引用本文： 李珂, 張慶猛, 李恒, 李睿, 徐馳, 陳繼營. 強直性脊柱炎與非炎性髖關節疾病行人工全髖關節置換術的圍手術期炎癥指標比較. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(10): 1199-1203. doi: 10.7507/1002-1892.20150261 復制
強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以中軸關節受累為主的慢性炎癥性疾病，髖關節受累發生率為25%～50%[1]，晚期可引起髖關節畸形和功能障礙。人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是目前公認改善關節功能的有效方法[2-3]。但假體周圍感染（periprosthetic joint infection，PJI）是THA嚴重并發癥，一旦發生PJI，只有少數患者能通過早期清創、給予敏感抗生素治愈，大部分患者需行一期或二期翻修手術并經長期康復才能痊愈[4-5]，嚴重影響患者生活質量，還增加了患者經濟負擔。已有研究證實，通過C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、IL-6、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）可明確診斷PJI[6-9]。然而風濕性疾病的炎性活動也會引起CRP、IL-6、ESR升高，因此這些指標在評估炎性關節疾病方面不夠準確[10]。為評估炎性活動是否影響術后炎癥指標的變化及增加并發癥發生率，本研究回顧分析了AS患者THA圍手術期CRP、IL-6、ESR的變化規律，并與非炎性髖關節疾病患者比較。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
AS患者納入標準：① 采用紐約評定標準[11]明確診斷為AS者；② 初次行THA；③ 住院期間未發生感染。排除標準：入院前6個月內有髖關節手術、感染、創傷史者。2013年1月－2014年12月共153例AS患者符合選擇標準納入研究；根據體格檢查時髖關節活動度（range of motion，ROM）將患者分為強直組（A組，92例）和僵直組（B組，61例），其中A組ROM全部喪失（ROM 0°），B組ROM受限（ROM 3～46°）。
隨機選取120例同期行THA且術前炎癥指標處于正常范圍、住院期間未發生感染的非炎性髖關節疾病患者作為對照組（C組）。
1.2 一般資料
A組：男69例，女23例；年齡23～54歲，平均38.1歲。身體質量指數（body mass index，BMI）12.94～32.21，平均23.41。病程6～31年，平均16.81年。B組：男49例，女12例；年齡21～68歲，平均39.4歲。BMI 13.15～33.15，平均23.93。病程4～25年，平均13.57年。C組：男78例，女42例；年齡20～77歲，平均40.2歲。BMI 14.94～35.32，平均26.34。其中股骨頭缺血性壞死71例，髖關節發育不良35例，髖關節骨關節炎14例。病程2～34年，平均11.23年。3組患者性別、年齡、BMI、病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
3組患者手術方法及圍手術期處理方法一致。手術采用標準后外側入路，選擇生物固定型假體；所有患者均于術中及術后進行標準補液；術后應用止痛泵、靜脈注射帕瑞昔布鈉、口服氨酚羥考酮片的多模式鎮痛；術前1 h及術后常規靜脈注射抗生素（頭孢美唑或頭孢呋辛）預防感染，術后常規放置引流管24 h，口服利伐沙班（5 mg，每晚1次，共5周）預防下肢深靜脈血栓形成。
于術前及術后1、3、5、7 d清晨空腹抽血檢測血清CRP、IL-6、ESR。CRP采用魏氏法檢測，正常范圍0～0.8 mg/dL；ESR、IL-6采用ELISA法檢測，IL-6正常范圍0～5.9 pg/mL，ESR正常范圍0～ 20 mm/1 h。
1.4 統計學方法
