骨內側平臺的塌陷[21]；② ACL脛骨隧道定位鉆入導針后，暫不鉆取脛骨隧道，待UKA脛骨側截骨完成后再鉆取，以便微調脛骨隧道的位置；③ ACL重建采用單束重建，股骨隧道制備采用解剖定位，以ACL殘端或骨嵴作為參考點；④ ACL骨隧道及UKA骨床準備后的手術操作步驟很重要，應先將移植肌腱拉入骨隧道，固定肌腱股骨側后，再安裝UKA假體及選擇合適厚度的半月板墊片，最后固定肌腱脛骨側，這樣既能保證活動墊片的厚度選擇得當，又能保證ACL移植物的適當張力。本組2例患者術后出現活動半月板脫位，均為早期收治患者，考慮脫位除與患者膝關節伸屈伴旋轉姿勢不當有關外，也與早期手術時為避免矯枉過正而選擇了較薄半月板墊片有 關。
綜上述，對于原發性ACL損傷伴繼發性膝關節內側室OA或者膝關節內側室OA伴急性ACL損傷的患者，同期行UKA聯合ACL重建后早中期療效滿意。但本研究觀察病例數較少，缺少對照組，其遠期療效有待擴大樣本量進一步隨訪研究。
對于膝關節孤立性單間室骨關節炎（osteoarthritis，OA），膝關節單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是一個較好的手術選擇，具有術中軟組織等解剖結構破壞小、截骨量少、出血少、手術時間及住院時間短、費用低、術后疼痛輕、并發癥少、關節活動度及本體感覺恢復好、康復快等優點[1-3]。但UKA一般用于年紀相對較小且對運動功能要求較高的患者，同時傳統觀點認為選擇UKA者前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）必須完整，因為既往研究表明ACL缺失將導致膝關節運動學異常，從而使UKA失敗率顯著增加，其中脛骨假體松動是手術失敗的主要原因之一[4-5]。
目前UKA與ACL重建術已逐漸成熟，對于原發性ACL損傷伴繼發性膝關節內側室OA或患有膝關節內側室OA伴急性ACL損傷的患者，能否選擇一期UKA聯合ACL重建術，國內外報道較少。究其原因主要有以下三方面：① 目前ACL損傷仍為UKA禁忌證；② 對于膝關節內側單間室病變，選擇UKA、人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）或脛骨高位截骨術（high titial osteotomy,HTO）尚存在爭議；③ UKA技術難度較大，對醫師要求較高，手術成功率與手術量成正相關[6-7]，如再聯合ACL重建術，進一步增加了手術難度[8]。經青島大學附屬醫院倫理委員會批準，本課題組進行了相關研究，探討UKA聯合ACL重建術的可行性及療效，以期為臨床手術方法選擇提供參考。報告如 下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 符合除ACL完整外的其他UKA手術適應證[9]；② 膝關節內側室OA伴術前已確診的ACL損傷；③ 對運動功能要求較高者。2006年1月－2014年1月，共32例（32膝）患者符合選擇標準，納入研究。患者均知情同意。
本組男12例，女20例；年齡41～63歲，平均50 歲。左膝17例，右膝15例。27例為ACL陳舊性損傷繼發內側室OA，5例為內側室OA伴急性ACL損傷。ACL致傷原因：運動傷25例，交通事故傷7例。患者主要臨床癥狀均為膝關節內側室疼痛，伴膝關節運動不穩。術前患者牛津膝關節評分（OKS）、膝關節學會評分系統（KSS）臨床及功能評分以及Tegner運動評分見表 1。X線片測量示膝關節內翻角為（3.1±0.6）°。
表1
患者手術前后患肢OKS評分、KSS評分及Tegner運動評分比較（n=32，1.2 手術方法
本組手術均由同一組醫師完成。微創切口下選擇Oxford 3代假體（Biomet 公司，英國）置換[10]，聯合 關節鏡輔助下腘繩肌腱單束重建ACL[11]。持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患肢近端上止血帶后手 術。
① 采用前外側入路，首先行關節鏡檢，進一步確診ACL損傷。鏡下見本組8例合并外側半月板損傷，行修整處理。對于5例急性ACL損傷，鏡下清理ACL股骨側殘端，保留脛骨側殘端。對髕骨外側緣行射頻處理。常規鵝足處作直切口獲取半腱肌及股薄肌，編織縫合后備用。
② 于髕骨內緣中點向關節線以遠3 cm、脛骨結節內側作切口，長5～7 cm[10]；顯露關節腔，暴露股骨內髁和脛骨內側平臺，去除股骨內髁內側緣及髁間窩兩側增生骨贅，切除內側半月板及部分脂肪墊，同時修整髕骨內側緣。
