引用本文： 張磊, 高慶峰, 馬震勝, 孫欣, 馬超, 劉志奎, 楊夢其, 劉子洪, 何耀華. 關節鏡下跨后縱膈入路自體腘繩肌腱保殘單束重建后交叉韌帶近期療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(11): 1364-1368. doi: 10.7507/1002-1892.20150294 復制
在膝關節急性損傷中約有44%患者伴有膝關節后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）損傷[1]。PCL重建術治療PCL斷裂已被骨科醫生廣泛認可，其中移植物的選擇及固定方式多樣，均取得了良好的臨床效果；但仍存在術中PCL脛骨止點暴露不充分導致脛骨隧道定位不準確、腘窩血管神經損傷、術后本體感覺恢復差導致膝關節旋轉功能不佳等問題，影響最終療效。我們根據臨床手術經驗總結設計了關節鏡下跨后縱膈入路自體腘繩肌腱保殘單束重建PCL的手術方法，并于2010年6月－2014年4 月用于治療57例單純PCL斷裂患者，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單純PCL完全斷裂；② 未合并后外側角復合結構損傷；③ 術前MRI顯示PCL信號完全中斷。排除標準：① 膝關節多發韌帶損傷；② 合并交叉韌帶止點撕脫骨折等膝關節骨折。
1.2 一般資料
本組男41例，女16例；年齡19～42歲，平均27.7歲。左側46例，右側11例。均有明確外傷史，其中運動傷28例，交通事故傷23例，扭傷5例，重物砸傷1例。急性損傷3例，陳舊性損傷54例；受傷至手術時間2周～25個月，平均13個月。主要臨床癥狀為膝關節不穩和力弱，就診時陳舊性損傷患者無明顯膝關節疼痛。術前后抽屜試驗Ⅱ度陽性9例，Ⅲ度陽性48例。所有患者均經MRI檢查確診為PCL完全斷裂，不合并其他韌帶損傷。
1.3 手術方法
1.3.1 腘繩肌肌腱獲取及處理
患者于全麻下取仰臥位，自脛骨結節內側鵝足處作一長2～3 cm縱切口，在縫匠肌腱膜內側面分別找到股薄肌和半腱肌，分別將股薄肌腱和半腱肌腱在其止點端剝離，仔細探查肌腱分支并全部剪斷，用肌腱剝離器沿肌腱走行方向緩慢取下兩肌腱。將肌腱連帶肌肉徹底刮除后，在肌腱兩端用2號不可吸收聚乙烯縫線將肌腱兩端編織縫合，然后將兩肌腱放在一起并反折使之成為4股肌腱。測量移植肌腱總直徑（本組為7.56～11.80 mm，平均8.87 mm）后，在移植物反折端套入合適長度的翻轉微型鋼板，后根據隧道長度標記移植物，用100 N拉力行預牽張，等待移植物植入（本組植入時移植物長度7.32～12.14 cm，平均10.56 cm）。
1.3.2 關節鏡檢查
建立標準前外側入路和前內側入路，按照膝關節檢查順序探查膝關節前間室，證實患者為PCL完全斷裂并排除前交叉韌帶損傷，其中PCL在股骨起點部斷裂21例，韌帶中央部斷裂17例，脛骨止點處斷裂19例。同時檢查內、外側半月板，本組合并內側半月板損傷25例，外側半月板損傷11例，均行次全切半月板成形術。
1.3.3 跨后縱膈入路建立
