引用本文： 閆明, 王保倉, 李勇, 王輝, 逯強, 周月爽. 可延長半關節假體置換治療兒童下肢骨肉瘤術后假體相關并發癥分析. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(10): 1194-1198. doi: 10.7507/1002-1892.20150260 復制
下肢是人體生長的主要部位，股骨遠端占下肢生長能力的40%，脛骨近端占30%[1]。對于兒童下肢惡性骨腫瘤，采用傳統假體置換保肢治療后，因患兒生長發育會導致雙下肢不等長，進而繼發脊柱側彎、骨盆傾斜，嚴重影響患兒生活質量。為解決這一問題，1976年Scale開始研制可延長人工假體，并從有創延長發展至微創延長；20世紀90年代末出現了體外延長假體，實現了無創延長。2005年楊榮利等[2]應用特制半關節假體置換治療兒童膝關節惡性骨腫瘤，因保留了對側正常骨骺，不影響患兒生長發育，待其成年后再行人工全膝關節置換，獲得了較滿意療效。有學者結合延長假體及半關節假體的特點，設計了可延長半關節假體。采用該假體既能保留對側正常骨骺，又能術后延長肢體，成為較理想的兒童下肢惡性腫瘤保肢治療方法之一。2006年5月－2012年10月，我們對11例下肢骨肉瘤患兒采用可延長半關節假體行保肢手術。現回顧術后假體并發癥發生情況，分析發生原因及防治策略，以期為臨床應用提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女5例；年齡7～12歲，平均9.3歲。左下肢7例，右下肢4例。股骨遠端6例，股骨近端2例，脛骨近端3例。病程2～8個月，平均3.6個月。經穿刺活檢確診為骨肉瘤。根據Enneking 分期：ⅡA期3例，ⅡB期8例。入院后均行患肢X線片、CT及MRI檢查，提示腫瘤遠端距骺線0～3.5 cm，平均1.2 cm；患兒無病理性骨折，腫瘤未涉及周圍重要血管、神經。肺部CT和ECT檢查示，腫瘤無轉移及多發。
1.2 術前處理
術前患兒均完成4次化療，化療方案為大劑量氨甲喋呤、異環磷酰胺、多柔比星+順鉑聯合序貫。患兒對化療表現敏感。化療后行X線片、CT和MRI 檢查測量病變范圍，距反應區邊緣3 cm確定截骨平面。按照Enneking外科邊界均達到廣泛切除。
1.3 手術方法
本組手術均由同一組醫師完成，采用全麻（6例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（5例）。均選擇國產定制型假體，假體柄長12～15 cm，為非生物固定型。
股骨近端骨肉瘤患兒取健側臥位，作髖關節外側切口，劈開闊筋膜張肌和闊筋膜，顯露大粗隆頂點上部至股骨上段。先切斷臀大肌止點，再切斷部分股外側肌并向遠端掀起，保留部分肌肉包裹骨干。切斷臀中肌、臀小肌，于大粗隆頂點測量截骨長度，并截斷股骨，向近端提起。切斷瘤段后側的外旋肌群和內側的內收肌群及髂腰肌，顯露關節囊，于髖臼緣2 cm切斷關節囊，取下瘤段，安裝假體。用不可吸收滌綸線分別于假體預留的孔、耳上重建臀中肌、髂腰肌、內收肌群、外旋肌群、股外側肌、臀大肌止點。
