引用本文： 官建中, 周建生, 周新社, 牛國旗, 吳敏, 張長春, 王志巖, 高許斌, 肖玉周. 冷凍保存帶血管同種異體骨移植在兒童及青少年骨肉瘤保肢手術中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(10): 1189-1193. doi: 10.7507/1002-1892.20150259 復制
兒童及青少年因處于生長發育期，其四肢骨肉瘤保肢手術存在諸多困難[1]。既往以非血管化同種異體骨移植為主，但并發癥較多[2]；可延長腫瘤假體重建術的中、遠期療效欠佳[3]；腫瘤骨滅活回植雖然方法簡便，但適應證有限，且并發癥發生率較高[4]。有文獻報道采用帶血管同種異體骨移植修復大段骨缺損[5]，但采用有血緣關系的冷凍保存帶血管同種異體骨修復兒童及青少年四肢骨肉瘤切除后大段骨缺損罕見報道。我們在實驗研究基礎上[6]，于2004年2月－2012年4月對21例四肢長管狀骨骨肉瘤兒童及青少年患者施行有血緣關系的冷凍保存帶血管同種異體骨移植保肢手術。現回顧分析患者臨床資料，探討該方法的可行性及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≤16歲；② 根據術前臨床表現、影像學檢查和穿刺活檢綜合評價確診為骨肉瘤；③ 腫瘤外科Enneking分期ⅡA期和ⅡB期；④ 能耐受正規化療；⑤ 腫瘤直徑≤12 cm （未侵及血管、神經）；⑥ 未合并其他疾病。排除標準：局部軟組織條件不具備保肢手術要求。2004年2月－2012年4 月共21例患者符合選擇標準納入研究，本研究經蚌埠醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準，研究對象及監護人均知情同意。
1.2 一般資料
本組男13例，女8例；年齡7～16歲，平均12.6歲。病程4～14周，平均7.5周。腫瘤外科Enneking分期：ⅡA期15例，ⅡB期6例。腫瘤部位：股骨下段10例，股骨上段1例，脛骨上段8例，肱骨上段1例，橈骨下段1例。術前X線片、CT、MRI檢查示，腫瘤侵襲骨骺7例，未侵襲骨骺14例。腫瘤直徑5.4～11.6 cm，平均7.7 cm。實驗室檢查：血ALP增高至213.3～303.2 U/L，平均255.28 U/L。術前按照大劑量氨甲喋呤序貫阿霉素、順鉑方案化療后，19例MRI復查示腫瘤縮小（腫瘤直徑4.0～9.5 cm，平均6.5 cm），血ALP下降（95.5～181.5 U/L，平均140.7 U/L）；1例無明顯變化（腫瘤直徑7.2 cm，血ALP 242.0 U/L）；1例腫瘤增大（腫瘤直徑8.8 cm），血ALP增高（316.0 U/L）。
1.3 手術方法
1.3.1 切取供骨
本組帶血管同種異體髂骨16例取自患者母親，4例取自患者父親，1例取自同胞姐姐；所有供體均為自愿供骨且經檢查符合供骨條件，無供骨禁忌證。切口起自髂嵴中后1/3處，沿髂嵴內緣至髂前上棘內側斜向腹股溝韌帶方向，止于股動脈搏動處。切開皮膚、皮下組織，于髂前上棘內側1 cm處逐層切開腹外斜肌腱膜、腹橫肌及腹內斜肌，尋找到沿髂嵴內側走行的旋髂深血管束；先向腹股溝韌帶方向游離血管束，結扎沿途小血管分支，游離血管束至股血管發出處；再沿髂嵴方向于血管束內側游離血管束，保護走向髂骨內板的骨穿支；在髂前上棘內側游離血管束時，注意保護與之呈“十”字形交叉走行的股外側皮神經。游離血管束達足夠長度后，根據骨腫瘤切除后的骨缺損長度和形態，設計并切取所需的帶旋髂深血管髂骨瓣，骨瓣切下后可見骨斷面有活躍滲血，于股血管發出處剪斷血管束。
本組髂骨瓣切取范圍為8.0 cm×3.0 cm×2.0 cm～14. 0 cm×5.0 cm×2.5 cm；骨瓣均為髂骨全板并含有堅硬髂嵴，血管束長度6～9 cm，平均7.4 cm。
