引用本文： 崔鵬, 魏輝, 廉治剛, 董斌, 趙永順. 磷酸鈣人工骨在經鼻蝶入路垂體瘤切除術鞍底重建中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(11): 1405-1407. doi: 10.7507/1002-1892.20150301 復制
經鼻蝶入路垂體瘤切除術是垂體腺瘤的首選術式，腦脊液漏是術后不容忽視的并發癥之一，其可導致顱內感染、氣顱，造成神經功能障礙，甚至交通性腦積水等，是該術式致死、致殘的重要原因之一[1]。有學者認為巨大腺瘤、侵襲性腺瘤，尤其是術前影像學檢查提示鞍底骨質破壞明顯者，更易發生術后腦脊液漏[2]。因此，腫瘤切除后行鞍底重建、恢復正常鞍底結構與手術療效密切相關，尤其是因鞍隔或蛛網膜破損發生術中腦脊液漏者[3]。目前，鞍底重建方法及材料尚無統一標準。臨床常用人工硬膜-明膠海綿-生物蛋白膠“三明治”方法重建鞍底，該方法側重于鞍底硬膜的重建，對于鞍底骨性結構恢復不夠理想，修復后鞍底結構缺少骨性組織支撐作用。為避免這一不足，我們采用“三明治”方法聯合磷酸鈣人工骨重建顱底。現回顧分析2014年1月－12月39例經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術中應用該方法重建鞍底患者的臨床資料，并與單純采用“三明治”方法重建患者進行比較，分析該方法的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：垂體腺瘤，腫瘤向蝶竇內生長尤其伴腦脊液漏者。排除標準：① 蝶竇呈甲介型或副鼻竇慢性炎癥者；② 鞍隔上下瘤塊呈啞鈴形生長或鞍上腫瘤呈分葉狀者。共85例患者符合選擇標準納入研究，其中46例采用“三明治”方法行鞍底重建（對照組），39例在“三明治”方法基礎上聯合磷酸鈣人工骨（試驗組）。患者術前均常規行垂體激素、MRI平掃加增強及蝶鞍薄層CT掃描檢查。
1.2 一般資料
對照組：男20例，女26例；年齡18～73歲，平均42.8歲。病程12 d～10年，平均36.8個月。主要臨床表現為內分泌癥狀26例，視野改變及視野缺損10例，頭痛及其他癥狀10例。影像學檢查示腫瘤最大徑8～36 mm，平均25.2 mm。侵襲性垂體瘤（以術前MRI顯示單側頸內動脈受腫瘤包繞3/4或以上）9例，伴不同程度鞍底骨質破壞10 例。
試驗組：男18例，女21例；年齡22～69歲，平均43.6歲。病程10 d～12年，平均35.1個月。主要臨床表現為內分泌癥狀22例，視野改變及視野缺損8例，頭痛及其他癥狀9例。影像學檢查示腫瘤最大徑10～43 mm，平均25.6 mm。侵襲性垂體瘤10例，伴不同程度鞍底骨質破壞12例。
兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤大小、侵襲性及鞍底破壞比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成，均于顯微鏡下行經鼻蝶入路垂體瘤切除術。兩組腫瘤切除操作一致：全麻后，鼻黏膜切開及分離，咬除骨性鼻中隔，磨鉆磨除蝶竇腹側壁，咬除蝶竇黏膜后磨鉆鞍底開窗，穿刺后切開鞍底硬膜，以刮匙逆時針方向切除腫瘤至鞍隔完全塌陷，術野徹底止血后以適量明膠海綿填塞瘤腔。腫瘤切除后，對照組以人工硬膜-明膠海綿-生物蛋白膠重建鞍底，雙側鼻黏膜復位后填塞凡士林紗條；試驗組在人工硬膜外側放置一塊與鞍底骨質缺損大小相適的明膠海綿略作支撐，將粉末狀磷酸鈣人工骨（上海瑞邦生物材料有限公司）與骨化液混合調成糊狀后均勻涂抹于明膠海綿表面，注意完全覆蓋可能存在的空隙，待人工骨固化后復位鼻黏膜、雙鼻腔填塞凡士林紗條。
1.4 療效評價指標
記錄并比較兩組術中腫瘤切除程度、術中及術后2周內發生腦脊液漏例數、術后拔除紗條時間，評價鞍底重建效果。
1.5 統計學方法
