引用本文： 漆啟華, 肖強, 鄧亮, 李晨, 董謝平. 旁正中切口微創與開放經椎間孔腰椎椎體間融合術治療單節段腰椎退行性疾病的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(10): 1253-1258. doi: 10.7507/1002-1892.20150272 復制
開放經椎間孔腰椎椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是臨床治療腰椎退行性疾病的常用術式，但術中需剝離和牽拉骶棘肌，可能引起椎旁肌缺血性壞死和失神經支配，導致腰椎術后失敗綜合征發生率增加[1-3]。為避免以上問題，近年我們在無特殊器械輔助下經多裂肌與最長肌間隙行TLIF（旁正中切口微創TLIF），取得較好臨床療效。為進一步明確旁正中切口微創TLIF的優勢及近中期療效，現回顧分析2012年1月－2014年3月采用該術式治療的單節段腰椎退行性疾病患者臨床資料，并與同期開放TLIF患者進行比較。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 臨床癥狀為嚴重腰腿痛或間歇性跛行，經嚴格保守治療3個月無效；② 均為單節段腰椎退行性變，影像學表現為巨大腰椎間盤突出、腰椎滑脫（MeyerdingⅠ、Ⅱ度）并椎管狹窄、腰椎管狹窄并椎間盤突出、極外側型腰椎間盤突出；③ 腰椎間盤突出癥原節段復發再次手術；④ 手術由同一組醫生完成。排除標準：① 有腰椎腫瘤、骨折、感染等疾病史；② 嚴重骨質疏松。
2012年1月－2014年3月，共65例腰椎退行性疾病患者符合選擇標準，其中54例獲完整隨訪納入研究。其中行開放TLIF 26例（開放組），旁正中切口微創TLIF 28例（微創組）。
1.2 一般資料
開放組：男15例，女11例；年齡39～60歲，平均43.5歲。病程10個月～8年，中位病程16.5個月。巨大腰椎間盤突出11例，極外側型腰椎間盤突出2例，腰椎間盤突出復發再次手術6例，腰椎滑脫（MeyerdingⅠ度4例、Ⅱ度3例）并椎管狹窄7例。病變節段：L3、4 1 例，L4、5 12例，L5、S1 13例。
微創組：男16例，女12例；年齡35～55歲，平均44.1歲。病程7個月 ～3年4個月，中位病程14.5個月。巨大腰椎間盤突出12例，極外側型腰椎間盤突出1例，腰椎間盤突出復發再次手術5例，腰椎滑脫（MeyerdingⅠ度5例、Ⅱ度5例）并椎管狹窄10例。病變節段：L3、4 1例，L4、5 12 例，L5、S1 15例。
兩組患者性別、年齡、病程、病因以及病變節段等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
開放組：全麻下，患者取俯臥位。作后正中切口，長5～6 cm；保留棘上韌帶和棘間韌帶，沿棘突兩側骨膜下剝離椎旁肌至雙側關節突關節外緣，相應節段植入椎弓根螺釘。根據影像及臨床表現，在癥狀較重和椎間盤突出側行TLIF。切除上、下關節突及部分椎板，顯露硬膜囊側壁及神經根；對側安裝固定棒，撐開椎間隙，切除椎間盤并處理終板。椎間隙內預先植入椎管減壓獲取的自體骨顆粒，根據椎間隙撐開程度，將植骨推向前方和對側纖維環并壓緊；然后取1枚矩形聚醚醚酮 Cage 裝填自體碎骨植入椎間隙，安裝連接棒加壓抱緊 Cage 并恢復生理前凸。沖洗縫合，切口內置負壓引流管1根。
微創組：麻醉方法及患者體位同開放組。首先，透視定位病變椎間隙，于后正中線旁開棘突2.5 cm兩側分別作一長約4 cm切口，沿多裂肌、最長肌間隙鈍性分離至雙側關節突關節。非減壓側常規植入椎弓根螺釘，安裝固定棒，并撐開減壓間隙；減壓側常規植釘后，在小“S”拉鉤幫助下顯露減壓節段椎板、關節突關節，切除上、下關節突及部分椎板，顯露硬膜囊側壁及神經根，保護神經，切除椎間盤，修整上、下終板；將切除的自體碎骨植于椎間隙，取1枚合適大小的聚醚醚酮Cage裝填自體碎骨后植于椎間隙，螺釘間縱向加壓后擰緊釘帽，平行于兩側椎弓根連接棒水平，采用椎弓根釘開口器行腰椎棘突根部開口至對側，然后經椎弓根釘開路器擴孔后插入合適長度橫向連接棒，牢固固定。關閉切口，兩側分別留置負壓引流管1根。