1.3.2 供骨灌注和冷凍保存
髂骨瓣切取后立刻用4℃肝素林格液自旋髂深動脈沖洗骨瓣血管床，直至骨瓣斷面蒼白并有清亮液體流出為止；再用4℃、15%DMSO灌注血管床，沖洗和灌注血管床時間 ＜10 min，壓力＜8 kPa；將髂骨瓣密封于含15%DMSO的無菌塑料袋中，按照兩步冷凍法保存：先放入4℃冰箱30 min后取出，再移至超低溫冰箱中慢速降溫（0.5～1.0 ℃/min）至-60℃，維持30 min后取出，置于液氮-196℃中保存至移植手術日。本組供骨保存時間5～8 d，平均6.5 d。
1.3.3 切除骨腫瘤
根據腫瘤部位不同，手術切口選擇遵循以下原則：① 易于暴露并切除腫瘤；② 能夠切除活檢通道；③ 易于暴露和游離受區可供吻合的血管，并便于施行血管吻合；④ 方便供骨的植入和固定。腫瘤切除遵循以下原則：① “無瘤原則”，即腫瘤暴露完全在正常組織中進行，術野中不允許有腫瘤組織出現。② 腫瘤切除的安全界面以MRI觀察到的腫瘤邊界為參考，在MRI顯示的腫瘤體外2～3 cm處截骨，軟組織外1.0～1.5 cm處切除腫瘤為廣泛切除標準[7]。③ 腫瘤侵襲骨骺時一般不保留關節，腫瘤未侵襲骨骺可保留關節。本組保留關節 16例（包括2例侵及骨骺），關節融合5例。④ 脛骨上段腫瘤如髕腱止點處未受侵襲盡可能保留，以利伸膝裝置重建，如受到侵襲一般不保留。⑤ 腫瘤切除后術野大量生理鹽水沖洗，重新鋪單，更換手術器械和手套。
1.3.4 供骨復溫、沖洗及移植
待受區準備就緒后，自液氮中取出存有髂骨瓣的塑料袋，于37℃水浴中快速復溫；取出髂骨瓣，生理鹽水沖洗，并用4℃肝素林格液低壓沖洗血管床，清除DMSO。測量骨腫瘤切除后骨缺損大小和形態，將髂骨瓣作適當修整后嵌入骨缺損區，用T型單側外固定支架加壓牢固固定，手術顯微鏡下用9-0顯微縫合線將髂骨瓣旋髂深動、靜脈分別與受區血管端端吻合。沖洗創面，放置引流管，縫合切口。本組供骨切取、保存、復溫、沖洗及移植均在層流手術室無菌操作。
1.4 術后處理
術后常規應用抗生素、抗凝藥物及免疫抑制劑；其中免疫抑制劑選用硫唑嘌呤50 mg、每天1次，甲潑尼龍40 mg、每天1次；10～15 d后改用地塞米松0.75 mg、每天2次，術后3～4周停藥。術后化療方案同前。
患肢不予制動，術后4周內關節不負重活動，4 周后可負重活動；外固定支架每月松開延長桿銷釘加壓1次，10～12周后松開銷釘彈性固定。
1.5 術后隨訪及療效評價
術后2周采集外周血作E花結試驗，觀察移植骨的排斥反應情況，并與本研究組收集的非骨肉瘤患者數據（正常對照）進行比較；術后4周5例行單光子發射計算機化斷層顯像（single photon emission computerized tomography，SPECT）骨掃描，觀察移植髂骨瓣的代謝和血供情況；術后12周3例患者行數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），觀察移植髂骨瓣吻合血管通暢情況；術后第1年每3個月、1年后每6個月定期隨訪，并根據美國肌肉骨骼腫瘤學會（MSTS）評分系統[8]評分。
1.6 統計學方法
采用SPSLS.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、內固定失敗、神經損傷等早期并發癥發生。21例均獲隨訪，隨訪時間5 個月～11年，平均6.4年。術后2周E花結形成細胞為56.7%±3.9%，與正常對照58.3%±4.3%比較，差異無統計學意義（t=1.56，P=0.13），提示無急性排斥反應。術后4周SPECT骨掃描靜態相植骨區放射性核素攝取為（1 644±52）單位，較健側（975±37）單位明顯升高，差異有統計學意義（t=27.55，P=0.00）；提示移植骨血供豐富，代謝活躍。術后12周DSA示移植髂骨瓣動脈通暢。X線片示術后6個月1例移植髂骨瓣遠端與宿主骨不愈合，再次行自體骨移植后愈合；1 例術后5個月移植髂骨瓣畸形愈合，行截骨手術矯正；其余患者移植髂骨瓣均愈合，愈合時間3.2～6.0 個月，平均4.4個月。末次隨訪時MSTS評分為（26.80±2.14）分，與術前（17.15±1.86）分比較，差異有統計學意義（t= -4.15，P=0.00）；其中術中保留關節者評分為（28.22±1.98） 分，關節融合者為（22.52± 2.32） 分，比較差異有統計學意義（t=5.14，P=0.00）。