采用SPSLS.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；組內各時間點間比較采用方差分析，術后各時間點與術前比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 血清CRP、IL-6及ESR變化情況
術前A、B組CRP、IL-6、ESR均高于正常范圍，C組均在正常范圍內。組內比較：3組患者血清CRP、IL-6及ESR均呈先升高后下降的趨勢。其中CRP于術后3 d達峰值，ESR于5 d達峰值，至術后7 d未下降至術前水平，術后各時間點間與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；IL-6于術后1 d即達峰值，此后呈下降趨勢，至術后7 d時接近術前水平，除術后7 d（P＞0.05）外，術后各時間點均顯著高于術前，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。
組間比較：① CRP、IL-6：除術前B組CRP、IL-6高于A組，術前及術后1 d A、B組CRP、IL-6高于C組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）外，其余各時間點各組間CRP、IL-6比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。② ESR：除術前B組ESR高于A組，術前及術后1、3 d A、B組ESR高于C組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）外，其余各時間點各組間ESR比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
手術前后各時間點各組血清CRP、IL-6及ESR比較（2.2 并發癥情況
A、B組患者術后均未出現AS的炎性活動表現。A組1 例術后切口愈合不良、皮下淤血，該患者術前CRP、ESR高于正常范圍，IL-6在正常范圍內，予以減少抗凝藥物后切口愈合良好。B組1例術后3 d出現下肢深靜脈血栓形成，給予低分子肝素抗凝后，復查下肢靜脈超聲示血栓溶解。其余患者均無早期手術相關并發癥發生。
3 討論
研究表明，AS患者處于炎性活動期時，其炎癥指標CRP、IL-6、ESR往往高于正常值但無感染存在[12]。所以，為避免臨床工作中將感染與疾病的炎性活動相混淆而提供不必要的治療，需要了解這些患者術后炎癥指標變化。既往研究主要關注風濕性疾病患者炎癥指標的變化趨勢，罕見有關AS患者的報道。鑒于此，本研究將炎性疾病與非炎性疾病進行比較，了解血清炎癥指標在圍手術期變化規律，評估炎性活動對術后炎癥指標變化的影響。
本研究結果顯示，3組術后CRP迅速增高，于3 d時達高峰，此后雖逐漸下降，但7 d時仍高于術前范圍，與既往報道[6, 9, 13]一致。IL-6可能是一個更靈敏的預測感染的炎性標記物，可作為判斷感染程度的指標，通常在關節置換術后1 d達峰值，正常情況下術后5～7 d恢復正常或降至術前水平[7]；而ESR一般在術后5～7 d達峰值，隨后呈緩慢下降趨勢，術后4周左右恢復至術前水平[8, 14]；以上兩指標本研究均獲得與既往研究一致的結果。雖然ESR的變化幅度及速度，以及對感染的診斷特異性均不如CRP、IL-6，但三者結合可起到互補作用，降低漏診率，增加診斷準確性[8, 15]。
本研究中，B組患者術前炎癥指標水平高于A組，且兩組均高于C組。CRP、IL-6、ESR是重要的炎癥指標，在風濕性疾病的活動期常表現異常，但近來研究表明其與風濕性活動關聯性不強。Reveille[16]研究發現，AS患者僅有40%～50%的CRP、ESR升高，同時正常范圍的炎癥指標也不能排除AS及風濕性活動存在；Claushuis等[17]對189例AS患者進行研究發現，風濕性活動較高的患者僅有52%表現出高CRP水平，風濕性活動與CRP水平并無強烈關聯性。同時，Laiho等[18]對37例類風濕患者進行研究，發現術前CRP水平對術后CRP水平無明顯影響。本實驗結果與其相似，不管術前炎癥指標升高或者正常，術后比較均無明顯差異，未發現AS的炎性活動對術后CRP、IL-6和ESR存在明顯影響。