股骨遠端骨肉瘤患兒取仰臥位，作股骨下段前內側或前外側切口，弧形繞過髕骨，止于脛骨結節側緣。于股直肌與股內側肌或股外側肌間隙劈開，股中間肌肌膜下向兩側分離，肌肉連同關節囊保留于骨干上，于髕骨兩側切開關節囊，翻開髕骨。先切斷股外側肌后緣止點及腓腸肌外側頭，注意勿損傷股二頭肌腱下方的腓總神經。屈膝位，于膝關節后側找到脛后神經、腘血管束，再切斷股內側肌后緣止點，顯露收肌裂孔中的股血管，切斷腓腸肌內側頭，沿股血管向遠端分離至腘血管。距股骨1 cm切斷兩側副韌帶，沿脛骨平臺周緣切斷關節囊和兩側半月板的冠狀韌帶，切斷前、后交叉韌帶脛骨起點。將關節囊、雙側半月板、前后交叉韌帶和股骨下端一同向近端提起，向近端分離股血管至截骨面以上。測量長度后截骨，取下瘤段，安裝假體。用不可吸收滌綸線將內、外側副韌帶殘余部分固定于假體兩側，于假體上重建股內外側肌、大收肌、腓腸肌止點。
脛骨近端骨肉瘤患兒取仰臥位，采用膝關節前內側髕旁切口，于股直肌、股內側間隙向下弧形繞髕骨內側沿脛骨脊向遠端延伸。先于深筋膜外向兩側分離，切斷內側副韌帶、鵝足各肌腱、髂脛束，由腓骨小頭處切斷股二頭肌腱和外側副韌帶，再于髕骨兩側切開關節囊，距脛骨結節2 cm切斷髕腱，向近端掀起髕骨，于股骨髁間窩切斷前、后交叉韌帶。屈膝位，由腓骨頸外側找出腓總神經并保護，腓骨頸內側找到脛前血管，向遠端分離至脛前肌內，以脛前血管為邊界，保留部分脛前肌包裹脛骨近端前外側。咬骨鉗咬斷腓骨頸，沿脛前血管向后找到腘血管。抬起股骨遠端，切斷后關節囊及腘肌腱，保留腘肌包裹脛骨近端后側。向前提拉脛骨近端連同腓骨小頭、關節囊、交叉韌帶及半月板，分離脛前、后血管至截骨水平。截骨并安裝假體及平臺墊片。用不可吸收滌綸線分別把側副韌帶殘余部分固定于假體兩側，髕韌帶殘余固定于假體前側，使髕骨高度適合。脛骨近端假體置換后前內側無肌肉覆蓋，易發生積液、感染，行腓腸肌內側頭肌瓣轉移，肌瓣與殘余的股二頭肌腱、髂脛束、鵝足腱縫合。1例因皮膚縫合困難，取同側大腿外側皮膚游離植皮修復。
術中穿刺道均在切口內梭形切除，并隨切口深入至全層。假體置換后患肢可長于健肢1 cm，以減少術后下肢不等長程度。本組共7例使用骨水泥，其中股骨近端1例、股骨遠端4例、脛骨近端2例。使用骨水泥固定假體柄時酌情減少用量，以防后期翻修困難。本組共5例使用人工補片（巴德公司，美國），其中股骨近端1例、股骨遠端3例、脛骨近端1 例。使用人工補片時先將補片剪裁成適合形狀包裹假體，以可吸收線縫合固定。安裝假體后，在假體適宜的位置上以可吸收線將殘余的關節囊、韌帶、肌肉縫合固定于人工補片。
1.4 術后處理
