引用本文： 吳鵬, 歐云生, 劉德龍, 朱勇, 趙增輝, 蔣電明. 后路經單側椎弓根病灶清除植骨內固定治療胸腰椎結核的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(10): 1259-1264. doi: 10.7507/1002-1892.20150273 復制
目前，手術已成為抗結核藥物以外的常規脊柱結核治療方式。1895年，Ménard首次報道對脊髓周圍膿腫進行清除減壓，取得了較滿意治療效果[1]。1934年，Ito等報道了經前路行病灶清除，之后該術式被廣泛用于臨床。但長期隨訪發現，單純前路病灶清除而不行脊柱內固定，與非手術治療相比，病變節段后凸畸形進展更快[2]。隨著脊柱內固定系統的發展以及脊柱外科手術技術的成熟，手術治療脊柱結核的療效顯著提高，手術方式也呈多樣化，如前路手術、后路手術、前后路聯合手術，以及CT引導下穿刺引流術等。目前以后路手術應用最廣泛，該術式也獲得了良好療效[3-5]。2009年1 月－2013年1月，我們采用后路經單側椎弓根入路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎結核，獲得良好療效。現回顧分析患者臨床資料，并與同期采用傳統后路病灶清除植骨內固定術患者進行比較，為臨床選擇治療方式提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 成人胸腰椎結核，破壞超過20%的椎體≤3個，不伴大量椎旁或腰大肌膿腫；② 行單純后路手術；③ 隨訪時間≥24個月。排除標準： ① 因高齡、心肺功能差或合并其他基礎疾病不能耐受手術者；② 影像學、實驗室檢查、神經功能等臨床資料不完整者。
2009年1月－2013年1月共收治174例胸腰椎結核患者，其中97例符合選擇標準納入研究。根據治療方法不同將患者分為2組，A組53例接受后路經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術，B組44例接受傳統后路病灶清除植骨內固定術。
1.2 一般資料
A組：男20例，女33例；年齡16～84歲，平均44歲。病變節段1～4個，平均2.3個；位于胸椎15例，胸腰椎4例，腰椎34例。合并椎旁膿腫21例，腰大肌膿腫5例，同時合并椎旁膿腫和腰大肌膿腫3 例。術前神經功能Frankel分級：B級2例，C級5 例，D級15例，E級31例。
B組：男32例，女12例；年齡15～74歲，平均46歲。病變節段1～5個，平均2.4個；位于胸椎13例，胸腰椎6例，腰椎25例。合并椎旁膿腫19例，腰大肌膿腫6例，同時合并椎旁膿腫和腰大肌膿腫2 例。術前神經功能Frankel分級：B級1例，C級4 例，D級13例，E級26例。
患者入院后檢測三大常規、肝腎功、電解質、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、心電圖；年齡 ≥70歲者完善心臟彩超、肺功能等檢查；所有患者術前常規行X線片、CT、MRI檢查。兩組患者的性別、年齡、病程、病變節段、神經功能Frankel分級，以及術前ESR、CRP、矢狀位Cobb角、疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
A、B組患者手術前后ESR、CRP、VAS評分、Cobb角及ODI比較（
表2
A、B兩組患者術前和末次隨訪時神經功能Frankel分級比較
Table2.