1.4 術后處理
兩組患者術后常規使用抗生素2 d，待引流量 ＜50 mL/24 h時拔除引流管。術后7 d戴腰圍下地活動，術后3個月內避免劇烈運動。
1.5 療效評價指標
1.5.1 手術創傷指標
包括手術時間、術中出血量、術后引流量。
1.5.2 全身炎性反應及肌肉損傷程度指標
包括術前1 h及術后24 h、7 d 外周血白細胞計數、C 反應蛋白、肌肉型肌酸激酶（creatine kinase-MM，CK-MM）。
1.5.3 臨床療效指標
術前及術后1年，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者腰腿痛進行評分，Os westry功能障礙指數（ODI）進行綜合功能評價[4]。攝X線片，采用Suk標準[5]評定植骨融合情況：堅強融合，融合區域內有連續骨小梁通過，動態位 X 線片上節段間相對活動＜4°；可能融合，融合區域內連續骨小梁觀察不清，但動態位 X 線片上節段間相對活動＜4°；不融合，未見融合區域內有連續骨小梁通過，動態位 X 線片上有明顯的節段活動＞4°。
1.6 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術中開放組1例發生硬膜破裂，采用硬膜補片修補，術后無腦脊液漏發生；其余患者均順利完成手術。兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無切口及深部組織、椎間隙感染發生。術后微創組1例出現L5神經根損傷癥狀，給予營養神經及磁療等治療，2個月后恢復。微創組手術時間、術中出血量及術后引流量均顯著低于開放組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者手術時間、術中出血量及術后引流量比較（兩組患者術后24 h C反應蛋白、白細胞計數較術前明顯升高，術后7 d明顯下降，恢復至正常水平。術前兩組C反應蛋白、白細胞計數及CK-MM比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h微創組以上3個指標均顯著低于開放組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后7 d，CK-MM仍較高，且開放組顯著高于微創組（P＜0.05），白細胞計數及C反應蛋白兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組手術前后C反應蛋白、白細胞計數及CK-MM比較（兩組患者均獲隨訪，開放組隨訪時間1.2～3.1年，平均1.8年；微創組1.4～2.9年，平均1.6年。兩組術后1年ODI及腰、腿痛VAS評分較術前明顯改善，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。術前兩組ODI及腰、腿痛VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1年，微創組ODI及腰痛VAS評分顯著優于開放組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組間腿痛VAS評分比較差異無統計學意義（t=1.377，P=0.174）。見表 3。
表3
兩組患者手術前后ODI及VAS評分比較（術后1年根據Suk標準[5]，開放組獲椎間堅強融合18例、可能融合4例、不融合4例，椎間融合率為84.61%；微創組堅強融合21例、可能融合3例、不融合4例，椎間融合率為85.71%；兩組椎間融合率比較，差異無統計學意義（χ2=0.072，P=0.821）。見圖 1。
圖1
微創組患者，男，35歲，L5、S1椎間盤突出膠原酶溶盤術后復發行旁正中切口微創TLIF ? 術前腰椎正側位X線片 ? 術前CT ? 術前MRI ? 、 ? 術中作腰椎旁正中切口 ? 術后1周正側位X線片示釘棒內固定系統在位，Cage位置良好 ? ～ ? 術后1年腰椎側位X線片及CT示內固定物無松動，植骨融合
Figure1.