首先建立后內側入路，屈膝90°，將鏡頭經前外側入路緩慢通過股骨內外髁間隙，在內側半月板后角上方進入膝關節后內側室。將關節鏡頭頂住膝關節后內側關節囊，體外定位于關節線近側3 cm、內收肌結節后2 cm，在關節鏡監視下用穿刺針定位后，依據穿刺針建立后內側入路，然后用直血管鉗在關節鏡監視下鈍性分離后內側入路使之更加順暢。將鏡頭從后內側入路插入后內側間室，可發現后縱膈由2層滑膜組成，矢狀面顯示幕簾狀后縱膈位于膝關節囊和PCL之間（圖 1 a）。將鏡頭對準后縱膈中央部靠下，拔出鏡頭更換為交換棒，將鞘管和交換棒穿透后縱膈中央插入后外側室，拔出交換棒將鏡頭插入鞘管。然后在關節鏡監視下于髂脛束和股二頭肌之間建立后外側入路，插入刨刀頭（圖 1 b）；鏡頭緩慢退入內側間室，同時將刨刀跨后縱膈進入后內側間室，刨除部分后縱膈，顯露PCL脛骨止點（圖 1 c）；保留殘余的PCL纖維和完整的板股韌帶。見圖 2。
圖1
關節鏡下建立跨后縱膈入路 ? 后縱膈形態 ? 后外側入路 ? PCL脛骨止點（箭頭） ? ?1.3.4 骨隧道的建立
首先建立脛骨隧道，經后內側入路置入關節鏡，定位器經前內側入路放置在PCL脛骨止點處，PCL殘留纖維可作為標志，導針經定位器關節鏡直視下穿透脛骨皮質。根據移植物直徑大小選擇合適的空心鉆經導針建立骨隧道，隧道與脛骨軸約成45°。建立脛骨隧道后，膝關節屈曲約90°，股骨定位器經前外側入路定位于股骨內側髁關節軟骨后方1 cm處，用導針鉆取股骨隧道，股骨隧道由靠關節的粗隧道和外側的細隧道組成，粗隧道的直徑由移植物直徑決定，細隧道的直徑為4 mm。見圖 3。
1.3.5 移植物的植入與固定
前內側入路置入鏡頭，在監控下采用2號聚乙烯線作為導線從脛骨隧道穿入至關節腔，再用尾部帶袢的導針將導線從股骨隧道拉出。用導線將微型鋼板沿脛骨隧道拉入關節腔后再進入股骨隧道，如阻力較大可用血管鉗從后內側入路進入作為撬棒，撬撥移植物避免受到脛骨平臺后緣的磨損，然后將移植物拉入股骨隧道，直至移植物的標記線拉至隧道內口邊緣。將微型鋼板兩端縫線拉出皮膚外進行翻轉固定。透視下檢查位置良好后屈膝30°，將移植物脛骨端的聚乙烯線拉緊，采用IntraFix固定韌帶脛骨端后修整多余韌帶，股骨側采用寬4 mm、長12 mm的Endobutton翻轉鋼板（施樂輝公司，美國）固定。固定完畢后行關節內檢查確認移植物固定良好，排除移植物撞擊征后關閉切口。
1.4 術后處理
術后彈力繃帶包扎2 d；伸膝位支具固定4周，術后即可行直腿抬高訓練；術后3周開始逐漸行膝關節彎曲度訓練和本體感覺功能訓練；術后4周開始行患肢靈活度和力量訓練。行半月板次全切的患者，術后延緩恢復對抗及力量訓練的體育運動。術后定期復查MRI，末次隨訪時采用Lysholm評分和膝關節活動度評價膝關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術均順利完成，術中未發生血管、神經損傷等；術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、膝關節大量積液等早期并發癥發生。57例均獲隨訪，隨訪時間12～20個月，平均16.6個月。患者臨床癥狀均消失，行走步態正常，可參加日常勞動，關節活動自如。7例膝關節后抽屜試驗陰性，50例Ⅰ度陽性。末次隨訪時疼痛均已消失或僅有輕微疼痛；所有患者MRI示重建韌帶連續性良好并達腱-骨愈合。末次隨訪時，患者伸膝活動度正常，屈膝120～130°，達到了正常運動生活活動范圍。見圖 4。Lysholm評分中除疼痛評分與術前比較差異無統計學意義（t= -1. 000，P=0.322）外，其余各項評分以及總評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