Comparison of Frankel grading between groups A and B at preoperation and last follow-up
1.3 治療方法
術前采用四聯標準抗結核治療（異煙肼300 mg、利福平450 mg、吡嗪酰胺1 500 mg、乙胺丁醇750 mg），持續時間＞2周，待體溫、臨床癥狀控制，復查ESR、CRP呈下降趨勢后實施手術。
A組：患者于全麻下取俯臥位，腹部懸空，以病椎為中心作后正中切口。根據術前癥狀體征及影像學資料，將癥狀重、椎體破壞明顯一側作為減壓側，剝離骶棘肌，顯露病椎及相鄰椎體的椎板及關節突關節，于病椎上下1～2個椎體植入椎弓根螺釘；對側經肌間隙入路，暴露關節突關節，植入椎弓根螺釘、固定棒，臨時固定以維持減壓時脊柱的穩定性。切除減壓側椎弓根（保留對側椎弓根、關節突、半椎板、后方韌帶復合體等后柱結構），利用“蛋殼技術”經切除椎弓根進入椎體，用刮匙、骨刀及磨鉆耐心清除炎性肉芽組織、壞死椎間盤、死骨和干酪樣組織等。沖洗手術創面，仔細止血，病灶內放置用鏈霉素1.0 g、異煙肼300 mg浸泡的止血紗。選擇合適長度的鈦棒固定，撐開目標節段，自減壓側植入填充自體碎骨的鈦網，加壓鎖緊，再次透視確定后凸畸形矯正及鈦網、椎弓根螺釘位置滿意后，將剩余自體骨粒于減壓側后外方植骨。留置引流管，逐層關閉切口。
B組：麻醉方式、手術體位及手術切口同A組。術中需剝離雙側骶棘肌，暴露病椎雙側關節突、上下相鄰椎體附件、后方棘突及椎板，切除病椎椎板，破壞雙側椎弓根行病灶清除、椎管減壓；其余操作同A 組。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后常規給予抗生素預防感染；待24 h引流量 ＜20 mL時拔出引流管。術后臥床休息2周，鼓勵并指導患者床上康復鍛煉，2周后可在支具保護下坐起或下床活動。繼續標準四聯抗結核治療12～18個月，定期復查血常規、ESR、CRP、肝腎功能，同時加強營養支持。
記錄手術時間、術中出血量、術后引流量及術后住院時間；觀察出院后患者的癥狀、神經功能狀態及生活質量。術后1、3、6、12個月行脊柱X線片檢查，以后每6～12個月復查X線片，必要時行CT、MRI檢查。測量矢狀位Cobb角（病變椎體上位椎體的上終板延長線與下位椎體的下終板延長線相交所成的角），并按以下公式計算Cobb角丟失：末次隨訪Cobb角－術后1周Cobb角。采用Bridwell等[6]的分級標準評價植骨融合情況；按Frankel分級評估患者脊髓損傷及術后恢復情況；采用VAS評分評估疼痛程度；以ODI標準[7]評估患者的功能狀態及生活質量。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均安全度過圍手術期，均為堅強內固定，術中未發生硬膜囊破裂、神經根或血管損傷等。兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組術后引流量明顯少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
A、B組手術時間、術中出血量、術后引流量及術后住院時間比較（兩組患者均獲隨訪，隨訪時間24～60個月；其中A組隨訪時間（31.62±6.90）個月，B組（35.05±9.77）個月，比較差異無統計學意義（t= -2.016，P=0.057）。A組1例患者術后1個月出現腰大肌膿腫，行膿腫清除、引流后治愈。B組1例患者切口周圍反復滲液，經換藥1個月后拆線出院。隨訪期間兩組均未發現內固定物斷裂、松動等嚴重并發癥。所有患者均于術后3～9個月達植骨融合。A、B組植骨融合時間分別為（6.79±1.68）、（6.89±2.00）個月，比較差異無統計學意義（t= -0.251，P=0.802）。見圖 1。
圖1
A組患者，女，41歲，L2、3椎體結核（Frankel分級D級） ? 術前正側位X線片 ? 術前矢狀面及冠狀面MRI ? 術前CT ? 術后1 周正側位X線片示后凸畸形矯正，內固定物位置滿意 ? 術后3個月CT示椎體高度維持好，椎間植骨融合滿意 ? 術后3年內固定物取出術后1 d正側位X線片及MRI示椎體高度滿意，無后凸畸形，鈦網位置良好
Figure1.
