引用本文： 姚女兆, 夏曦, 唐紹鋒. 序貫椎體成形術治療Kummell病的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(10): 1265-1268. doi: 10.7507/1002-1892.20150274 復制
Kummell病由德國醫生Kummell于1895年首次報道，是指患者輕微脊柱外傷后無明顯臨床癥狀，但隨時間推移出現逐漸加重的腰背疼痛、進展性脊柱后凸畸形，嚴重者出現神經功能損害，其本質是創傷后骨壞死造成的遲發性椎體塌陷[1-4]。該病通常發生于脊柱胸腰段，病理基礎是骨質疏松，故多見于老年骨質疏松者。對于有明顯腰背痛的患者，目前多主張采用經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）或經皮后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）處理，有效緩解臨床癥狀同時可防止椎體繼續塌陷，避免神經功能受損[5-8]。由于該病存在椎體壞死不愈合可能，為降低椎體成形術中骨水泥滲漏發生率，我科于2012年1月－2014年1月采用單側椎弓根穿刺分次序貫灌注骨水泥方法行PVP治療18例Kummell病患者，獲得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女12例； 年齡65～88歲，平均75歲。病程3～32個月，平均11.6個月。13例有輕微外傷史，5例無明顯外傷史。患者均有頑固性腰背痛，改變體位時加劇，臥床休息與內科治療無效，均有神經功能受損表現。所有患者術前采用雙能X線骨密度儀測定骨密度，T值為-4.0～-2.8，平均-3.4。X線片、CT及MRI檢查示均為單節段受累，病椎位于T11 3例，T12 10例，L1 3例，L2 2例。
1.2 手術方法
患者取俯臥位，胸部、髂部墊軟墊，使胸腹部懸空；保持脊柱過伸體位，首先進行體位復位。本組均選用單側椎弓根穿刺操作處理，術前C臂X線機透視定位病椎水平，選擇腰背痛明顯一側的椎弓根作為穿刺點，于穿刺處予以1%利多卡因局部浸潤麻醉。C臂X線機正、側位透視指導下，將穿刺針經皮經椎弓根植入病椎內。根據透視情況調整穿刺針角度及深度，保證穿刺針進入椎體內存在的腔隙，當穿刺針尖達到椎體前中1/3處時停止進針。再次透視確保正位透視穿刺針尖位于椎弓根影與棘突之間，側位透視針尖位于椎體前中1/3處。完成穿刺后，分2～3次調和骨水泥，序貫灌注骨水泥進行椎體成形。第1次調和較黏稠的骨水泥，待骨水泥至“面團狀”初期時用1 mm注射器注入至椎體前方破裂處，封堵椎體前方縫隙，防止骨水泥滲漏至椎體前間隙；第2 次調和骨水泥，在骨水泥“拉絲狀”后期緩慢注入至病椎，骨水泥在病椎內分布滿意后停止灌注；待骨水泥凝固后拔出穿刺針，穿刺處無菌敷料覆蓋。手術期間全程監測患者生命體征，給予2 L/min低流量吸氧。在穿刺和灌注骨水泥時注意觀察患者雙下肢運動情況。
1.3 術后處理及觀測指標
術后患者臥床休息24 h后帶腰圍下床活動，同時進行長期抗骨質疏松治療。記錄手術時間及并發癥發生情況。術后復查X線片，觀察骨水泥滲漏情況及病椎前緣高度變化[5]。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）[9]及Oswestry功能障礙指數（ODI）[10]評估手術療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者均經單側椎弓根穿刺順利完成手術。手術時間30～60 min，平均40 min。術后切口均Ⅰ 期愈合，無骨水泥不良反應及心、肺意外等早期并發癥發生。18例均獲隨訪，隨訪時間12～26個月，平均14個月。術后4例發生骨水泥滲漏，其中滲入椎間盤內2例，椎體前側 1例，椎管內靜脈叢1例；但均未出現神經功能損傷等相關并發癥。X線片檢查示，術前、術后3 d及末次隨訪時，病椎前緣高度分別為29.1%±6.7%、68.1%±7.3%、67.8%±5.9%；術后各時間點均較術前顯著改善（P＜0.05），術后3 d及末次隨訪間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術前、術后3 d及末次隨訪時，VAS評分分別為（8.11± 1.32）、（2.14±0.78）、（1.97±0.50） 分，ODI分別為84.6%± 8.5%、24.1%±9.7%、23.8%±10.2%；術后各時間點VAS評分與ODI均較術前顯著改善（P＜ 0.05），術后3 d及末次隨訪間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見圖 1。
圖1
患者，女，72歲，T11 Kummell病 ? 術前正側位X線片示T11椎體明顯壓縮，呈楔形病變 ? 術前矢狀面MRI示T11 T1加權像呈低信號，T2加權像呈高信號 ? 術中體位復位后單側椎弓根穿刺，使穿刺針尖位于病椎腔隙內 ? 術中首次注入骨水泥至椎體前方破裂處，封堵椎體前方縫隙 ? 術中再次注入骨水泥于病椎內 ? 術后3 d正側位X線片示骨水泥無滲漏且分布良好，病椎高度恢復
Figure1.
