引用本文： 蘇偉平, 謝杰, 李明清, 曾敏, 雷鵬飛, 汪龍, 胡懿郃. 人工全膝關節置換術中應用縮小脛骨平臺截骨技術矯正膝內翻畸形的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(12): 1453-1456. doi: 10.7507/1002-1892.20150311 復制
膝關節骨關節炎伴內翻畸形臨床常見，造成膝內翻畸形的原因包括內側脛骨近端骨贅形成[1]以及因應力改變而導致的脛骨近段適應性結構重塑[2]等，最終造成膝關節內側軟組織相對緊張攣縮。人工全膝關節置換術中常通過軟組織松解等方法矯正內翻畸形，但軟組織松解會伴發出血、術后疼痛等問題，且過度松解可能導致關節不穩。研究表明，縮小脛骨平臺截骨技術可以有效緩解內側軟組織緊張程度，達到軟組織平衡狀態，矯正膝內翻畸形，恢復下肢力線，改善關節功能[3]。2010年5月－2012年7 月，我院16例（24膝）人工全膝關節置換術中應用縮小脛骨平臺截骨技術矯正膝內翻畸形。現回顧性分 析 患者臨床資料，總結治療經驗及療效。報告如 下。
1 臨床資料
1.1 患者納入標準
① 依據美國風濕病協會（ACR）膝關節疾病診斷標準[4-5]確診為膝關節骨關節炎，且由骨關節炎引起膝內翻畸形者；② 初次人工全膝關節置換，術中應用縮小脛骨平臺截骨技術，且無需其他松解方法者；③ 隨訪資料完整。2010年5月－2012年7月，共16例（24膝）患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男2例（3膝），女14例（21膝）；年齡57～79歲，平均67歲。左膝6例，右膝2例；雙膝8例。病程3～15年，平均9.1年。均為原發性骨關節炎，主要臨床癥狀為膝關節疼痛伴功能障礙。膝關節學會評分系統（KSS） [6]臨床評分為（38.71±10.04）分、功能評分為（50.31±14.31）分，膝關節活動度為（91.88±13.01）°。術前均行患側膝關節負重正側位、髕骨軸位、雙下肢全長正位X線片檢查，提示下肢力線偏移[7]，股脛角為內翻（9.04±4.53）°。
1.3 手術方法
全麻下，患者取仰臥位，作膝關節正中切口，內側髕旁入路。向外翻轉髕骨，切除內、外側半月板，鑿除脛骨平臺邊緣增生骨贅，切除前交叉韌帶，充分暴露膝關節腔。顯露過程中松解前方關節囊，并應用骨膜剝離器將內側副韌帶深層從半月板與關節囊結合部進行骨膜下剝離[3]。利用髓內定位系統行股骨側截骨，于股骨髁間窩最高點與髕骨滑車最低點之間稍偏內側處開髓，5°外翻切除股骨遠端關節面，清除股骨內后方骨贅。應用髓外定位系統行脛骨側截骨，在脛骨髓外定位桿幫助下，根據術前X線片設計的截骨平面以及假體所需后傾角度進行脛骨平臺截骨，截骨厚度8～10 mm。截骨完成后測試伸直間隙及內外側穩定性，本組均見內側較緊，呈內緊外松的梯形軟組織不平衡狀態。應用縮小脛骨平臺截骨技術，選擇比患者脛骨平臺小1號的脛骨平臺假體，該假體能較好覆蓋脛骨平臺，將其與脛骨平臺外側對齊，在脛骨平臺內側根據平臺假體大小劃出軌跡，截除軌跡外區域，縮小脛骨平臺。對15例（21膝）伴屈曲攣縮畸形者，術中清理脛骨平臺內后方骨贅，松解內后方關節囊粘連[8]。本組均未行髕骨置換，植入恰當大小關節假體，骨水泥固定，放置引流管，逐層縫合。本組均應用PS型假體，其中Gen esisⅡ 型 假體（Smith&Nephew 公司，美國）9例（14膝），Vauguard假體 （Biomet公司，美國）3例 （5 膝），Nex gen假體（Zimmer 公司，美國）4例（5 膝）。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規行抗感染及預防下肢深靜脈血栓形成治療。48 h后拔除引流管，開始CPM功能鍛煉，允許患者行床上或床邊坐位鍛煉，逐漸過渡至站立、行走訓練。