應用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用秩和檢驗及Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
對照組腫瘤全切除39例、次全切除7例，試驗組分別為33例和6例；兩組比較差異無統計學意義（Z= -1.303，P=0.193）。對照組術中發生腦脊液漏8 例，均以明膠海綿貼敷鞍隔并輔以Neuroflo凝膠封閉；術后2周內發生腦脊液漏4例，經延遲拔除填塞紗條、持續臥床、預防感染等對癥治療后痊愈，無遲發性腦脊液漏發生。試驗組術中發生腦脊液漏10例，處理方法同對照組；術后2周內無腦脊液漏及遲發性腦脊液漏發生。兩組術中腦脊液漏發生率比較，差異無統計學意義（Z= -1.748，P=0.080）；試驗組術后腦脊液漏發生率顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（P=0.020）。試驗組術后拔除紗條時間均為3 d，較對照組的（4.3±1.6）d顯著縮短，比較差異有統計學意義（t=2.236，P=0.033）。
術后68例患者獲隨訪，其中對照組35例獲隨訪3～14個月，平均7.6個月；試驗組33例獲隨訪5～13個月，平均8.5個月。隨訪期間均無腦脊液漏發生。見圖 1。
圖1
試驗組患者，男，34歲，垂體腺瘤 ? 術前冠狀位增強MRI ? 術前蝶竇區冠狀位CT示鞍底骨質破壞 ? 術后6個月冠狀位增強MRI
Figure1.
A 34-year-old male patient with pituitary adeoma in the trial group Coronal enhanced ? MRI before operation ? Coronal CT of the sphenoid sinus field before operation,showing bone defect of the sellar floor ? Coronal enhanced MRI at 6 months after operation
3 討論
目前，經鼻蝶入路垂體瘤切除術后鞍底重建方法按使用材料主要分為兩類：一類是包括脂肪、肌肉、筋膜及帶蒂組織瓣的自體組織，另一類是以人工硬膜、生物膠為主的人工生物材料。研究表明，人工生物材料重建療效與自體組織相當，同時不增加患者額外創傷，因此具有顯著優勢[4-7]。目前臨床常用的“三明治”法屬于人工生物材料重建方法中的一種，但該方法重建后鞍底結構缺少骨性組織支撐。因此，有學者提出采用自體游離骨行鞍底重建，主要選擇游離骨性鼻中隔或蝶竇縱隔骨片；以上方法雖可重建鞍底骨性結構，但存在操作相對繁瑣、游離骨片易壞死感染、游離骨片與鞍底骨質缺損適形差等不足[8-9]。本研究試驗組在“三明治”法基礎上聯合應用磷酸鈣人工骨，在修復鞍底硬膜的基礎上完成鞍底骨性結構的修復，達到近似正常解剖結構的效果。結果表明，試驗組患者術后無腦脊液漏發生，拔出紗條時間較對照組顯著縮短。提示該方法可兼顧鞍底硬膜及骨質的雙重重建，有效減少術后腦脊液漏的發生；重建效果確切，可早期拔除鼻腔填塞紗條，盡早解除患者經鼻通氣障礙，減少患者痛苦。
我們認為以磷酸鈣人工骨行鞍底重建與傳統鞍底重建方法比較，其優勢主要有以下方面：① 可有效恢復鞍底骨性解剖，術后鞍底有骨性結構支持，有效減少術后腦脊液漏；② 可防止蝶竇出血反流至鞍內；③ 操作簡便，可適應各種缺損形狀及大小，可完全重建骨性鞍底，不留縫隙狀骨質缺失；④ 不增加患者額外損傷。術中應注意對術中腦脊液漏不明顯患者，也應積極重建鞍底骨質。Jakimovski等[10]研究發現術中腦脊液漏的實際發生率高于顯微鏡下或內鏡下所見，即經常出現術中見鞍隔完整而術后出現腦脊液漏的情況。本研究試驗組均在鞍底硬膜重建后行人工骨鞍底骨質重建，也是預防腦脊液漏取得滿意結果的原因之一。