A 72-year-old female patient with Kummell’s disease at T11 ? Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films,showing severe compression at T11 ? Sagittal MRI before operation,showing high signal at T11 level on T2-weighted image and low signal at T11 level on T1-weighted image ? After postural reduction,the PVP needle was put into the cleft in T11 vertebral body via unipedicular approach ? After the first infusion,bone cement blocked the cleft at anterior border of vertebra ? Bone cement diffuses well at the second infusion ? Anteroposterior and lateral X-ray films,showing satisfactory spread of bone cement,no bone cement leakage,and good recovery of anterior vertebral body height
3 討論
Kummell病是骨質疏松性椎體壓縮骨折的特殊類型，隨著醫學影像學的發展，特別是MRI的出現，該病的診斷率明顯提高。目前關于該病的病理機制尚不完全明確，多數學者認為椎體缺血性骨壞死、骨質疏松、長期服用類固醇類藥物、放療、動脈硬化、酗酒等均是高危因素[3, 11]。其典型影像學表現：X線片可見真空裂隙征（又稱Kummell征） 或空殼樣改變；MRI顯示與周圍界限清晰、邊界完整的信號變化區域，T1加權像呈低信號，T2加權像及短時間反轉恢復序列像呈高信號，形成“雙線征”[12-13]。臨床表現為頑固性腰背痛并伴有逐漸加重的后凸畸形，嚴重者可伴有神經刺激癥狀或神經功能障礙，常規內科及抗骨質疏松治療無效。
對于癥狀明顯的Kummell病患者，目前多主張及時手術干預。一方面能緩解患者嚴重腰背痛，增加活動范圍，改善生活質量，防止骨質疏松進一步加重；另一方面可獲得穩定病椎，防止病椎進一步塌陷，避免局部后凸畸形，甚至導致神經功能受損或進一步惡化。有學者認為采用開放的前路或后路手術可有效矯正脊柱后凸畸形，緩解腰背痛等癥狀[6]，但由于該病患者多為年老體弱者，開放手術條件不佳，且骨質疏松嚴重，內固定物易松動移位。故開放手術主要適用于合并神經缺損的患者。對于無神經受累患者，通常采用PVP或PKP。這兩種微創術式創傷小，可獲得術后即刻穩定，迅速緩解疼痛的效果；盡管不能很好地矯正后凸畸形，但明顯改善了患者生活質量。由于Kummell病不同于普通骨質疏松性椎體壓縮骨折，常規PVP操作很容易引起椎體外骨水泥滲漏，嚴重者會引起相應并發癥。與PVP相比，PKP雖在一定程度上降低了骨水泥滲漏發生率，但滲漏發生率仍較高，而且醫療費用相對較高[14-15]。