1例ⅡB期患者術后5個月出現遠處多部位轉移死亡。2例腫瘤侵及骨骺行保留關節保肢手術者，分別于術后5個月及1年2個月局部復發，其中1 例行截肢手術，1例行局部擴大切除同種異體骨（上海安久生物科技有限公司）植骨；2例分別于再次手術后5個月和2個月因肺部轉移死亡。本組隨訪期內生存率為85.7%（18/21），復發率9.5%（2/21）。
1例術后8年X線片示移植髂骨瓣改造塑形接近股骨下段解剖形態，但膝關節屈曲＜90°，根據患者要求行松解術，術中探查膝關節，見股骨關節面負重區軟骨覆蓋良好，非負重區軟骨缺失；松解術后膝關節屈曲＞100°（圖 1）。其余保留關節患者均未行膝關節松解術，末次隨訪時膝關節屈曲110～125°，平均118°。
圖1
患兒，男，12歲，右股骨下段骨肉瘤，采用母親為供體的冷凍保存帶血管同種異體骨移植行保肢治療，術后8年行膝關節松解術 ? 術前X線片 ? 術前MRI示腫瘤未侵及骨骺 ? 術后12周X線片 ? 術后8年X線片示移植髂骨瓣改造塑形接近股骨下段解剖形態 ? 術后8年松解術中見股骨關節面負重區軟骨覆蓋良好，非負重區軟骨缺失 ? 松解術后2周站立位功能像
Figure1.
A 12-year-old boy with osteosarcoma of the right distal femur,who underwent allotransplantation of cryopreservated vascularized bone donated by his mother and knee arthrolysis at 8 years after operation ? Preoperative X-ray films ? Preoperative MRI,showing no epiphyseal involvement ? X-ray films at 12 weeks after operation ? X-ray films at 8 years after operation,showing the bone graft shape was close to the anatomy of the distal femur ? Good coverage of the femoral articular cartilage in the weight-bearing region,cartilage defect in non weight-bearing area were observed during knee arthrolysis at 8 years after operation ? The standing functional image at 2 weeks after knee arthrolysis
3 討論
3.1 兒童及青少年骨肉瘤保肢手術特點
兒童及青少年是四肢骨肉瘤高發人群，膝關節周圍是最常見發病部位，針對膝關節周圍骨肉瘤的保肢手術一直是研究熱點[9]。兒童及青少年骨肉瘤惡性程度高，保肢手術后的生存率和復發率與化療以及對化療的敏感性、腫瘤外科分期及腫瘤切除范圍密切相關[10]。本組手術前后均行大劑量氨甲喋呤序貫阿霉素、順鉑方案化療。兒童及青少年處于生長發育階段，對腫瘤切除后遺留的大段骨關節缺損修復與成年人相比，存在更多困難。一方面缺少修復骨缺損所需的自體骨源，另一方面腫瘤假體不能與不斷生長的骨骼相匹配。國外報道了較多針對兒童及青少年四肢骨肉瘤保肢手術研制的可延長腫瘤假體，雖然幾經改進，但仍存在近期感染、機械性失能、假體周圍骨折、中遠期假體松動、斷裂等并發癥[11-12]。