③ 制備ACL脛骨隧道。將ACL定位器放置于ACL脛骨側解剖印跡中心，調整ACL定位器角度為55°，導針定位，調整導針方向比常規角度（脛骨結節內側1.5 cm）稍偏外，即靠近脛骨結節側，最大程度避免骨隧道對脛骨內側平臺力量的削弱。導針定位后，準備UKA脛骨側，按照假體技術操作手冊首先水平截骨，然后用往復鋸行垂直截骨，準備脛骨側骨床。骨床制備后，先采用與移植肌腱直徑相匹配的空心鉆鉆取ACL脛骨隧道，然后完成ACL股骨隧道的鉆取，隧道定位主要以ACL解剖印跡為參照，即ACL殘端與骨嵴相結合。最后依據假體技術操作手冊行UKA股骨側骨床準備，必要時對脛骨側骨床進行適當調整，以確定半月板墊片的厚度。將編織的移植肌腱拉入骨隧道內，采用Endobutton（Smith&Nephew公司，美國）固定肌腱股骨側，脛骨側先不固定。UKA脛骨及股骨側假體分次骨水泥安裝固定后，植入半月板墊片。行預張試驗，將肌腱充分拉伸后采用Intrafix螺釘系統（DePuy公司，美國）固定移植肌腱脛骨側。術畢，放置引流管1根，逐層縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規抗感染、鎮痛以及抗凝治療，48 h內拔除引流管。術后第2天開始行股四頭肌功能鍛煉和直腿抬高練習，同時在助行器或拐杖輔助下進行部分負重行走，術后1周可進行完全負重行走練習。
術后1、3、6、12個月及之后每年1次定期隨訪，采用OKS評分、KSS評分（臨床、功能評分）及Tegner運動評分評價膝關節功能，記錄術后患肢膝關節活動度（range of motion，ROM）；攝X線片，測量內、外翻角度及脛骨假體后傾角，觀察術后脛骨及股骨側假體透亮線，以評價假體是否出現松動。透亮線分為生理性及病理性[9, 12]，生理性透亮線為非進展性，厚度＜2 mm，通常為1 mm并帶有硬化緣；病理性透亮線則為進展性，厚度＞2 mm。
1.4 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示。本組數據不符合正態分布，手術前后比較采用Mann-Whitney U檢驗；對脛骨假體后傾角與膝關節ROM行Pearson相關分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞及假體周圍感染發生。患者均獲隨訪，隨訪時間16～112個月，平均55個月。術后患者膝關節運動不穩感均消失。2例發生活動半月板脫位，經更換較厚半月板墊片后獲良好效果。
術后第2天X線片復查示經手術矯正患肢膝關節外翻角為（4.0±0.7）°；隨訪期間均未出現假體松動跡象，但10例存在脛骨側假體生理性透亮線（＜1 mm），末次隨訪時患肢脛骨假體后傾角為（3.9±1.2）°。見圖 1。末次隨訪患者ROM為（123.5±2.8）°；OKS評分、KSS臨床及功能評分以及Tegner運動評分與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。末次隨訪時患肢脛骨假體后傾角與膝關節ROM成正相關（r=0.392，P=0.031），提示膝關節ROM隨著脛骨假體后傾角增大而增加。
圖1
患者，男，53歲，右膝關節內側室OA伴急性ACL損傷 ? 術前正側位X線片 ? 術前MRI ? 術后即刻正側位X線片 ? 術后50個月正側位X線片
Figure1.
A 53-year-old male patient with primary medial compartment OA and acute ACL injury of the right knee ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? MRI before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 50 months after operation
3 討論
3.1 UKA聯合ACL重建的選擇
對于ACL缺損合并膝關節OA的治療，需仔細探究原發病原因后方可制定手術方案[13]。若OA為原發病，且病變起于膝關節前內側室，會逐漸向后累及ACL，ACL受累時往往內側副韌帶已出現短縮，外側室也已出現病變；對此類患者不宜行UKA，宜行TKA。若ACL損傷為原發病變、繼發OA的患者，膝關節OA病變往往發生在后內側室，此與ACL缺損導致的脛骨相對于股骨的前向半脫位有關。此類患者往往相對年輕，對運動功能要求較高，治療方式有多種選擇。包括：① HTO加或不加ACL重建；② UKA加或不加ACL重建； ③ TKA；④ 單純ACL重建。膝關節內側室OA同時合并急性ACL損傷的患者，在治療方式的選擇上與前者相同。若患者年齡較小、對運動功能要求較高，加之從保留骨量的角度考慮，一般不推薦TKA，可考慮HTO或UKA聯合ACL重建術。若患者主要臨床癥狀僅為膝關節不穩，無明顯關節疼痛，也可考慮僅行ACL重建術，恢復膝關節穩定性，若OA進展出現明顯癥狀時再考慮行HTO、UKA或TKA[14]。