術后2周拆線，待切口愈合即開始化療，化療方案同術前。股骨近端假體置換術后穿防旋鞋并行患肢皮牽引外展中立位臥床6周，期間進行雙下肢肌肉等長收縮鍛煉；6周后去除牽引和防旋鞋，行患肢直腿抬高鍛煉，能完成直腿抬高后開始扶雙拐進行完全負重站立，并逐漸開始部分負重行走；12周后去拐正常行走。股骨遠端及脛骨近端假體置換術后患肢以伸直位長腿石膏固定6～8周，期間行患肢肌肉等長收縮及直腿抬高鍛煉；去除石膏后更換活動夾板，扶雙拐行完全負重站立，再限制屈膝30°部分負重行走，每4周增加30°，直至達屈膝120°后去拐正常行走；6個月后去除夾板，此時檢查膝關節如有不穩，應用活動夾板保護直至成年假體翻修。術后當患兒雙下肢相差達3 cm以上時，即可行切開延長術，每次延長1～2 cm。
2 結果
本組10例患兒切口Ⅰ期愈合；1例脛骨近端置換術后1周切口破潰、滲出，滲出液為稀薄膿性液，于術后2周行清創縫合術，切口仍未愈合，術后5周行清創灌洗術，未取出假體，持續沖洗2周后切口愈合。9例完成12次術后化療；1例發生早期感染患兒化療2次后切口再次出現紅腫，終止化療；1例術后化療4次后拒絕繼續化療。
本組11例患兒中死亡3例，其中1例因局部復發后多處轉移于術后20個月死亡；2例（其中1例為早期感染患兒）出現肺轉移，分別于術后23個月及26個月死亡。存活的8例患兒中1例于術后18個月接受單發肺轉移灶切除術，另7例無復發及轉移。存活患兒獲隨訪25～89個月，平均42.5個月。其中3例患兒分別于術后22、24、27個月接受1次延長術，1例分別于20、45個月接受了2次延長術；其余4例尚未行延長術。
存活患兒假體并發癥發生率為50%。其中，1 例股骨近端假體（未使用骨水泥和人工補片）術后3～4 個月期間共發生3次脫位，前2次行手法復位，第3 次手法復位失敗，行切開復位，術中見假體柄松動旋轉，以骨水泥固定假體柄，未更換假體成功復位；1 例股骨遠端假體（僅使用骨水泥，未使用人工補片）術后3個月檢查軸移試驗，發現膝關節前后方向均Ⅲ度不穩，攝X線片見后方半脫位，囑患兒加強下肢肌力鍛煉，活動夾板限制屈膝90°以內，術后18個月膝關節前后方向仍存在Ⅱ度不穩，持續活動夾板保護；1例股骨遠端假體（未使用骨水泥和人工補片）術后6個月出現松動下沉，術后20個月下沉約3.5 cm，囑患兒減少活動，活動夾板限制屈膝90°以內，并使用增高鞋，待假體與截骨端形成骨痂包裹穩定后行延長術；1例股骨遠端假體（未使用骨水泥和人工補片）術后27個月時行延長術延長2 cm，延長術后54個月時退縮1.7 cm。另4例術中均使用了骨水泥和人工補片，無假體相關并發癥發生。末次隨訪時，根據Enneking肢體惡性腫瘤保肢術后功能評價標準，獲優1例，良3例，可3例，差1例，優良率為50%。見圖 1。
圖1
患兒，女，8歲，右股骨遠端骨肉瘤（Enneking ⅡB期）采用可延長半關節假體行右膝關節置換，術中使用骨水泥固定假體，未使用人工補片 ? 術前正側位X線片 ? 術前MRI ? 術前CT ? 術后即刻正側位X線片 ? 術后3個月側位X線片示膝關節Ⅲ度不穩，后方半脫位 ? 術后18個月側位X線片示膝關節仍存在Ⅱ度不穩
Figure1.