手術前后患者Lysholm評分比較（n=54，3 討論
PCL完全斷裂后會引起患者明顯的臨床癥狀，應采取手術治療[2-3]。目前關節鏡下PCL重建術已成為治療PCL損傷的最好方法，該術式主要包括移植物選取、植入及固定。近年來隨著關節鏡技術的普及，韌帶重建的方式、移植物的種類及固定方法的選擇越來越多，任何一種手術方法的選擇都應以盡量恢復PCL的自然功能為原則[4]。目前公認最好的術后效果是PCL解剖重建后移植物與骨隧道愈合良好、穩定性佳、移植物轉變為有活性的韌帶組織并保留一定本體感覺[5]。
關節鏡下跨后縱膈入路自體腘繩肌腱保殘單束重建PCL中，跨后縱膈入路的建立是手術成功的關鍵。此入路能夠清楚地觀察膝關節后室結構，在保留脛骨附著處PCL殘余纖維的同時還可準確定位PCL脛骨隧道內口，且在建立脛骨隧道時能夠在定位器前放置特制擋板，避免鉆頭突然穿出損傷后方腘動靜脈。應用此入路術中無需完全清理后縱膈，避免了因膝中動脈的后關節囊支損傷而出現膝關節血腫[6]。敖英芳等[7]研究發現，PCL重建失敗主要原因是骨隧道位置異常。跨后縱膈入路的建立可清晰顯示PCL起止點，有效降低了骨隧道位置異常的概率。雖然跨后縱膈入路比其他入路單束解剖重建PCL可獲得更好的功能和穩定性[8]，但建立時步驟也較復雜，須嚴格按照手術步驟操作，避免神經血管損傷。
術后恢復PCL的本體感覺對維持膝關節穩定性及恢復膝關節的運動功能非常重要。關節鏡下跨后縱膈入路自體腘繩肌腱保殘單束重建PCL中保留了韌帶的殘留組織。PCL斷裂后的殘端纖維組織保留了PCL內部感受器，在重建中保留殘端可加快重建韌帶本體感覺的恢復。另外PCL殘余組織可刺激移植物的血管化和細胞增殖，使移植物轉化為韌帶組織，保留殘端纖維附著于移植物兩端，通過瘢痕組織與移植物連接在一起，可加強重建韌帶的強度[9-10]。有研究表明PCL殘余纖維還可減輕移植物與骨隧道的摩擦，避免移植物的斷裂[11]。
Zantop等[12]研究證實在韌帶重建過程中，骨隧道移植物長度至少應＞1.5 cm才能獲得滿意的抗拉強度；H?her等[13]在研究中發現重建PCL的移植物需要比重建前交叉韌帶更長，以保證移植物在關節內及骨隧道內的長度；Chen等[14]在對尸體各種移植物的生物力學研究中發現，4股腘繩肌腱的抗拉強度優于髕腱和跟腱，最適合作為自體肌腱的移植；許多研究綜合分析發現，雙束重建比單束重建并無明顯優勢[15-17]。因此，本術式采用4股半腱肌腱和股薄肌腱單束重建PCL，移植物的平均直徑為8.87 mm，平均長度為10.56 cm，可保證移植物的強度及移植物在脛骨和股骨隧道內的長度，使移植物與骨隧道的接觸長度達到最大值，有利于腱-骨愈合。我們采用的自體肌腱無排斥反應，其組織學轉化、韌帶的重塑、移植物的血管化及本體感覺恢復均強于其他移植物[18]。本術式滿足了PCL重建所需的諸多條件，理論上可獲得良好臨床效果，隨訪結果也證實了該結論。
本組患者末次隨訪時膝關節伸屈活動度正常，Lysholm評分中各項功能評分除疼痛程度外均較術前有明顯提高且差異有統計學意義（P＜0.05）。分析其原因可總結為以下幾點：① 隨著醫學科普知識的推廣，患者已認識到韌帶損傷要及時手術，避免了膝關節軟骨等不可逆損傷的可能；② 關節鏡下韌帶重建術為微創手術，患者術后可盡快進行康復訓練；③ 跨后縱膈入路的應用使骨隧道的定位更加準確，也盡可能地保留了PCL的殘留纖維；④ 自體肌腱單束重建手術時間更短，可降低手術風險，有利于患者康復。本組近期臨床效果表明關節鏡下跨后縱膈入路自體腘繩肌腱保殘單束重建PCL是一種可行的手術方法，但本組隨訪時間較短，缺乏5年以上遠期隨訪結果進行評估，還需后期進一步隨訪。