3.2 本術式優勢
本組骨肉瘤切除后遺留的大段骨缺損，均采用有血緣關系的冷凍保存帶血管同種異體骨移植修復。本術式具有以下優勢：① 可從其成年的直系親屬供體獲得修復患兒骨缺損充足的帶血管骨源。② 由于供受體是近親血緣關系，加之移植骨經過冷凍保存以及術后短期應用免疫抑制劑，可以有效避免免疫排斥反應[13]。③ 術后骨愈合速度快，與帶血管自體骨移植相似；肢體功能恢復時間短。④ 移植骨血供豐富，抗感染能力強，并發癥發生率低。⑤ 移植骨均采用外固定支架，固定可靠，無需其他外固定輔助，可早期功能鍛煉，有利于關節功能恢復；且外固定支架價格低廉，不增加患者經濟負擔。
3.3 本術式技術要點
① 切取帶血管同種異體髂骨瓣時，盡可能切取較長的血管蒂，以滿足與受區血管吻合時的長度需要，達到無張力吻合。我們采取逆向分離方法，先在髂前上棘內側1 cm處尋找到旋髂深血管束，可將其發出至髂骨的第1支骨穿支切斷，再沿該血管束逆向分離至股血管發出處，血管蒂切取長度6～9 cm。切取的帶血管同種異體骨按照本研究組提出的兩步冷凍方法保存5～8 d[14]。
② 腫瘤切除嚴格遵循“無瘤原則”，在腫瘤周圍正常組織中分離暴露腫瘤；對于切除腫瘤的“安全界面”，我們以MRI影像學表現作為判斷標準，這與文獻報道[15]一致。當腫瘤侵及骨骺時，應連同關節一并切除，行關節融合或采用腫瘤假體，如保留關節復發率高；本組有2例腫瘤侵及骨骺，雖經局部切除及電灼滅活處理，術后均復發，最終發生遠處轉移死亡。對于脛骨上段骨肉瘤，如腫瘤尚未侵及脛骨結節髕韌帶止點，可將其切下，固定在移植的髂骨瓣上，重建伸膝裝置；如已受到侵犯則不保留。切除腫瘤通常先從前外或前內側開始，逐步游離至前方、外側、內側，最后顯露后方，注意保護位于后方的血管、神經，可先將腫瘤近端（股骨腫瘤）或遠端（脛骨腫瘤）截斷，向前方提起后再游離后方更安全。
③ 在游離切除腫瘤時注意尋找受區可供吻合的血管，對于股骨下段骨肉瘤通常選擇起自腘動脈內側壁的腓腸動脈內側支，其血管蒂可游離長度約40 mm，動脈外徑約2 mm，備選血管為膝降血管。對于脛骨上段骨肉瘤通常選擇起自腘動脈外側壁的腓腸動脈外側支，其血管蒂可游離長度約40 mm，動脈外徑約2 mm，備選血管為腓動脈[16]。
④ 對移植髂骨瓣的固定，我們采用T型單側外固定支架。首先將切取的髂骨瓣修剪成適合骨缺損的形態和大小（注意保留髂嵴堅硬的骨質），并于骨缺損遠、近骨斷端開一淺槽，將髂骨瓣嵌入此淺槽中，再用外固定支架固定；放置外固定支架時需將可供加壓的裝置充分拉開，以供術中和術后加壓所需；外固定支架遠近側的植釘需平行于骨干及骨端橫徑，否則加壓時易造成成角；加壓固定后移植骨應嵌合牢固，活動關節時無微動。脛骨近端骨缺損除髂骨移植外，還可將腓骨小頭關節面切除后內移，支撐于脛骨平臺外側并用克氏針固定，以提供更有力的支撐。血管吻合需在髂骨瓣牢固固定后進行，吻合前用肝素林格液沖洗骨瓣血管床，清除低溫保護劑DMSO。供、受區供吻合的血管宜置于便于吻合的部位，保持血管平順無扭曲，在無張力狀態下吻合血管。血管吻合完畢松開止血夾，骨瓣創面應有滲血。
3.4 本術式局限性
盡管有血緣關系的冷凍保存帶血管同種異體骨移植為兒童及青少年骨肉瘤保肢治療提供了一種新的有效方法，但在實際應用中仍存在一些局限性。首先，供體為患兒的直系親屬，切取帶血管同種異體髂骨瓣需經歷一次手術創傷，雖然對供體遠期功能無影響，但仍需要3～6個月恢復。其次，該方法對手術技術和設備條件要求均較高，從供體帶旋髂深血管同種異體髂骨瓣的切取和兩步冷凍保存，到骨肉瘤的切取和吻合血管的骨移植以及圍手術期處理，操作過程較復雜。再者，該方法僅適合腫瘤侵襲較為局限的患者，對于腫瘤范圍＞12 cm、病變侵襲骨骺或累及主要血管、神經者不推薦采用該方法。