An 8-year-old girl with osteosarcoma at the right distal femur (Enneking stage Ⅱ B),who underwent extensible semi-joint prosthesis replacement and used bone cement without artifical mesh ? Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ? Preoperative MRI ? Preoperative CT ? Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation ? Lateral X-ray film at 3 months after operation,showing knee instability of degree Ⅲ and posterior subluxation ? Lateral X-ray film at 18 months after operation,showing knee instability of degree Ⅱ
3 討論
3.1 適應證及禁忌證
目前，公認的可延長半關節假體置換術適應證包括[3]：① 無全身轉移，或僅有孤立且可切除的轉移灶；② 骨腫瘤未侵犯重要神經、血管組織；③ 腫瘤切除重建時，有足夠的皮膚及軟組織覆蓋假體；④ 無其他更適宜的方法重建肢體功能；⑤ 預計患肢不等長下肢超過3 cm、上肢超過5 cm者。另外患兒年齡建議在5～15歲。禁忌證[3]：① 重要神經、血管受侵犯；② 腫瘤晚期或遠處多發轉移；③ 大劑量放療后，造成局部軟組織條件差；④ 局部感染；⑤ 存在病理骨折。本組患兒均符合以上選擇要求。
3.2 并發癥分析
3.2.1 關節不穩
軟組織平衡與力線重建對于假體置換術后關節穩定性和功能康復有著重要意義[4]。由于半關節假體非自身穩定關節，僅依靠殘余的關節囊、韌帶固定至假體預留孔、耳提供穩定，術后關節極易出現不穩，甚至脫位。使用人工補片包裹假體，術后短期內纖維組織即可生長于補片上形成纖維化，網狀補片在修復關節囊的同時，還起到提供相對廣泛且符合人體解剖結構的肌肉、韌帶殘端重建附著點的作用，同時還能使軟組織充分覆蓋假體，最大限度恢復因廣泛切除腫瘤所致的動力損失，重建關節周圍軟組織力學平衡，從而增強關節的穩定性[5]。因此，惡性腫瘤假體置換術中人工補片在關節囊修復及重建肌肉、韌帶附著點等方面起到了重要作用[6]。Browne等[7]使用人工補片修復人工全膝關節置換術中斷裂的髕腱，取得了滿意結果。并且人工補片無毒性，機體對其炎性反應輕，不會增加感染率[8]。本組存活患兒中4例使用了人工補片，術后關節穩定，未發生感染或排斥反應。另外，可調活動支具對防止膝關節不穩也起到了輔助作用[2]，我們建議置換術后支具至少使用6個月，甚至可至成年假體翻修時。
3.2.2 假體松動
為降低成年后假體翻修手術難度，楊榮利等[2]建議不使用骨水泥固定假體柄。本組存活患兒中3例假體柄未使用骨水泥固定（非生物固定柄），但2例假體早期即出現松動，其中1例股骨近端假體旋轉并脫位和1例嚴重股骨遠端假體下沉。因此我們建議選擇骨水泥固定假體柄，提供初始穩定，后期可由外骨膜生長骨痂包裹假體與骨干接觸端而達到關節穩定性。