A 41-year-old female patient with spinal tuberculosis at L2,3 (Frankel grade D) ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Sagittal and coronal MRI before operation ? Preoperative CT ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation,showing the kyphotic deformity was corrected and the position of internal fixture was satisfactory ? CT at 3 months after operation,showing that the height of vertebra was maintained well,and the interbody fusion was satisfactory ? Anteroposterior and lateral X-ray films and MRI at 1 day after implant removing (at 3 years after operation),showing that the height of vertebra was satisfactory; no kyphotic deformity was observed; the titanium mesh was in a good position
兩組術后1年ESR、CRP及末次隨訪VAS評分均較術前顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后1周及末次隨訪時Cobb角和術后3個月及末次隨訪時ODI均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后兩時間點間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。組間比較，除術后3個月A組ODI顯著低于B組（t= -2.185，P=0.027）外，其余各時間點兩組Cobb角和ODI以及末次隨訪時Cobb角丟失比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。末次隨訪時，兩組神經功能Frankel分級均較術前有1～2級改善，兩組間比較差異無統計學意義（Z= -0.180，P=0.857）。見表 1、2。A組21例術后行內固定物取出術（術后2年16例，術后3年5例）；B組19例行內固定物取出術（術后2年13例，術后3年5例，術后5 年1例）。
3 討論
3.1 后路手術治療胸腰椎結核的優勢
與后路手術相比[8-9]，前路術式可直接暴露椎體前方病灶，有利于直接清除病灶和重建椎體高度；但該術式創傷較大，并發癥多。Flamme等[10]的一項生物力學研究顯示，后路雙側釘棒聯合內固定較前路內固定更穩固，有利于脊柱后凸畸形的矯正以及阻止后凸畸形進展。而前后路聯合手術既能經前路完成病灶徹底清除，又能經后路利用椎弓根螺釘完成三柱固定；但術中需改變患者體位，手術時間長、術中出血量大，手術創傷更大，且存在損傷前方血管、尿道和胸腹腔臟器的風險，術后并發癥多[9, 11-13]。單純后路病灶清除植骨內固定術是通過單一切口完成病灶清除和脊柱固定，解剖結構相對簡單，手術創傷小，術中出血量少，既解決了前路術式固定不牢固的問題，又避免了前后路聯合術式的巨大創傷，有利于患者康復。
本研究中患者均順利完成后路手術，神經功能提高1～2級，脊柱后凸畸形矯正滿意，末次隨訪時A、B組后凸Cobb角丟失分別為（0.82±0.97）°和（0.88±1.02） °，優于Wang等[14]報道的胸段（1.7±0.8） °、胸腰段（2.3±0.3）°、腰段（1.9±0.7）°。分析原因，一方面為后路內固定牢固，另一方面與患者隨訪時間相對較短有關。結合以上文獻報道和本研究結果，表明后路手術治療胸腰椎結核療效滿意。
3.2 研究結果分析
本研究中A組采用單側椎弓根截骨技術（“蛋殼”技術），完成椎管前后方病灶清除減壓，并結合鈦網植入及后方椎弓根螺釘固定重建脊柱穩定性。該術式的優勢：① 手術創傷小：經一側椎弓根完成病灶清除、減壓，切除一側上、下關節突及椎弓根，應用“蛋殼”技術清除干酪樣組織及死骨等，降低了病椎的醫源性損傷。A組術后引流量明顯低于B組，考慮與手術創傷小有關。② 提高脊柱穩定性：術中僅切除病變破壞較重側的關節突、椎弓根及半椎板，保留了對側半椎板、關節突、后方棘突及棘間、棘上韌帶等后柱結構；同時結合鈦網行前中柱支撐重建、后路椎弓根螺釘固定，再加以后外側植骨融合，實現了脊柱的三柱穩定，與傳統后路術式相比，未被破壞一側椎弓根可行椎弓根螺釘植入，增加了病椎的穩定性，降低了病椎旋轉、移位及相鄰節段退變風險。③ 術后恢復快：該術式于病灶清除側剝離骶棘肌，而對側選擇肌間隙入路，進一步降低了手術創傷，加之保留了大部分后柱結構，更多脊柱運動單元得以保留，患者術后功能恢復更快。本研究中，A組術后3個月ODI顯著低于B組，提示A組患者術后功能恢復更快。