在膝關節急性損傷中約有44%患者伴有膝關節后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）損傷[1]。PCL重建術治療PCL斷裂已被骨科醫生廣泛認可，其中移植物的選擇及固定方式多樣，均取得了良好的臨床效果；但仍存在術中PCL脛骨止點暴露不充分導致脛骨隧道定位不準確、腘窩血管神經損傷、術后本體感覺恢復差導致膝關節旋轉功能不佳等問題，影響最終療效。我們根據臨床手術經驗總結設計了關節鏡下跨后縱膈入路自體腘繩肌腱保殘單束重建PCL的手術方法，并于2010年6月－2014年4 月用于治療57例單純PCL斷裂患者，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單純PCL完全斷裂；② 未合并后外側角復合結構損傷；③ 術前MRI顯示PCL信號完全中斷。排除標準：① 膝關節多發韌帶損傷；② 合并交叉韌帶止點撕脫骨折等膝關節骨折。
1.2 一般資料
本組男41例，女16例；年齡19～42歲，平均27.7歲。左側46例，右側11例。均有明確外傷史，其中運動傷28例，交通事故傷23例，扭傷5例，重物砸傷1例。急性損傷3例，陳舊性損傷54例；受傷至手術時間2周～25個月，平均13個月。主要臨床癥狀為膝關節不穩和力弱，就診時陳舊性損傷患者無明顯膝關節疼痛。術前后抽屜試驗Ⅱ度陽性9例，Ⅲ度陽性48例。所有患者均經MRI檢查確診為PCL完全斷裂，不合并其他韌帶損傷。
1.3 手術方法
1.3.1 腘繩肌肌腱獲取及處理
患者于全麻下取仰臥位，自脛骨結節內側鵝足處作一長2～3 cm縱切口，在縫匠肌腱膜內側面分別找到股薄肌和半腱肌，分別將股薄肌腱和半腱肌腱在其止點端剝離，仔細探查肌腱分支并全部剪斷，用肌腱剝離器沿肌腱走行方向緩慢取下兩肌腱。將肌腱連帶肌肉徹底刮除后，在肌腱兩端用2號不可吸收聚乙烯縫線將肌腱兩端編織縫合，然后將兩肌腱放在一起并反折使之成為4股肌腱。測量移植肌腱總直徑（本組為7.56～11.80 mm，平均8.87 mm）后，在移植物反折端套入合適長度的翻轉微型鋼板，后根據隧道長度標記移植物，用100 N拉力行預牽張，等待移植物植入（本組植入時移植物長度7.32～12.14 cm，平均10.56 cm）。
1.3.2 關節鏡檢查
建立標準前外側入路和前內側入路，按照膝關節檢查順序探查膝關節前間室，證實患者為PCL完全斷裂并排除前交叉韌帶損傷，其中PCL在股骨起點部斷裂21例，韌帶中央部斷裂17例，脛骨止點處斷裂19例。同時檢查內、外側半月板，本組合并內側半月板損傷25例，外側半月板損傷11例，均行次全切半月板成形術。
1.3.3 跨后縱膈入路建立
首先建立后內側入路，屈膝90°，將鏡頭經前外側入路緩慢通過股骨內外髁間隙，在內側半月板后角上方進入膝關節后內側室。將關節鏡頭頂住膝關節后內側關節囊，體外定位于關節線近側3 cm、內收肌結節后2 cm，在關節鏡監視下用穿刺針定位后，依據穿刺針建立后內側入路，然后用直血管鉗在關節鏡監視下鈍性分離后內側入路使之更加順暢。將鏡頭從后內側入路插入后內側間室，可發現后縱膈由2層滑膜組成，矢狀面顯示幕簾狀后縱膈位于膝關節囊和PCL之間（圖 1 a）。將鏡頭對準后縱膈中央部靠下，拔出鏡頭更換為交換棒，將鞘管和交換棒穿透后縱膈中央插入后外側室，拔出交換棒將鏡頭插入鞘管。然后在關節鏡監視下于髂脛束和股二頭肌之間建立后外側入路，插入刨刀頭（圖 1 b）；鏡頭緩慢退入內側間室，同時將刨刀跨后縱膈進入后內側間室，刨除部分后縱膈，顯露PCL脛骨止點（圖 1 c）；保留殘余的PCL纖維和完整的板股韌帶。見圖 2。