A 35-year-old male patient with disc herniation at L5,S1 after collagenase dissolution,who received para-median incision mini-TLIF ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? CT before operation ? MRI before operation ? , ? Para-median incisions during operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation,showing good position of internal fixation and Cage ? - ? Lateral X-ray film and CT,showing good position of internal fixation and solid fusion at 1 year after operation
3 討論
3.1 旁正中切口微創TLIF近期療效分析
經后路椎體間融合術為脊柱融合的經典術式[6-7]，其中應用最多的是后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），但PLIF手術創傷較大，需較大范圍牽開硬膜囊，神經損傷并發癥相對較多[8]。針對這一不足，Harms等[9]于1982年提出了TLIF，術中無需打開椎管，保留了對側椎板和關節突關節，減少對神經根和硬膜的刺激、損傷。但開放TLIF仍需剝離及牽拉椎旁肌，而微創TLIF是經多裂肌與最長肌間隙顯露關節突和橫突，椎弓根植釘及脊柱融合操作難度較低，避免了過多剝離腰背肌肉附著點[10]。黎慶初等[11]采用經多裂肌間隙入路微創治療腰椎滑脫癥，結果顯示通過該入路可以縮短手術時間，減少術中出血量。本研究結果顯示，微創組手術時間、術中出血量及術后引流量均較開放組明顯減少，這與微創TLIF術中未對骶棘肌進行大范圍剝離，經肌間隙植釘、減壓、植骨操作更簡便密切相關。
術后早期手術區域表現為炎性反應，包括組織壞死及再生修復過程，期間可釋放各種炎性介質，外周血C反應蛋白及白細胞計數能在一定程度上反映全身炎性反應程度，CK-MM可反映手術區域肌肉損傷程度。Kim等[12]報道腰椎微創融合術患者血漿中炎性標志物IL-6、IL-8、IL-10明顯低于開放PLIF患者，表明微創手術可降低術后炎性反應程度，減少術后并發癥的發生，利于患者康復。本研究兩組術后24 h C反應蛋白、白細胞計數及CK-MM均較術前明顯升高，此為手術創傷引起，但微創組以上指標明顯低于開放組，分析原因可能與微創組手術時間短、無需強力牽拉骶棘肌有關，更利于患者術后康復。術后7 d 兩組C反應蛋白、白細胞計數恢復正常，此為全身炎性反應減輕、局部組織修復的表現；但開放組CK-MM仍高于微創組，說明與微創組相比，開放組對肌肉的損傷效應持續時間長、反應重，損傷難以快速恢復。
3.2 旁正中切口微創TLIF中期療效分析
隨著微創理念的深入及微創輔助器械的進步，各種經肌間隙微創擴張管道系統應運而生，微創擴張管道下行TLIF一度成為研究熱點[13]。微創擴張管道下椎間融合手術中切口持續擴張時間較長，可能導致術后切口皮膚壞死，以及因肌肉長時間缺血缺氧引起的嚴重肌肉損傷等并發癥。有研究表明，因微創操作系統空間狹小，神經根損傷發生率明顯高于開放手術，且該并發癥嚴重[14]。此外，微創擴張管道系統需特殊器械工具輔助以及配套的螺釘，價格較昂貴，手術視野固定，學習曲線較長。