3.2.3 延長后退縮
本組1例股骨遠端假體出現延長后退縮，為解決該問題，我們定制了數個高度為0.5～2.0 cm的半環形卡塊，在之后的延長術中取1～2 個適合高度的卡塊嵌入延長區域中，并以鋼絲固定，防止脫出，未再出現延長后退縮。下一步希望通過完善假體設計、提高制造水平解決假體延長后退縮及組件失效的問題。
3.3 注意事項
假體延長后導致急性周圍神經損傷的病例偶有報道，以腓總神經損傷多見。大多數學者認為周圍神經一次性延長10%以下是安全可行的[9]。Farrell等[10]報道下肢延長＞4 cm者的神經損傷發生率較高。有學者提出股骨一次延長長度必須限于股骨全長的15%，成人限于4.5 cm，但近期有肢體延長率達原骨長度的10%～110%，甚至延長幅度達130%～140%的個案報道[11]。這些結果均表明了生物彈性限度理論的相對性，進一步證實肢體大幅度延長是肢體牽拉再生的結果[11]，所以還需開展肢體延長時可耐受延長速度“時間變量”的相關研究[1 2-13]。如患者需延長的距離長、次數多，可采用經顱電刺激運動誘發電位及自發肌電圖或體感誘發電位進行術中實時監測[14]。我們建議單次延長超過2 cm時需要更廣泛地松解周圍軟組織，防止局部牽拉力量集中導致神經、血管損傷。本組3例患兒接受了1次延長術，1例接受了2次延長術，每次延長1～2 cm，無神經、血管損傷發生。
本組可延長半關節置換術后存活患兒（8例）假體相關并發癥發生率為50%，其中1例股骨近端假體松動并脫位；股骨遠端假體半脫位、松動下沉、延長后退縮各1例。另4例術中均使用了骨水泥和人工補片，無假體相關并發癥發生。因此我們認為通過進一步提高假體設計及制造水平，術中骨水泥、人工補片及術后限制性支具的使用可減少假體相關并發癥的發生。
下肢是人體生長的主要部位，股骨遠端占下肢生長能力的40%，脛骨近端占30%[1]。對于兒童下肢惡性骨腫瘤，采用傳統假體置換保肢治療后，因患兒生長發育會導致雙下肢不等長，進而繼發脊柱側彎、骨盆傾斜，嚴重影響患兒生活質量。為解決這一問題，1976年Scale開始研制可延長人工假體，并從有創延長發展至微創延長；20世紀90年代末出現了體外延長假體，實現了無創延長。2005年楊榮利等[2]應用特制半關節假體置換治療兒童膝關節惡性骨腫瘤，因保留了對側正常骨骺，不影響患兒生長發育，待其成年后再行人工全膝關節置換，獲得了較滿意療效。有學者結合延長假體及半關節假體的特點，設計了可延長半關節假體。采用該假體既能保留對側正常骨骺，又能術后延長肢體，成為較理想的兒童下肢惡性腫瘤保肢治療方法之一。2006年5月－2012年10月，我們對11例下肢骨肉瘤患兒采用可延長半關節假體行保肢手術。現回顧術后假體并發癥發生情況，分析發生原因及防治策略，以期為臨床應用提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女5例；年齡7～12歲，平均9.3歲。左下肢7例，右下肢4例。股骨遠端6例，股骨近端2例，脛骨近端3例。病程2～8個月，平均3.6個月。經穿刺活檢確診為骨肉瘤。根據Enneking 分期：ⅡA期3例，ⅡB期8例。入院后均行患肢X線片、CT及MRI檢查，提示腫瘤遠端距骺線0～3.5 cm，平均1.2 cm；患兒無病理性骨折，腫瘤未涉及周圍重要血管、神經。肺部CT和ECT檢查示，腫瘤無轉移及多發。
1.2 術前處理
