引用本文： 李彥林, 王國梁, 蔡國鋒, 賈笛, 姬林松, 何川, 鄭家禮. 骨錨技術重建伸膝裝置治療青少年復發性髕骨半脫位的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(10): 1204-1207. doi: 10.7507/1002-1892.20150262 復制
復發性髕骨半脫位是青少年人群中常見的一種膝關節疾病，也是造成慢性膝關節疼痛的常見原因，其主要與高位髕骨、Q角過大、外側支持帶攣縮肥厚、髕骨發育異常以及股四頭肌內側頭張力不良有關[1]。目前，復發性髕骨半脫位治療方法較多，包括關節鏡下髕外側支持帶松解、內側緊縮術，截骨矯形，股骨滑車成形或脛骨結節內移術等，但以上方法存在髕外側支持帶松解不徹底、截骨損傷較重等缺點[2-5]。近年來，骨錨技術已廣泛用于腱骨修復，并取得滿意療效。2010年1月－2013年12月，我們應用骨錨技術重建伸膝裝置治療20例青少年復發性髕骨半脫位，臨床療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男11例，女9例；年齡12～17歲，平均15.3歲。左膝12例，右膝8例。病程5～10年，平均7 年。患者均有不同程度膝關節疼痛，伴行走不穩，關節伸屈受限，休息時緩解，膝關節屈曲時存在髕骨“出槽”樣感覺，呈“蝗蟲眼”畸形。入院檢查：髕股關節外側間隙、髕骨邊緣及髕股外側支持帶壓痛，推移試驗陽性，髕骨被動傾斜試驗陽性；均為外側半脫位。Lysholm評分[6]為（71.4±4.7） 分。MRI檢查排除半月板、韌帶損傷。X線片檢查示未見明顯內、外翻畸形，骨性結構正常；無高位、低位髕骨。CT檢查示髕股關節脛骨結節-股骨滑車間距為 15～20 mm，平均17 mm。患者均行保守治療3 年以上，療效欠佳。本組均排除專業運動員患者。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，上止血帶后手術。作膝前縱切口，切開皮膚及淺筋膜，行髕外側支持帶軟組織松解，并暴露分離股四頭肌內側斜肌腱，按照Madigan近端重排手術方法將轉位后的股內側斜肌止點用1枚骨錨（DePuy Mitek GⅡ；強生公司，美國）固定于髕骨外側中1/3處及股四頭肌擴張部。游離髕腱，縱向劈成兩半，自脛骨結節游離其外側半，按Roux-Goldthwait手術方法轉位后用1枚骨錨縫合至鵝足腱處，確保髕骨外緣與股骨外髁外緣在同一平面[7]。常規沖洗切口，縫合皮下組織及皮膚。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素預防感染。采用長腿石膏托或外固定支具固定患肢于伸直位4周，期間行髕骨松動練習及股四頭肌收縮鍛煉；4周后采用CPM儀活動患膝，活動范圍0～90°，并逐漸增加負重訓練，主動屈膝功能鍛煉，至2個月屈曲達120°，并加強股四頭肌肌力訓練。
1.4 統計學方法
采用SPSLS.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無神經損傷等手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均13個月。術后發生膝關節疼痛2 例，經對癥處理后疼痛緩解。隨訪期間無骨錨脫落、斷裂，無明顯假關節形成、內固定失敗發生，無髕骨半脫位復發。術后1年，髕骨軸位X線片復查示髕骨位置正常，髕股關節解剖關系恢復正常。術后1 年Lysholm評分為（94.2±3.4）分，較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（t=22.705，P=0.000）。根據Insall標準[8]評定療效，優：患膝無疼痛，無不穩癥狀，膝關節活動范圍正常，可參加各項活動；良：僅有輕度不適，或偶感不適，不影響日常活動；可：髕股關節酸痛，髕骨偶有輕度不穩，膝關節活動受到一定影響，不能從事某些活動；差：脫位復發或進一步導致其他畸形，不能參加活動而需要再次手術。本組獲優 9例，良9 例，可 2 例，優良率為90 %。見圖 1。
圖1
患者，男，16歲，左膝復發性髕骨半脫位 ? 術前屈膝時呈“蝗蟲眼”畸形 ? 術前膝關節正側位X線片 ? 術前髕骨軸位X線片示髕骨半脫位 ? 術中糾正髕骨脫位，髕骨外緣與股骨外髁外緣在同一平面 ? 術后1年膝關節正側位X線片示骨錨位置正常 ? 術后1 年髕骨軸位X線片示髕骨位置正常
Figure1.