AS患者術前炎癥指標均明顯高于非炎性疾病患者，術后呈先升高后下降的趨勢。有研究認為術后CRP、IL-6及ESR升高與骨、骨髓損傷程度有關，與手術部位、單側或雙側、軟組織損傷程度、選用的假體以及是否選用骨水泥固定無關[6, 19]。Parvizi等[20]認為CRP＞10 mg/L、ESR＞30 mm/1 h時患者發生感染的風險高。然而，AS患者術前炎癥指標多高于正常，術后早期PJI與疾病炎性活動的鑒別顯得尤為重要。Schmidt[21]認為炎癥指標的升高可能反映患者潛在的炎性疾病，而不是PJI，因此對于PJI的診斷更加困難。針對此問題，本研究對AS患者術后炎癥指標的正常變化趨勢進行描述，如果THA后炎癥指標異常升高或先下降后升高，脫離正常變化趨勢曲線，則考慮術后發生早期感染可能。因此，CRP、IL-6、ESR的動態監測對于感染的早期診斷和干預具有重要意義。
AS患者常需服用免疫抑制劑、激素等藥物，引起機體免疫系統紊亂，局部組織抗感染能力下降，理論上關節置換術后AS等風濕性疾病發生感染風險增高[21]。然而近年國內外學者對AS患者隨訪均顯示良好的臨床療效。張亮等[22]對初次THA術后的131例AS患者隨訪至少1年，均無感染發生；徐步國等[23]對55例AS患者隨訪至少5年，僅1例因感染行翻修手術；Sweeney等[24]對340例AS患者平均隨訪14年，在術后并發癥及翻修率方面均獲滿意結果。針對下肢深靜脈血栓形成情況，Shi等[25]對149例行THA的AS患者進行研究，發現與骨關節炎患者相比，AS患者術后下肢深靜脈血栓形成發生率更低。本研究中，術前 CRP、IL-6、ESR正常或升高，術后均未出現炎性活動或并發癥增加的情況，因此術前炎癥指標升高不是THA的禁忌證。
綜上述，本研究對AS及非炎性疾病間的CRP、IL-6、ESR變化規律進行動態比較，發現二者的炎癥指標在圍手術期變化趨勢相似；AS的炎性活動對術后炎癥指標的變化無明顯影響，也未發現炎性活動會增加術后并發癥的發生。但本研究屬于回顧性研究，具有一定局限性，一些未檢測到的混雜變量可能會影響研究結果的準確性；另外，本研究是對術后7 d內接受同期THA手術的連續患者進行比較，術后觀察時間尚短。因此，本研究結論有待進一步明確。
強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以中軸關節受累為主的慢性炎癥性疾病，髖關節受累發生率為25%～50%[1]，晚期可引起髖關節畸形和功能障礙。人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是目前公認改善關節功能的有效方法[2-3]。但假體周圍感染（periprosthetic joint infection，PJI）是THA嚴重并發癥，一旦發生PJI，只有少數患者能通過早期清創、給予敏感抗生素治愈，大部分患者需行一期或二期翻修手術并經長期康復才能痊愈[4-5]，嚴重影響患者生活質量，還增加了患者經濟負擔。已有研究證實，通過C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、IL-6、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）可明確診斷PJI[6-9]。然而風濕性疾病的炎性活動也會引起CRP、IL-6、ESR升高，因此這些指標在評估炎性關節疾病方面不夠準確[10]。為評估炎性活動是否影響術后炎癥指標的變化及增加并發癥發生率，本研究回顧分析了AS患者THA圍手術期CRP、IL-6、ESR的變化規律，并與非炎性髖關節疾病患者比較。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
AS患者納入標準：① 采用紐約評定標準[11]明確診斷為AS者；② 初次行THA；③ 住院期間未發生感染。排除標準：入院前6個月內有髖關節手術、感染、創傷史者。2013年1月－2014年12月共153例AS患者符合選擇標準納入研究；根據體格檢查時髖關節活動度（range of motion，ROM）將患者分為強直組（A組，92例）和僵直組（B組，61例），其中A組ROM全部喪失（ROM 0°），B組ROM受限（ROM 3～46°）。