圖1
關節鏡下建立跨后縱膈入路 ? 后縱膈形態 ? 后外側入路 ? PCL脛骨止點（箭頭） ? ?1.3.4 骨隧道的建立
首先建立脛骨隧道，經后內側入路置入關節鏡，定位器經前內側入路放置在PCL脛骨止點處，PCL殘留纖維可作為標志，導針經定位器關節鏡直視下穿透脛骨皮質。根據移植物直徑大小選擇合適的空心鉆經導針建立骨隧道，隧道與脛骨軸約成45°。建立脛骨隧道后，膝關節屈曲約90°，股骨定位器經前外側入路定位于股骨內側髁關節軟骨后方1 cm處，用導針鉆取股骨隧道，股骨隧道由靠關節的粗隧道和外側的細隧道組成，粗隧道的直徑由移植物直徑決定，細隧道的直徑為4 mm。見圖 3。
1.3.5 移植物的植入與固定
前內側入路置入鏡頭，在監控下采用2號聚乙烯線作為導線從脛骨隧道穿入至關節腔，再用尾部帶袢的導針將導線從股骨隧道拉出。用導線將微型鋼板沿脛骨隧道拉入關節腔后再進入股骨隧道，如阻力較大可用血管鉗從后內側入路進入作為撬棒，撬撥移植物避免受到脛骨平臺后緣的磨損，然后將移植物拉入股骨隧道，直至移植物的標記線拉至隧道內口邊緣。將微型鋼板兩端縫線拉出皮膚外進行翻轉固定。透視下檢查位置良好后屈膝30°，將移植物脛骨端的聚乙烯線拉緊，采用IntraFix固定韌帶脛骨端后修整多余韌帶，股骨側采用寬4 mm、長12 mm的Endobutton翻轉鋼板（施樂輝公司，美國）固定。固定完畢后行關節內檢查確認移植物固定良好，排除移植物撞擊征后關閉切口。
1.4 術后處理
術后彈力繃帶包扎2 d；伸膝位支具固定4周，術后即可行直腿抬高訓練；術后3周開始逐漸行膝關節彎曲度訓練和本體感覺功能訓練；術后4周開始行患肢靈活度和力量訓練。行半月板次全切的患者，術后延緩恢復對抗及力量訓練的體育運動。術后定期復查MRI，末次隨訪時采用Lysholm評分和膝關節活動度評價膝關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術均順利完成，術中未發生血管、神經損傷等；術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、膝關節大量積液等早期并發癥發生。57例均獲隨訪，隨訪時間12～20個月，平均16.6個月。患者臨床癥狀均消失，行走步態正常，可參加日常勞動，關節活動自如。7例膝關節后抽屜試驗陰性，50例Ⅰ度陽性。末次隨訪時疼痛均已消失或僅有輕微疼痛；所有患者MRI示重建韌帶連續性良好并達腱-骨愈合。末次隨訪時，患者伸膝活動度正常，屈膝120～130°，達到了正常運動生活活動范圍。見圖 4。Lysholm評分中除疼痛評分與術前比較差異無統計學意義（t= -1. 000，P=0.322）外，其余各項評分以及總評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
手術前后患者Lysholm評分比較（n=54，3 討論