兒童及青少年因處于生長發育期，其四肢骨肉瘤保肢手術存在諸多困難[1]。既往以非血管化同種異體骨移植為主，但并發癥較多[2]；可延長腫瘤假體重建術的中、遠期療效欠佳[3]；腫瘤骨滅活回植雖然方法簡便，但適應證有限，且并發癥發生率較高[4]。有文獻報道采用帶血管同種異體骨移植修復大段骨缺損[5]，但采用有血緣關系的冷凍保存帶血管同種異體骨修復兒童及青少年四肢骨肉瘤切除后大段骨缺損罕見報道。我們在實驗研究基礎上[6]，于2004年2月－2012年4月對21例四肢長管狀骨骨肉瘤兒童及青少年患者施行有血緣關系的冷凍保存帶血管同種異體骨移植保肢手術。現回顧分析患者臨床資料，探討該方法的可行性及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≤16歲；② 根據術前臨床表現、影像學檢查和穿刺活檢綜合評價確診為骨肉瘤；③ 腫瘤外科Enneking分期ⅡA期和ⅡB期；④ 能耐受正規化療；⑤ 腫瘤直徑≤12 cm （未侵及血管、神經）；⑥ 未合并其他疾病。排除標準：局部軟組織條件不具備保肢手術要求。2004年2月－2012年4 月共21例患者符合選擇標準納入研究，本研究經蚌埠醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準，研究對象及監護人均知情同意。
1.2 一般資料
本組男13例，女8例；年齡7～16歲，平均12.6歲。病程4～14周，平均7.5周。腫瘤外科Enneking分期：ⅡA期15例，ⅡB期6例。腫瘤部位：股骨下段10例，股骨上段1例，脛骨上段8例，肱骨上段1例，橈骨下段1例。術前X線片、CT、MRI檢查示，腫瘤侵襲骨骺7例，未侵襲骨骺14例。腫瘤直徑5.4～11.6 cm，平均7.7 cm。實驗室檢查：血ALP增高至213.3～303.2 U/L，平均255.28 U/L。術前按照大劑量氨甲喋呤序貫阿霉素、順鉑方案化療后，19例MRI復查示腫瘤縮小（腫瘤直徑4.0～9.5 cm，平均6.5 cm），血ALP下降（95.5～181.5 U/L，平均140.7 U/L）；1例無明顯變化（腫瘤直徑7.2 cm，血ALP 242.0 U/L）；1例腫瘤增大（腫瘤直徑8.8 cm），血ALP增高（316.0 U/L）。
1.3 手術方法
1.3.1 切取供骨
本組帶血管同種異體髂骨16例取自患者母親，4例取自患者父親，1例取自同胞姐姐；所有供體均為自愿供骨且經檢查符合供骨條件，無供骨禁忌證。切口起自髂嵴中后1/3處，沿髂嵴內緣至髂前上棘內側斜向腹股溝韌帶方向，止于股動脈搏動處。切開皮膚、皮下組織，于髂前上棘內側1 cm處逐層切開腹外斜肌腱膜、腹橫肌及腹內斜肌，尋找到沿髂嵴內側走行的旋髂深血管束；先向腹股溝韌帶方向游離血管束，結扎沿途小血管分支，游離血管束至股血管發出處；再沿髂嵴方向于血管束內側游離血管束，保護走向髂骨內板的骨穿支；在髂前上棘內側游離血管束時，注意保護與之呈“十”字形交叉走行的股外側皮神經。游離血管束達足夠長度后，根據骨腫瘤切除后的骨缺損長度和形態，設計并切取所需的帶旋髂深血管髂骨瓣，骨瓣切下后可見骨斷面有活躍滲血，于股血管發出處剪斷血管束。
本組髂骨瓣切取范圍為8.0 cm×3.0 cm×2.0 cm～14. 0 cm×5.0 cm×2.5 cm；骨瓣均為髂骨全板并含有堅硬髂嵴，血管束長度6～9 cm，平均7.4 cm。
1.3.2 供骨灌注和冷凍保存
