引用本文： 金文虎, 魏在榮, 鄧呈亮, 孫廣峰, 唐修俊, 張子陽, 張文奪, 王達利. 游離旋股外側動脈降支穿支組織瓣的臨床應用及對供區影響觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(10): 1284-1287. doi: 10.7507/1002-1892.20150278 復制
游離旋股外側動脈降支穿支皮瓣是修復四肢軟組織缺損的常用方法[1]，它可攜帶闊筋膜張肌腱膜及股外側肌，不僅能修復單純軟組織缺損，還可同時修復肌腱缺損及大的深洞性創面[2-3]。該皮瓣供區寬度在6～8 cm內可直接縫合，超出此范圍可皮片修復，但游離植皮存在供區瘢痕和凹陷畸形，行走時有不適感。為了減少供區損害，可選擇分葉及嵌合皮瓣修復創面，使供區可直接縫合，減少相關并發癥的發生，但以上方式僅適用于小面積缺損。如何在修復較大創面同時減少皮瓣供區損傷，是臨床急需解決的問題。2013年1月－2015年2月，我們采用游離旋股外側動脈降支穿支組織瓣修復9例四肢軟組織較大范圍缺損，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女1例；年齡13～56歲，中位年齡36歲。致傷原因：交通事故傷6例，重物壓砸傷3例。左側4例，右側5例。軟組織缺損位于下肢7 例，上肢2例；伴肌腱外露2例，骨外露2例，肌腱合并骨外露5例。合并脛骨、掌骨骨折4例，肌腱缺損2例。傷后至入院時間2～10 h，平均4 h。
1.2 術前處理
入院后患者均行一期清創，清創后軟組織缺損范圍為13 cm×7 cm ～ 20 cm×18 cm；合并骨折行外固定支架固定，缺損肌腱縫合于周圍軟組織待二期修復，血管神經損傷行直接吻合或移植修復。創面清創后行封閉式負壓引流4 ～ 9 d，平均7 d；其中2 例負壓引流后行植皮修復失敗，分別于6個月及11個月行游離旋股外側動脈降支穿支組織瓣修復，其余患者均于引流后直接采用該組織瓣修復。
1.3 手術方法
皮瓣設計：于大腿前外側用便攜式超聲多普勒探查2～4支旋股外側動脈降支的穿支，用紗布覆蓋創面拓模剪成創面形狀；然后將紗布置于大腿前外側，使穿支盡量位于組織瓣（筋膜瓣+皮瓣）正中并擴大15%～20%標記組織瓣范圍。本組組織瓣切取范圍14 cm×8 cm～23 cm×19 cm。于組織瓣內標記皮瓣面積，使皮瓣可覆蓋創面骨或肌腱等關鍵外露部位，且寬度盡量不超過6 cm；組織瓣其余部位均設計成保留皮膚的皮下筋膜瓣。
皮瓣切取及創面修復：患者全麻后取仰臥位，按術前設計切開組織瓣內皮瓣處皮膚至皮下淺筋膜層，在淺筋膜下潛行分離皮下組織至標記的組織瓣邊緣，于該處切開淺筋膜至闊筋膜張肌腱下。先于內側從闊筋膜張肌腱下分離，在股直肌表面可快速分離至股直肌和股外側肌間隙，鈍性分離肌間隙，顯露旋股外側動脈降支；若皮瓣不攜帶股直肌可結扎進入肌肉的穿支，注意保留向外側的直接穿支或肌皮穿支。再從組織瓣外側闊筋膜張肌腱下向內側分離，經過雙側會師法分離至穿支后，從穿支血管分離追蹤至主干旋股外側動脈降支，根據血管蒂需要的長度選擇結扎離斷旋股外側動脈降支位置。伴肌腱缺損者同時切取組織瓣外側的闊筋張肌腱修復。術中注意保護股神經發出的肌肉支。組織瓣切取后適當修剪瓣下脂肪組織再移至創面，顯微鏡下與受區血管端端吻合，游離移植頭部斷層皮片覆蓋筋膜瓣。供區創面均無張力直接拉攏縫合。