記錄手術時間、術中顯性失血量、住院時間以及相關并發癥發生情況。術后定期隨訪，采用關節活動度及KSS評分標準評價膝關節功能，KSS評分包括臨床及功能兩方面；攝X線片觀察假體位置，并測量股脛角。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間85～245 min，平均165.5 min。術中顯性失血量10～800 mL，平均183.1 mL。住院時間8～22 d，平均13.6 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無血管及神經損傷、髕骨骨折、髕骨低位等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間37～62個月，平均48個月。術后48 h拔除引流管后復查X線片示，膝關節股脛角為外翻（3.92±1.89）°，下肢力線均恢復正常；隨訪期間無假體松動、下沉。末次隨訪時，膝關節 KSS臨床評分為（84.21±6.49）分，與術前比較差異有統計學意義（t=20.665，P=0.000）；功能評分為（85.31±6.95）分，與術前比較差異有統計學意義（t=9.585，P=0.000）；膝關節活動度為（105.83±11.29）°，與術前比較差異有統計學意義（t=8.333，P=0.000）
3 典型病例
患者 女，60歲。因雙膝關節疼痛伴活動受限10年入院。X線片示雙膝退變，呈內翻狀態。術前KSS臨床評分左膝 35分、右膝30分，功能評分均為20分；膝關節活動度左膝85°，右膝70°。股脛角左膝為內翻5.78°、右膝為內翻10.71°。診斷為雙膝關節骨關節炎。關節置換術中常規截骨，暴露過程中松解部分內側副韌帶深層，清除脛骨內后方骨贅后，選擇比脛骨平臺小1號的脛骨假體（3號脛骨假體改為2號脛骨假體），擺鋸敲除內側未被脛骨假體覆蓋部分。假體植入固定后檢查膝關節活動良好，假體穩定。手術時間110 min，顯性失血量100 mL。術后X線片復查示膝內翻畸形矯正，股脛角左膝外翻4.06°、右膝外翻3.45°；關節假體在位良好。 獲隨訪46個月，膝關節活動良好,無疼痛不適。KSS臨床評分左膝80分、右膝78分，功能評分均為 90分。膝關節活動度為100°。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前雙膝關節正位X線片 ? 術前雙下肢全長X線片 ? 術中縮小脛骨平臺截骨矯正膝內翻畸形 ? 術后48 h雙膝關節正位X線片 ? 術后48 h雙下肢全長X線片 ? 術后46個月雙膝關節正位X線片 ? 術后46個月雙下肢全長X線片
Figure1.
A typical case ? Anteroposterior X-ray films of the bilateral knees before operation ? Full-length X-ray film of lower extremity before operation ? Correction of varus knee with reduction osteotomy during total knee arthroplasty ? Anteroposterior X-ray films of the bilateral knees at 48 hours after operation ? Full-length X-ray film of lower extremity at 48 hours after operation ? Anteroposterior X-ray films of the bilateral knees at 46 months after operation ? Full-length X-ray film of lower extremity at 46 months after operation
4 討論
膝關節內側軟組織攣縮及脛骨平臺、股骨髁骨贅形成等是導致膝內翻畸形的常見原因，也是其特有的病理狀態[9-10]。目前臨床上廣泛應用松解內側軟組織直至內、外側軟組織長度相等的方法矯正內翻畸形，包括袖套式剝離內側軟組織脛骨止點[11]、松解后斜韌帶、內側副韌帶淺層[12-13]、半膜肌[14]等。對于重度膝內翻畸形，術中常需松解大量內側軟組織才能使軟組織處于平衡狀態，但過量松解軟組織會增加出血、膝關節不穩可能性，甚至需要加厚墊片或者更換限制性假體。