髂骨瓣切取后立刻用4℃肝素林格液自旋髂深動脈沖洗骨瓣血管床，直至骨瓣斷面蒼白并有清亮液體流出為止；再用4℃、15%DMSO灌注血管床，沖洗和灌注血管床時間 ＜10 min，壓力＜8 kPa；將髂骨瓣密封于含15%DMSO的無菌塑料袋中，按照兩步冷凍法保存：先放入4℃冰箱30 min后取出，再移至超低溫冰箱中慢速降溫（0.5～1.0 ℃/min）至-60℃，維持30 min后取出，置于液氮-196℃中保存至移植手術日。本組供骨保存時間5～8 d，平均6.5 d。
1.3.3 切除骨腫瘤
根據腫瘤部位不同，手術切口選擇遵循以下原則：① 易于暴露并切除腫瘤；② 能夠切除活檢通道；③ 易于暴露和游離受區可供吻合的血管，并便于施行血管吻合；④ 方便供骨的植入和固定。腫瘤切除遵循以下原則：① “無瘤原則”，即腫瘤暴露完全在正常組織中進行，術野中不允許有腫瘤組織出現。② 腫瘤切除的安全界面以MRI觀察到的腫瘤邊界為參考，在MRI顯示的腫瘤體外2～3 cm處截骨，軟組織外1.0～1.5 cm處切除腫瘤為廣泛切除標準[7]。③ 腫瘤侵襲骨骺時一般不保留關節，腫瘤未侵襲骨骺可保留關節。本組保留關節 16例（包括2例侵及骨骺），關節融合5例。④ 脛骨上段腫瘤如髕腱止點處未受侵襲盡可能保留，以利伸膝裝置重建，如受到侵襲一般不保留。⑤ 腫瘤切除后術野大量生理鹽水沖洗，重新鋪單，更換手術器械和手套。
1.3.4 供骨復溫、沖洗及移植
待受區準備就緒后，自液氮中取出存有髂骨瓣的塑料袋，于37℃水浴中快速復溫；取出髂骨瓣，生理鹽水沖洗，并用4℃肝素林格液低壓沖洗血管床，清除DMSO。測量骨腫瘤切除后骨缺損大小和形態，將髂骨瓣作適當修整后嵌入骨缺損區，用T型單側外固定支架加壓牢固固定，手術顯微鏡下用9-0顯微縫合線將髂骨瓣旋髂深動、靜脈分別與受區血管端端吻合。沖洗創面，放置引流管，縫合切口。本組供骨切取、保存、復溫、沖洗及移植均在層流手術室無菌操作。
1.4 術后處理
術后常規應用抗生素、抗凝藥物及免疫抑制劑；其中免疫抑制劑選用硫唑嘌呤50 mg、每天1次，甲潑尼龍40 mg、每天1次；10～15 d后改用地塞米松0.75 mg、每天2次，術后3～4周停藥。術后化療方案同前。
患肢不予制動，術后4周內關節不負重活動，4 周后可負重活動；外固定支架每月松開延長桿銷釘加壓1次，10～12周后松開銷釘彈性固定。
1.5 術后隨訪及療效評價
術后2周采集外周血作E花結試驗，觀察移植骨的排斥反應情況，并與本研究組收集的非骨肉瘤患者數據（正常對照）進行比較；術后4周5例行單光子發射計算機化斷層顯像（single photon emission computerized tomography，SPECT）骨掃描，觀察移植髂骨瓣的代謝和血供情況；術后12周3例患者行數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），觀察移植髂骨瓣吻合血管通暢情況；術后第1年每3個月、1年后每6個月定期隨訪，并根據美國肌肉骨骼腫瘤學會（MSTS）評分系統[8]評分。
1.6 統計學方法
采用SPSLS.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、內固定失敗、神經損傷等早期并發癥發生。21例均獲隨訪，隨訪時間5 個月～11年，平均6.4年。術后2周E花結形成細胞為56.7%±3.9%，與正常對照58.3%±4.3%比較，差異無統計學意義（t=1.56，P=0.13），提示無急性排斥反應。術后4周SPECT骨掃描靜態相植骨區放射性核素攝取為（1 644±52）單位，較健側（975±37）單位明顯升高，差異有統計學意義（t=27.55，P=0.00）；提示移植骨血供豐富，代謝活躍。術后12周DSA示移植髂骨瓣動脈通暢。X線片示術后6個月1例移植髂骨瓣遠端與宿主骨不愈合，再次行自體骨移植后愈合；1 例術后5個月移植髂骨瓣畸形愈合，行截骨手術矯正；其余患者移植髂骨瓣均愈合，愈合時間3.2～6.0 個月，平均4.4個月。末次隨訪時MSTS評分為（26.80±2.14）分，與術前（17.15±1.86）分比較，差異有統計學意義（t= -4.15，P=0.00）；其中術中保留關節者評分為（28.22±1.98） 分，關節融合者為（22.52± 2.32） 分，比較差異有統計學意義（t=5.14，P=0.00）。