1.4 術后處理
術后常規行抗感染、抗血管痙攣、擴容、持續吸氧等對癥治療。護架烤燈局部保暖，通過觀察皮瓣血運來判斷組織瓣血運情況。術后4～5 d打開植皮包觀察筋膜瓣上植皮成活情況。術后14 d拆線，根據肢體情況逐漸開始功能鍛煉。
2 結果
術后1例出現動脈危象，經探查并重新吻合動脈后組織瓣成活；2例出現筋膜瓣上植皮部分溶解壞死，經換藥后愈合；其余患者組織瓣完全成活，創面均Ⅰ期愈合。植皮Ⅰ期愈合7例、Ⅱ期愈合2 例。供區切口均Ⅰ期愈合。9例均獲隨訪，隨訪時間4～24個月，平均10個月。組織瓣色澤、質地良好，無瘢痕攣縮等并發癥發生；均恢復部分保護性感覺。供區僅遺留一線性瘢痕，對大腿外觀及行走無明顯影響。頭皮供區毛發正常生長。
3 典型病例
患兒男，13歲。交通事故傷致右小腿下段畸形伴功能障礙6 h入院。入院后急診行血管移植重建右脛后動脈+清創、封閉式負壓引流+骨折復位支架外固定術，9 d后行植皮修復右小腿創面。植皮術后11個月因右小腿脛前肌腱缺損及貼骨瘢痕破潰再次入院。檢查示右脛前貼骨瘢痕面積12 cm×10 cm，于右大腿設計面積為14 cm×11 cm的旋股外側動脈降支穿支組織瓣修復創面，游離左大腿闊筋膜張肌腱修復右脛骨前肌腱及第1～5趾長伸肌腱，同時游離頭皮移植覆蓋筋膜瓣；供區無張力縫合。術后組織瓣及植皮順利成活，隨訪10個月見組織瓣外觀良好，恢復部分保護性感覺；大腿供區無行走不適。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前創面 ? 術中組織瓣設計 ? 術中組織瓣切取 ? 術中組織瓣修復創面，筋膜瓣上植皮 ? 術后10個月外觀 ? 術后10個月供區
Figure1.
A typical case ? Before operation ? Tissue flap design during operation ? Harvested tissue flap during operation ? Tissue flap to repair the wound,skin graft on the fascia flap ? At 10 months after operation ? Donor site at 10 months after operation
4 討論
4.1 旋股外側動脈降支穿支皮瓣切取方式探討
隨著顯微技術的發展，旋股外側動脈皮瓣切取方式也有了很大進步，對皮瓣供區保護已形成共識[4]。旋股外側動脈降支穿支皮瓣目前有多種切取方式，如穿支皮瓣、分葉皮瓣、嵌合組織瓣及筋膜瓣等，各有其優缺點。對于較小的單純皮膚缺損創面，采用旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復是較理想術式，尤其是創面寬度小于6～8 cm時，供區可一期縫合，手術創傷小。但創面較大時，皮瓣切取后供區很難直接縫合，即使勉強縫合，也會因張力較大遺留瘢痕，甚至可能導致大腿骨筋膜室綜合征，使前外側肌肉缺血攣縮甚至壞死，造成嚴重的二次傷害。植皮雖能修復供區創面，但大面積植皮后也存在瘢痕瘙癢、攣縮、凹陷等問題[5]。