本組置換術中常規股骨及脛骨截骨后，測試膝關節伸直間隙呈內緊外松狀態，在不松解任何軟組織情況下，僅應用縮小脛骨平臺截骨技術成功矯正內翻畸形。結果顯示，脛骨平臺截骨后可以減小脛骨內緣對內側軟組織的遮擋，相對延長了內側軟組織，使經過脛骨內緣部分的軟組織張力降低。此外，因內側副韌帶淺層止點位于遠離關節線6～7 cm的脛骨附著部，所以縮小脛骨平臺截骨不會破壞內側副韌帶淺層止點，術中僅需松解附著于截骨塊的內側副韌帶深層[15]，不需松解內側軟組織即可達到縮短內側軟組織股骨及脛骨止點間距離的目的，有效減少了術中出血，也避免了因軟組織減少而導致的關節不穩。我們同時發現縮小脛骨平臺截骨后，脛骨也會相對內移，伴隨內側軟組織延長和外側軟組織縮短，使軟組織最終趨向平衡。當關節內翻畸形程度較輕時，應用此技術即可達有效矯正畸形的效果；如內翻畸形程度較嚴重，截骨后仍不能完全矯正時，可松解后內側關節囊、內側副韌帶淺層等軟組織，使膝關節軟組織達到平衡，松解過程中應邊松解邊測試關節間隙，避免發生松解過度。Dixon等[16]應用縮小脛骨平臺截骨技術矯正嚴重膝內翻，術后畸形均完全矯正，患者KSS評分及活動度均顯著提高。本組均經縮小脛骨平臺截骨技術完全矯正膝關節內翻畸形，術后患者KSS評分及膝關節活動度均較術前顯著提高，獲得較好療效。Mullaji等[3]在計算機導航系統輔助下應用該技術矯正膝內翻畸形71膝，發現每矯正1°內翻角度，需要縮小脛骨平臺截骨2 mm，因此該技術適用于中度膝內翻畸形（內翻5～15°）。
但該技術也存在一定局限性：① 縮小脛骨平臺截骨后，脛骨平臺受力面積縮小，同等壓力情況下壓強增加，人工關節磨損可能性增加。② 縮小脛骨平臺截骨后，脛骨假體多覆蓋脛骨外側緣，為使脛骨假體適應股骨假體軌跡，脛骨會出現相對內移，而縮小內側脛骨平臺截骨后脛骨平臺假體內側下方多為松質骨，存在遠期假體下沉風險。但術中我們發現，由于內翻畸形導致脛骨平臺內側部分松質骨發生硬化，即使常規脛骨截骨、縮小內側脛骨平臺截骨后，脛骨平臺假體內側下方骨質仍較堅硬，大多可以承受人工膝關節活動及負重，本組隨訪期間假體未出現下沉現象。但本組樣本量及隨訪時間有限，是否存在遠期假體下沉風險仍待進一步隨訪明確。
綜上述，人工全膝關節置換術中采用縮小脛骨平臺截骨技術可以有效矯正膝內翻畸形，在增加關節活動度基礎上，又可避免過度松解造成的膝關節不穩，減少術中出血，但遠期療效有待進一步觀察。
膝關節骨關節炎伴內翻畸形臨床常見，造成膝內翻畸形的原因包括內側脛骨近端骨贅形成[1]以及因應力改變而導致的脛骨近段適應性結構重塑[2]等，最終造成膝關節內側軟組織相對緊張攣縮。人工全膝關節置換術中常通過軟組織松解等方法矯正內翻畸形，但軟組織松解會伴發出血、術后疼痛等問題，且過度松解可能導致關節不穩。研究表明，縮小脛骨平臺截骨技術可以有效緩解內側軟組織緊張程度，達到軟組織平衡狀態，矯正膝內翻畸形，恢復下肢力線，改善關節功能[3]。2010年5月－2012年7 月，我院16例（24膝）人工全膝關節置換術中應用縮小脛骨平臺截骨技術矯正膝內翻畸形。現回顧性分 析 患者臨床資料，總結治療經驗及療效。報告如 下。
1 臨床資料
1.1 患者納入標準
① 依據美國風濕病協會（ACR）膝關節疾病診斷標準[4-5]確診為膝關節骨關節炎，且由骨關節炎引起膝內翻畸形者；② 初次人工全膝關節置換，術中應用縮小脛骨平臺截骨技術，且無需其他松解方法者；③ 隨訪資料完整。2010年5月－2012年7月，共16例（24膝）患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男2例（3膝），女14例（21膝）；年齡57～79歲，平均67歲。左膝6例，右膝2例；雙膝8例。病程3～15年，平均9.1年。均為原發性骨關節炎，主要臨床癥狀為膝關節疼痛伴功能障礙。膝關節學會評分系統（KSS） [6]臨床評分為（38.71±10.04）分、功能評分為（50.31±14.31）分，膝關節活動度為（91.88±13.01）°。術前均行患側膝關節負重正側位、髕骨軸位、雙下肢全長正位X線片檢查，提示下肢力線偏移[7]，股脛角為內翻（9.04±4.53）°。
1.3 手術方法