隨機選取120例同期行THA且術前炎癥指標處于正常范圍、住院期間未發生感染的非炎性髖關節疾病患者作為對照組（C組）。
1.2 一般資料
A組：男69例，女23例；年齡23～54歲，平均38.1歲。身體質量指數（body mass index，BMI）12.94～32.21，平均23.41。病程6～31年，平均16.81年。B組：男49例，女12例；年齡21～68歲，平均39.4歲。BMI 13.15～33.15，平均23.93。病程4～25年，平均13.57年。C組：男78例，女42例；年齡20～77歲，平均40.2歲。BMI 14.94～35.32，平均26.34。其中股骨頭缺血性壞死71例，髖關節發育不良35例，髖關節骨關節炎14例。病程2～34年，平均11.23年。3組患者性別、年齡、BMI、病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
3組患者手術方法及圍手術期處理方法一致。手術采用標準后外側入路，選擇生物固定型假體；所有患者均于術中及術后進行標準補液；術后應用止痛泵、靜脈注射帕瑞昔布鈉、口服氨酚羥考酮片的多模式鎮痛；術前1 h及術后常規靜脈注射抗生素（頭孢美唑或頭孢呋辛）預防感染，術后常規放置引流管24 h，口服利伐沙班（5 mg，每晚1次，共5周）預防下肢深靜脈血栓形成。
于術前及術后1、3、5、7 d清晨空腹抽血檢測血清CRP、IL-6、ESR。CRP采用魏氏法檢測，正常范圍0～0.8 mg/dL；ESR、IL-6采用ELISA法檢測，IL-6正常范圍0～5.9 pg/mL，ESR正常范圍0～ 20 mm/1 h。
1.4 統計學方法
采用SPSLS.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；組內各時間點間比較采用方差分析，術后各時間點與術前比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 血清CRP、IL-6及ESR變化情況
術前A、B組CRP、IL-6、ESR均高于正常范圍，C組均在正常范圍內。組內比較：3組患者血清CRP、IL-6及ESR均呈先升高后下降的趨勢。其中CRP于術后3 d達峰值，ESR于5 d達峰值，至術后7 d未下降至術前水平，術后各時間點間與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；IL-6于術后1 d即達峰值，此后呈下降趨勢，至術后7 d時接近術前水平，除術后7 d（P＞0.05）外，術后各時間點均顯著高于術前，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。
組間比較：① CRP、IL-6：除術前B組CRP、IL-6高于A組，術前及術后1 d A、B組CRP、IL-6高于C組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）外，其余各時間點各組間CRP、IL-6比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。② ESR：除術前B組ESR高于A組，術前及術后1、3 d A、B組ESR高于C組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）外，其余各時間點各組間ESR比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
手術前后各時間點各組血清CRP、IL-6及ESR比較（2.2 并發癥情況
A、B組患者術后均未出現AS的炎性活動表現。A組1 例術后切口愈合不良、皮下淤血，該患者術前CRP、ESR高于正常范圍，IL-6在正常范圍內，予以減少抗凝藥物后切口愈合良好。B組1例術后3 d出現下肢深靜脈血栓形成，給予低分子肝素抗凝后，復查下肢靜脈超聲示血栓溶解。其余患者均無早期手術相關并發癥發生。
3 討論