但由于該術式只破壞了單側椎弓根及半椎板，相比于傳統后路手術破壞雙側椎弓根并切除椎板，術野暴露相對不充分，對側病灶清除不能于直視下完成，只能憑借特殊器械及術者經驗操作，存在病灶清除不徹底的風險。本研究A組1例術后1個月發生腰大肌膿腫，但可通過規律口服抗結核藥物降低發生率。
3.3 手術適應證及術中注意事項
基于該術式的特點及局限性，結合相關文獻報道和臨床應用經驗，我們建議選擇該術式治療胸腰段結核時，應符合以下適應證：① 胸腰椎結核病灶相對局限（以病灶偏于一側為最佳），破壞超過20%的椎體不超過3個；② 椎管占位不明顯，無嚴重神經功能損傷，不伴有大量椎旁或腰大肌膿腫[15-17]；③ 如患者高齡、心肺功能差或合并有他基礎疾病，不能耐受前路或前后路聯合手術者[15]。
術中注意事項：① 由于該術式的操作空間相對狹窄，術中鈦網植入是難點，可于病灶清除側適度行椎間隙撐開，以利于鈦網植入；② 術中準確評估，選擇合適高度的鈦網植入重建脊柱前中柱，避免傷椎術后矯正丟失，植入鈦籠時注意保護硬膜囊及神經根；③ 于一側椎弓根行病灶清除時，根據術中情況，對側可采取肌間隙入路，盡量保留對側半椎板、關節突、后方棘突及棘間、棘上韌帶等后柱結構，以維持脊柱穩定性，無需為過分追求徹底清除病灶，而過多破壞椎體骨性結構。
綜上述，在嚴格把握適應證前提下，采用經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核，病灶清除、減壓徹底，能滿意矯正病變節段的后凸畸形；相較于傳統后路手術，創傷更小，脊柱穩定性更高，術后功能恢復快，有利于縮短患者治療時間，盡早恢復正常生活及工作，獲得滿意臨床療效。
目前，手術已成為抗結核藥物以外的常規脊柱結核治療方式。1895年，Ménard首次報道對脊髓周圍膿腫進行清除減壓，取得了較滿意治療效果[1]。1934年，Ito等報道了經前路行病灶清除，之后該術式被廣泛用于臨床。但長期隨訪發現，單純前路病灶清除而不行脊柱內固定，與非手術治療相比，病變節段后凸畸形進展更快[2]。隨著脊柱內固定系統的發展以及脊柱外科手術技術的成熟，手術治療脊柱結核的療效顯著提高，手術方式也呈多樣化，如前路手術、后路手術、前后路聯合手術，以及CT引導下穿刺引流術等。目前以后路手術應用最廣泛，該術式也獲得了良好療效[3-5]。2009年1 月－2013年1月，我們采用后路經單側椎弓根入路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎結核，獲得良好療效。現回顧分析患者臨床資料，并與同期采用傳統后路病灶清除植骨內固定術患者進行比較，為臨床選擇治療方式提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 成人胸腰椎結核，破壞超過20%的椎體≤3個，不伴大量椎旁或腰大肌膿腫；② 行單純后路手術；③ 隨訪時間≥24個月。排除標準： ① 因高齡、心肺功能差或合并其他基礎疾病不能耐受手術者；② 影像學、實驗室檢查、神經功能等臨床資料不完整者。
2009年1月－2013年1月共收治174例胸腰椎結核患者，其中97例符合選擇標準納入研究。根據治療方法不同將患者分為2組，A組53例接受后路經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術，B組44例接受傳統后路病灶清除植骨內固定術。
1.2 一般資料
A組：男20例，女33例；年齡16～84歲，平均44歲。病變節段1～4個，平均2.3個；位于胸椎15例，胸腰椎4例，腰椎34例。合并椎旁膿腫21例，腰大肌膿腫5例，同時合并椎旁膿腫和腰大肌膿腫3 例。術前神經功能Frankel分級：B級2例，C級5 例，D級15例，E級31例。
B組：男32例，女12例；年齡15～74歲，平均46歲。病變節段1～5個，平均2.4個；位于胸椎13例，胸腰椎6例，腰椎25例。合并椎旁膿腫19例，腰大肌膿腫6例，同時合并椎旁膿腫和腰大肌膿腫2 例。術前神經功能Frankel分級：B級1例，C級4 例，D級13例，E級26例。
患者入院后檢測三大常規、肝腎功、電解質、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、心電圖；年齡 ≥70歲者完善心臟彩超、肺功能等檢查；所有患者術前常規行X線片、CT、MRI檢查。兩組患者的性別、年齡、病程、病變節段、神經功能Frankel分級，以及術前ESR、CRP、矢狀位Cobb角、疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
A、B組患者手術前后ESR、CRP、VAS評分、Cobb角及ODI比較（
表2
A、B兩組患者術前和末次隨訪時神經功能Frankel分級比較
Table2.