全麻下，患者取仰臥位，作膝關節正中切口，內側髕旁入路。向外翻轉髕骨，切除內、外側半月板，鑿除脛骨平臺邊緣增生骨贅，切除前交叉韌帶，充分暴露膝關節腔。顯露過程中松解前方關節囊，并應用骨膜剝離器將內側副韌帶深層從半月板與關節囊結合部進行骨膜下剝離[3]。利用髓內定位系統行股骨側截骨，于股骨髁間窩最高點與髕骨滑車最低點之間稍偏內側處開髓，5°外翻切除股骨遠端關節面，清除股骨內后方骨贅。應用髓外定位系統行脛骨側截骨，在脛骨髓外定位桿幫助下，根據術前X線片設計的截骨平面以及假體所需后傾角度進行脛骨平臺截骨，截骨厚度8～10 mm。截骨完成后測試伸直間隙及內外側穩定性，本組均見內側較緊，呈內緊外松的梯形軟組織不平衡狀態。應用縮小脛骨平臺截骨技術，選擇比患者脛骨平臺小1號的脛骨平臺假體，該假體能較好覆蓋脛骨平臺，將其與脛骨平臺外側對齊，在脛骨平臺內側根據平臺假體大小劃出軌跡，截除軌跡外區域，縮小脛骨平臺。對15例（21膝）伴屈曲攣縮畸形者，術中清理脛骨平臺內后方骨贅，松解內后方關節囊粘連[8]。本組均未行髕骨置換，植入恰當大小關節假體，骨水泥固定，放置引流管，逐層縫合。本組均應用PS型假體，其中Gen esisⅡ 型 假體（Smith&Nephew 公司，美國）9例（14膝），Vauguard假體 （Biomet公司，美國）3例 （5 膝），Nex gen假體（Zimmer 公司，美國）4例（5 膝）。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規行抗感染及預防下肢深靜脈血栓形成治療。48 h后拔除引流管，開始CPM功能鍛煉，允許患者行床上或床邊坐位鍛煉，逐漸過渡至站立、行走訓練。
記錄手術時間、術中顯性失血量、住院時間以及相關并發癥發生情況。術后定期隨訪，采用關節活動度及KSS評分標準評價膝關節功能，KSS評分包括臨床及功能兩方面；攝X線片觀察假體位置，并測量股脛角。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間85～245 min，平均165.5 min。術中顯性失血量10～800 mL，平均183.1 mL。住院時間8～22 d，平均13.6 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無血管及神經損傷、髕骨骨折、髕骨低位等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間37～62個月，平均48個月。術后48 h拔除引流管后復查X線片示，膝關節股脛角為外翻（3.92±1.89）°，下肢力線均恢復正常；隨訪期間無假體松動、下沉。末次隨訪時，膝關節 KSS臨床評分為（84.21±6.49）分，與術前比較差異有統計學意義（t=20.665，P=0.000）；功能評分為（85.31±6.95）分，與術前比較差異有統計學意義（t=9.585，P=0.000）；膝關節活動度為（105.83±11.29）°，與術前比較差異有統計學意義（t=8.333，P=0.000）
3 典型病例
患者 女，60歲。因雙膝關節疼痛伴活動受限10年入院。X線片示雙膝退變，呈內翻狀態。術前KSS臨床評分左膝 35分、右膝30分，功能評分均為20分；膝關節活動度左膝85°，右膝70°。股脛角左膝為內翻5.78°、右膝為內翻10.71°。診斷為雙膝關節骨關節炎。關節置換術中常規截骨，暴露過程中松解部分內側副韌帶深層，清除脛骨內后方骨贅后，選擇比脛骨平臺小1號的脛骨假體（3號脛骨假體改為2號脛骨假體），擺鋸敲除內側未被脛骨假體覆蓋部分。假體植入固定后檢查膝關節活動良好，假體穩定。手術時間110 min，顯性失血量100 mL。術后X線片復查示膝內翻畸形矯正，股脛角左膝外翻4.06°、右膝外翻3.45°；關節假體在位良好。 獲隨訪46個月，膝關節活動良好,無疼痛不適。KSS臨床評分左膝80分、右膝78分，功能評分均為 90分。膝關節活動度為100°。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前雙膝關節正位X線片 ? 術前雙下肢全長X線片 ? 術中縮小脛骨平臺截骨矯正膝內翻畸形 ? 術后48 h雙膝關節正位X線片 ? 術后48 h雙下肢全長X線片 ? 術后46個月雙膝關節正位X線片 ? 術后46個月雙下肢全長X線片
Figure1.