對于四肢軟組織大面積缺損，如何既能完全修復創面，又能減少供區損傷是個難題。分葉皮瓣是在總面積和創面相等的情況下，化寬度為長度將皮瓣切取后分葉拼合而成，在一定程度上解決了以上問題，但必須保證有2個以上不相鄰的穿支才能完成。若創面面積大且不規則，旋股外側動脈穿支本身又存在變異，可導致手術不能按原設計方案進行[6-8]。嵌合組織瓣是皮瓣同時攜帶肌肉，其中肌肉瓣可填塞空腔或覆蓋創面，但缺點是損傷了大腿外側肌肉，并且肌肉瓣上植皮后外觀臃腫。筋膜瓣是將皮膚及部分淺筋膜原位保留，切取皮下淺筋膜或同時攜帶深筋膜的一種術式[9]，因其能保留供區皮膚，已成為臨床上常用的修復頭面部及四肢軟組織缺損的方法[10-12]。也有旋股外側動脈降支穿支筋膜瓣修復四肢缺損的報道[13]，但單純筋膜瓣在修復較大創面時，術中通過1個縱切口皮下分離大面積筋膜瓣難度較高，術后也無可觀察筋膜瓣血運的組織。
鑒于此，我們結合皮瓣和筋膜瓣各自優點，設計了游離旋股外側動脈降支穿支組織瓣。該術式優點：① 不受軟組織缺損面積影響，只需將皮瓣寬度保持在供區皮膚無張力縫合寬度以下，用以覆蓋創面關鍵部位如骨、肌腱或關節活動部位即可；術后還可通過該處皮瓣觀察組織瓣血運情況。② 切取時不受穿支分布影響，只需保證有1～2個穿支組織瓣即可成活。③ 筋膜瓣植皮因皮片不是直接覆蓋在創面上，其基底有一層血供豐富的筋膜瓣，植皮成活后不僅無攣縮而且有一定彈性，具有和皮瓣一樣的生理效應；且筋膜瓣較皮瓣薄，修復后外觀不臃腫。④ 對大腿供區造成的創傷較小。⑤ 一般選擇頭皮覆蓋筋膜瓣，術后全身僅遺留大腿外側一線性瘢痕，達到了完全修復創面及供區損害最小的原則。該方式缺點是筋膜瓣上植皮感覺恢復較慢；對于修復不相鄰的創面有一定難度。
4.2 切取旋股外側動脈降支穿支筋膜瓣的可行性
深部血管在發出營養支供應皮膚時可分Ⅰ～Ⅳ級穿支[14-15]。Ⅰ級穿支是肌肉穿支、直接皮支、肌腱穿支、神經穿支及骨穿支。當皮支穿過深筋膜后形成Ⅱ級穿支，再分為上行支和下行支，兩者再分出Ⅲ級穿支進入淺筋膜，Ⅲ級穿支再分出Ⅳ級穿支進入淺筋膜上、真皮下、真皮層形成血管網。故Ⅱ級穿支在深筋膜層通過2個以上的真性吻合形成鏈狀血管[16-17]，Ⅲ、Ⅳ級穿支共同構筑成網狀血管[18-19]。可見同源血管的穿支皮瓣和筋膜瓣血供方式在Ⅰ～Ⅲ級是完全相同的，筋膜瓣僅是在Ⅲ級穿支上Ⅳ級穿支下進行分離，所以筋膜瓣依靠Ⅰ～Ⅲ級穿支可以完全成活，筋膜瓣上保留的皮膚依靠Ⅳ級穿支形成的網狀血管也可順利成活。
4.3 適應證及術中要點
旋股外側動脈降支穿支組織瓣可切取的最大面積和穿支皮瓣相同，但創面寬度大于6～8 cm時需選擇組織瓣形式，以保證供區一期縫合。本手術操作簡便，可按常規皮瓣切取方式處理，但術中需注意以下幾點：① 切取筋膜瓣時保留的皮膚不能太薄，需保留一部分淺筋膜，即在Ⅲ、Ⅳ級穿支間切取，以免縫合供區時出現皮膚壞死。② 筋膜瓣切取時宜攜帶深筋膜，以保證組織瓣的血供。③ 本組早期患者筋膜瓣上植皮時僅將皮片覆蓋于筋膜瓣后再覆蓋凡士林紗布，但術后發生溶解壞死，考慮是皮片和筋膜瓣之間有分離未建立血供。后期植皮時均用6～8 根絲線在植皮上打包，保證皮片和筋膜瓣緊密貼合。④ 切取筋膜瓣上保留的皮膚僅存在網狀血供模式，因此在設計切取筋膜瓣時，雙側筋膜瓣上保留的皮膚也需遵循長寬比不超過1∶1.5的原則，以免發生皮膚壞死。