為降低骨水泥滲漏發生率，楊惠林等[16]使用分次灌注骨水泥技術行PKP治療Kummell病，獲得了滿意臨床療效。我們探索了在PVP術中分次調和骨水泥、分段序貫椎體成形術的方法。經過本組臨床應用提示該方法可有效減少骨水泥滲漏。本組術后發生骨水泥滲漏4例，發生率為22.2%，僅有1例出現骨水泥經病椎內裂縫滲漏至椎體前方，但患者無明顯不適。
采用分次調和骨水泥、分段序貫椎體成形術時，我們的操作體會是：① 盡量保證穿刺針尖位于病椎裂隙內且靠近椎體前中1/4～1/3處。② 首次調和的骨水泥盡量黏稠，在骨水泥“拉絲狀”后期抽吸至1 mm注射器內備用，在骨水泥即將呈面團狀、不易流動時緩慢注入裂隙內，封閉病椎前方的破口。③ 第2次調和的骨水泥較首次稀，但仍較普通骨質疏松性椎體壓縮骨折PVP時的骨水泥黏稠，避免骨水泥通過殘存裂隙滲漏至椎體外。通過C臂X線機透視，若骨水泥在病椎內分布滿意即停止灌注；若骨水泥彌散欠佳，可酌情再次調和骨水泥，進行再次椎體成形，達到滿意的骨水泥灌注效果為止。④ 與普通骨質疏松性椎體壓縮骨折PVP一樣，術中監測生命體征，嚴密觀察患者雙下肢運動情況；同時C臂X線機多次透視，保證穿刺針位于理想位置及監測骨水泥在病椎內流注情況。
生物力學研究表明，在PVP術中單、雙側穿刺均可恢復椎體的強度和剛度，并且通過比較椎體的橫向高度發現，單側穿刺未增加發生側方壓縮的風險[17]；單、雙側椎弓根入路PVP術后椎體生物力學性能的恢復差異無統計學意義[18]。故本組患者均采用單側椎弓根穿刺處理，取得了滿意療效。一方面簡化了手術流程，降低穿刺并發癥發生率，縮短手術時間；另一方面，節省了手術器械，降低了醫療成本。任海龍等[19]通過單側與雙側穿刺PVP治療Kum mell病的臨床對比研究發現，二者均可取得滿意的止痛效果，其臨床療效無顯著差異。相對于雙側穿刺，單側穿刺過程中穿刺針應適度增加穿刺外傾角，并確保其位于椎弓根內，同時保證穿刺針尖位于病椎的裂隙中，以保證骨水泥填充裂隙、穩定病椎。
Kummell病由德國醫生Kummell于1895年首次報道，是指患者輕微脊柱外傷后無明顯臨床癥狀，但隨時間推移出現逐漸加重的腰背疼痛、進展性脊柱后凸畸形，嚴重者出現神經功能損害，其本質是創傷后骨壞死造成的遲發性椎體塌陷[1-4]。該病通常發生于脊柱胸腰段，病理基礎是骨質疏松，故多見于老年骨質疏松者。對于有明顯腰背痛的患者，目前多主張采用經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）或經皮后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）處理，有效緩解臨床癥狀同時可防止椎體繼續塌陷，避免神經功能受損[5-8]。由于該病存在椎體壞死不愈合可能，為降低椎體成形術中骨水泥滲漏發生率，我科于2012年1月－2014年1月采用單側椎弓根穿刺分次序貫灌注骨水泥方法行PVP治療18例Kummell病患者，獲得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女12例； 年齡65～88歲，平均75歲。病程3～32個月，平均11.6個月。13例有輕微外傷史，5例無明顯外傷史。患者均有頑固性腰背痛，改變體位時加劇，臥床休息與內科治療無效，均有神經功能受損表現。所有患者術前采用雙能X線骨密度儀測定骨密度，T值為-4.0～-2.8，平均-3.4。X線片、CT及MRI檢查示均為單節段受累，病椎位于T11 3例，T12 10例，L1 3例，L2 2例。