A 16-year-old male patient with recurrent patellar subluxation of the left knee ? Before operation,the left knee showed “grasshopper eyes” deformity during flexion of the knee ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Axial X-ray film before operation,showing subluxation ? Subluxation of the patella was corrected during operation,the lateral edge of the patella and the lateral condyle of the femur were in the same plane ? Anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 1 year after operation,showing good position of the bone anchors ? Axial X-ray film at 1 year after operation,showing good position of the patella
3 討論
3.1 股四頭肌功能解剖
髕骨半脫位以向外側脫位為主，這是由膝關節生物力學特點所決定的[9]。股四頭肌是導致髕骨不穩的重要因素，其不同組成部分從不同方向影響髕骨穩定性，其中股內側肌和股外側肌的末端包含斜行部分，即股內側斜肌和股外側斜肌，因而在冠狀面上產生更大的力，分別向內、外側牽拉髕骨，維持髕骨橫向平衡[10]。Lin等[11]認為，股外側斜肌的主要作用是伸膝，與之相比斜行走向的股內側斜肌伸膝作用更小，髕骨脫位常發生于膝關節微屈、髕骨尚未進入滑車凹時，此時股內側斜肌的神經電生理檢查最活躍，說明股內側斜肌是防止髕骨向外側脫位的重要內側結構。因此，可采用Madigan近端重排手術將股內側斜肌止點轉位固定，以糾正髕骨向外側脫位[7]。
3.2 骨錨系統的優點
縫合錨釘是一種末端帶尾線的鈦釘，目前臨床用其修復的理論來源于地下“沉墜物”支持籬柱的原理[12]。本組采用的DePuy Mitek G Ⅱ骨錨具有較寬的倒翼設計，在松質骨中具有多點固定和高穩定性的特點[13]。骨錨系統具有以下優勢：① 操作簡便，只需暴露骨面即可完成肌腱與骨的接觸固定，手術時間短，固定牢固；② 創傷小，手術剝離范圍小，軟組織損傷輕；③ 避免了對骨骼進行過多操作所造成的骨骼畸形，不影響青少年患者生長發育；④ Press-fit 固定方式使其在皮質骨下固定牢靠，預置的Ethibo nd 縫線在軟組織愈合期間能保持長時間拉力，使肌腱修復后強度良好，且與骨質連結緊密，允許術后早期功能鍛煉，防止關節僵硬；⑤ 骨錨為永久植入物，若無松動退出，影響關節活動、壓迫皮膚或出現無法控制的切口感染，一般無需二次手術取出。
3.3 骨錨技術重建伸膝裝置術優缺點及適應證