綜上述，游離旋股外側動脈降支穿支組織瓣修復四肢大面積軟組織缺損，可取得良好療效，且供區損傷較小。
游離旋股外側動脈降支穿支皮瓣是修復四肢軟組織缺損的常用方法[1]，它可攜帶闊筋膜張肌腱膜及股外側肌，不僅能修復單純軟組織缺損，還可同時修復肌腱缺損及大的深洞性創面[2-3]。該皮瓣供區寬度在6～8 cm內可直接縫合，超出此范圍可皮片修復，但游離植皮存在供區瘢痕和凹陷畸形，行走時有不適感。為了減少供區損害，可選擇分葉及嵌合皮瓣修復創面，使供區可直接縫合，減少相關并發癥的發生，但以上方式僅適用于小面積缺損。如何在修復較大創面同時減少皮瓣供區損傷，是臨床急需解決的問題。2013年1月－2015年2月，我們采用游離旋股外側動脈降支穿支組織瓣修復9例四肢軟組織較大范圍缺損，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女1例；年齡13～56歲，中位年齡36歲。致傷原因：交通事故傷6例，重物壓砸傷3例。左側4例，右側5例。軟組織缺損位于下肢7 例，上肢2例；伴肌腱外露2例，骨外露2例，肌腱合并骨外露5例。合并脛骨、掌骨骨折4例，肌腱缺損2例。傷后至入院時間2～10 h，平均4 h。
1.2 術前處理
入院后患者均行一期清創，清創后軟組織缺損范圍為13 cm×7 cm ～ 20 cm×18 cm；合并骨折行外固定支架固定，缺損肌腱縫合于周圍軟組織待二期修復，血管神經損傷行直接吻合或移植修復。創面清創后行封閉式負壓引流4 ～ 9 d，平均7 d；其中2 例負壓引流后行植皮修復失敗，分別于6個月及11個月行游離旋股外側動脈降支穿支組織瓣修復，其余患者均于引流后直接采用該組織瓣修復。
1.3 手術方法
皮瓣設計：于大腿前外側用便攜式超聲多普勒探查2～4支旋股外側動脈降支的穿支，用紗布覆蓋創面拓模剪成創面形狀；然后將紗布置于大腿前外側，使穿支盡量位于組織瓣（筋膜瓣+皮瓣）正中并擴大15%～20%標記組織瓣范圍。本組組織瓣切取范圍14 cm×8 cm～23 cm×19 cm。于組織瓣內標記皮瓣面積，使皮瓣可覆蓋創面骨或肌腱等關鍵外露部位，且寬度盡量不超過6 cm；組織瓣其余部位均設計成保留皮膚的皮下筋膜瓣。
皮瓣切取及創面修復：患者全麻后取仰臥位，按術前設計切開組織瓣內皮瓣處皮膚至皮下淺筋膜層，在淺筋膜下潛行分離皮下組織至標記的組織瓣邊緣，于該處切開淺筋膜至闊筋膜張肌腱下。先于內側從闊筋膜張肌腱下分離，在股直肌表面可快速分離至股直肌和股外側肌間隙，鈍性分離肌間隙，顯露旋股外側動脈降支；若皮瓣不攜帶股直肌可結扎進入肌肉的穿支，注意保留向外側的直接穿支或肌皮穿支。再從組織瓣外側闊筋膜張肌腱下向內側分離，經過雙側會師法分離至穿支后，從穿支血管分離追蹤至主干旋股外側動脈降支，根據血管蒂需要的長度選擇結扎離斷旋股外側動脈降支位置。伴肌腱缺損者同時切取組織瓣外側的闊筋張肌腱修復。術中注意保護股神經發出的肌肉支。組織瓣切取后適當修剪瓣下脂肪組織再移至創面，顯微鏡下與受區血管端端吻合，游離移植頭部斷層皮片覆蓋筋膜瓣。供區創面均無張力直接拉攏縫合。
1.4 術后處理