術前患兒均完成4次化療，化療方案為大劑量氨甲喋呤、異環磷酰胺、多柔比星+順鉑聯合序貫。患兒對化療表現敏感。化療后行X線片、CT和MRI 檢查測量病變范圍，距反應區邊緣3 cm確定截骨平面。按照Enneking外科邊界均達到廣泛切除。
1.3 手術方法
本組手術均由同一組醫師完成，采用全麻（6例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（5例）。均選擇國產定制型假體，假體柄長12～15 cm，為非生物固定型。
股骨近端骨肉瘤患兒取健側臥位，作髖關節外側切口，劈開闊筋膜張肌和闊筋膜，顯露大粗隆頂點上部至股骨上段。先切斷臀大肌止點，再切斷部分股外側肌并向遠端掀起，保留部分肌肉包裹骨干。切斷臀中肌、臀小肌，于大粗隆頂點測量截骨長度，并截斷股骨，向近端提起。切斷瘤段后側的外旋肌群和內側的內收肌群及髂腰肌，顯露關節囊，于髖臼緣2 cm切斷關節囊，取下瘤段，安裝假體。用不可吸收滌綸線分別于假體預留的孔、耳上重建臀中肌、髂腰肌、內收肌群、外旋肌群、股外側肌、臀大肌止點。
股骨遠端骨肉瘤患兒取仰臥位，作股骨下段前內側或前外側切口，弧形繞過髕骨，止于脛骨結節側緣。于股直肌與股內側肌或股外側肌間隙劈開，股中間肌肌膜下向兩側分離，肌肉連同關節囊保留于骨干上，于髕骨兩側切開關節囊，翻開髕骨。先切斷股外側肌后緣止點及腓腸肌外側頭，注意勿損傷股二頭肌腱下方的腓總神經。屈膝位，于膝關節后側找到脛后神經、腘血管束，再切斷股內側肌后緣止點，顯露收肌裂孔中的股血管，切斷腓腸肌內側頭，沿股血管向遠端分離至腘血管。距股骨1 cm切斷兩側副韌帶，沿脛骨平臺周緣切斷關節囊和兩側半月板的冠狀韌帶，切斷前、后交叉韌帶脛骨起點。將關節囊、雙側半月板、前后交叉韌帶和股骨下端一同向近端提起，向近端分離股血管至截骨面以上。測量長度后截骨，取下瘤段，安裝假體。用不可吸收滌綸線將內、外側副韌帶殘余部分固定于假體兩側，于假體上重建股內外側肌、大收肌、腓腸肌止點。
脛骨近端骨肉瘤患兒取仰臥位，采用膝關節前內側髕旁切口，于股直肌、股內側間隙向下弧形繞髕骨內側沿脛骨脊向遠端延伸。先于深筋膜外向兩側分離，切斷內側副韌帶、鵝足各肌腱、髂脛束，由腓骨小頭處切斷股二頭肌腱和外側副韌帶，再于髕骨兩側切開關節囊，距脛骨結節2 cm切斷髕腱，向近端掀起髕骨，于股骨髁間窩切斷前、后交叉韌帶。屈膝位，由腓骨頸外側找出腓總神經并保護，腓骨頸內側找到脛前血管，向遠端分離至脛前肌內，以脛前血管為邊界，保留部分脛前肌包裹脛骨近端前外側。咬骨鉗咬斷腓骨頸，沿脛前血管向后找到腘血管。抬起股骨遠端，切斷后關節囊及腘肌腱，保留腘肌包裹脛骨近端后側。向前提拉脛骨近端連同腓骨小頭、關節囊、交叉韌帶及半月板，分離脛前、后血管至截骨水平。截骨并安裝假體及平臺墊片。用不可吸收滌綸線分別把側副韌帶殘余部分固定于假體兩側，髕韌帶殘余固定于假體前側，使髕骨高度適合。脛骨近端假體置換后前內側無肌肉覆蓋，易發生積液、感染，行腓腸肌內側頭肌瓣轉移，肌瓣與殘余的股二頭肌腱、髂脛束、鵝足腱縫合。1例因皮膚縫合困難，取同側大腿外側皮膚游離植皮修復。
術中穿刺道均在切口內梭形切除，并隨切口深入至全層。假體置換后患肢可長于健肢1 cm，以減少術后下肢不等長程度。本組共7例使用骨水泥，其中股骨近端1例、股骨遠端4例、脛骨近端2例。使用骨水泥固定假體柄時酌情減少用量，以防后期翻修困難。本組共5例使用人工補片（巴德公司，美國），其中股骨近端1例、股骨遠端3例、脛骨近端1 例。使用人工補片時先將補片剪裁成適合形狀包裹假體，以可吸收線縫合固定。安裝假體后，在假體適宜的位置上以可吸收線將殘余的關節囊、韌帶、肌肉縫合固定于人工補片。