1.2 手術方法
患者取俯臥位，胸部、髂部墊軟墊，使胸腹部懸空；保持脊柱過伸體位，首先進行體位復位。本組均選用單側椎弓根穿刺操作處理，術前C臂X線機透視定位病椎水平，選擇腰背痛明顯一側的椎弓根作為穿刺點，于穿刺處予以1%利多卡因局部浸潤麻醉。C臂X線機正、側位透視指導下，將穿刺針經皮經椎弓根植入病椎內。根據透視情況調整穿刺針角度及深度，保證穿刺針進入椎體內存在的腔隙，當穿刺針尖達到椎體前中1/3處時停止進針。再次透視確保正位透視穿刺針尖位于椎弓根影與棘突之間，側位透視針尖位于椎體前中1/3處。完成穿刺后，分2～3次調和骨水泥，序貫灌注骨水泥進行椎體成形。第1次調和較黏稠的骨水泥，待骨水泥至“面團狀”初期時用1 mm注射器注入至椎體前方破裂處，封堵椎體前方縫隙，防止骨水泥滲漏至椎體前間隙；第2 次調和骨水泥，在骨水泥“拉絲狀”后期緩慢注入至病椎，骨水泥在病椎內分布滿意后停止灌注；待骨水泥凝固后拔出穿刺針，穿刺處無菌敷料覆蓋。手術期間全程監測患者生命體征，給予2 L/min低流量吸氧。在穿刺和灌注骨水泥時注意觀察患者雙下肢運動情況。
1.3 術后處理及觀測指標
術后患者臥床休息24 h后帶腰圍下床活動，同時進行長期抗骨質疏松治療。記錄手術時間及并發癥發生情況。術后復查X線片，觀察骨水泥滲漏情況及病椎前緣高度變化[5]。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）[9]及Oswestry功能障礙指數（ODI）[10]評估手術療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者均經單側椎弓根穿刺順利完成手術。手術時間30～60 min，平均40 min。術后切口均Ⅰ 期愈合，無骨水泥不良反應及心、肺意外等早期并發癥發生。18例均獲隨訪，隨訪時間12～26個月，平均14個月。術后4例發生骨水泥滲漏，其中滲入椎間盤內2例，椎體前側 1例，椎管內靜脈叢1例；但均未出現神經功能損傷等相關并發癥。X線片檢查示，術前、術后3 d及末次隨訪時，病椎前緣高度分別為29.1%±6.7%、68.1%±7.3%、67.8%±5.9%；術后各時間點均較術前顯著改善（P＜0.05），術后3 d及末次隨訪間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術前、術后3 d及末次隨訪時，VAS評分分別為（8.11± 1.32）、（2.14±0.78）、（1.97±0.50） 分，ODI分別為84.6%± 8.5%、24.1%±9.7%、23.8%±10.2%；術后各時間點VAS評分與ODI均較術前顯著改善（P＜ 0.05），術后3 d及末次隨訪間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見圖 1。
圖1
患者，女，72歲，T11 Kummell病 ? 術前正側位X線片示T11椎體明顯壓縮，呈楔形病變 ? 術前矢狀面MRI示T11 T1加權像呈低信號，T2加權像呈高信號 ? 術中體位復位后單側椎弓根穿刺，使穿刺針尖位于病椎腔隙內 ? 術中首次注入骨水泥至椎體前方破裂處，封堵椎體前方縫隙 ? 術中再次注入骨水泥于病椎內 ? 術后3 d正側位X線片示骨水泥無滲漏且分布良好，病椎高度恢復
Figure1.