術后常規行抗感染、抗血管痙攣、擴容、持續吸氧等對癥治療。護架烤燈局部保暖，通過觀察皮瓣血運來判斷組織瓣血運情況。術后4～5 d打開植皮包觀察筋膜瓣上植皮成活情況。術后14 d拆線，根據肢體情況逐漸開始功能鍛煉。
2 結果
術后1例出現動脈危象，經探查并重新吻合動脈后組織瓣成活；2例出現筋膜瓣上植皮部分溶解壞死，經換藥后愈合；其余患者組織瓣完全成活，創面均Ⅰ期愈合。植皮Ⅰ期愈合7例、Ⅱ期愈合2 例。供區切口均Ⅰ期愈合。9例均獲隨訪，隨訪時間4～24個月，平均10個月。組織瓣色澤、質地良好，無瘢痕攣縮等并發癥發生；均恢復部分保護性感覺。供區僅遺留一線性瘢痕，對大腿外觀及行走無明顯影響。頭皮供區毛發正常生長。
3 典型病例
患兒男，13歲。交通事故傷致右小腿下段畸形伴功能障礙6 h入院。入院后急診行血管移植重建右脛后動脈+清創、封閉式負壓引流+骨折復位支架外固定術，9 d后行植皮修復右小腿創面。植皮術后11個月因右小腿脛前肌腱缺損及貼骨瘢痕破潰再次入院。檢查示右脛前貼骨瘢痕面積12 cm×10 cm，于右大腿設計面積為14 cm×11 cm的旋股外側動脈降支穿支組織瓣修復創面，游離左大腿闊筋膜張肌腱修復右脛骨前肌腱及第1～5趾長伸肌腱，同時游離頭皮移植覆蓋筋膜瓣；供區無張力縫合。術后組織瓣及植皮順利成活，隨訪10個月見組織瓣外觀良好，恢復部分保護性感覺；大腿供區無行走不適。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前創面 ? 術中組織瓣設計 ? 術中組織瓣切取 ? 術中組織瓣修復創面，筋膜瓣上植皮 ? 術后10個月外觀 ? 術后10個月供區
Figure1.
A typical case ? Before operation ? Tissue flap design during operation ? Harvested tissue flap during operation ? Tissue flap to repair the wound,skin graft on the fascia flap ? At 10 months after operation ? Donor site at 10 months after operation
4 討論
4.1 旋股外側動脈降支穿支皮瓣切取方式探討
隨著顯微技術的發展，旋股外側動脈皮瓣切取方式也有了很大進步，對皮瓣供區保護已形成共識[4]。旋股外側動脈降支穿支皮瓣目前有多種切取方式，如穿支皮瓣、分葉皮瓣、嵌合組織瓣及筋膜瓣等，各有其優缺點。對于較小的單純皮膚缺損創面，采用旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復是較理想術式，尤其是創面寬度小于6～8 cm時，供區可一期縫合，手術創傷小。但創面較大時，皮瓣切取后供區很難直接縫合，即使勉強縫合，也會因張力較大遺留瘢痕，甚至可能導致大腿骨筋膜室綜合征，使前外側肌肉缺血攣縮甚至壞死，造成嚴重的二次傷害。植皮雖能修復供區創面，但大面積植皮后也存在瘢痕瘙癢、攣縮、凹陷等問題[5]。對于四肢軟組織大面積缺損，如何既能完全修復創面，又能減少供區損傷是個難題。分葉皮瓣是在總面積和創面相等的情況下，化寬度為長度將皮瓣切取后分葉拼合而成，在一定程度上解決了以上問題，但必須保證有2個以上不相鄰的穿支才能完成。