髕骨的穩定機制包括髕股關節骨性結構幾何形態的匹配、股四頭肌內側頭的動力性穩定及髕骨內側支持帶的靜力性穩定[14-15]。本組采用骨錨技術重建伸膝裝置，恢復了髕骨穩定性。與傳統伸膝裝置重建術相比，該術式在近端軟組織重排過程中，采用髕外側支持帶軟組織松解及股內側斜肌止點移位的方法，將股內側斜肌止點重建于髕骨外側中1/3，而不是經典的髕骨下1/3，理論上減少了髕股關節術后壓力過大的情況。此外，經典的孟繼懋法中尚需行股外側肌止點上移，降低了伸膝裝置的伸膝力量，而該術式不涉及股外側肌止點移位，有利于術后關節功能恢復[16]。此外，術中還將髕腱外側半轉位后固定于鵝足腱，形成“動力化重建”，避免了髕骨歪斜，并減少股四頭肌腱發生韌帶內側半斷裂的可能，同時骨錨技術的使用避免了傳統腱-骨重建手術操作復雜、難度較大、有損傷骨骺風險、遠期骨道擴大、腱-骨不愈合等缺點。因此，該術式適用于骨骺未閉的青少年患者，本組術后12個月Lysholm評分較術前有顯著提高，Insall療效評價優良率達90%，X線片復查示髕股關節解剖關系恢復正常，獲得滿意療效，與Lee等[17]的研究結果相似。Wang等[18]研究發現，早期的伸膝裝置重建還可防止股骨滑車發育不良。
因該術式近端軟組織重排技術涉及股內側肌止點移位，故要求患者股內側肌肌力正常。股內側肌肌力低下，甚至少數先天性股內側肌缺如、纖維化嚴重患者則是手術相對禁忌證。
3.4 手術注意事項
① 手術選擇膝前方縱切口，無重要血管、神經損傷風險，向兩側暴露充分，可同時兼顧髕骨近、遠端軟組織重排需要，術后切口愈合良好。② 術中髕股關節對合良好，避免內、外側術后高壓情況出現。③ 術后需進行合理有效的康復鍛煉，避免過早或過晚鍛煉而造成關節脫位或關節僵硬。④ 骨錨需擰入骨質中，擰入部位必須有足夠的骨量及骨強度，以保證牢固固定。⑤ 骨錨植入時針尖約呈45°斜向髕骨及脛骨關節面并完全擰入，我們建議需沒入骨面約2 mm，以避免其脫出以及因尾端外露刺激皮膚。
綜上述，采用骨錨技術重建伸膝裝置治療青少年復發性髕骨半脫位，操作簡便，并發癥少，近期療效滿意，且避免了骨骺損傷，不影響青少年患者生長發育。但本研究隨訪時間較短，遠期療效有待進一步明確。
復發性髕骨半脫位是青少年人群中常見的一種膝關節疾病，也是造成慢性膝關節疼痛的常見原因，其主要與高位髕骨、Q角過大、外側支持帶攣縮肥厚、髕骨發育異常以及股四頭肌內側頭張力不良有關[1]。目前，復發性髕骨半脫位治療方法較多，包括關節鏡下髕外側支持帶松解、內側緊縮術，截骨矯形，股骨滑車成形或脛骨結節內移術等，但以上方法存在髕外側支持帶松解不徹底、截骨損傷較重等缺點[2-5]。近年來，骨錨技術已廣泛用于腱骨修復，并取得滿意療效。2010年1月－2013年12月，我們應用骨錨技術重建伸膝裝置治療20例青少年復發性髕骨半脫位，臨床療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男11例，女9例；年齡12～17歲，平均15.3歲。左膝12例，右膝8例。病程5～10年，平均7 年。患者均有不同程度膝關節疼痛，伴行走不穩，關節伸屈受限，休息時緩解，膝關節屈曲時存在髕骨“出槽”樣感覺，呈“蝗蟲眼”畸形。入院檢查：髕股關節外側間隙、髕骨邊緣及髕股外側支持帶壓痛，推移試驗陽性，髕骨被動傾斜試驗陽性；均為外側半脫位。Lysholm評分[6]為（71.4±4.7） 分。MRI檢查排除半月板、韌帶損傷。X線片檢查示未見明顯內、外翻畸形，骨性結構正常；無高位、低位髕骨。CT檢查示髕股關節脛骨結節-股骨滑車間距為 15～20 mm，平均17 mm。患者均行保守治療3 年以上，療效欠佳。本組均排除專業運動員患者。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，上止血帶后手術。作膝前縱切口，切開皮膚及淺筋膜，行髕外側支持帶軟組織松解，并暴露分離股四頭肌內側斜肌腱，按照Madigan近端重排手術方法將轉位后的股內側斜肌止點用1枚骨錨（DePuy Mitek GⅡ；強生公司，美國）固定于髕骨外側中1/3處及股四頭肌擴張部。游離髕腱，縱向劈成兩半，自脛骨結節游離其外側半，按Roux-Goldthwait手術方法轉位后用1枚骨錨縫合至鵝足腱處，確保髕骨外緣與股骨外髁外緣在同一平面[7]。常規沖洗切口，縫合皮下組織及皮膚。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素預防感染。采用長腿石膏托或外固定支具固定患肢于伸直位4周，期間行髕骨松動練習及股四頭肌收縮鍛煉；4周后采用CPM儀活動患膝，活動范圍0～90°，并逐漸增加負重訓練，主動屈膝功能鍛煉，至2個月屈曲達120°，并加強股四頭肌肌力訓練。