1.4 術后處理
術后2周拆線，待切口愈合即開始化療，化療方案同術前。股骨近端假體置換術后穿防旋鞋并行患肢皮牽引外展中立位臥床6周，期間進行雙下肢肌肉等長收縮鍛煉；6周后去除牽引和防旋鞋，行患肢直腿抬高鍛煉，能完成直腿抬高后開始扶雙拐進行完全負重站立，并逐漸開始部分負重行走；12周后去拐正常行走。股骨遠端及脛骨近端假體置換術后患肢以伸直位長腿石膏固定6～8周，期間行患肢肌肉等長收縮及直腿抬高鍛煉；去除石膏后更換活動夾板，扶雙拐行完全負重站立，再限制屈膝30°部分負重行走，每4周增加30°，直至達屈膝120°后去拐正常行走；6個月后去除夾板，此時檢查膝關節如有不穩，應用活動夾板保護直至成年假體翻修。術后當患兒雙下肢相差達3 cm以上時，即可行切開延長術，每次延長1～2 cm。
2 結果
本組10例患兒切口Ⅰ期愈合；1例脛骨近端置換術后1周切口破潰、滲出，滲出液為稀薄膿性液，于術后2周行清創縫合術，切口仍未愈合，術后5周行清創灌洗術，未取出假體，持續沖洗2周后切口愈合。9例完成12次術后化療；1例發生早期感染患兒化療2次后切口再次出現紅腫，終止化療；1例術后化療4次后拒絕繼續化療。
本組11例患兒中死亡3例，其中1例因局部復發后多處轉移于術后20個月死亡；2例（其中1例為早期感染患兒）出現肺轉移，分別于術后23個月及26個月死亡。存活的8例患兒中1例于術后18個月接受單發肺轉移灶切除術，另7例無復發及轉移。存活患兒獲隨訪25～89個月，平均42.5個月。其中3例患兒分別于術后22、24、27個月接受1次延長術，1例分別于20、45個月接受了2次延長術；其余4例尚未行延長術。
存活患兒假體并發癥發生率為50%。其中，1 例股骨近端假體（未使用骨水泥和人工補片）術后3～4 個月期間共發生3次脫位，前2次行手法復位，第3 次手法復位失敗，行切開復位，術中見假體柄松動旋轉，以骨水泥固定假體柄，未更換假體成功復位；1 例股骨遠端假體（僅使用骨水泥，未使用人工補片）術后3個月檢查軸移試驗，發現膝關節前后方向均Ⅲ度不穩，攝X線片見后方半脫位，囑患兒加強下肢肌力鍛煉，活動夾板限制屈膝90°以內，術后18個月膝關節前后方向仍存在Ⅱ度不穩，持續活動夾板保護；1例股骨遠端假體（未使用骨水泥和人工補片）術后6個月出現松動下沉，術后20個月下沉約3.5 cm，囑患兒減少活動，活動夾板限制屈膝90°以內，并使用增高鞋，待假體與截骨端形成骨痂包裹穩定后行延長術；1例股骨遠端假體（未使用骨水泥和人工補片）術后27個月時行延長術延長2 cm，延長術后54個月時退縮1.7 cm。另4例術中均使用了骨水泥和人工補片，無假體相關并發癥發生。末次隨訪時，根據Enneking肢體惡性腫瘤保肢術后功能評價標準，獲優1例，良3例，可3例，差1例，優良率為50%。見圖 1。
圖1
患兒，女，8歲，右股骨遠端骨肉瘤（Enneking ⅡB期）采用可延長半關節假體行右膝關節置換，術中使用骨水泥固定假體，未使用人工補片 ? 術前正側位X線片 ? 術前MRI ? 術前CT ? 術后即刻正側位X線片 ? 術后3個月側位X線片示膝關節Ⅲ度不穩，后方半脫位 ? 術后18個月側位X線片示膝關節仍存在Ⅱ度不穩
Figure1.