1例ⅡB期患者術后5個月出現遠處多部位轉移死亡。2例腫瘤侵及骨骺行保留關節保肢手術者，分別于術后5個月及1年2個月局部復發，其中1 例行截肢手術，1例行局部擴大切除同種異體骨（上海安久生物科技有限公司）植骨；2例分別于再次手術后5個月和2個月因肺部轉移死亡。本組隨訪期內生存率為85.7%（18/21），復發率9.5%（2/21）。
1例術后8年X線片示移植髂骨瓣改造塑形接近股骨下段解剖形態，但膝關節屈曲＜90°，根據患者要求行松解術，術中探查膝關節，見股骨關節面負重區軟骨覆蓋良好，非負重區軟骨缺失；松解術后膝關節屈曲＞100°（圖 1）。其余保留關節患者均未行膝關節松解術，末次隨訪時膝關節屈曲110～125°，平均118°。
圖1
患兒，男，12歲，右股骨下段骨肉瘤，采用母親為供體的冷凍保存帶血管同種異體骨移植行保肢治療，術后8年行膝關節松解術 ? 術前X線片 ? 術前MRI示腫瘤未侵及骨骺 ? 術后12周X線片 ? 術后8年X線片示移植髂骨瓣改造塑形接近股骨下段解剖形態 ? 術后8年松解術中見股骨關節面負重區軟骨覆蓋良好，非負重區軟骨缺失 ? 松解術后2周站立位功能像
Figure1.
A 12-year-old boy with osteosarcoma of the right distal femur,who underwent allotransplantation of cryopreservated vascularized bone donated by his mother and knee arthrolysis at 8 years after operation ? Preoperative X-ray films ? Preoperative MRI,showing no epiphyseal involvement ? X-ray films at 12 weeks after operation ? X-ray films at 8 years after operation,showing the bone graft shape was close to the anatomy of the distal femur ? Good coverage of the femoral articular cartilage in the weight-bearing region,cartilage defect in non weight-bearing area were observed during knee arthrolysis at 8 years after operation ? The standing functional image at 2 weeks after knee arthrolysis
3 討論
3.1 兒童及青少年骨肉瘤保肢手術特點
兒童及青少年是四肢骨肉瘤高發人群，膝關節周圍是最常見發病部位，針對膝關節周圍骨肉瘤的保肢手術一直是研究熱點[9]。兒童及青少年骨肉瘤惡性程度高，保肢手術后的生存率和復發率與化療以及對化療的敏感性、腫瘤外科分期及腫瘤切除范圍密切相關[10]。本組手術前后均行大劑量氨甲喋呤序貫阿霉素、順鉑方案化療。兒童及青少年處于生長發育階段，對腫瘤切除后遺留的大段骨關節缺損修復與成年人相比，存在更多困難。一方面缺少修復骨缺損所需的自體骨源，另一方面腫瘤假體不能與不斷生長的骨骼相匹配。國外報道了較多針對兒童及青少年四肢骨肉瘤保肢手術研制的可延長腫瘤假體，雖然幾經改進，但仍存在近期感染、機械性失能、假體周圍骨折、中遠期假體松動、斷裂等并發癥[11-12]。