Comparison of Frankel grading between groups A and B at preoperation and last follow-up
1.3 治療方法
術前采用四聯標準抗結核治療（異煙肼300 mg、利福平450 mg、吡嗪酰胺1 500 mg、乙胺丁醇750 mg），持續時間＞2周，待體溫、臨床癥狀控制，復查ESR、CRP呈下降趨勢后實施手術。
A組：患者于全麻下取俯臥位，腹部懸空，以病椎為中心作后正中切口。根據術前癥狀體征及影像學資料，將癥狀重、椎體破壞明顯一側作為減壓側，剝離骶棘肌，顯露病椎及相鄰椎體的椎板及關節突關節，于病椎上下1～2個椎體植入椎弓根螺釘；對側經肌間隙入路，暴露關節突關節，植入椎弓根螺釘、固定棒，臨時固定以維持減壓時脊柱的穩定性。切除減壓側椎弓根（保留對側椎弓根、關節突、半椎板、后方韌帶復合體等后柱結構），利用“蛋殼技術”經切除椎弓根進入椎體，用刮匙、骨刀及磨鉆耐心清除炎性肉芽組織、壞死椎間盤、死骨和干酪樣組織等。沖洗手術創面，仔細止血，病灶內放置用鏈霉素1.0 g、異煙肼300 mg浸泡的止血紗。選擇合適長度的鈦棒固定，撐開目標節段，自減壓側植入填充自體碎骨的鈦網，加壓鎖緊，再次透視確定后凸畸形矯正及鈦網、椎弓根螺釘位置滿意后，將剩余自體骨粒于減壓側后外方植骨。留置引流管，逐層關閉切口。
B組：麻醉方式、手術體位及手術切口同A組。術中需剝離雙側骶棘肌，暴露病椎雙側關節突、上下相鄰椎體附件、后方棘突及椎板，切除病椎椎板，破壞雙側椎弓根行病灶清除、椎管減壓；其余操作同A 組。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后常規給予抗生素預防感染；待24 h引流量 ＜20 mL時拔出引流管。術后臥床休息2周，鼓勵并指導患者床上康復鍛煉，2周后可在支具保護下坐起或下床活動。繼續標準四聯抗結核治療12～18個月，定期復查血常規、ESR、CRP、肝腎功能，同時加強營養支持。
記錄手術時間、術中出血量、術后引流量及術后住院時間；觀察出院后患者的癥狀、神經功能狀態及生活質量。術后1、3、6、12個月行脊柱X線片檢查，以后每6～12個月復查X線片，必要時行CT、MRI檢查。測量矢狀位Cobb角（病變椎體上位椎體的上終板延長線與下位椎體的下終板延長線相交所成的角），并按以下公式計算Cobb角丟失：末次隨訪Cobb角－術后1周Cobb角。采用Bridwell等[6]的分級標準評價植骨融合情況；按Frankel分級評估患者脊髓損傷及術后恢復情況；采用VAS評分評估疼痛程度；以ODI標準[7]評估患者的功能狀態及生活質量。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均安全度過圍手術期，均為堅強內固定，術中未發生硬膜囊破裂、神經根或血管損傷等。兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組術后引流量明顯少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
A、B組手術時間、術中出血量、術后引流量及術后住院時間比較（兩組患者均獲隨訪，隨訪時間24～60個月；其中A組隨訪時間（31.62±6.90）個月，B組（35.05±9.77）個月，比較差異無統計學意義（t= -2.016，P=0.057）。A組1例患者術后1個月出現腰大肌膿腫，行膿腫清除、引流后治愈。B組1例患者切口周圍反復滲液，經換藥1個月后拆線出院。隨訪期間兩組均未發現內固定物斷裂、松動等嚴重并發癥。所有患者均于術后3～9個月達植骨融合。A、B組植骨融合時間分別為（6.79±1.68）、（6.89±2.00）個月，比較差異無統計學意義（t= -0.251，P=0.802）。見圖 1。