1.4 統計學方法
采用SPSLS.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無神經損傷等手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均13個月。術后發生膝關節疼痛2 例，經對癥處理后疼痛緩解。隨訪期間無骨錨脫落、斷裂，無明顯假關節形成、內固定失敗發生，無髕骨半脫位復發。術后1年，髕骨軸位X線片復查示髕骨位置正常，髕股關節解剖關系恢復正常。術后1 年Lysholm評分為（94.2±3.4）分，較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（t=22.705，P=0.000）。根據Insall標準[8]評定療效，優：患膝無疼痛，無不穩癥狀，膝關節活動范圍正常，可參加各項活動；良：僅有輕度不適，或偶感不適，不影響日常活動；可：髕股關節酸痛，髕骨偶有輕度不穩，膝關節活動受到一定影響，不能從事某些活動；差：脫位復發或進一步導致其他畸形，不能參加活動而需要再次手術。本組獲優 9例，良9 例，可 2 例，優良率為90 %。見圖 1。
圖1
患者，男，16歲，左膝復發性髕骨半脫位 ? 術前屈膝時呈“蝗蟲眼”畸形 ? 術前膝關節正側位X線片 ? 術前髕骨軸位X線片示髕骨半脫位 ? 術中糾正髕骨脫位，髕骨外緣與股骨外髁外緣在同一平面 ? 術后1年膝關節正側位X線片示骨錨位置正常 ? 術后1 年髕骨軸位X線片示髕骨位置正常
Figure1.
A 16-year-old male patient with recurrent patellar subluxation of the left knee ? Before operation,the left knee showed “grasshopper eyes” deformity during flexion of the knee ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Axial X-ray film before operation,showing subluxation ? Subluxation of the patella was corrected during operation,the lateral edge of the patella and the lateral condyle of the femur were in the same plane ? Anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 1 year after operation,showing good position of the bone anchors ? Axial X-ray film at 1 year after operation,showing good position of the patella
3 討論
3.1 股四頭肌功能解剖