An 8-year-old girl with osteosarcoma at the right distal femur (Enneking stage Ⅱ B),who underwent extensible semi-joint prosthesis replacement and used bone cement without artifical mesh ? Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ? Preoperative MRI ? Preoperative CT ? Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation ? Lateral X-ray film at 3 months after operation,showing knee instability of degree Ⅲ and posterior subluxation ? Lateral X-ray film at 18 months after operation,showing knee instability of degree Ⅱ
3 討論
3.1 適應證及禁忌證
目前，公認的可延長半關節假體置換術適應證包括[3]：① 無全身轉移，或僅有孤立且可切除的轉移灶；② 骨腫瘤未侵犯重要神經、血管組織；③ 腫瘤切除重建時，有足夠的皮膚及軟組織覆蓋假體；④ 無其他更適宜的方法重建肢體功能；⑤ 預計患肢不等長下肢超過3 cm、上肢超過5 cm者。另外患兒年齡建議在5～15歲。禁忌證[3]：① 重要神經、血管受侵犯；② 腫瘤晚期或遠處多發轉移；③ 大劑量放療后，造成局部軟組織條件差；④ 局部感染；⑤ 存在病理骨折。本組患兒均符合以上選擇要求。
3.2 并發癥分析
3.2.1 關節不穩
軟組織平衡與力線重建對于假體置換術后關節穩定性和功能康復有著重要意義[4]。由于半關節假體非自身穩定關節，僅依靠殘余的關節囊、韌帶固定至假體預留孔、耳提供穩定，術后關節極易出現不穩，甚至脫位。使用人工補片包裹假體，術后短期內纖維組織即可生長于補片上形成纖維化，網狀補片在修復關節囊的同時，還起到提供相對廣泛且符合人體解剖結構的肌肉、韌帶殘端重建附著點的作用，同時還能使軟組織充分覆蓋假體，最大限度恢復因廣泛切除腫瘤所致的動力損失，重建關節周圍軟組織力學平衡，從而增強關節的穩定性[5]。因此，惡性腫瘤假體置換術中人工補片在關節囊修復及重建肌肉、韌帶附著點等方面起到了重要作用[6]。Browne等[7]使用人工補片修復人工全膝關節置換術中斷裂的髕腱，取得了滿意結果。并且人工補片無毒性，機體對其炎性反應輕，不會增加感染率[8]。本組存活患兒中4例使用了人工補片，術后關節穩定，未發生感染或排斥反應。另外，可調活動支具對防止膝關節不穩也起到了輔助作用[2]，我們建議置換術后支具至少使用6個月，甚至可至成年假體翻修時。
3.2.2 假體松動
為降低成年后假體翻修手術難度，楊榮利等[2]建議不使用骨水泥固定假體柄。本組存活患兒中3例假體柄未使用骨水泥固定（非生物固定柄），但2例假體早期即出現松動，其中1例股骨近端假體旋轉并脫位和1例嚴重股骨遠端假體下沉。因此我們建議選擇骨水泥固定假體柄，提供初始穩定，后期可由外骨膜生長骨痂包裹假體與骨干接觸端而達到關節穩定性。
3.2.3 延長后退縮
本組1例股骨遠端假體出現延長后退縮，為解決該問題，我們定制了數個高度為0.5～2.0 cm的半環形卡塊，在之后的延長術中取1～2 個適合高度的卡塊嵌入延長區域中，并以鋼絲固定，防止脫出，未再出現延長后退縮。下一步希望通過完善假體設計、提高制造水平解決假體延長后退縮及組件失效的問題。
3.3 注意事項
假體延長后導致急性周圍神經損傷的病例偶有報道，以腓總神經損傷多見。大多數學者認為周圍神經一次性延長10%以下是安全可行的[9]。Farrell等[10]報道下肢延長＞4 cm者的神經損傷發生率較高。有學者提出股骨一次延長長度必須限于股骨全長的15%，成人限于4.5 cm，但近期有肢體延長率達原骨長度的10%～110%，甚至延長幅度達130%～140%的個案報道[11]。這些結果均表明了生物彈性限度理論的相對性，進一步證實肢體大幅度延長是肢體牽拉再生的結果[11]，所以還需開展肢體延長時可耐受延長速度“時間變量”的相關研究[1 2-13]。如患者需延長的距離長、次數多，可采用經顱電刺激運動誘發電位及自發肌電圖或體感誘發電位進行術中實時監測[14]。我們建議單次延長超過2 cm時需要更廣泛地松解周圍軟組織，防止局部牽拉力量集中導致神經、血管損傷。本組3例患兒接受了1次延長術，1例接受了2次延長術，每次延長1～2 cm，無神經、血管損傷發生。
本組可延長半關節置換術后存活患兒（8例）假體相關并發癥發生率為50%，其中1例股骨近端假體松動并脫位；股骨遠端假體半脫位、松動下沉、延長后退縮各1例。另4例術中均使用了骨水泥和人工補片，無假體相關并發癥發生。因此我們認為通過進一步提高假體設計及制造水平，術中骨水泥、人工補片及術后限制性支具的使用可減少假體相關并發癥的發生。