而本研究微創組中采用的旁正中切口是經多裂肌、最長肌間隙顯露手術區域，顯露簡便，減壓無需腰背肌持久強力的牽拉，且無需特殊器械輔助，只需一把小“S”拉鉤，操作方便，更換手術視野靈活，可直接植入普通椎弓根螺釘，植釘及放置Cage均在直視下完成，無需反復透視，減少了術中射線輻射。本研究顯示，術后1年微創組患者術后腰痛VAS評分及ODI明顯低于開放組，這可能與微創組手術視野暴露方便，無需將骶棘肌廣泛地從棘突、椎板、關節突和橫突上剝離，減少了多裂肌內局部血運中斷造成的缺血性變性壞死。同時，經多裂肌、最長肌間隙進入可以避開腰神經后支的內側支，維持了該神經支對多裂肌的神經營養支配。Stevens等[15]在腰椎術后 4～10個月對患者進行MRI隨訪，發現肌間隙手術組的肌肉去神經化改變和軟組織的缺血改變程度明顯低于開放手術組。康輝等[16]經肌間隙行Quadrant 系統下減壓、植骨、融合治療腰椎滑脫患者，末次隨訪時患者腰痛VAS評分及ODI較術前明顯改善。
3.3 微創與開放TLIF椎間融合率比較
Lowe等[17]采用TLIF治療腰椎退行性疾病40例，術后隨訪3～9年，椎間融合率達85%。本研究兩組術后1年X線片復查示，椎間融合率均達85%左右，與以上研究結果一致。有研究顯示器械輔助通道下TLIF術后椎體間堅強融合率較開放組低[18]，而本研究中微創組椎間堅強融合患者多于開放組，可能原因是旁正中切口微創TLIF克服了微創器械輔助通道下TLIF操作視野轉換困難、處理植骨床不充分、植骨量少等缺點，從而提高了椎間融合率。對旁正中切口微創TLIF與微創器械輔助通道下TLIF椎間融合率的比較將是我們下一步研究方向。本研究中椎體間骨融合率相對較低，可能與本研究隨訪時間較短、樣本量小有關。Seng等[19]發現隨著隨訪時間的延長椎間融合率也不斷升高，術后5年椎間融合率可達95%。
與開放TLIF相比，旁正中切口微創TLIF治療單節段腰椎退行性疾病在達到同樣治療效果和保證安全性前提下，創傷更小，更好的保留了后柱穩定結構，術后患者恢復快，減少了腰背痛的發生。但微創術后切口遺留的線性瘢痕對外觀有一定影響，可通過皮內縫合解決這一問題。此外，本研究也存在一定不足，如對于椎間融合的評價宜采用CT三維重建更準確，有待進一步隨訪完善。
開放經椎間孔腰椎椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是臨床治療腰椎退行性疾病的常用術式，但術中需剝離和牽拉骶棘肌，可能引起椎旁肌缺血性壞死和失神經支配，導致腰椎術后失敗綜合征發生率增加[1-3]。為避免以上問題，近年我們在無特殊器械輔助下經多裂肌與最長肌間隙行TLIF（旁正中切口微創TLIF），取得較好臨床療效。為進一步明確旁正中切口微創TLIF的優勢及近中期療效，現回顧分析2012年1月－2014年3月采用該術式治療的單節段腰椎退行性疾病患者臨床資料，并與同期開放TLIF患者進行比較。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 臨床癥狀為嚴重腰腿痛或間歇性跛行，經嚴格保守治療3個月無效；② 均為單節段腰椎退行性變，影像學表現為巨大腰椎間盤突出、腰椎滑脫（MeyerdingⅠ、Ⅱ度）并椎管狹窄、腰椎管狹窄并椎間盤突出、極外側型腰椎間盤突出；③ 腰椎間盤突出癥原節段復發再次手術；④ 手術由同一組醫生完成。排除標準：① 有腰椎腫瘤、骨折、感染等疾病史；② 嚴重骨質疏松。
2012年1月－2014年3月，共65例腰椎退行性疾病患者符合選擇標準，其中54例獲完整隨訪納入研究。其中行開放TLIF 26例（開放組），旁正中切口微創TLIF 28例（微創組）。
1.2 一般資料
開放組：男15例，女11例；年齡39～60歲，平均43.5歲。病程10個月～8年，中位病程16.5個月。巨大腰椎間盤突出11例，極外側型腰椎間盤突出2例，腰椎間盤突出復發再次手術6例，腰椎滑脫（MeyerdingⅠ度4例、Ⅱ度3例）并椎管狹窄7例。病變節段：L3、4 1 例，L4、5 12例，L5、S1 13例。