A typical case ? Anteroposterior X-ray films of the bilateral knees before operation ? Full-length X-ray film of lower extremity before operation ? Correction of varus knee with reduction osteotomy during total knee arthroplasty ? Anteroposterior X-ray films of the bilateral knees at 48 hours after operation ? Full-length X-ray film of lower extremity at 48 hours after operation ? Anteroposterior X-ray films of the bilateral knees at 46 months after operation ? Full-length X-ray film of lower extremity at 46 months after operation
4 討論
膝關節內側軟組織攣縮及脛骨平臺、股骨髁骨贅形成等是導致膝內翻畸形的常見原因，也是其特有的病理狀態[9-10]。目前臨床上廣泛應用松解內側軟組織直至內、外側軟組織長度相等的方法矯正內翻畸形，包括袖套式剝離內側軟組織脛骨止點[11]、松解后斜韌帶、內側副韌帶淺層[12-13]、半膜肌[14]等。對于重度膝內翻畸形，術中常需松解大量內側軟組織才能使軟組織處于平衡狀態，但過量松解軟組織會增加出血、膝關節不穩可能性，甚至需要加厚墊片或者更換限制性假體。
本組置換術中常規股骨及脛骨截骨后，測試膝關節伸直間隙呈內緊外松狀態，在不松解任何軟組織情況下，僅應用縮小脛骨平臺截骨技術成功矯正內翻畸形。結果顯示，脛骨平臺截骨后可以減小脛骨內緣對內側軟組織的遮擋，相對延長了內側軟組織，使經過脛骨內緣部分的軟組織張力降低。此外，因內側副韌帶淺層止點位于遠離關節線6～7 cm的脛骨附著部，所以縮小脛骨平臺截骨不會破壞內側副韌帶淺層止點，術中僅需松解附著于截骨塊的內側副韌帶深層[15]，不需松解內側軟組織即可達到縮短內側軟組織股骨及脛骨止點間距離的目的，有效減少了術中出血，也避免了因軟組織減少而導致的關節不穩。我們同時發現縮小脛骨平臺截骨后，脛骨也會相對內移，伴隨內側軟組織延長和外側軟組織縮短，使軟組織最終趨向平衡。當關節內翻畸形程度較輕時，應用此技術即可達有效矯正畸形的效果；如內翻畸形程度較嚴重，截骨后仍不能完全矯正時，可松解后內側關節囊、內側副韌帶淺層等軟組織，使膝關節軟組織達到平衡，松解過程中應邊松解邊測試關節間隙，避免發生松解過度。Dixon等[16]應用縮小脛骨平臺截骨技術矯正嚴重膝內翻，術后畸形均完全矯正，患者KSS評分及活動度均顯著提高。本組均經縮小脛骨平臺截骨技術完全矯正膝關節內翻畸形，術后患者KSS評分及膝關節活動度均較術前顯著提高，獲得較好療效。Mullaji等[3]在計算機導航系統輔助下應用該技術矯正膝內翻畸形71膝，發現每矯正1°內翻角度，需要縮小脛骨平臺截骨2 mm，因此該技術適用于中度膝內翻畸形（內翻5～15°）。
但該技術也存在一定局限性：① 縮小脛骨平臺截骨后，脛骨平臺受力面積縮小，同等壓力情況下壓強增加，人工關節磨損可能性增加。② 縮小脛骨平臺截骨后，脛骨假體多覆蓋脛骨外側緣，為使脛骨假體適應股骨假體軌跡，脛骨會出現相對內移，而縮小內側脛骨平臺截骨后脛骨平臺假體內側下方多為松質骨，存在遠期假體下沉風險。但術中我們發現，由于內翻畸形導致脛骨平臺內側部分松質骨發生硬化，即使常規脛骨截骨、縮小內側脛骨平臺截骨后，脛骨平臺假體內側下方骨質仍較堅硬，大多可以承受人工膝關節活動及負重，本組隨訪期間假體未出現下沉現象。但本組樣本量及隨訪時間有限，是否存在遠期假體下沉風險仍待進一步隨訪明確。
綜上述，人工全膝關節置換術中采用縮小脛骨平臺截骨技術可以有效矯正膝內翻畸形，在增加關節活動度基礎上，又可避免過度松解造成的膝關節不穩，減少術中出血，但遠期療效有待進一步觀察。