髕骨半脫位以向外側脫位為主，這是由膝關節生物力學特點所決定的[9]。股四頭肌是導致髕骨不穩的重要因素，其不同組成部分從不同方向影響髕骨穩定性，其中股內側肌和股外側肌的末端包含斜行部分，即股內側斜肌和股外側斜肌，因而在冠狀面上產生更大的力，分別向內、外側牽拉髕骨，維持髕骨橫向平衡[10]。Lin等[11]認為，股外側斜肌的主要作用是伸膝，與之相比斜行走向的股內側斜肌伸膝作用更小，髕骨脫位常發生于膝關節微屈、髕骨尚未進入滑車凹時，此時股內側斜肌的神經電生理檢查最活躍，說明股內側斜肌是防止髕骨向外側脫位的重要內側結構。因此，可采用Madigan近端重排手術將股內側斜肌止點轉位固定，以糾正髕骨向外側脫位[7]。
3.2 骨錨系統的優點
縫合錨釘是一種末端帶尾線的鈦釘，目前臨床用其修復的理論來源于地下“沉墜物”支持籬柱的原理[12]。本組采用的DePuy Mitek G Ⅱ骨錨具有較寬的倒翼設計，在松質骨中具有多點固定和高穩定性的特點[13]。骨錨系統具有以下優勢：① 操作簡便，只需暴露骨面即可完成肌腱與骨的接觸固定，手術時間短，固定牢固；② 創傷小，手術剝離范圍小，軟組織損傷輕；③ 避免了對骨骼進行過多操作所造成的骨骼畸形，不影響青少年患者生長發育；④ Press-fit 固定方式使其在皮質骨下固定牢靠，預置的Ethibo nd 縫線在軟組織愈合期間能保持長時間拉力，使肌腱修復后強度良好，且與骨質連結緊密，允許術后早期功能鍛煉，防止關節僵硬；⑤ 骨錨為永久植入物，若無松動退出，影響關節活動、壓迫皮膚或出現無法控制的切口感染，一般無需二次手術取出。
3.3 骨錨技術重建伸膝裝置術優缺點及適應證
髕骨的穩定機制包括髕股關節骨性結構幾何形態的匹配、股四頭肌內側頭的動力性穩定及髕骨內側支持帶的靜力性穩定[14-15]。本組采用骨錨技術重建伸膝裝置，恢復了髕骨穩定性。與傳統伸膝裝置重建術相比，該術式在近端軟組織重排過程中，采用髕外側支持帶軟組織松解及股內側斜肌止點移位的方法，將股內側斜肌止點重建于髕骨外側中1/3，而不是經典的髕骨下1/3，理論上減少了髕股關節術后壓力過大的情況。此外，經典的孟繼懋法中尚需行股外側肌止點上移，降低了伸膝裝置的伸膝力量，而該術式不涉及股外側肌止點移位，有利于術后關節功能恢復[16]。此外，術中還將髕腱外側半轉位后固定于鵝足腱，形成“動力化重建”，避免了髕骨歪斜，并減少股四頭肌腱發生韌帶內側半斷裂的可能，同時骨錨技術的使用避免了傳統腱-骨重建手術操作復雜、難度較大、有損傷骨骺風險、遠期骨道擴大、腱-骨不愈合等缺點。因此，該術式適用于骨骺未閉的青少年患者，本組術后12個月Lysholm評分較術前有顯著提高，Insall療效評價優良率達90%，X線片復查示髕股關節解剖關系恢復正常，獲得滿意療效，與Lee等[17]的研究結果相似。Wang等[18]研究發現，早期的伸膝裝置重建還可防止股骨滑車發育不良。
因該術式近端軟組織重排技術涉及股內側肌止點移位，故要求患者股內側肌肌力正常。股內側肌肌力低下，甚至少數先天性股內側肌缺如、纖維化嚴重患者則是手術相對禁忌證。
3.4 手術注意事項
① 手術選擇膝前方縱切口，無重要血管、神經損傷風險，向兩側暴露充分，可同時兼顧髕骨近、遠端軟組織重排需要，術后切口愈合良好。② 術中髕股關節對合良好，避免內、外側術后高壓情況出現。③ 術后需進行合理有效的康復鍛煉，避免過早或過晚鍛煉而造成關節脫位或關節僵硬。④ 骨錨需擰入骨質中，擰入部位必須有足夠的骨量及骨強度，以保證牢固固定。⑤ 骨錨植入時針尖約呈45°斜向髕骨及脛骨關節面并完全擰入，我們建議需沒入骨面約2 mm，以避免其脫出以及因尾端外露刺激皮膚。
綜上述，采用骨錨技術重建伸膝裝置治療青少年復發性髕骨半脫位，操作簡便，并發癥少，近期療效滿意，且避免了骨骺損傷，不影響青少年患者生長發育。但本研究隨訪時間較短，遠期療效有待進一步明確。