微創組：男16例，女12例；年齡35～55歲，平均44.1歲。病程7個月 ～3年4個月，中位病程14.5個月。巨大腰椎間盤突出12例，極外側型腰椎間盤突出1例，腰椎間盤突出復發再次手術5例，腰椎滑脫（MeyerdingⅠ度5例、Ⅱ度5例）并椎管狹窄10例。病變節段：L3、4 1例，L4、5 12 例，L5、S1 15例。
兩組患者性別、年齡、病程、病因以及病變節段等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
開放組：全麻下，患者取俯臥位。作后正中切口，長5～6 cm；保留棘上韌帶和棘間韌帶，沿棘突兩側骨膜下剝離椎旁肌至雙側關節突關節外緣，相應節段植入椎弓根螺釘。根據影像及臨床表現，在癥狀較重和椎間盤突出側行TLIF。切除上、下關節突及部分椎板，顯露硬膜囊側壁及神經根；對側安裝固定棒，撐開椎間隙，切除椎間盤并處理終板。椎間隙內預先植入椎管減壓獲取的自體骨顆粒，根據椎間隙撐開程度，將植骨推向前方和對側纖維環并壓緊；然后取1枚矩形聚醚醚酮 Cage 裝填自體碎骨植入椎間隙，安裝連接棒加壓抱緊 Cage 并恢復生理前凸。沖洗縫合，切口內置負壓引流管1根。
微創組：麻醉方法及患者體位同開放組。首先，透視定位病變椎間隙，于后正中線旁開棘突2.5 cm兩側分別作一長約4 cm切口，沿多裂肌、最長肌間隙鈍性分離至雙側關節突關節。非減壓側常規植入椎弓根螺釘，安裝固定棒，并撐開減壓間隙；減壓側常規植釘后，在小“S”拉鉤幫助下顯露減壓節段椎板、關節突關節，切除上、下關節突及部分椎板，顯露硬膜囊側壁及神經根，保護神經，切除椎間盤，修整上、下終板；將切除的自體碎骨植于椎間隙，取1枚合適大小的聚醚醚酮Cage裝填自體碎骨后植于椎間隙，螺釘間縱向加壓后擰緊釘帽，平行于兩側椎弓根連接棒水平，采用椎弓根釘開口器行腰椎棘突根部開口至對側，然后經椎弓根釘開路器擴孔后插入合適長度橫向連接棒，牢固固定。關閉切口，兩側分別留置負壓引流管1根。
1.4 術后處理
兩組患者術后常規使用抗生素2 d，待引流量 ＜50 mL/24 h時拔除引流管。術后7 d戴腰圍下地活動，術后3個月內避免劇烈運動。
1.5 療效評價指標
1.5.1 手術創傷指標
包括手術時間、術中出血量、術后引流量。
1.5.2 全身炎性反應及肌肉損傷程度指標
包括術前1 h及術后24 h、7 d 外周血白細胞計數、C 反應蛋白、肌肉型肌酸激酶（creatine kinase-MM，CK-MM）。
1.5.3 臨床療效指標
術前及術后1年，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者腰腿痛進行評分，Os westry功能障礙指數（ODI）進行綜合功能評價[4]。攝X線片，采用Suk標準[5]評定植骨融合情況：堅強融合，融合區域內有連續骨小梁通過，動態位 X 線片上節段間相對活動＜4°；可能融合，融合區域內連續骨小梁觀察不清，但動態位 X 線片上節段間相對活動＜4°；不融合，未見融合區域內有連續骨小梁通過，動態位 X 線片上有明顯的節段活動＞4°。
1.6 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術中開放組1例發生硬膜破裂，采用硬膜補片修補，術后無腦脊液漏發生；其余患者均順利完成手術。兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無切口及深部組織、椎間隙感染發生。術后微創組1例出現L5神經根損傷癥狀，給予營養神經及磁療等治療，2個月后恢復。微創組手術時間、術中出血量及術后引流量均顯著低于開放組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者手術時間、術中出血量及術后引流量比較（兩組患者術后24 h C反應蛋白、白細胞計數較術前明顯升高，術后7 d明顯下降，恢復至正常水平。