A 72-year-old female patient with Kummell’s disease at T11 ? Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films,showing severe compression at T11 ? Sagittal MRI before operation,showing high signal at T11 level on T2-weighted image and low signal at T11 level on T1-weighted image ? After postural reduction,the PVP needle was put into the cleft in T11 vertebral body via unipedicular approach ? After the first infusion,bone cement blocked the cleft at anterior border of vertebra ? Bone cement diffuses well at the second infusion ? Anteroposterior and lateral X-ray films,showing satisfactory spread of bone cement,no bone cement leakage,and good recovery of anterior vertebral body height
3 討論
Kummell病是骨質疏松性椎體壓縮骨折的特殊類型，隨著醫學影像學的發展，特別是MRI的出現，該病的診斷率明顯提高。目前關于該病的病理機制尚不完全明確，多數學者認為椎體缺血性骨壞死、骨質疏松、長期服用類固醇類藥物、放療、動脈硬化、酗酒等均是高危因素[3, 11]。其典型影像學表現：X線片可見真空裂隙征（又稱Kummell征） 或空殼樣改變；MRI顯示與周圍界限清晰、邊界完整的信號變化區域，T1加權像呈低信號，T2加權像及短時間反轉恢復序列像呈高信號，形成“雙線征”[12-13]。臨床表現為頑固性腰背痛并伴有逐漸加重的后凸畸形，嚴重者可伴有神經刺激癥狀或神經功能障礙，常規內科及抗骨質疏松治療無效。
對于癥狀明顯的Kummell病患者，目前多主張及時手術干預。一方面能緩解患者嚴重腰背痛，增加活動范圍，改善生活質量，防止骨質疏松進一步加重；另一方面可獲得穩定病椎，防止病椎進一步塌陷，避免局部后凸畸形，甚至導致神經功能受損或進一步惡化。有學者認為采用開放的前路或后路手術可有效矯正脊柱后凸畸形，緩解腰背痛等癥狀[6]，但由于該病患者多為年老體弱者，開放手術條件不佳，且骨質疏松嚴重，內固定物易松動移位。故開放手術主要適用于合并神經缺損的患者。對于無神經受累患者，通常采用PVP或PKP。這兩種微創術式創傷小，可獲得術后即刻穩定，迅速緩解疼痛的效果；盡管不能很好地矯正后凸畸形，但明顯改善了患者生活質量。由于Kummell病不同于普通骨質疏松性椎體壓縮骨折，常規PVP操作很容易引起椎體外骨水泥滲漏，嚴重者會引起相應并發癥。與PVP相比，PKP雖在一定程度上降低了骨水泥滲漏發生率，但滲漏發生率仍較高，而且醫療費用相對較高[14-15]。
為降低骨水泥滲漏發生率，楊惠林等[16]使用分次灌注骨水泥技術行PKP治療Kummell病，獲得了滿意臨床療效。我們探索了在PVP術中分次調和骨水泥、分段序貫椎體成形術的方法。經過本組臨床應用提示該方法可有效減少骨水泥滲漏。本組術后發生骨水泥滲漏4例，發生率為22.2%，僅有1例出現骨水泥經病椎內裂縫滲漏至椎體前方，但患者無明顯不適。
采用分次調和骨水泥、分段序貫椎體成形術時，我們的操作體會是：① 盡量保證穿刺針尖位于病椎裂隙內且靠近椎體前中1/4～1/3處。② 首次調和的骨水泥盡量黏稠，在骨水泥“拉絲狀”后期抽吸至1 mm注射器內備用，在骨水泥即將呈面團狀、不易流動時緩慢注入裂隙內，封閉病椎前方的破口。③ 第2次調和的骨水泥較首次稀，但仍較普通骨質疏松性椎體壓縮骨折PVP時的骨水泥黏稠，避免骨水泥通過殘存裂隙滲漏至椎體外。通過C臂X線機透視，若骨水泥在病椎內分布滿意即停止灌注；若骨水泥彌散欠佳，可酌情再次調和骨水泥，進行再次椎體成形，達到滿意的骨水泥灌注效果為止。④ 與普通骨質疏松性椎體壓縮骨折PVP一樣，術中監測生命體征，嚴密觀察患者雙下肢運動情況；同時C臂X線機多次透視，保證穿刺針位于理想位置及監測骨水泥在病椎內流注情況。
生物力學研究表明，在PVP術中單、雙側穿刺均可恢復椎體的強度和剛度，并且通過比較椎體的橫向高度發現，單側穿刺未增加發生側方壓縮的風險[17]；單、雙側椎弓根入路PVP術后椎體生物力學性能的恢復差異無統計學意義[18]。故本組患者均采用單側椎弓根穿刺處理，取得了滿意療效。一方面簡化了手術流程，降低穿刺并發癥發生率，縮短手術時間；另一方面，節省了手術器械，降低了醫療成本。任海龍等[19]通過單側與雙側穿刺PVP治療Kum mell病的臨床對比研究發現，二者均可取得滿意的止痛效果，其臨床療效無顯著差異。相對于雙側穿刺，單側穿刺過程中穿刺針應適度增加穿刺外傾角，并確保其位于椎弓根內，同時保證穿刺針尖位于病椎的裂隙中，以保證骨水泥填充裂隙、穩定病椎。