3.2 本術式優勢
本組骨肉瘤切除后遺留的大段骨缺損，均采用有血緣關系的冷凍保存帶血管同種異體骨移植修復。本術式具有以下優勢：① 可從其成年的直系親屬供體獲得修復患兒骨缺損充足的帶血管骨源。② 由于供受體是近親血緣關系，加之移植骨經過冷凍保存以及術后短期應用免疫抑制劑，可以有效避免免疫排斥反應[13]。③ 術后骨愈合速度快，與帶血管自體骨移植相似；肢體功能恢復時間短。④ 移植骨血供豐富，抗感染能力強，并發癥發生率低。⑤ 移植骨均采用外固定支架，固定可靠，無需其他外固定輔助，可早期功能鍛煉，有利于關節功能恢復；且外固定支架價格低廉，不增加患者經濟負擔。
3.3 本術式技術要點
① 切取帶血管同種異體髂骨瓣時，盡可能切取較長的血管蒂，以滿足與受區血管吻合時的長度需要，達到無張力吻合。我們采取逆向分離方法，先在髂前上棘內側1 cm處尋找到旋髂深血管束，可將其發出至髂骨的第1支骨穿支切斷，再沿該血管束逆向分離至股血管發出處，血管蒂切取長度6～9 cm。切取的帶血管同種異體骨按照本研究組提出的兩步冷凍方法保存5～8 d[14]。
② 腫瘤切除嚴格遵循“無瘤原則”，在腫瘤周圍正常組織中分離暴露腫瘤；對于切除腫瘤的“安全界面”，我們以MRI影像學表現作為判斷標準，這與文獻報道[15]一致。當腫瘤侵及骨骺時，應連同關節一并切除，行關節融合或采用腫瘤假體，如保留關節復發率高；本組有2例腫瘤侵及骨骺，雖經局部切除及電灼滅活處理，術后均復發，最終發生遠處轉移死亡。對于脛骨上段骨肉瘤，如腫瘤尚未侵及脛骨結節髕韌帶止點，可將其切下，固定在移植的髂骨瓣上，重建伸膝裝置；如已受到侵犯則不保留。切除腫瘤通常先從前外或前內側開始，逐步游離至前方、外側、內側，最后顯露后方，注意保護位于后方的血管、神經，可先將腫瘤近端（股骨腫瘤）或遠端（脛骨腫瘤）截斷，向前方提起后再游離后方更安全。
③ 在游離切除腫瘤時注意尋找受區可供吻合的血管，對于股骨下段骨肉瘤通常選擇起自腘動脈內側壁的腓腸動脈內側支，其血管蒂可游離長度約40 mm，動脈外徑約2 mm，備選血管為膝降血管。對于脛骨上段骨肉瘤通常選擇起自腘動脈外側壁的腓腸動脈外側支，其血管蒂可游離長度約40 mm，動脈外徑約2 mm，備選血管為腓動脈[16]。
④ 對移植髂骨瓣的固定，我們采用T型單側外固定支架。首先將切取的髂骨瓣修剪成適合骨缺損的形態和大小（注意保留髂嵴堅硬的骨質），并于骨缺損遠、近骨斷端開一淺槽，將髂骨瓣嵌入此淺槽中，再用外固定支架固定；放置外固定支架時需將可供加壓的裝置充分拉開，以供術中和術后加壓所需；外固定支架遠近側的植釘需平行于骨干及骨端橫徑，否則加壓時易造成成角；加壓固定后移植骨應嵌合牢固，活動關節時無微動。脛骨近端骨缺損除髂骨移植外，還可將腓骨小頭關節面切除后內移，支撐于脛骨平臺外側并用克氏針固定，以提供更有力的支撐。血管吻合需在髂骨瓣牢固固定后進行，吻合前用肝素林格液沖洗骨瓣血管床，清除低溫保護劑DMSO。供、受區供吻合的血管宜置于便于吻合的部位，保持血管平順無扭曲，在無張力狀態下吻合血管。血管吻合完畢松開止血夾，骨瓣創面應有滲血。
3.4 本術式局限性
盡管有血緣關系的冷凍保存帶血管同種異體骨移植為兒童及青少年骨肉瘤保肢治療提供了一種新的有效方法，但在實際應用中仍存在一些局限性。首先，供體為患兒的直系親屬，切取帶血管同種異體髂骨瓣需經歷一次手術創傷，雖然對供體遠期功能無影響，但仍需要3～6個月恢復。其次，該方法對手術技術和設備條件要求均較高，從供體帶旋髂深血管同種異體髂骨瓣的切取和兩步冷凍保存，到骨肉瘤的切取和吻合血管的骨移植以及圍手術期處理，操作過程較復雜。再者，該方法僅適合腫瘤侵襲較為局限的患者，對于腫瘤范圍＞12 cm、病變侵襲骨骺或累及主要血管、神經者不推薦采用該方法。