圖1
A組患者，女，41歲，L2、3椎體結核（Frankel分級D級） ? 術前正側位X線片 ? 術前矢狀面及冠狀面MRI ? 術前CT ? 術后1 周正側位X線片示后凸畸形矯正，內固定物位置滿意 ? 術后3個月CT示椎體高度維持好，椎間植骨融合滿意 ? 術后3年內固定物取出術后1 d正側位X線片及MRI示椎體高度滿意，無后凸畸形，鈦網位置良好
Figure1.
A 41-year-old female patient with spinal tuberculosis at L2,3 (Frankel grade D) ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Sagittal and coronal MRI before operation ? Preoperative CT ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation,showing the kyphotic deformity was corrected and the position of internal fixture was satisfactory ? CT at 3 months after operation,showing that the height of vertebra was maintained well,and the interbody fusion was satisfactory ? Anteroposterior and lateral X-ray films and MRI at 1 day after implant removing (at 3 years after operation),showing that the height of vertebra was satisfactory; no kyphotic deformity was observed; the titanium mesh was in a good position
兩組術后1年ESR、CRP及末次隨訪VAS評分均較術前顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后1周及末次隨訪時Cobb角和術后3個月及末次隨訪時ODI均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后兩時間點間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。組間比較，除術后3個月A組ODI顯著低于B組（t= -2.185，P=0.027）外，其余各時間點兩組Cobb角和ODI以及末次隨訪時Cobb角丟失比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。末次隨訪時，兩組神經功能Frankel分級均較術前有1～2級改善，兩組間比較差異無統計學意義（Z= -0.180，P=0.857）。見表 1、2。A組21例術后行內固定物取出術（術后2年16例，術后3年5例）；B組19例行內固定物取出術（術后2年13例，術后3年5例，術后5 年1例）。
3 討論
3.1 后路手術治療胸腰椎結核的優勢