對于膝關節內側室OA，在HTO及UKA兩種手術方式的選擇上，目前尚存在爭論。兩種術式在設計理念、適應證的選擇及臨床療效方面均存在差異。目前臨床報道結果更傾向于UKA，因其在臨床療效、并發癥以及翻修率方面均優于HTO[14]。故本組我們選擇了UKA聯合ACL重建術。
3.2 臨床療效分析
本研究獲得了良好的早中期隨訪結果，檢索相關文獻發現與國外相關研究報道相比，存在如下異同。Krishnan等[1]對9例同期行UKA及ACL重建患者平均隨訪2年，結果顯示術后患者KSS評分平均達196分，且無翻修病例。Pandit等[15]對15例同上法處理的患者進行了平均2.5年的隨訪，結果顯示KSS評分達195分。以上兩項研究均為早期隨訪結果，本組平均隨訪時間相對較長，術后KSS臨床及功能評分別分達91.5及92.7分，療效滿意。2012年Tinius等[16]對27例患者采用一期UKA及ACL重建術，平均隨訪50個月，結果顯示KSS臨床及功能評分分別為84.1分及83.4分。本組結果優于該項研究，分析原因可能與Tinius等選用的單髁假體為固定平臺假體，而本組為活動平臺假體（Oxford 3 代）有關。活動平臺假體更接近人體膝關節解剖特點及生物力學要求，增加了假體組件之間的形合度，降低了磨損。2012年，Weston-Simons等[13]報道采用活動半月板單髁假體行UKA并一期或分期聯合ACL重建的研究結果，研究共納入52例患者，平均隨訪5 年，OKS評分及Tegner運動評分分別由術前28分及2.5分改善至41分及3.5分。而本研究中OKS評分及Tegner運動評分改善程度優于該研究，考慮與以下因素相關。該研究中部分患者為分期手術，ACL重建移植物選擇不統一，且所有病例并非同一醫師完成；而本組病例均由同一資深醫師同期實施UKA及ACL重建，且移植物選擇均一；故臨床療效更優于該報道。此外，一項關于UKA聯合ACL重建的體內運動力學研究[17]顯示，術后患者膝關節在矢狀面上的運動力學性能幾乎接近正常膝關節，該結果也從一方面說明了以上研究及本組患者術后獲得良好膝關節功能，且未出現假體的松動，尤其是脛骨假體松動的原因。
3.3 影像學療效分析
本組UKA術后患肢脛骨假體后傾角為（3.9± 1.2）°，在后傾角度允許范圍之內（即后傾勿超過7°）[18-19]。Hernigou等[19]還發現UKA脛骨側的后傾角度與脛骨前向移動之間存在重要關聯。本組結果顯示，UKA脛骨側后傾角與術后膝關節ROM成正相關，即膝關節ROM隨著脛骨平臺后傾角度增加而增大。但注意盡量以患者術前的脛骨平臺后傾角度作為參考，勿因追求術后膝關節更好的ROM而增加脛骨平臺后傾角度，因后傾角增加也會增加假體松動率[19]。
本組10例術后出現脛骨側假體透亮線，但均為生理性，無臨床意義。據Tibrewal等[20]報道，生理性透亮線一般出現于術后1年，為非進展性；而病理性透亮線則為進展性，往往與感染及無菌性松動有關。Gulati等[12]報道其所研究的病例中有62%的患者術后假體出現了生理性透亮線，但具體原因不明，與患者身體質量指數、年齡、性別、膝關節內翻畸形及ACL完整與否等因素均無相關性。
3.4 手術注意事項
UKA聯合ACL重建術難度較大，對術者要求較高；術者需同時具備ACL重建技術及UKA手術經驗。通過本組患者的治療，我們總結了以下手術注意事項：① 在建立ACL脛骨隧道時，隧道定位應比常規稍偏外側，以減少隧道對脛骨內側平臺力量的削弱，因為據報道UKA失敗最常見原因即為術后脛骨內側平臺的塌陷[21]；② ACL脛骨隧道定位鉆入導針后，暫不鉆取脛骨隧道，待UKA脛骨側截骨完成后再鉆取，以便微調脛骨隧道的位置；③ ACL重建采用單束重建，股骨隧道制備采用解剖定位，以ACL殘端或骨嵴作為參考點；④ ACL骨隧道及UKA骨床準備后的手術操作步驟很重要，應先將移植肌腱拉入骨隧道，固定肌腱股骨側后，再安裝UKA假體及選擇合適厚度的半月板墊片，最后固定肌腱脛骨側，這樣既能保證活動墊片的厚度選擇得當，又能保證ACL移植物的適當張力。本組2例患者術后出現活動半月板脫位，均為早期收治患者，考慮脫位除與患者膝關節伸屈伴旋轉姿勢不當有關外，也與早期手術時為避免矯枉過正而選擇了較薄半月板墊片有 關。
綜上述，對于原發性ACL損傷伴繼發性膝關節內側室OA或者膝關節內側室OA伴急性ACL損傷的患者，同期行UKA聯合ACL重建后早中期療效滿意。但本研究觀察病例數較少，缺少對照組，其遠期療效有待擴大樣本量進一步隨訪研究。