術前兩組C反應蛋白、白細胞計數及CK-MM比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h微創組以上3個指標均顯著低于開放組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后7 d，CK-MM仍較高，且開放組顯著高于微創組（P＜0.05），白細胞計數及C反應蛋白兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組手術前后C反應蛋白、白細胞計數及CK-MM比較（兩組患者均獲隨訪，開放組隨訪時間1.2～3.1年，平均1.8年；微創組1.4～2.9年，平均1.6年。兩組術后1年ODI及腰、腿痛VAS評分較術前明顯改善，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。術前兩組ODI及腰、腿痛VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1年，微創組ODI及腰痛VAS評分顯著優于開放組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組間腿痛VAS評分比較差異無統計學意義（t=1.377，P=0.174）。見表 3。
表3
兩組患者手術前后ODI及VAS評分比較（術后1年根據Suk標準[5]，開放組獲椎間堅強融合18例、可能融合4例、不融合4例，椎間融合率為84.61%；微創組堅強融合21例、可能融合3例、不融合4例，椎間融合率為85.71%；兩組椎間融合率比較，差異無統計學意義（χ2=0.072，P=0.821）。見圖 1。
圖1
微創組患者，男，35歲，L5、S1椎間盤突出膠原酶溶盤術后復發行旁正中切口微創TLIF ? 術前腰椎正側位X線片 ? 術前CT ? 術前MRI ? 、 ? 術中作腰椎旁正中切口 ? 術后1周正側位X線片示釘棒內固定系統在位，Cage位置良好 ? ～ ? 術后1年腰椎側位X線片及CT示內固定物無松動，植骨融合
Figure1.
A 35-year-old male patient with disc herniation at L5,S1 after collagenase dissolution,who received para-median incision mini-TLIF ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? CT before operation ? MRI before operation ? , ? Para-median incisions during operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation,showing good position of internal fixation and Cage ? - ? Lateral X-ray film and CT,showing good position of internal fixation and solid fusion at 1 year after operation
3 討論
3.1 旁正中切口微創TLIF近期療效分析
經后路椎體間融合術為脊柱融合的經典術式[6-7]，其中應用最多的是后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），但PLIF手術創傷較大，需較大范圍牽開硬膜囊，神經損傷并發癥相對較多[8]。針對這一不足，Harms等[9]于1982年提出了TLIF，術中無需打開椎管，保留了對側椎板和關節突關節，減少對神經根和硬膜的刺激、損傷。但開放TLIF仍需剝離及牽拉椎旁肌，而微創TLIF是經多裂肌與最長肌間隙顯露關節突和橫突，椎弓根植釘及脊柱融合操作難度較低，避免了過多剝離腰背肌肉附著點[10]。黎慶初等[11]采用經多裂肌間隙入路微創治療腰椎滑脫癥，結果顯示通過該入路可以縮短手術時間，減少術中出血量。本研究結果顯示，微創組手術時間、術中出血量及術后引流量均較開放組明顯減少，這與微創TLIF術中未對骶棘肌進行大范圍剝離，經肌間隙植釘、減壓、植骨操作更簡便密切相關。