綜上述，經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術中在“三明治”方法基礎上聯合磷酸鈣人工骨行鞍底重建，可有效降低術后腦脊液漏的發生。
經鼻蝶入路垂體瘤切除術是垂體腺瘤的首選術式，腦脊液漏是術后不容忽視的并發癥之一，其可導致顱內感染、氣顱，造成神經功能障礙，甚至交通性腦積水等，是該術式致死、致殘的重要原因之一[1]。有學者認為巨大腺瘤、侵襲性腺瘤，尤其是術前影像學檢查提示鞍底骨質破壞明顯者，更易發生術后腦脊液漏[2]。因此，腫瘤切除后行鞍底重建、恢復正常鞍底結構與手術療效密切相關，尤其是因鞍隔或蛛網膜破損發生術中腦脊液漏者[3]。目前，鞍底重建方法及材料尚無統一標準。臨床常用人工硬膜-明膠海綿-生物蛋白膠“三明治”方法重建鞍底，該方法側重于鞍底硬膜的重建，對于鞍底骨性結構恢復不夠理想，修復后鞍底結構缺少骨性組織支撐作用。為避免這一不足，我們采用“三明治”方法聯合磷酸鈣人工骨重建顱底。現回顧分析2014年1月－12月39例經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術中應用該方法重建鞍底患者的臨床資料，并與單純采用“三明治”方法重建患者進行比較，分析該方法的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：垂體腺瘤，腫瘤向蝶竇內生長尤其伴腦脊液漏者。排除標準：① 蝶竇呈甲介型或副鼻竇慢性炎癥者；② 鞍隔上下瘤塊呈啞鈴形生長或鞍上腫瘤呈分葉狀者。共85例患者符合選擇標準納入研究，其中46例采用“三明治”方法行鞍底重建（對照組），39例在“三明治”方法基礎上聯合磷酸鈣人工骨（試驗組）。患者術前均常規行垂體激素、MRI平掃加增強及蝶鞍薄層CT掃描檢查。
1.2 一般資料
對照組：男20例，女26例；年齡18～73歲，平均42.8歲。病程12 d～10年，平均36.8個月。主要臨床表現為內分泌癥狀26例，視野改變及視野缺損10例，頭痛及其他癥狀10例。影像學檢查示腫瘤最大徑8～36 mm，平均25.2 mm。侵襲性垂體瘤（以術前MRI顯示單側頸內動脈受腫瘤包繞3/4或以上）9例，伴不同程度鞍底骨質破壞10 例。
試驗組：男18例，女21例；年齡22～69歲，平均43.6歲。病程10 d～12年，平均35.1個月。主要臨床表現為內分泌癥狀22例，視野改變及視野缺損8例，頭痛及其他癥狀9例。影像學檢查示腫瘤最大徑10～43 mm，平均25.6 mm。侵襲性垂體瘤10例，伴不同程度鞍底骨質破壞12例。
兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤大小、侵襲性及鞍底破壞比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成，均于顯微鏡下行經鼻蝶入路垂體瘤切除術。兩組腫瘤切除操作一致：全麻后，鼻黏膜切開及分離，咬除骨性鼻中隔，磨鉆磨除蝶竇腹側壁，咬除蝶竇黏膜后磨鉆鞍底開窗，穿刺后切開鞍底硬膜，以刮匙逆時針方向切除腫瘤至鞍隔完全塌陷，術野徹底止血后以適量明膠海綿填塞瘤腔。腫瘤切除后，對照組以人工硬膜-明膠海綿-生物蛋白膠重建鞍底，雙側鼻黏膜復位后填塞凡士林紗條；試驗組在人工硬膜外側放置一塊與鞍底骨質缺損大小相適的明膠海綿略作支撐，將粉末狀磷酸鈣人工骨（上海瑞邦生物材料有限公司）與骨化液混合調成糊狀后均勻涂抹于明膠海綿表面，注意完全覆蓋可能存在的空隙，待人工骨固化后復位鼻黏膜、雙鼻腔填塞凡士林紗條。
1.4 療效評價指標
記錄并比較兩組術中腫瘤切除程度、術中及術后2周內發生腦脊液漏例數、術后拔除紗條時間，評價鞍底重建效果。
1.5 統計學方法
應用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用秩和檢驗及Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