研究表明，AS患者處于炎性活動期時，其炎癥指標CRP、IL-6、ESR往往高于正常值但無感染存在[12]。所以，為避免臨床工作中將感染與疾病的炎性活動相混淆而提供不必要的治療，需要了解這些患者術后炎癥指標變化。既往研究主要關注風濕性疾病患者炎癥指標的變化趨勢，罕見有關AS患者的報道。鑒于此，本研究將炎性疾病與非炎性疾病進行比較，了解血清炎癥指標在圍手術期變化規律，評估炎性活動對術后炎癥指標變化的影響。
本研究結果顯示，3組術后CRP迅速增高，于3 d時達高峰，此后雖逐漸下降，但7 d時仍高于術前范圍，與既往報道[6, 9, 13]一致。IL-6可能是一個更靈敏的預測感染的炎性標記物，可作為判斷感染程度的指標，通常在關節置換術后1 d達峰值，正常情況下術后5～7 d恢復正常或降至術前水平[7]；而ESR一般在術后5～7 d達峰值，隨后呈緩慢下降趨勢，術后4周左右恢復至術前水平[8, 14]；以上兩指標本研究均獲得與既往研究一致的結果。雖然ESR的變化幅度及速度，以及對感染的診斷特異性均不如CRP、IL-6，但三者結合可起到互補作用，降低漏診率，增加診斷準確性[8, 15]。
本研究中，B組患者術前炎癥指標水平高于A組，且兩組均高于C組。CRP、IL-6、ESR是重要的炎癥指標，在風濕性疾病的活動期常表現異常，但近來研究表明其與風濕性活動關聯性不強。Reveille[16]研究發現，AS患者僅有40%～50%的CRP、ESR升高，同時正常范圍的炎癥指標也不能排除AS及風濕性活動存在；Claushuis等[17]對189例AS患者進行研究發現，風濕性活動較高的患者僅有52%表現出高CRP水平，風濕性活動與CRP水平并無強烈關聯性。同時，Laiho等[18]對37例類風濕患者進行研究，發現術前CRP水平對術后CRP水平無明顯影響。本實驗結果與其相似，不管術前炎癥指標升高或者正常，術后比較均無明顯差異，未發現AS的炎性活動對術后CRP、IL-6和ESR存在明顯影響。
AS患者術前炎癥指標均明顯高于非炎性疾病患者，術后呈先升高后下降的趨勢。有研究認為術后CRP、IL-6及ESR升高與骨、骨髓損傷程度有關，與手術部位、單側或雙側、軟組織損傷程度、選用的假體以及是否選用骨水泥固定無關[6, 19]。Parvizi等[20]認為CRP＞10 mg/L、ESR＞30 mm/1 h時患者發生感染的風險高。然而，AS患者術前炎癥指標多高于正常，術后早期PJI與疾病炎性活動的鑒別顯得尤為重要。Schmidt[21]認為炎癥指標的升高可能反映患者潛在的炎性疾病，而不是PJI，因此對于PJI的診斷更加困難。針對此問題，本研究對AS患者術后炎癥指標的正常變化趨勢進行描述，如果THA后炎癥指標異常升高或先下降后升高，脫離正常變化趨勢曲線，則考慮術后發生早期感染可能。因此，CRP、IL-6、ESR的動態監測對于感染的早期診斷和干預具有重要意義。
AS患者常需服用免疫抑制劑、激素等藥物，引起機體免疫系統紊亂，局部組織抗感染能力下降，理論上關節置換術后AS等風濕性疾病發生感染風險增高[21]。然而近年國內外學者對AS患者隨訪均顯示良好的臨床療效。張亮等[22]對初次THA術后的131例AS患者隨訪至少1年，均無感染發生；徐步國等[23]對55例AS患者隨訪至少5年，僅1例因感染行翻修手術；Sweeney等[24]對340例AS患者平均隨訪14年，在術后并發癥及翻修率方面均獲滿意結果。針對下肢深靜脈血栓形成情況，Shi等[25]對149例行THA的AS患者進行研究，發現與骨關節炎患者相比，AS患者術后下肢深靜脈血栓形成發生率更低。本研究中，術前 CRP、IL-6、ESR正常或升高，術后均未出現炎性活動或并發癥增加的情況，因此術前炎癥指標升高不是THA的禁忌證。
綜上述，本研究對AS及非炎性疾病間的CRP、IL-6、ESR變化規律進行動態比較，發現二者的炎癥指標在圍手術期變化趨勢相似；AS的炎性活動對術后炎癥指標的變化無明顯影響，也未發現炎性活動會增加術后并發癥的發生。但本研究屬于回顧性研究，具有一定局限性，一些未檢測到的混雜變量可能會影響研究結果的準確性；另外，本研究是對術后7 d內接受同期THA手術的連續患者進行比較，術后觀察時間尚短。因此，本研究結論有待進一步明確。