與后路手術相比[8-9]，前路術式可直接暴露椎體前方病灶，有利于直接清除病灶和重建椎體高度；但該術式創傷較大，并發癥多。Flamme等[10]的一項生物力學研究顯示，后路雙側釘棒聯合內固定較前路內固定更穩固，有利于脊柱后凸畸形的矯正以及阻止后凸畸形進展。而前后路聯合手術既能經前路完成病灶徹底清除，又能經后路利用椎弓根螺釘完成三柱固定；但術中需改變患者體位，手術時間長、術中出血量大，手術創傷更大，且存在損傷前方血管、尿道和胸腹腔臟器的風險，術后并發癥多[9, 11-13]。單純后路病灶清除植骨內固定術是通過單一切口完成病灶清除和脊柱固定，解剖結構相對簡單，手術創傷小，術中出血量少，既解決了前路術式固定不牢固的問題，又避免了前后路聯合術式的巨大創傷，有利于患者康復。
本研究中患者均順利完成后路手術，神經功能提高1～2級，脊柱后凸畸形矯正滿意，末次隨訪時A、B組后凸Cobb角丟失分別為（0.82±0.97）°和（0.88±1.02） °，優于Wang等[14]報道的胸段（1.7±0.8） °、胸腰段（2.3±0.3）°、腰段（1.9±0.7）°。分析原因，一方面為后路內固定牢固，另一方面與患者隨訪時間相對較短有關。結合以上文獻報道和本研究結果，表明后路手術治療胸腰椎結核療效滿意。
3.2 研究結果分析
本研究中A組采用單側椎弓根截骨技術（“蛋殼”技術），完成椎管前后方病灶清除減壓，并結合鈦網植入及后方椎弓根螺釘固定重建脊柱穩定性。該術式的優勢：① 手術創傷小：經一側椎弓根完成病灶清除、減壓，切除一側上、下關節突及椎弓根，應用“蛋殼”技術清除干酪樣組織及死骨等，降低了病椎的醫源性損傷。A組術后引流量明顯低于B組，考慮與手術創傷小有關。② 提高脊柱穩定性：術中僅切除病變破壞較重側的關節突、椎弓根及半椎板，保留了對側半椎板、關節突、后方棘突及棘間、棘上韌帶等后柱結構；同時結合鈦網行前中柱支撐重建、后路椎弓根螺釘固定，再加以后外側植骨融合，實現了脊柱的三柱穩定，與傳統后路術式相比，未被破壞一側椎弓根可行椎弓根螺釘植入，增加了病椎的穩定性，降低了病椎旋轉、移位及相鄰節段退變風險。③ 術后恢復快：該術式于病灶清除側剝離骶棘肌，而對側選擇肌間隙入路，進一步降低了手術創傷，加之保留了大部分后柱結構，更多脊柱運動單元得以保留，患者術后功能恢復更快。本研究中，A組術后3個月ODI顯著低于B組，提示A組患者術后功能恢復更快。
但由于該術式只破壞了單側椎弓根及半椎板，相比于傳統后路手術破壞雙側椎弓根并切除椎板，術野暴露相對不充分，對側病灶清除不能于直視下完成，只能憑借特殊器械及術者經驗操作，存在病灶清除不徹底的風險。本研究A組1例術后1個月發生腰大肌膿腫，但可通過規律口服抗結核藥物降低發生率。
3.3 手術適應證及術中注意事項
基于該術式的特點及局限性，結合相關文獻報道和臨床應用經驗，我們建議選擇該術式治療胸腰段結核時，應符合以下適應證：① 胸腰椎結核病灶相對局限（以病灶偏于一側為最佳），破壞超過20%的椎體不超過3個；② 椎管占位不明顯，無嚴重神經功能損傷，不伴有大量椎旁或腰大肌膿腫[15-17]；③ 如患者高齡、心肺功能差或合并有他基礎疾病，不能耐受前路或前后路聯合手術者[15]。
術中注意事項：① 由于該術式的操作空間相對狹窄，術中鈦網植入是難點，可于病灶清除側適度行椎間隙撐開，以利于鈦網植入；② 術中準確評估，選擇合適高度的鈦網植入重建脊柱前中柱，避免傷椎術后矯正丟失，植入鈦籠時注意保護硬膜囊及神經根；③ 于一側椎弓根行病灶清除時，根據術中情況，對側可采取肌間隙入路，盡量保留對側半椎板、關節突、后方棘突及棘間、棘上韌帶等后柱結構，以維持脊柱穩定性，無需為過分追求徹底清除病灶，而過多破壞椎體骨性結構。
綜上述，在嚴格把握適應證前提下，采用經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核，病灶清除、減壓徹底，能滿意矯正病變節段的后凸畸形；相較于傳統后路手術，創傷更小，脊柱穩定性更高，術后功能恢復快，有利于縮短患者治療時間，盡早恢復正常生活及工作，獲得滿意臨床療效。