對照組腫瘤全切除39例、次全切除7例，試驗組分別為33例和6例；兩組比較差異無統計學意義（Z= -1.303，P=0.193）。對照組術中發生腦脊液漏8 例，均以明膠海綿貼敷鞍隔并輔以Neuroflo凝膠封閉；術后2周內發生腦脊液漏4例，經延遲拔除填塞紗條、持續臥床、預防感染等對癥治療后痊愈，無遲發性腦脊液漏發生。試驗組術中發生腦脊液漏10例，處理方法同對照組；術后2周內無腦脊液漏及遲發性腦脊液漏發生。兩組術中腦脊液漏發生率比較，差異無統計學意義（Z= -1.748，P=0.080）；試驗組術后腦脊液漏發生率顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（P=0.020）。試驗組術后拔除紗條時間均為3 d，較對照組的（4.3±1.6）d顯著縮短，比較差異有統計學意義（t=2.236，P=0.033）。
術后68例患者獲隨訪，其中對照組35例獲隨訪3～14個月，平均7.6個月；試驗組33例獲隨訪5～13個月，平均8.5個月。隨訪期間均無腦脊液漏發生。見圖 1。
圖1
試驗組患者，男，34歲，垂體腺瘤 ? 術前冠狀位增強MRI ? 術前蝶竇區冠狀位CT示鞍底骨質破壞 ? 術后6個月冠狀位增強MRI
Figure1.
A 34-year-old male patient with pituitary adeoma in the trial group Coronal enhanced ? MRI before operation ? Coronal CT of the sphenoid sinus field before operation,showing bone defect of the sellar floor ? Coronal enhanced MRI at 6 months after operation
3 討論
目前，經鼻蝶入路垂體瘤切除術后鞍底重建方法按使用材料主要分為兩類：一類是包括脂肪、肌肉、筋膜及帶蒂組織瓣的自體組織，另一類是以人工硬膜、生物膠為主的人工生物材料。研究表明，人工生物材料重建療效與自體組織相當，同時不增加患者額外創傷，因此具有顯著優勢[4-7]。目前臨床常用的“三明治”法屬于人工生物材料重建方法中的一種，但該方法重建后鞍底結構缺少骨性組織支撐。因此，有學者提出采用自體游離骨行鞍底重建，主要選擇游離骨性鼻中隔或蝶竇縱隔骨片；以上方法雖可重建鞍底骨性結構，但存在操作相對繁瑣、游離骨片易壞死感染、游離骨片與鞍底骨質缺損適形差等不足[8-9]。本研究試驗組在“三明治”法基礎上聯合應用磷酸鈣人工骨，在修復鞍底硬膜的基礎上完成鞍底骨性結構的修復，達到近似正常解剖結構的效果。結果表明，試驗組患者術后無腦脊液漏發生，拔出紗條時間較對照組顯著縮短。提示該方法可兼顧鞍底硬膜及骨質的雙重重建，有效減少術后腦脊液漏的發生；重建效果確切，可早期拔除鼻腔填塞紗條，盡早解除患者經鼻通氣障礙，減少患者痛苦。
我們認為以磷酸鈣人工骨行鞍底重建與傳統鞍底重建方法比較，其優勢主要有以下方面：① 可有效恢復鞍底骨性解剖，術后鞍底有骨性結構支持，有效減少術后腦脊液漏；② 可防止蝶竇出血反流至鞍內；③ 操作簡便，可適應各種缺損形狀及大小，可完全重建骨性鞍底，不留縫隙狀骨質缺失；④ 不增加患者額外損傷。術中應注意對術中腦脊液漏不明顯患者，也應積極重建鞍底骨質。Jakimovski等[10]研究發現術中腦脊液漏的實際發生率高于顯微鏡下或內鏡下所見，即經常出現術中見鞍隔完整而術后出現腦脊液漏的情況。本研究試驗組均在鞍底硬膜重建后行人工骨鞍底骨質重建，也是預防腦脊液漏取得滿意結果的原因之一。
綜上述，經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術中在“三明治”方法基礎上聯合磷酸鈣人工骨行鞍底重建，可有效降低術后腦脊液漏的發生。