PCL完全斷裂后會引起患者明顯的臨床癥狀，應采取手術治療[2-3]。目前關節鏡下PCL重建術已成為治療PCL損傷的最好方法，該術式主要包括移植物選取、植入及固定。近年來隨著關節鏡技術的普及，韌帶重建的方式、移植物的種類及固定方法的選擇越來越多，任何一種手術方法的選擇都應以盡量恢復PCL的自然功能為原則[4]。目前公認最好的術后效果是PCL解剖重建后移植物與骨隧道愈合良好、穩定性佳、移植物轉變為有活性的韌帶組織并保留一定本體感覺[5]。
關節鏡下跨后縱膈入路自體腘繩肌腱保殘單束重建PCL中，跨后縱膈入路的建立是手術成功的關鍵。此入路能夠清楚地觀察膝關節后室結構，在保留脛骨附著處PCL殘余纖維的同時還可準確定位PCL脛骨隧道內口，且在建立脛骨隧道時能夠在定位器前放置特制擋板，避免鉆頭突然穿出損傷后方腘動靜脈。應用此入路術中無需完全清理后縱膈，避免了因膝中動脈的后關節囊支損傷而出現膝關節血腫[6]。敖英芳等[7]研究發現，PCL重建失敗主要原因是骨隧道位置異常。跨后縱膈入路的建立可清晰顯示PCL起止點，有效降低了骨隧道位置異常的概率。雖然跨后縱膈入路比其他入路單束解剖重建PCL可獲得更好的功能和穩定性[8]，但建立時步驟也較復雜，須嚴格按照手術步驟操作，避免神經血管損傷。
術后恢復PCL的本體感覺對維持膝關節穩定性及恢復膝關節的運動功能非常重要。關節鏡下跨后縱膈入路自體腘繩肌腱保殘單束重建PCL中保留了韌帶的殘留組織。PCL斷裂后的殘端纖維組織保留了PCL內部感受器，在重建中保留殘端可加快重建韌帶本體感覺的恢復。另外PCL殘余組織可刺激移植物的血管化和細胞增殖，使移植物轉化為韌帶組織，保留殘端纖維附著于移植物兩端，通過瘢痕組織與移植物連接在一起，可加強重建韌帶的強度[9-10]。有研究表明PCL殘余纖維還可減輕移植物與骨隧道的摩擦，避免移植物的斷裂[11]。
Zantop等[12]研究證實在韌帶重建過程中，骨隧道移植物長度至少應＞1.5 cm才能獲得滿意的抗拉強度；H?her等[13]在研究中發現重建PCL的移植物需要比重建前交叉韌帶更長，以保證移植物在關節內及骨隧道內的長度；Chen等[14]在對尸體各種移植物的生物力學研究中發現，4股腘繩肌腱的抗拉強度優于髕腱和跟腱，最適合作為自體肌腱的移植；許多研究綜合分析發現，雙束重建比單束重建并無明顯優勢[15-17]。因此，本術式采用4股半腱肌腱和股薄肌腱單束重建PCL，移植物的平均直徑為8.87 mm，平均長度為10.56 cm，可保證移植物的強度及移植物在脛骨和股骨隧道內的長度，使移植物與骨隧道的接觸長度達到最大值，有利于腱-骨愈合。我們采用的自體肌腱無排斥反應，其組織學轉化、韌帶的重塑、移植物的血管化及本體感覺恢復均強于其他移植物[18]。本術式滿足了PCL重建所需的諸多條件，理論上可獲得良好臨床效果，隨訪結果也證實了該結論。
本組患者末次隨訪時膝關節伸屈活動度正常，Lysholm評分中各項功能評分除疼痛程度外均較術前有明顯提高且差異有統計學意義（P＜0.05）。分析其原因可總結為以下幾點：① 隨著醫學科普知識的推廣，患者已認識到韌帶損傷要及時手術，避免了膝關節軟骨等不可逆損傷的可能；② 關節鏡下韌帶重建術為微創手術，患者術后可盡快進行康復訓練；③ 跨后縱膈入路的應用使骨隧道的定位更加準確，也盡可能地保留了PCL的殘留纖維；④ 自體肌腱單束重建手術時間更短，可降低手術風險，有利于患者康復。本組近期臨床效果表明關節鏡下跨后縱膈入路自體腘繩肌腱保殘單束重建PCL是一種可行的手術方法，但本組隨訪時間較短，缺乏5年以上遠期隨訪結果進行評估，還需后期進一步隨訪。