術后早期手術區域表現為炎性反應，包括組織壞死及再生修復過程，期間可釋放各種炎性介質，外周血C反應蛋白及白細胞計數能在一定程度上反映全身炎性反應程度，CK-MM可反映手術區域肌肉損傷程度。Kim等[12]報道腰椎微創融合術患者血漿中炎性標志物IL-6、IL-8、IL-10明顯低于開放PLIF患者，表明微創手術可降低術后炎性反應程度，減少術后并發癥的發生，利于患者康復。本研究兩組術后24 h C反應蛋白、白細胞計數及CK-MM均較術前明顯升高，此為手術創傷引起，但微創組以上指標明顯低于開放組，分析原因可能與微創組手術時間短、無需強力牽拉骶棘肌有關，更利于患者術后康復。術后7 d 兩組C反應蛋白、白細胞計數恢復正常，此為全身炎性反應減輕、局部組織修復的表現；但開放組CK-MM仍高于微創組，說明與微創組相比，開放組對肌肉的損傷效應持續時間長、反應重，損傷難以快速恢復。
3.2 旁正中切口微創TLIF中期療效分析
隨著微創理念的深入及微創輔助器械的進步，各種經肌間隙微創擴張管道系統應運而生，微創擴張管道下行TLIF一度成為研究熱點[13]。微創擴張管道下椎間融合手術中切口持續擴張時間較長，可能導致術后切口皮膚壞死，以及因肌肉長時間缺血缺氧引起的嚴重肌肉損傷等并發癥。有研究表明，因微創操作系統空間狹小，神經根損傷發生率明顯高于開放手術，且該并發癥嚴重[14]。此外，微創擴張管道系統需特殊器械工具輔助以及配套的螺釘，價格較昂貴，手術視野固定，學習曲線較長。
而本研究微創組中采用的旁正中切口是經多裂肌、最長肌間隙顯露手術區域，顯露簡便，減壓無需腰背肌持久強力的牽拉，且無需特殊器械輔助，只需一把小“S”拉鉤，操作方便，更換手術視野靈活，可直接植入普通椎弓根螺釘，植釘及放置Cage均在直視下完成，無需反復透視，減少了術中射線輻射。本研究顯示，術后1年微創組患者術后腰痛VAS評分及ODI明顯低于開放組，這可能與微創組手術視野暴露方便，無需將骶棘肌廣泛地從棘突、椎板、關節突和橫突上剝離，減少了多裂肌內局部血運中斷造成的缺血性變性壞死。同時，經多裂肌、最長肌間隙進入可以避開腰神經后支的內側支，維持了該神經支對多裂肌的神經營養支配。Stevens等[15]在腰椎術后 4～10個月對患者進行MRI隨訪，發現肌間隙手術組的肌肉去神經化改變和軟組織的缺血改變程度明顯低于開放手術組。康輝等[16]經肌間隙行Quadrant 系統下減壓、植骨、融合治療腰椎滑脫患者，末次隨訪時患者腰痛VAS評分及ODI較術前明顯改善。
3.3 微創與開放TLIF椎間融合率比較
Lowe等[17]采用TLIF治療腰椎退行性疾病40例，術后隨訪3～9年，椎間融合率達85%。本研究兩組術后1年X線片復查示，椎間融合率均達85%左右，與以上研究結果一致。有研究顯示器械輔助通道下TLIF術后椎體間堅強融合率較開放組低[18]，而本研究中微創組椎間堅強融合患者多于開放組，可能原因是旁正中切口微創TLIF克服了微創器械輔助通道下TLIF操作視野轉換困難、處理植骨床不充分、植骨量少等缺點，從而提高了椎間融合率。對旁正中切口微創TLIF與微創器械輔助通道下TLIF椎間融合率的比較將是我們下一步研究方向。本研究中椎體間骨融合率相對較低，可能與本研究隨訪時間較短、樣本量小有關。Seng等[19]發現隨著隨訪時間的延長椎間融合率也不斷升高，術后5年椎間融合率可達95%。
與開放TLIF相比，旁正中切口微創TLIF治療單節段腰椎退行性疾病在達到同樣治療效果和保證安全性前提下，創傷更小，更好的保留了后柱穩定結構，術后患者恢復快，減少了腰背痛的發生。但微創術后切口遺留的線性瘢痕對外觀有一定影響，可通過皮內縫合解決這一問題。此外，本研究也存在一定不足，如對于椎間融合的評價宜采用CT三維重建更準確，有待進一步隨訪完善。