若創面面積大且不規則，旋股外側動脈穿支本身又存在變異，可導致手術不能按原設計方案進行[6-8]。嵌合組織瓣是皮瓣同時攜帶肌肉，其中肌肉瓣可填塞空腔或覆蓋創面，但缺點是損傷了大腿外側肌肉，并且肌肉瓣上植皮后外觀臃腫。筋膜瓣是將皮膚及部分淺筋膜原位保留，切取皮下淺筋膜或同時攜帶深筋膜的一種術式[9]，因其能保留供區皮膚，已成為臨床上常用的修復頭面部及四肢軟組織缺損的方法[10-12]。也有旋股外側動脈降支穿支筋膜瓣修復四肢缺損的報道[13]，但單純筋膜瓣在修復較大創面時，術中通過1個縱切口皮下分離大面積筋膜瓣難度較高，術后也無可觀察筋膜瓣血運的組織。
鑒于此，我們結合皮瓣和筋膜瓣各自優點，設計了游離旋股外側動脈降支穿支組織瓣。該術式優點：① 不受軟組織缺損面積影響，只需將皮瓣寬度保持在供區皮膚無張力縫合寬度以下，用以覆蓋創面關鍵部位如骨、肌腱或關節活動部位即可；術后還可通過該處皮瓣觀察組織瓣血運情況。② 切取時不受穿支分布影響，只需保證有1～2個穿支組織瓣即可成活。③ 筋膜瓣植皮因皮片不是直接覆蓋在創面上，其基底有一層血供豐富的筋膜瓣，植皮成活后不僅無攣縮而且有一定彈性，具有和皮瓣一樣的生理效應；且筋膜瓣較皮瓣薄，修復后外觀不臃腫。④ 對大腿供區造成的創傷較小。⑤ 一般選擇頭皮覆蓋筋膜瓣，術后全身僅遺留大腿外側一線性瘢痕，達到了完全修復創面及供區損害最小的原則。該方式缺點是筋膜瓣上植皮感覺恢復較慢；對于修復不相鄰的創面有一定難度。
4.2 切取旋股外側動脈降支穿支筋膜瓣的可行性
深部血管在發出營養支供應皮膚時可分Ⅰ～Ⅳ級穿支[14-15]。Ⅰ級穿支是肌肉穿支、直接皮支、肌腱穿支、神經穿支及骨穿支。當皮支穿過深筋膜后形成Ⅱ級穿支，再分為上行支和下行支，兩者再分出Ⅲ級穿支進入淺筋膜，Ⅲ級穿支再分出Ⅳ級穿支進入淺筋膜上、真皮下、真皮層形成血管網。故Ⅱ級穿支在深筋膜層通過2個以上的真性吻合形成鏈狀血管[16-17]，Ⅲ、Ⅳ級穿支共同構筑成網狀血管[18-19]。可見同源血管的穿支皮瓣和筋膜瓣血供方式在Ⅰ～Ⅲ級是完全相同的，筋膜瓣僅是在Ⅲ級穿支上Ⅳ級穿支下進行分離，所以筋膜瓣依靠Ⅰ～Ⅲ級穿支可以完全成活，筋膜瓣上保留的皮膚依靠Ⅳ級穿支形成的網狀血管也可順利成活。
4.3 適應證及術中要點
旋股外側動脈降支穿支組織瓣可切取的最大面積和穿支皮瓣相同，但創面寬度大于6～8 cm時需選擇組織瓣形式，以保證供區一期縫合。本手術操作簡便，可按常規皮瓣切取方式處理，但術中需注意以下幾點：① 切取筋膜瓣時保留的皮膚不能太薄，需保留一部分淺筋膜，即在Ⅲ、Ⅳ級穿支間切取，以免縫合供區時出現皮膚壞死。② 筋膜瓣切取時宜攜帶深筋膜，以保證組織瓣的血供。③ 本組早期患者筋膜瓣上植皮時僅將皮片覆蓋于筋膜瓣后再覆蓋凡士林紗布，但術后發生溶解壞死，考慮是皮片和筋膜瓣之間有分離未建立血供。后期植皮時均用6～8 根絲線在植皮上打包，保證皮片和筋膜瓣緊密貼合。④ 切取筋膜瓣上保留的皮膚僅存在網狀血供模式，因此在設計切取筋膜瓣時，雙側筋膜瓣上保留的皮膚也需遵循長寬比不超過1∶1.5的原則，以免發生皮膚壞死。
綜上述，游離旋股外側動脈降支穿支組織瓣修復四肢大面積軟組織缺損，可取得良好療效，且供區損傷較小。
